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1 Pag.: 1 di 26 Procedura Aziendale per la Prevenzione e trattamento delle Lesioni da Pressione Referenti del documento: Dott.ssa Monica Marini Dott.ssa Daniela Ammazzini REV. DATA AUTORIZZAZIONI REDATTO VERIFICATO APPROVATO Dir. Sanitario Silvia Briani Firma 0 02/11/2010 Gruppo di lavoro Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione U.O. Assicurazione Qualità e Relazione Pubbliche Stefano Cantini Firma Direttore Professioni Infermieristiche ed Ostetriche Rosaria Raffaelli Firma Dir. UO Medicina Legale Raffaella Giannini Firma

2 Pag.: 2 di 26 Indice 1. Premessa Scopo e Campo di applicazione Responsabilità Modalità operative Prevenzione Valutazione e trattamento Condivisione Monitoraggio Modalità di aggiornamento Documenti di riferimento Definizioni glossario Allegati Istruzioni Operative IO.01 Detersione...13 IO.02 Lesione I stadio IO.03 Lesione granuleggiante IO.04 Lesione necrotica IO.05 Lesione fibrinosa IO.06 Ulcera infetta IO.07 Lesione eccessivamente asciutta IO.08 Ulcera sanguinante IO.09 Cura del perilesionale Schede...23 Scheda 1 Valutazione del rischio Scheda 2 Valutazione dell'integrità cutanea e misurazione della lesioni Scheda 3 Descrizione della lesione e trattamento Scheda 4 Push-Tool Scheda 5 Scheda rilevazione cambio posturale... 27

3 Pag.: 3 di 26 1 OGGETTO La prevenzione ed il trattamento delle Lesioni da Pressione (LdP) rappresentano, in tutti i setting di cura, a partire dall ambito ospedaliero fino all assistenza domiciliare o alle strutture residenziali, un problema rilevante, che richiede un notevole impegno gestionale in termini di risorse umane, materiali e tecnologiche. Sebbene le LdP siano prevenibili nella maggior parte dei casi, la dimensione del fenomeno nelle strutture sanitarie appare in aumento ed a tal fine l adozione di comportamenti appropriati e l uso di presidi efficaci sono elementi determinanti nella prevenzione dell insorgenza, nella prevenzione dell aggravamento e nella cura delle lesioni. Nel 2005 la Regione Toscana al fine di garantire standard assistenziali in linea con le evidenze scientifiche disponibili, attraverso la pubblicazione delle Linee Guida (LG) per le LdP e l avvio del Progetto Linee Guida dedicato alla sorveglianza e all implementazione, ha avviato un percorso di miglioramento della qualità dell assistenza nelle Aziende Sanitarie della Regione Toscana (1-5). 2 SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura Prevenzione e trattamento delle Lesioni da Pressione (LdP) è nata per recepire le raccomandazioni della LG Regionali e al fine di uniformare i comportamenti e promuovere l appropriatezza degli interventi degli Operatori Sanitari dell Azienda USL 3 Pistoia. Gli obiettivi che occorre raggiungere riguardano principalmente: a) Prevenzione Non c è dubbio che la prevenzione sia determinante nel ridurre l insorgenza delle LdP o, a lesione già insorta, nel limitarne al minimo la progressione. I principi cardine della prevenzione, finalizzata a modificare i fattori che concorrono all insorgenza ed allo sviluppo delle ulcere sono: 1 l individuazione dei soggetti a rischio attraverso l uso sistematico di scale di valutazione 2 la gestione dei soggetti a rischio attraverso l utilizzo di un adeguato piano di prevenzione b) Valutazione e trattamento Il trattamento delle LdP può variare in base alle condizioni generali del soggetto e alle caratteristiche della lesione. A tal fine occorre assicurare: 1. la corretta valutazione delle lesioni 2. l uso appropriato delle superfici antidecubito 3. il corretto trattamento e la prevenzione delle complicanze

4 Pag.: 4 di 26 3 RESPONSABILITÀ RESPONSABILE STRUTTURE COINVOLTE NELL APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA GRUPPO DI LAVORO REFERENTI DEL DOCUMENTO DIRETTORE PROFESSIONI INFERMIERISTICHE E OSTETICHE DOTT.SSA ROSARIA RAFFAELLI DIREZIONI SANITARIE MEDICHE ED INFERMIERISTICHE TERRITORIALI E OSPEDALIERE U.O. ASSICURAZIONE E QUALITÀ M. Marini, D. Ammazzini, M. Lucchesi, S. Stoppioni, R. Gentili, L. Ceccarelli, C. Gaggioli, R. Bernardi, F.Greco Dr.ssa D. Ammazzini RESPONSABILE MODELLI E PERCORSI ASSISTENZIALI Dr.ssa M. Marini RESPONSABILE SCIENTIFICO

5 Pag.: 5 di Prevenzione 4 MODALITÀ OPERATIVE a) L individuazione dei soggetti a rischio attraverso l uso sistematico di scale di valutazione Occorre un approccio strutturato è conseguibile attraverso l uso di un indice per la valutazione del rischio, associato a una completa valutazione della cute e al giudizio clinico. Gli individui costretti a letto o su sedia dovrebbero essere valutati in relazione agli ulteriori fattori che aumentano il rischio di sviluppare ulcere da pressione. Tra questi fattori vi sono: l autonomia di movimento la macerazione cutanea e l incontinenza la nutrizione il livello di coscienza il dolore le condizioni generali del soggetto Le evidenze suggeriscono che un accurata valutazione insieme programmi educativi, e protocolli assistenziali, sono in grado di ridurre l incidenza delle ulcere da pressione. La valutazione dei pazienti a rischio è un aspetto essenziale dell assistenza: è indicato per ciascun paziente valutato ipomobile registrare in cartella clinica il rischio di lesioni e una valutazione dello stato funzionale che nel modello assistenziale della nostra azienda rappresenta parte dell accertamento infermieristico effettuato attraverso la scala ASGO. Conseguentemente al momento della presa in carico del paziente, sia essa in struttura sanitaria che a domicilio, deve essere controllata l integrità della cute tramite ispezione regolare, ed il rischio di insorgenza di Lesioni da pressione utilizzando la Scala di Braden (Scheda 1 valutazione del rischio e integrità cutanea). Per garantire la continuità e l appropriatezza delle cure si sottolinea l importanza dell utilizzo di strumenti specifici a garanzia di una corretta, puntuale ed uniforme documentazione delle rilevazioni e degli interventi assistenziali. b) La gestione dei soggetti a rischio attraverso l utilizzo di un adeguato piano di prevenzione La prevenzione delle lesioni da pressione deve essere rivolta a modificare, per quanto possibile, i fattori che concorrono al loro sviluppo: fattori locali (pressione, stiramento, attrito, frizione e macerazioni) e fattori sistemici (condizioni patologiche di varia natura che ne sostengono l insorgenza). b.1 Controllo dei fattori meccanici La pressione è il fattore predominante nell influenzare la genesi delle lesioni. Il movimento è considerato la prima difesa dell organismo contro i danni da compressione. Una pressione locale eccessiva per entità o durata normalmente provoca disagio, sensazione di malessere e stimola automaticamente il cambio postura (questo succede anche durante il sonno); ciò non si verifica nel paziente impossibilitato a muoversi in modo autonomo, o con problematiche limitanti la sensibilità dolorifica. Una eccessiva sedazione farmacologica notturna ad esempio, riduce sia la sensibilità che la mobilità; una malattia acuta come ad esempio pazienti con problemi respiratori, pazienti con problemi ortopedici, oppure eventi vascolari acuti dove i pazienti assumono una posizione obbligata che predispone alle lesioni.

6 Pag.: 6 di 26 Per ridurre il danno tissutale è possibile agire in due direzioni: con il cambio di postura del paziente in modo da ridurre il tempo di esposizione delle zone maggiormente a rischio; con la riduzione della pressione di contatto interponendo piani che favoriscano la distribuzione di punti di appoggio e quindi la riduzione matematica della pressione per centimetro quadrato di superficie corporea. Le indicazioni di carattere generale consigliano di garantire un intervallo di tempo tra una mobilizzazione e l altra di circa 2 ore, poiché si è dimostrato che è questo l intervallo di tempo medio necessario perché si instauri sofferenza cutanea con danni al microcircolo; non è tuttavia possibile definire quale sia l intervallo ottimale e ne se gli stessi intervalli siano estensibili a tutti i pazienti, per le diverse caratteristiche locali e generali del singolo soggetto (6). La frequenza del riposizionamento sarà influenzata dalle variabili concernenti l individuo e dalla superficie di supporto in uso. Indicazioni al riposizionamento sono di 4 ore per persone che giacciono su di un supporto antidecubito. E necessario registrare i regimi di riposizionamento, specificando la frequenza e le posizioni adottate attraverso l apposita scheda ( Scheda 5 Rivalutazione cambio posturale). Nei pazienti a rischio di sviluppare LdP è indicato l utilizzo di materassi antidecubito. I presidi antidecubito, siano essi cuscini, materassi o sovramaterassi, non danno mai la garanzia assoluta, ma contribuiscono a ridurre il rischio di insorgenza delle complicanze. Il cambio postura, pertanto dal punto di vista preventivo, rimane il sistema più efficace. Si ricorda l importanza dell uso di un sistema di riduzione della pressione in sala operatoria per diminuire l incidenza di LdP nel postoperatorio. E fondamentale aver valutato prima dell induzione dell anestesia se il paziente può tollerare la postura intraoperatoria per il tempo previsto considerando che non può percepire il dolore e mettere in atto meccanismi di difesa fisiologici. Servirsi degli appositi ausili di protezione a seconda della posizione consigliata ed eseguire gli spostamenti per il posizionamento del soggetto almeno in due operatori, evitando il trascinamento del corpo del paziente. Posizionare quando possibile gli arti inferiori leggermente sollevati, per ridurre la stasi venosa e la pressione sui talloni; non stringere le cinghie. L educazione sanitaria del paziente, quando le condizioni cliniche e lo stato mentale lo consentono, e/o del caregiver contribuiscono ad un miglior risultato nel campo della prevenzione. Il paziente ed il caregiver, sia in ambito ospedaliero che territoriale, devono essere informati e quanto più possibile resi parte attiva del piano di prevenzione delle LdP. b.2 Sostegno nutrizionale La malnutrizione proteico-calorica è stata identificata come uno dei maggiori fattori di rischio intrinseci nello sviluppo delle lesioni da pressione. Pazienti particolarmente predisposti sono gli anziani per ridotta funzionalità dell apparato digerente, malattie croniche che richiedono un aumento del fabbisogno calorico proteico, perdita dell autosufficienza, assunzione di farmaci. Si deve garantire l adeguato apporto calorico-proteico, vitaminico e di oligoelementi per mantenere l integrità tissutale e per promuovere i processi di cicatrizzazione. Per valutare il rischio è necessario prendere in considerazione dati anamnestici (andamento del peso corporeo nel tempo, anamnesi nutrizionale); clinici (raccolta di dati antropomentrici, raccolta di dati di laboratorio-es. albuminemia, emocromo, emoglobina). Gli interventi consistono in primis nella correzione delle carenze calorico-proteiche con dieta opportunamente preparata e con supplementi orali perle carenze specifiche; nell assistenza ai pasti; nell attenzione nella scelta di alimenti graditi e variati e presentati in maniera appetitosa e fruibile al paziente. Va sempre preso in considerazione il bilancio idrico e la funzionalità renale.

7 Pag.: 7 di 26 Importante è la valutazione della disfagia, in presenza della quale sarà necessario un adeguato piano assistenziale, il medico valuterà la possibilità di nutrizione enterale o parenterale. b.3 Contenimento del dolore Il dolore è un fenomeno percettivo complesso influenzato da fattori fisiologici, psicologici, emotivi e sociali. Il contenimento del dolore è un aspetto fondamentale della cura. La valutazione può essere fatta con strumenti quali la Scala Visivo Analogica, la Scala Visivo Numerica; l anamnesi e l osservazione del paziente concorrono alla valutazione. Il dolore delle lesioni da pressione comprende il dolore cronico e quello correlato ai cambi di medicazione. Il primo prevede impostazione di un adeguato trattamento da parte del medico; il secondo presuppone la scelta di una giusta medicazione sempre tenendo conto che il mantenimento di n ambiente umido è efficace nel ridurre il dolore. Una medicazione troppo assorbente su di una lesione con basso essudato può provocare dolore dovuto all assorbimento eccessivo. 4.2 Valutazione e trattamento delle Lesioni da Pressione a) Valutazione La valutazione delle LdP deve essere effettuata con frequenza almeno settimanale, attraverso la Scheda valutazione, trattamento e monitoraggio (ALLEGATO D), e nel caso in cui le condizioni della persona assistita o della lesione si aggravano, il piano di trattamento deve essere modificato in base alle nuove condizioni. (raccomandazione VI-A delle Linee Guida della Regione Toscana. Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento). In ospedale deve essere garantita almeno la valutazione all ingresso e quella alla dimissione. La documentazione della valutazione di rischio assicura la comunicazione all interno del team, fornisce la prova dell appropriatezza della pianificazione dell assistenza, e serve come parametro di riferimento per monitorare i progressi dell individuo (forza dell evidenza C secondo la Guida Rapida di Riferimento dell European Pressure Ulcer Advisory Panel e l American National Pressure Ulcer Advisory Panel) (7). Continuità delle cure Ancora, deve essere sempre garantita la continuità assistenziale all utente a rischio o portatore di ulcere da pressione che viene trasferito da una struttura sanitaria al domicilio o viceversa. Per far ciò è necessario segnalare tempestivamente la problematica al personale del Servizio territoriale Dimissioni Ospedaliere programmate SDOP (Zona Distretto VDN tel / fax ; Zona Distretto Pistoia tel fax ) e trasmettere copia di tutta la documentazione.

8 Pag.: 8 di 26 Definizione del sistema di classificazione delle Lesioni da Pressione I sistemi di classificazione o stadiazione delle lesioni da pressione identificano le lesioni, basandosi sulle condizioni degli strati del tessuto interessato. Le classificazioni per stadi non hanno il compito di descrivere globalmente la lesione, ma forniscono una descrizione anatomica della sua profondità. E sempre opportuno, qualora si classifica, valuta e documenta una lesione utilizzare un sistema concordato, in quanto esistono vari sistemi di classificazione; attualmente di recente pubblicazione e, secondo il parere degli esperti, il più accreditato, è il sistema di Classificazione NPUAP-EPUAP (Tabella 1). Tabella 1: Sistema di Classificazione NPUAP-EPUAP dell Ulcera da Pressione Categoria I: Eritema non sbiancante Cute intatta con eritema non sbiancante di un area localizzata generalmente in corrispondenza di una prominenza ossea. Nella cute di pelle scura lo sbiancamento potrebbe non essere osservabile; il suo colore può differire dall area circostante. L area può essere dolente, dura, molle, più calda o più fredda in confronto al tessuto adiacente. È possibile che nelle persone di pelle scura la Categoria I sia difficile da individuare. Può segnalare una persona a rischio. Categoria II: Spessore parziale Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un ulcera aperta superficiale con un letto di ferita rosa, senza slough. Può anche presentarsi come vescicola intatta o aperta/rotta ripiena di siero o di siero e sangue. Si presenta come un ulcera lucida o asciutta, priva di slough o ematoma*. Questa categoria non dovrebbe essere usata per descrivere skin tears (lacerazioni cutanee da strappamento), ustioni da cerotto, dermatiti associate all incontinenza, macerazione o escoriazione. * L ematoma indica danno tessutale profondo. Categoria III: Perdita di cute a tutto spessore Perdita di cute a tutto spessore. Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma l osso, il tendine o il muscolo non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza nascondere la profondità della perdita tessutale. Può includere tratti sottominati e tunnellizzazione. La profondità di un ulcera da pressione di Categoria/Stadio III varia a seconda della posizione anatomica. Le narici del naso, l orecchio, l occipite e il malleolo non sono dotati di tessuto sottocutaneo (adipe) e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere superficiali. Al contrario, aree con significativa adiposità possono sviluppare ulcere da pressione di Categoria/Stadio III molto profonde. Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili. Categoria IV: Perdita tessutale a tutto spessore Perdita di tessuto a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo. Potrebbero essere presenti slough o escara. Spesso include sottominatura e tunnelizzazione. La profondità di un ulcera da pressione di Categoria/Stadio IV varia a seconda della regione anatomica. Le narici del naso, l orecchio, l occipite e i malleoli non hanno tessuto (adiposo) sottocutaneo, e queste ulcere possono essere superficiali. Le ulcere da pressione di Categoria/Stadio IV possono estendersi a muscoli e\o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l osteomielite o l osteite. Ossa \tendine sono esposti, visibili o direttamente palpabili. Lesione necrotica (Non Stadiabile\ Non Classificabile) Perdita di tessuto a tutto spessore in cui l effettiva profondità dell ulcera è completamente nascosta da slough (di color giallo, beige, grigiastro, verde o marrone) e\o escara (di color beige, marrone o nero) presenti sul letto della lesione. Fino a quando lo slough e\o l escara non vengono rimossi in modo tale da esporre la base dell ulcera, non è possibile determinare la reale profondità; ciò nondimeno l ulcera sarà di Categoria/Stadio III oppure IV. Un escara stabile (secca, adesa, integra, senza eritema o fluttuazione) localizzata sui talloni ha la funzione di naturale (biologica) copertura del corpo e non dovrebbe essere rimossa. (continua)

9 Pag.: 9 di 26 (Tabella 1: da pag. precedente) Area Livida Area localizzata di color porpora o marron rossastro di cute integra, oppure vescica a contenuto ematico, secondaria al danno dei tessuti molli sottostanti dovuto a pressione e\o forze di stiramento. L area potrebbe essere preceduta da tessuto che appare dolente, duro, molliccio, cedevole, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente. Il danno dei tessuti profondi potrebbe essere difficile da individuare nelle persone di pelle scura. L evoluzione potrebbe includere una sottile vescica su un letto di lesione di colore scuro. La lesione potrebbe evolvere ulteriormente ricoprendosi con un escara sottile. L evoluzione potrebbe esporre in tempi rapidi ulteriori strati di tessuto anche applicando un trattamento ottimale. Categorie aggiuntive per gli USA Non stadiabile: profondità non valutabile Lesione che determina perdita totale dello spessore cutaneo; il letto della lesione è ricoperto da slough (giallo, bronzeo, grigio, verde o marrone) e/o da un escara (bronzea, marrone o nera). Fino a quando lo slough e/o l escara non vengono rimossi per visualizzare il letto della lesione, la reale profondità non può essere determinata, ma si tratterà di una UDP di categoria/stadio III o IV. Un escara sui talloni stabile (asciutta, aderente, intatta, senza eritema o fluttuazioni) va considerata come la naturale (biologica) copertura del corpo e pertanto non deve essere rimossa. Sospetto danno ai tessuti profondi: profondità non valutabile Area localizzata violacea o marrone/rossiccia di cute intatta o flittene con contenuto ematico dovuta ad un danno dei tessuti molli sottostanti determinato da pressione e/o da forze di stiramento. L area può essere preceduta da tessuto dolente, indurito, molle, spugnoso alla palpazione, forse indice di edema (boggy), più caldo o più freddo rispetto ai tessuti adiacenti. Il danno ai tessuti profondi può essere difficile da individuare nelle persone con pelle scura. L evoluzione può includere una sottile flittene sopra ad un letto della lesione scuro. La lesione può progredire ulteriormente in un escara sottile che ne copre la superficie. Anche se trattata in maniera adeguata, l evoluzione della lesione può essere rapida danneggiando ulteriori strati di tessuto. b) Trattamento: indicazioni Non esiste un'unica metodica di intervento per le lesioni da pressione, il trattamento varia in base alle condizioni generali del paziente e al tipo di lesione presente. La cura della lesione da pressione comprende la pulizia della ferita, lo sbrigliamento, l applicazione di medicazioni, eventuali possibili terapie aggiuntive e in alcuni casi il trattamento chirurgico. Una LdP detersa dovrebbe mostrare segni di guarigione entro le prime due o quattro settimane di trattamento. Nel caso in cui non si rilevano progressi, occorre riconsiderare le condizioni cliniche del paziente, l adeguatezza del piano di trattamento generale e l osservanza di tale programma, apportando modifiche dove necessario. (raccomandazione VI-A delle Linee Guida Regionali). La medicazione ideale è quella in grado di creare l ambiente favorevole al fisiologico processo di guarigione della lesione. I trattamenti suggeriti dalle LG regionali, per i vari stadi delle lesioni da pressione, sono illustrati in tabella 2:

10 Pag.: 10 di 26 Tabella 2: Trattamenti per le UDP suggeriti dalle LG regionali Stadio lesione Trattamento PREVENZIONE/ CREMA ALL OSSIDO DI ZINCO: per arrossamenti da ERITEMA irritazione o sfregamento FILM DI POLIURETANO: riduce l attrito,evita il contatto con i liquidi organici, può essere lasciato in Sito per un massimo di sette giorni. ARGENTO METALLICO: indicato per cute umida e micosi. PLACCA SOTTILE DI IDROCOLLOIDE: protegge la cute fragile, può essere lasciato in sito fino a sette giorni. FLITTENA Forare la vescica con manovra asettica senza rimuovere il tetto. Garze sterili, idrocolloide o schiuma di poliuretano. EROSIONE SUPERFICIALE LESIONE CAVITARIA LESIONE ECCESSIVAMENTE ASCIUTTA LESIONE CON ABBONDANTE ESSUDATO IDROCOLLOIDE: per lesioni non essudanti o con scarso essudato, lasciarlo in sito fino a sette giorni. SCHIUMA DI POLIURETANO:per lesioni con moderato essudato,lasciarlo in sito fino a sette giorni. ALGINATO: per lesioni con abbondante essudato,lasciarlo in sito per tre o quattro giorni. Riempire con PASTA IDROCOLLOIDALE e coprire con IDROCOLLOIDE: per lesioni con scarso essudato lasciare in sito fino a sette giorni. CUSCINETTI in SCHIUMA DI POLIURETANO IDROCELLULARE: per lesioni con scarso essudato, lasciarla in sito fino a sette giorni. ALGINATO: per lesioni con abbondante essudato, lasciarlo in sito tre o quattro giorni. IDROCOLLOIDE IDROGEL: coprire con medicazione occlusiva, come film di poliuretano, oppure con idrocolloide. ALGINATI E IDROFIBRE. Non coprire con medicazione occlusiva, ma con garze e cerotto. Frequenza della medicazione: all inizio quotidianamente o a giorni alterni, successivamente ogni tre, quattro giorni. Nel dettaglio, al fine di facilitare l operatore in allegato sono proposte le Istruzioni Operative 1-8 per detersione (1), lesione I stadio (2), lesione granuleggiante (3), lesione necrotica (4), lesione eccessivamente asciutta (5), lesione fibrinosa (6), ulcera infetta (7), ulcera sanguinante (8) che forniscono indicazioni generali di trattamento.

11 Pag.: 11 di 26 5 CONDIVISIONE DELLA PROCEDURA La condivisione della procedure avverrà attraverso la presentazione della stessa ai coordinatori di area e di setting e attraverso la pubblicazione sul sito aziendale. 6 MONITORAGGIO DELL APPLICAZIONE Il monitoraggio della procedura avverrà attraverso audit interni programmati annualmente dalla U.O. Assicurazione qualità e relazioni pubbliche 7 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO Responsabile dell aggiornamento: Dott.ssa D. Ammazzini e Dott.ssa Monica Marini Revisione del documento prevista per: gennaio DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 1. Regione Toscana, Sistema Nazionale Linee Guida. Ulcere da pressione: prevenzione e trattamento. Ottobre reperibili all indirizzo: 2. Agenzia Regionale di sanità. Progetto Regionale Prevenzione e controllo delle ulcere da pressione. Reperibile all indirizzo: 3. Agenzia Regionale di sanità. Indicatori per la valutazione di adesione alle linee guida. Documento ARS n. 33, luglio reperibile all indirizzo: 4. Agenzia Regionale di sanità. Trattamento delle ulcere da Pressione Metodi di sorveglianza e ipotesi di lavoro documenti ARS 42, Dicembre Reperibile all indirizzo: 5. Servizio sanitario della Toscana, sezione dedicata al CSR 6. Dykes PJ, Heggie R, Hill SA: Effects of adhesive dressing on the stratum corneum of the skin. J Wound Care European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e l American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) reperibile all indirizzo

12 Pag.: 12 di DEFINIZIONI GLOSSARIO Abrasione: trauma superficiale della cute a spessore parziale, spesso causato da frizione. Colonizzazione: moltiplicazione di microrganismi senza evidenti segni clinici. È presente normalmente su lesioni in fase di granulazione Debridement (sbrigliamento): rimozione di tessuto devitalizzato e di materiale estraneo da una lesione. Può essere ottenuto in alcuni giorni con varie modalità: chirurgica, enzimatica, autolitica, meccanica, biochirurgica. Può essere selettivo e non selettivo Escara: gangrena superficiale chiusa e secca, espressione di necrosi dell epidermide e degli strati superficiali del derma adesa agli strati profondi Essudato: fluido prodotto dalla lesione, costituito da siero, leucociti e materiale devitalizzato. Il volume diminuisce con la progressione della riparazione tessutale. L essudato può avere proprietà battericida e contenere fattori nutritivi, ma può anche risultare infetta Fibrina(fondo fibrinoso): patina di colore giallo più o meno adesa al fondo della ferita Flittene: è un rilievo della cute a contenuto liquido, di grandezza superiore alla vescicola (asse maggiore superiore a 0,5 cm). Il contenuto può essere sieroso limpido, siero-ematico, siero - purulento. La sede può essere intraepidermica o dermoepidermica Frizione: forza meccanica esercitata quando la cute viene trascinata su di una superficie ruvida come può essere la biancheria del letto Granulazione: il tessuto neoformato che appare durante la fase proliferativa della riparazione tessutale. È costituito principalmente da un numero di capillari neoformati Infezione: presenza e replicazione di germi all interno di un tessuto con evocazione di una risposta specifica da parte dell ospite. L esperienza clinica ha mostrato che una ferita si può definire infetta quando il tessuto della stessa contiene 105 o più microorganismi per grammo di tessuto. I segni clinici di infezione possono anche essere presenti, soprattutto nel paziente immunocompromesso o nel paziente portatore di ferita cronica Infiammazione: risposta fisiologica dell organismo a un trauma o infezione. È caratterizzata da segni clinici come eritema, edema, ipertermia, dolore Ischemia: riduzione di apporto sanguigno in un distretto corporeo, caratterizzata da dolore e progressivo danno tessutale Macerazione: alterazione del tessuto per esposizione a eccessiva umidità. Può riguardare i margini di una lesione qualora essa sia eccessivamente secernente Necrosi: morte cellulare all interno di un tessuto. Si manifesta con aree di colore nero/marrone in base al livello di disidratazione Prima intenzione: guarigione delle lesioni mediante avvicinamento dei bordi con tecnica chirurgica con materiale adesivo o metallico. Seconda intenzione: guarigione delle lesioni che prevede la formazione del tessuto di granulazione con contrazione della ferita, senza avvicinamento dei margini di lesione Sbrigliare: rimuovere tessuto morto o danneggiato Slough (necrosi gialla): tessuto devitalizzato di colore giallastro-grigio che appare sul fondo della lesione. Può facilitare l infezione e deve essere rimosso per attuare la guarigione della lesione Stiramento: forza per estensione di unità dell area che agisce in maniera parallela alla superficie del corpo. Questo parametro è influenzato dalla pressione, dal coefficiente di frizione esistente tra i materiali a contatto e dal grado di adesione del corpo con il piano di appoggio Lesioni da pressione: qualsiasi lesione causata da pressione prolungata che provoca il danneggiamento del tessuto sottostante Vescicola: piccolo rilievo cutaneo formato da una cavità a contenuto sieroso limpido. Può essere il risultato di un trauma chimico o termico o essere il risultato di una reazione allergica

13 Pag.: 13 di Istruzioni Operative 10. ALLEGATI IO.01 Detersione lesione da decubito Obiettivo: allontanamento fisico dei detriti superficiali presenti sul letto della ferita Schema della procedura da attuare per la detersione della lesione: QUANDO COME CON CHE COSA prima di ogni medicazione A. Preparare materiale occorrente B. Inumidire e rimuovere la vecchia medicazione, senza creare traumatismi C. Detergere, irrigando il letto della ferita con una pressione da 4 a 15 psi 1 D. Asciugare solo la cute integra circostante mai il fondo della lesione 1. guanti 2. soluzione fisiologica o ringer lattato 3. garza pulita 4. siringa 35 ml 5. ago 19 G 6. contenitore per rifiuti speciali 7. contenitore per taglienti 1. guanti 2. soluzione fisiologica o ringer lattato 3. siringa 35 ml 4. ago 18 G 5. contenitore per rifiuti speciali 1. siringa 35 ml 2. ago 19 G cc di soluzione fisiologica o ringer lattato a temperatura corporea 1. garza pulita 1 15 psi di pressione si ottiene utilizzando una siringa da 35 e un ago del 19G da circa 20 cm distanza dalla lesione

14 Pag.: 14 di 26 IO.02 Trattamento locale lesione primo stadio (cute rossa) Obiettivo: ripristinare la vascolarizzazione nella zona interessata, attraverso il corretto posizionamento del paziente (fase reversibile). Proteggere la cute con prodotti barriera. Schema della procedura da attuare per il trattamento locale lesione primo stadio: QUANDO COME CON CHE COSA ogni giorno A. Idratare la cute, con movimenti circolari evitando pressione e frizione soprattutto sulle prominenze ossee 1. ossido di zinco al 10% 2. crema emolliente idratante 3. olio Dov è contaminazione liquidi biologici A. Applicare su cute asciutta, film o placche protettive, che devono debordare per 2 cm dai margini della zona interessata 1. spray siliconici 2. film in poliuretano 3. idrocolloidi sottili

15 Pag.: 15 di 26 IO.03 Medicazione locale lesione granuleggiante rossa, basso - medio - alto essudato, II-III-IV stadio Obiettivo: basso essudato: mantenere l ambiente umido nel letto della lesione; mantenere un buon grado di isolamento termico. medio-alto essudato: ridurre quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale. Schema della procedura da attuare per la medicazione locale della lesione granuleggiante: QUANDO COME CON CHE COSA Con basso essudato: Ogni 5\7 giorni e comunque in caso di viraggio del colore della medicazione che raggiunge i 2 cm dal bordo della medicazione A. Selezionare il formato più idoneo che consenta un margine di circa 2cm attorno alla ferita (II stadio) B. Applicare una quantità sufficiente che non fuoriesca dalla cavità. 1. idrocolloidi 2. schiuma di poliuretano 1. idrocolloidi in pasta Con medio essudato: Ogni 3\4 giorni e comunque in caso di viraggio del colore della medicazione Con abbondante essudato: dipende dalle condizioni del paziente e dal grado di essudazione inizialmente anche ogni 24 ore e comunque in caso di viraggio del colore della medicazione Cute perilesionale: ogni cambio medicazione Medicazione secondaria occlusiva con il formato più idoneo che consenta un margine di circa 2 cm attorno alla lesione. (III-IV stadio cavitarie) C. Stendere un velo sul fondo della lesione per le lesioni superficiali A. Come sopra (A-B) A. Ricoprire per almeno 1 cm la cute perilesionale e nelle ferite profonde 2.5 cm fortemente essundanti 2. B. Tagliare con forbici pulite, oppure ripiegare la medicazione per conformarla alle dimensioni della lesione, nelle cavità profonde non comprimerla troppo, verificando che non debordi ai margini. Medicazione secondaria : Vedi istruzione operativa I 1. film di poliuretano 2. idrocolloidi sottili 1. sulfadiazina 1. come sopra (A B) 2. idrofibra 1. alginato 2. idrofibra 3. schiuma di poliuretano 1. alginato 2. idrofibra e/o placca o nastro 3. schiuma di poliuretano 1. garze non sterili e cerotto Vedi istruzione operativa I Data l elevata capacità di assorbimento l alginato, è CONTROINDICATO l utilizzo in caso di lesione mediamente essudanti, per l elevato rischio di essiccamento del letto delle stesse.

16 Pag.: 16 di 26 IO.04 Medicazione locale lesione necrotica (nera, asciutta o basso-medio essudato) Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridement) Schema della procedura da attuare per la medicazione della lesione necrotica: QUANDO COME CON CHE COSA Escara nera e asciutta cambio medicazione ogni ore, in base allo sbrigliamento della necrosi Escara basso e medio essudato cambio medicazione ogni ore, in base allo sbrigliamento della necrosi A. Applicare in quantità tale da ricoprire l escara 3 senza debordare sulla cute perilesionale. Medicazione secondaria: A. Applicare uno strato spesso pochi millimetri sulla lesione, senza debordare; si dovrebbe evitare l essiccamento della superficie della lesione poichè l umidità aumenta l azione enzimatica. Medicazione secondaria: 1. idrogel (debridment autolitico) 1. film di poliuretano 2. idrocolloidi 3. garza e cerotto 1. collagenasi o proteasi (debridment enzimatico) 1. film di poliuretano 2. garza e cerotto 3. idrofibra Cute perilesionale: ogni cambio medicazione vedi istruzione operativa I vedi istruzione operativa I Può essere utile praticare micro-incisioni sull escara con un ago, ch 18 o con un bisturi, per facilitare l azione dell idrogel e la collagenasi. La collagenasi è disattivata: dall argento, perossido d azoto, iodio povidone, detergenti, saponi

17 Pag.: 17 di 26 IO.05 Medicazione locale lesione fibrosa (gialla, a medio - alto essudato) Obiettivo: rimuovere il coagulo di fibrina Schema della procedura da attuare per la medicazione locale lesione fibrosa: QUANDO COME CON CHE COSA Moderato essudato: ogni ore Abbondante essudato: ogni 24 ore A. Utilizzare prestando attenzione a non contaminare il perilesionale Medicazione secondaria: A. Come sopra (A) Medicazione secondaria: 1. Idrogel 2. collagenasi o proteasi 1. film di poliuretano 2. schiuma di poliuretano 3. garza e cerotto 1. alginato 2. idrofibra 3. schiuma di poliuretano possibilmente a celle con assorbimento verticale Cute perilesionale: ogni cambio medicazione Vedi istruzione operativa I Vedi istruzione operativa I

18 Pag.: 18 di 26 Obiettivo: IO. 06 Medicazione ulcera infetta abbattimento della carica batterica Schema della procedura da attuare per la medicazione dell ulcera infetta: QUANDO COME CON CHE COSA Lesione estesa con tessuto necrotico, medio- alto essudato Lesione contenuta con tessuto necrotico Lesione fortemente essudante Lesione con alto/medio essudato maleodorante Lesione con medio/scarso essudato Ogni 2/3 giorni e comunque in caso di viraggio del colore della medicazione Cute perilesionale: ogni cambio medicazione A. Debridement chirurgico asportazione di tessuto devitalizzato e detriti ( 4 ) A. Debridement autolitico B. Debridement enzimatico C. Debridement meccanico e fisico (wetyo-dry) C. Ricoprire per almeno 1 cm la cute perilesionale e nelle ferite profonde 2.5 cm. A. Inumidire con SF/H2O sterile per conformare la medicazione alla lesione A. Inumidire con H2O sterile, no salina, applicare dalla parte blu. Medicazione secondaria vedi istruzione operativa I 1. strumenti chirurgici taglienti: bisturi o curette 1. idrogel 1. collagenasi o proteasi 1. garze sterili SF e/o ringer lattato (vedi istruzione operativa D) 1. alginati Ag 2. medicazione salina ipertonica 1. carbone attivo e argento medicazione salina ipertonica 1. nano cristalli di argento 1. garze sterili e cerotto 2. schiuma di poliuretano vedi istruzione operativa I 1) Se in presenza di lesioni in vicinanza di strutture osteo-articolari quando sono presenti segni clinici di infezione che non rispondono alla terapia devono essere eseguiti esami radiologici per escludere un osteomielite od infezioni articolari. 2) Istituire una terapia antibiotica sistemica per i pazienti con batteriemia, sepsi, cellulite ingravescente od osteomielite. 3) Tutte le ulcere da pressione sono colonizzate, il tampone di routine non è necessario. 4) Quando devono essere trattate più ulcere dello stesso paziente, lasciare la lesione più contaminata per ultima 4 È un metodo rapido ed efficace, può essere doloroso, va eseguito con cautela nei paziente immunocompromessi e in trattamento con anticoagulante, deve essere eseguito da un medico esperto nella procedura.

19 Pag.: 19 di 26 IO.07 Trattamento locale lesione eccessivamente asciutta (fondo pallido, arancione) Obiettivo: promuovere un ambiente umido della lesione Schema della procedura da attuare per il trattamento locale lesione eccessivamente asciutta: QUANDO COME CON CHE COSA Ogni ore a seconda del tipo di prdotto A. Utilizzare prodotti idonei al fine di ristabilire una percentuale di umidita che favorisca la guarigione della ferita. 1. garza grassa 2. idrocolloidi, senza medicazione secondaria 3. idrogel 4. garza grassa non aderente Medicazione secondaria: 1.film di poliuretano 2. garza e cerotto

20 Pag.: 20 di 26 IO.08 Medicazione ulcera sanguinante Obiettivo: arrestare il sanguinamento Schema della procedura da attuare per il trattamento della lesione eccessivamente asciutta: QUANDO COME CON CHE COSA sanguinamento moderato max 7 giorni sanguinamento moderato/abbondante ogni 1/3 giorni, fino a 7 giorni A. Selezionare e applicare il formato più idoneo che consenta un margine di circa 2cm attorno alla lesione B. Applicare alginati di Ca oppure Ca/Na da rimuovere al termine della loro azione emostatica Medicazione secondaria: 1. Schiuma di poliuretano 1. Alginati di calcio e di calcio e sodio 1. film di poliuretano 2. garze e cerotto Cute perilesionale: ogni cambio medicazione vedi istruzione operativa I vedi istruzione operativa I

21 Pag.: 21 di 26 IO.09 Trattamento cute perilesionale Obiettivo: Conservare o ripristinare l integrita di barriera, il film idrolipidico. Schema della procedura da attuare per il trattamento della cute perilesionale: QUANDO COME CON CHE COSA Integra Macerata Secca Conservarne l idratazione e l elasticita con delicatezza, evitando massaggi energici e su prominenze ossee Gestione delle aree di disepitelizzazione e dell umidita eccessiva ( essudato, incontinenza) rivedendo il tipo di medicazione e la frequenza Controllo dell infezione Eliminare la squamosità gradualmente ed il possibile prurito Idratanti Emollienti Adeguata igiene ad intervalli regolari Gestione dell essudato( film di poliuretano, spray siliconici) Gestione dell incontinenza Gestione dell ambiente (cerate, temperatura ambientale,trazioni, sfregamenti) Sulfadiazina argentica Argento spray Emollienti Idratanti Cortisonici topici Eritematosa Edematosa Cianotica Termotatto Valutare i possibili agenti irritanti nella medicazione in uso Impiego di creme contro l arrossa-mento e la possibilità di infezione (trattamento antibatterico locale) Valutare lo stato infiammatorio Valutare l origine sistemica (ipoalbuminemia?) Valutare l accumulo di liquidi in zona Valutare l ipossiemia Valutare il carico infiammatorio Rivalutare i segni di infezione Evitare collanti Evitare antisettici a diretto contatto Evitare antibiotici locali Crema all ossido di zinco al 10% Sulfadiazina argentica Argento spray Controllo della saturazione e correzione dell ossigenazione Cambio posturale del paziente

22 11.2 Schede Staff Direzione Aziendale Scheda 1 Valutazione del rischio Pag.: 22 di 26 U.O. data Paziente Sig. data di nascita INDICATORI punteggio VARIABILI I D Percezione Non limitata Leggermente limitata Molto limitata Completamente limitata sensoriale Risponde agli ordini verbali. Risponde agli ordini verbali, Risponde solo a stimoli Non vi è risposta (non geme, Abilità a Non ha deficit sensoriale ma non può comunicare dolorosi. non si contrae o non afferra) rispondere in che limita la capacità di sempre il suo disagio o il Non può comunicare il allo stimolo doloroso, a modo corretto sentire e di esprimere il suo bisogno di cambiare proprio disagio se non causa del diminuito livello di alla sensazione dolore o il disagio posizione. gemendo o agitandosi. coscienza od alla sedazione. di disagio Ha impedimenti al sensorio collegata alla Ha impedimenti al sensorio Limitata capacità di percepire dolore in molte zone che limita la percezione del pressione che limita la percezione del dolore per la metà del corpo. del corpo. dolore per la metà del corpo. Umidità Grado di esposizione della pelle all umidità. Attività Grado di attività fisica. Mobilità Capacità di cambia-re e di controllare le posizioni del corpo. Nutrizione Assunzione usuale di cibo Frazionamento e scivolamento TOTALE PUNTEGGIO Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine. Cammina frequentemente Cammini al di fuori della camera almeno due volte al giorno, e dentro la camera una volta ogni due ore, (al di fuori delle ore di riposo) Limitazioni assenti Si sposta frequentemente senza assistenza. Eccellente Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. Occasionalmente bagnato La pelle è occasionalmente umida e richiede un cambio extra una volta al giorno. Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno, ma per brevi distanze, con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Parzialmente limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo. Adeguata Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni, o più, di proteine. Usuali assunzioni di integratori. Si alimenta artificialmente con NPT o NE, assumendo la quantità nutrizionale necessaria. Senza apparenti problemi Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Spesso bagnato Pelle sovente, ma non sempre, umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno. In poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta, e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle. Molto limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti ed efficaci cambiamenti di posizione senza aiuto. Probabilmente limitata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari. Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o entrale (con SNG o NE) Potenziale problema Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento, la cute fa attrito con le lenzuola, o con il piano della poltrona. Occasionalmente può slittare verso il basso. Costantemente bagnato La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall urina eccetera. Ogni volta che il paziente si muovo o si gira lo si trova sempre bagnato. Allettato Costretto a letto tutto il giorno. Completamente immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza Molto povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto, 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore. E a digiuno o mantenuto con fleboclisi o bevande per più di 5 giorni. Problema Richiede da una moderata ad una massima assistenza nei movimenti. Di frequente scivola nel letto e nella poltrona e richiede frequenti riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costantemente attrito contro il piano del letto e della poltrona

23 Pag.: 23 di 26 Scheda 2: VALUTAZIONE INTEGRITÀ CUTANEA e MISURAZIONE LESIONE Punteggio Braden Cute integra Lesione A Lesione B Lesione C Lesione D Lesione E Sigla operatore Data Data Data Data Data Data Categoria NPUAP - EPUAP: 1 - eritema non sbiancante 2 - perdita di spessore parziale, senza slough 3 - perdita di cute a tutto spessore, tessuto adiposo può essere visibile 4 - perdita tessutale a tutto spessore con esposizione di osso, muscolo e tendine LN - lesione necrotica, secca, adesa, integra AL - area livida, color porpora intenso in corrispondenza di una prominenza ossea. Danno profondo Dimensioni Lesione A Lesione B Lesione C Lesione D Lesione E data data Larghezza (cm) Lunghezza (cm) Profondità (cm) Larghezza (cm) Lunghezza (cm) Profondità (cm) Sigla operatore Sigla operatore

24 Pag.: 24 di 26 Scheda 3: DESCRIZIONE della LESIONE e TRATTAMENTO Cognome Nome nato il CONDIZIONI DELLA LESIONE BORDI ESSUDAZIONE CUTE PERILESIONALE LESIONE DATA SIGLA INFERMIERE GRANULAZIONE FIBRINA NECROSI NERA NECROSI GIALLA CAVITARIA PURULENTA INFETTA SANGUINANTE CIANOTICA TUNNELLIZZAZIONE EPITELIZZAZIONE LINEARI FRASTAGLIATI SOTTOMINATI MACERATI INFIAMMATI RILEVATI SIEROSA EMATICA PURULENTA MALEODORANTE SECCA NORMALE MACERATA ARROSSATA EDEMATOSA Lesione A, B.. Sigla operatore Detersione Idrogel Pomata enzimatica Idrofibra (CMC) Alginato Film poliuretano Schiuma poliuretano Idrocolloide Garza grassa Medicazione argento Medicazione allo iodio Ossido di zinco Med. Salina ipertonica Matrice modulante le proteasi Ac.ialuronico Med.antiaderente Frequenza SCHEMA MEDICAZIONE Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Dolore correlato all ulcera da pressione Si No Dolore correlato al trattamento Si No

25 Pag.: 25 di 26 Scheda 4 Strumento di monitoraggio LdP: Push-Tool 3.0 (Push: Pressure Ulcer Scale for Healing) Lunghezza x larghezza (cm 2 ) 0 0 cm2 1 <0,3 cm2 2 0,3-0,6 cm2 3 0,7-1,0 cm2 4 1,1-2,0 cm2 5 2,1-3,0 cm 2 Punteggio 6 3,1-4 cm2 7 4,1-8,0 cm ,1-12,0 cm 2 12,1-24,0 cm 2 >24 cm2 Quantità essudato Fondo lesione 0 Nessuno 0 Chiuso 1 Leggero 1 Tessuto epiteliale 2 Moderato 2 Tessuto di granulazione 3 Forte 3 Sluogh 4 Tessuto necrotico* Slough: è tessuto devitalizzato di colore giallastro-grigio che compare nel fondo della lesione * Tessuto necrotico: tessuto devitalizzato di colore nero-marrone che aderisce saldamente al fondo della lesione e/o ai bordi della lesione Totale Totale Rappresentazione grafica Data Sigla operatore guarita Legenda: la somma della scala di push-tool dovrà essere indicata sul grafico con lesione A B C.. Istruzioni di compilazione Osservare e misurare l ulcera da pressione. Classificare l ulcera relativamente ad area di estensione, essudato, e tipo di tessuto presente. Annotare il punteggio parziale per ciascuna delle caratteristiche dell ulcera. Sommare i punteggi parziali per ottenere il totale. La comparazione dei punteggi totalirilevati nel corso del tempo fornirà un indicazione del miglioramento o del peggioramento nella guarigione dell ulcera da pressione. Lunghezza x Larghezza: Misurare la massima lunghezza (direzione dalla testa ai piedi) e la massima larghezza (direzione da fianco a fianco) mediante un righello. Moltiplicare i due valori (lunghezza x larghezza) per ottenere una stima dell area di estensione in centimetri quadrati (cm²). AVVERTIMENTO: non approssimare. Utilizzare sempre lo stesso righello e lo stesso metodo ogni volta che le lesione viene misurata. Quantità di Essudato: Stimare la quantità di essudato (drenaggio) presente dopo aver rimosso la medicazione e prima di applicare qualsiasi agente topico sulla lesione. Valutare l essudato (drenaggio) come: assente, scarso, moderato, abbondante. Tipo di Tessuto: Si riferisce ai tipi di tessuto che sono presenti nel letto della lesione (ulcera). Assegnare un punteggio pari a 4 se è presente un qualsiasi tipo di tessuto necrotico. Assegnare un punteggio pari a 3 se è presente una qualsiasi quantità di slough e se è assente tessuto necrotico. Assegnare un punteggio pari a 2 se la lesione è detersa e contiene tessuto di granulazione. Ad una lesione superficiale che sta riepitelizzando, deve essere assegnato un punteggio pari a 1. Quando la lesione è chiusa, deve essere assegnato un punteggio pari a 0. 4 Tessuto Necrotico (ESCARA) : tessuto di colore nero, marrone o beige che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell ulcera e potrebbe essere di consistenza più dura o più molle della cute perilesionale. 3 Slough: tessuto di colore giallo o biancastro che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucillaginoso. 2 Tessuto di Granulazione: tessuto di colore rosso ciliegia o rosa, dall aspetto lucido, umido e a bottoncini. 1 Tessuto Epiteliale: nelle lesioni superficiali, è il neo-tessuto di color rosa luvido che si sviluppa dai margini della lesione o sotoforma di isole all interno della superficie della lesione. 0 Chiusa: una lesione che è completamente coperta di neo-epitelio.

26 Pag.: 26 di 26 Scheda 5: RILEVAZIONE CAMBIO POSTURALE U.O. Nome Cognome Letto n Data Turno Matt. Pom. Notte Data Turno Matt. Pom. Notte Data Turno Matt. Pom. Notte Inf.che prescrive Inf. che prescrive Inf. che prescrive Posiz Ore 8 Eseguito (sigla) Ore 10 Eseguito (sigla) Ore 12 Eseguito (silga) sin sup des Ore 14 Ore 16 Ore 18 sin sup Des. Ore 20 Ore 22 Ore 24 Ore 2 Eseguito (sigla) sin sup des Ore 8 Eseguito Ore 10 Eseguito Ore 12 Eseguito (sigla) (sigla) (sigla) sin sup des Ore 14 Ore 16 Ore 18 sin sup Des. sin sup des sin sup des sin sup Des. sin sup des Ore 20 Ore 22 Ore 24 Ore 2 Eseguito (sila) Ore 8 Eseguito (sigla) Ore 10 Eseguito (sigla) Ore 14 Ore 16 Ore 18 Ore 12 Eseguito (sigla) Ore 20 Ore 22 Ore 24 Ore 2 Eseguito (sigla) Ore 6 Eseguito (sigla) Ore 6 Eseguito (sigla) Ore 6 Eseguito (sigla) Posizione supina Posizione laterale destra/sinistra Istruzioni: L infermiere ad ogni turno prescrive la mobilizzazione passiva con /, L operatore che esegue la mobilizzazione ad orario indicato appone X e la propria sigla