FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE

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1 FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE Le fratture del piatto tibiale sono fratture articolari e, coinvolgendo un'articolazione che sopporta importanti carichi di lavoro, hanno prognosi incerta. Il meccanismo traumatico a volte è di difficile comprensione anche se solitamente è di tipo indiretto e si realizza per compressione del condilo femorale sull'emipiatto tibiale sottostante. L'emipiatto tibiale esterno si frattura più frequentemente di quello interno; questo è dovuto al fisiologico valgismo del ginocchio, alla trabecolatura dell'osso che nell'emipiatto esterno è meno resistente di quello interno e perchè i traumi si realizzano più spesso in valgo. Si possono verificare anche fratture bicondiloidee la cui incidenza è inferiore rispetto alle precedenti. CLASSIFICAZIONE Distinguiamo tre differenti tipi di frattura: - fissurazione; - compressione; - fissurazione-compressione. La fissurazione porta alla formazione di un cuneo osseo che si stacca dalla estremità prossimale di tibia; sono più frequenti nei giovani perchè provocate da traumi ad alta velocità. La frattura per compressione produce un'impronta sull'emipiatto per impattamento del condilo femorale; si realizza prevalentemente in persone anziane soprattutto se affette da osteoporosi. La fissurazione-compressione presenta entrambe le caratteristiche. CLINICA Il dolore è sempre presente, viene esacerbato dalle manovre semeiologiche e può essere diffuso a tutta l'articolazione. La tumefazione è solitamente importante e può richiedere l'esecuzione di artrocentesi. La diffusione del versamento articolare negli spazi periarticolari prova la lacerazione della capsula. Difficilmente si hanno complicazioni vascolari e/o nervose (paralisi del nervo sciaticopopliteo-esterno). Le lesioni legamentose sono rare mentre più frequenti sono le lesioni meniscali associate. La diagnosi Rxgrafica viene posta con l'esecuzione di proiezioni standard (anteroposteriore e laterale); la proiezione obliqua può essere d'aiuto nel caso in cui vi sia un dubbio diagnostico. L'anatomia della frattura viene studiata sottoponendo il paziente a Stratigrafia e T.C. capaci di informare accuratamente sulle caratteristiche della frattura.

2 Il trattamento può essere conservativo, chirurgico a cielo aperto o in artroscopia. Quest'ultima metodica consente di trattare agevolmente eventuali lesioni meniscali e/o legamentose associate. Il trattamento conservativo può essere eseguito mediante l'applicazione di un apparecchio gessato femoro-podalico per un periodo di 3-6 settimane, oppure mediante la tecnica di trazione e mobilizzazione che consente di mantenere una corretta riduzione e allineamento della frattura pur mobilizzando passivamente e attivamente l'articolazione. Il paziente dovrà mantenere la trazione per un tempo variabile dalle 4 alle 18 settimane. Il trattamento conservativo è indicato nelle fratture composte o poco scomposte. Il trattamento chirurgico a cielo aperto prevede l'utilizzo di viti e/o placche metalliche a seconda del tipo di frattura. Nei gravi infossamenti e nelle importanti scomposizioni può essere richiesta una zappatura dell'osso. FRATTURE DI GAMBA Le fratture di gamba sono fratture extra-articolari e per definizione interessano contemporaneamente entrambe le ossa della gamba. Sono frequenti, spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. Il meccanismo traumatico può essere sia di tipo indiretto sia di tipo diretto: Nel primo caso si realizzano per brusche torsioni o flessioni della gamba con la caviglia immobilizzata (trauma da sci); la rima di frattura è solitamente di tipo spiroide od obliqua ed è localizzata ad un livello diverso rispetto al punto in cui è avvenuto il trauma. Le fratture per trauma diretto si verificano frequentemente negli incidenti automobilistici; la rima di frattura può essere trasversale, obliqua o comminuta e si trova nel punto in cui è avvenuto il trauma. L'80% delle fratture interessa 1/3 medio di gamba. CLASSIFICAZIONE Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse; nelle fratture semplici si realizzano due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse più di due frammenti. Le fratture semplici possono essere: - fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione; - fratture spiroidi od oblique lunghe; sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna, più raramente per torsione interna. Le fratture complesse si distinguono in: - fratture a tre frammenti: - ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante raramente sono esposte e il perone è sempre fratturato; - ad ala di farfalla per flessione: sono più frequenti delle precedenti e sono esposte; - fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rime di frattura isolate da un frammento intermediario; sono dovute a traumatismi violenti e diretti; - fratture comminute:

3 - per torsione; date da un trauma indiretto; - per flessione: risultano da un traumatismo diretto, sono più gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti molli. LESIONI ASSOCIATE Lesioni cutanee Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni. Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee: - Tipo 1: ferite semplici, facili da suturare; - Tipo 2: ferite lacero contuse a bordi larghi relativamente piccole con cute ecchimotica e abrasa per il trauma che possono andare incontro a necrosi ma che tuttavia possono essere suturate immediatamente; - Tipo 3: perdita di sostanza cutanea, sicura necrosi, sutura immediata impossibile. Lesioni muscolari Solitamente sono modeste e si riducono ad una semplice contusione anche se possono verificarsi lacerazioni muscolari nel caso di una importante esposizione del focolaio di frattura. Lesioni vascolari e nervose Rare (0,5%) le lesioni arteriose; possono interessare l'arteria poplitea, il tronco tibio peroneale, la tibiale anteriore e posteriore. Le lesioni nervose (1,4%) possono essere dovute a una sezione, contusione o compressione del nervo sciatico-popliteo-esterno del nervo tibiale anteriore o di entrambi. Il nervo tibiale posteriore può essere interessato nel caso in cui il traumatismo si realizzi nella loggia posteriore. CLINICA Sintomatologia modesta nelle fratture incomplete e sottoperiostee, mentre è importante nelle fratture complete e/o esposte che sono sempre accompagnate da impotenza funzionale e frequentemente da extrarotazione del piede. E' importante osservare la cute sovrastante il focolaio di frattura e ricercare una eventuale lesione vascolare e/o nervosa (osservando la colorazione del piede, palpando il polso pedidio e tibiale posteriore, saggiando la motilità delle dita e la sensibilità del piede). Per confermare la diagnosi è sufficiente l'esecuzione di Rxgrafia in proiezione anteroposteriore e laterale. Nel caso in cui vi sia solo il sospetto di una lesione vascolare si impone l'esecuzione di un'arteriografia d'urgenza. Il trattamento delle fratture di gamba dipende dal tipo e dalla localizzazione della frattura e può essere conservativo o chirurgico.

4 Il trattamento conservativo prevede l'applicazione di un apparecchio gessato previa riduzione manuale o su telaio di Bohler quando necessario. Il trattamento chirurgico può eseguirsi mediante: - viti metalliche; si usano raramente nelle fratture spirioidi; - placche metalliche; utilizzate nelle fratture oblique lunghe e spiroidi; - chiodo endomidollare; fratture oblique e trasverse prevalentemente se localizzate al 1/3 medio. Il posizionamento del chiodo può avvenire sia a cielo aperto sia a cielo chiuso. - fissatore esterno; indicato nelle fratture esposte, fratture comminute chiuse e nel trattamento di pseudoartrosi. Il trattamento delle fratture di gamba non è scevro da complicazioni tra cui le più frequenti sono il ritardo di consolidazione e la pseudo-artrosi che si manifestano con dolore in appoggio e durante la deambulazione; l'esame Rxgrafico confermerà il sospetto diagnostico. FRATTURE DELLA TIBIO-TARSICA L'articolazione tibio-tarsica è formata da tibia, perone e astragalo in modo tale che tibia e perone formino un'estremità ad incastro per la troclea astragalica (pinza tibioperoneale). Mezzi d'unione di questa articolazione sono rappresentati dalla capsula articolare e da legamenti (legamento deltoideo, peroneo-astragalico anteriore, peroneo-astragalico posteriore e peroneo-calcaneare). FRATTURE DEL PILONE TIBIALE Sono fratture importanti perchè coinvolgono l'articolazione tibio-tarsica. Il meccanismo traumatico è di difficile ricostruzione perchè complesso e determinato dall'azione sinergica di molte forze (compressione, torsione, flessione o trazione). Frequentemente si realizzano per traumi da sci. CLASSIFICAZIONE Secondo Weber si distinguono tre tipi di frattura: - formazione di un frammento anteriore e posteriore; - formazione di un frammento anteriore; - formazione di un frammento posteriore; In associazione possiamo avere interessamento della pinza malleolare (il malleolo esterno e più coinvolto) dei legamenti (principalmente i laterali esterni) e dell'astragalo. Si devono eseguire Rxgrafie in proiezione antero-posteriore e di profilo centrate sull'interlinea. Può essere utile l'esecuzione di una T.C. per studiare la frattura. Il trattamento è principalmente chirurgico e può essere preceduto da un periodo di trazione transossea se sono associate lesioni cutanee importanti.

5 Sono fratture instabili e la riparazione chirurgica deve ripristinare la normale superficie articolare. Complicanze tardive sono rappresentate da processi infettivi (più frequenti nelle fratture esposte), pseudoartrosi, sindrome algodistrofica (interessano più frequentemente le forme trattate con trazione e immobilizzazione) FRATTURE DEI MALLEOLI Anche per le fratture malleolari il meccanismo tarumatico è complesso. E' determinato da tre principali meccanismi di frattura: adduzione, abduzione e rotazione. Considerando il meccanismo traumatico abbiamo quattro differenti tipi di frattura: - tipo I: si realizza per un meccanismo traumatico in adduzione e comporta una frattura trasversale del perone sotto la sindesmosi (che rimane intatta) e verticale della tibia. - tipo II: il meccanismo di frattura è in abduzione e determina frattura del perone sopra alla sindesmosi e frattura del malleolo tibiale con dislocamento del frammento per azione del L.L.I. che è spesso lesionato. - tipo III: frattura per rotazione esterna con frattura obliqua o spiroide del perone, lesione del legamento peroneo-tibiale anteriore e frattura a rima trasversale della tibia con possibile dislocamento del frammento per azione traente del L.L.I. - tipo IV: frattura del perone per rotazione esterna con rima obliqua o spiroide alla sindesmosi, lesione del legamento peroneo tibiale posteriore e rima di frattura trasversale alla tibia. Il tipo III e Il tipo IV rappresentano il 75% di tutte le fratture, in particolare il tipo IV ne rappresenta da solo il 50%. Esistono anche fratture monomalleolari interessanti il solo malleolo interno o esterno e fratture trimalleolari che oltre ad interessare i due malleoli coinvolge anche il margine posteriore della tibia (frattura di Cotton). CLINICA L'esame obiettivo è di primaria importanza per diagnosticare la frattura ed evidenziare le complicanze immediate. I segni e sintomi sono quelli classici delle fratture. Nelle fratture in abduzione il piede è solitamente atteggiato in rotazione esterna, mentre è atteggiato in rotazione interna nelle fratture per adduzione. COMPLICANZE Frequentemente ritroviamo segni del trauma nella regione posteriore della caviglia sotto forma di ecchimosi e/o ematoma. Raramente si hanno lacerazioni cutanee, lesioni vascolari e/o nervose. ESAMI RADIOLOGICI In urgenza una Rxgrafia in proiezione antero-posteriore e laterale sono le uniche realizzabili. Se la frattura è molto scomposta sarà necessario ripetere l'indagine radiografica a riduzione avvenuta (l'asse della tibia deve passare per il centro dell'astragalo). E' importante osservare la larghezza dell'interlinea articolare tibioperone-astrogalica che deve essere costante per escludere un infossamento del pilone

6 tibiale. L'indagine tomografica è riservata ai casi difficili. Il trattamento può essere conservativo o chirurgico: - il trattamento conservativo prevede, a riduzione avvenuta, il confezionamento di un gesso femoro-podalico modellato con il piede a 90 e il ginocchio a 20 per un periodo di 45 gg; - il trattamento chirurgico prevede la riduzione e sintesi della/e frattura/e mediante l'uso di placche metalliche e/o viti. La riparazione chirurgica delle lesioni legamentose associate non deve essere sistematica ma affidata alla gravità della lesione. Il trattamento chirurgico è preferito nei soggetti sportivi e si impone nelle fratture di tipo I, tipo II e negli infossamenti del pilone tibiale. FRATTURE DI CALCAGNO Le fratture di calcagno si presentano frequentemente complesse ed il trattamento chirurgico è difficile. Sono le fratture più frequenti del tarso. Si realizzano principalmente per cadute dall'alto sui talloni, più raramente per traumatismi diretti o per importanti contrazioni del tricipite della sura (frattura della grande tuberosità). FISIOPATOLOGIA Il calcagno è soggetto a due forze parallele dirette in senso opposto; Il peso del corpo trasmesso dall'astragalo alla parte antero-interna e la resistenza del suolo trasmessa sul tubercolo posteriore. La posizione del piede e la direzione della risultante delle forze determinerà il tipo di frattura che potrà essere: - fratture isolate delle apofisi (extratalamiche) - fratture isolate del corpo: talamica, pretalamica e retrotalamiche - fratture pluriframmentarie - lussazione CLINICA All'esame obiettivo comparato si osserva ecchimosi e abbassamento apparente dei melleoli. Il paziente lamenterà impotenza funzionale. Il tendine di Achille deteso deve far sospettare una frattura dell'angolo posterosuperiore o una frattura della grande tuberosità. I rapporti articolari che calcagno e astragalo contraggono normalmente sono radiograficamente definiti dall'angolo di Bohler dato dall'incrocio di due rette, una tangente al punto più elevato del talamo e al punto più prominente della grande apofisi e l'altra tangente al punto più alto del talamo e al punto più prominente della grossa

7 tuberosità. In condizioni fisiologiche questo angolo è compreso tra i 25 e i 40. La misurazione radiografica dell'angolo di Bohler consente di classificare le fratture secondo tre differenti stadi di gravità: - Stadio I: angolo a Stadio II: annullamento dell'angolo - Stadio III: inversione dell'angolo. Può essere conservativo o chirurgico. La consolidazione è buona grazie alla valida vascolarizzazione ed avviene in 6-8 settimane tuttavia tra le complicazioni tardive menzionamo i vizzi di consolidazione soprattutto sotto il malleolo esterno e sulla tibio-tarsica che sono responsabili di conflitto doloroso e/o di limitazione funzionale, l'artrosi post-traumatica (che trova all'esame obiettivo un punto doloroso elettivo sotto il malleolo esterno) e l'osteoporosi. FRATTURE DEL TRASO, METATARSO E DELLE DITA I traumatismi all'avanti piede sono frequenti e si realizzano principalmente per traumi diretti. La sintomatologia è caratterizzata da dolore, ematoma, tumefazione in regione dorsale e da limitazione funzionale. L'Rxgrafia deve eseguirsi in proiezione antero-posteriore, laterale e dorso-plantare. Se dovessero persistere dei dubbi potrà ripetersi la proiezione di profilo variando la pronosupinazione del piede ed eseguirsi un a Rxgrafia comparata. FRATTURE DEL TARSO ANTERIORE Le fratture isolate di scafoide, cuboide e cuneiforme sono solitamente secondarie a un traumatismo indiretto (Caduta sul piede atteggiato in flessione plantare). I traumi diretti provocano fratture multiple e lesioni cutanee. La contrazione dei muscoli della gamba e l'atteggiamento del piede condizionano il tipo di frattura.

8 FRATTURE DI SCAFOIDE Si distinguono 4 tipi di fratture: - frattura del tubercolo interno; - frattura superficiale dorsale; - frattura totale di scafoide: la rima di frattura può essere verticale, ad Y, comminuta ma abitualmente la rima è orizzontale. Soventemente è instabile e richiede stabilizzazione con filo percutaneo; - lussazione di scafoide: è fequentemente associata a lussazione medio-tarsica. All'esame obiettivo può risultare cavismo plantare o sporgenza dell'osso sul dorso del piede FRATTURA CUBOIDE Sono rare e secondarie a un trauma diretto sulla faccia esterna del dorso del piede. FRATTURA DEL CUNEIFORME Eccezionalmente sono fratture isolate. Per la diagnosi si richiede un'attenta osservazione delle Rxgrafie. FRATTURA DEI METATARSI Sono frequenti, per lo più determinate da trauma diretto o a un movimento forzato in equino e torsione dell'avanti-piede. I sintomi sono caratterizzati dal dolore precoce, l'ecchimosi dorsale ed interdigitale. Le fratture possono interessare: - diafisi: possono essere semplici (trasversale od obliqua), multiframmentarie, chiuse o aperte; - collo (testa) del metatarso: possono essere singole o multiple. Si osserva movimento della testa verso la pianta del piede; - base del V: fratture da strappamento per azione del peroneo breve che qui si inserisce. Il trattamento è per lo più ortopedico con gesso o bendaggio elastico. Il trattamento chirurgico è riservato alle fratture complesse della diafisi metatarsale.