PROCEDURA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PSICHIATRICA

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1 originale copia controllata copia non controllata N. distribuzione interna a cura del Q bozza La presente procedura definisce l adozione di una Cartella Infermieristica nei MDSM dell ASP di Catania, più confacenti ai bisogni di organizzazione e di documentazione sanitaria di tutte le attività di assistenza infermieristicapsichiatrica che sono fornite dal DSM di questa Azienda. edazione Dott. Francesco Barletta, Servizio Infermieristico Aziendale Dott.ssa Carmela Fortunata, Collab. Prof. Inf.. Esperto MDSM n. 2 Dott.ssa Concettina Gerbino, Servizio Infermieristico Aziendale Dott. Alfio Giacinto, Collaboratore Professionale Infer. MDSM n. 7 Dott. Mario Meli, Collaboratore Professionale Infer. MDSM n 3 Dott. Giovanni Patti, D.M.. Psichiatra, Q Psichiatria Adulti Verifica Dott. C. Paolo Giordano, esponsabile UO Qualità DSM Approvazione Dott. Gaetano Interlandi MDSM n. 1 Dott. Marcello D Alessandro FF. MDSM n. 2 Dott. Carmelo Zaffora - FF. MDSM n. 3 Dott. Carmelo Florio. MDSM n. 4 e n. 7 Dott. Filippo Selvaggio MDSM n. 5 Dott. Pasquale Ancona MDSM n. 6 atifica Dott. Giuseppe Fichera, Direttore DSM ASP Catania Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 1 di 10

2 Indice INDICE INTODUZIONE... pag 3 1.SCOPO... pag 3 2.CAMPO DI APPLICAZIONE... pag 3 3.IFEIMENTI... pag 3 4.TEMINI E DEFINIZIONI... pag 4 5. DIAGAMMA DI FLUSSO... pag MATICE DELLE ESPONSABILITA'.. pag DESCIZIONE DELLE ATTIVITA'.... pag Modalità di compilazione... pag Valutazione iniziale del paziente. pag Pianificazione Infermieristica... pag Attuazione dell'assistenza.. pag ivalutazione del paziente..... pag INDICATOI.... pag GESTIONE DELLE NON CONFOMITA'... pag ACHIVIAZIONE..... pag DOCUMENTI ICHIAMATI.... pag. 8 Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 2 di 10

3 1. SCOPO. Scopo della presente procedura è quello di adottare un omogenea compilazione della documentazione infermieristica in tutto il DSM dell ASP di Catania. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE. La presente procedura si applica in tutti i Servizi del DSM dell ASP di Catania in cui si attua il ricovero ordinario ed obbligato, in particolare negli SPDC, Day Hospital e Day Service. 3. IFEIMENTI. Art 326 c.p.: Violazione del Segreto d Ufficio Art. 476 c.p.: Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici Art. 622 c.p.: Violazione del Segreto Professionale Artt. 13 e 32 della Costituzione della epubblica Italiana Artt.. 33, 34 e 35 della Legge 833/1978 Cassazione Penale sezione V, sentenza n Decreto Assessoriale Sanità egione Sicilia del 12 Agosto 201 D.P del 1990 DISAMWEB, Cartella Clinica Elettronica del DSM dell ASP di Catania DM del 28/12/199, pubblicato in G.U. il 17/01/1992 n.13 Legge 42 del 26/02/1999 Linee Guida La documentazione Infermieristica (Settembre 1999) Linee Guida del 17/06/1992 sulla compilazione, codifica e di gestione della scheda di dimissione ospedaliera Modello delle Prestazioni Infermieristiche di Marisa Cantarelli PGS-S.I.A.-7-01: Procedura Generale Gestione Documentazione Infermieristica (Ed. 0, ev. 00: 31/12/2012) Profilo Professionale Infermiere D.M. 739/94 Standard JCI per l Ospedale e la sicurezza del paziente UNI-EN-ISO 9001:2008 Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 3 di 10

4 4. TEMINI E DEFINIZIONI. CC: Cartella Clinica CGI: Clinical Global Impressions: Scala di gravità di malattia CIP: Cartella Infermieristica Psichiatrica CSM: Centro di Salute Mentale DM: Dirigente Medico DISAMWEB: Cartella Clinica Elettronica del DSM dell ASP di Catania DM: Decreto Ministeriale DSM: Dipartimento Salute Mentale FC: Frequenza Cardiaca FF: Facente Funzione F: Frequenza espiratoria HGB: Emoglucotest MDSM: Modulo Dipartimentale Salute Mentale PA: Pressione Arteriosa PO: Presidio Ospedaliero PS: Pronto Soccorso Pz.: Paziente : esponsabile Q: eferente Qualità SDO: Scheda di Dimissione Ospedaliera SPDC: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura SUT: Scheda Unica di Terapia TC: Temperatura Corporea TSO: Trattamento Sanitario Obbligatorio UO: Unità Operativa 5. DIAGAMMA DI FLUSSO. Non necessario. Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 4 di 10

5 6. MATICE DELLE ESPONSABILITA ATTIVITÀ INFEMIEE COODINATOE INFEMIEISTICO Accettazione del paziente accolta dati anagrafici Valutazione iniziale dei bisogni ilevazione/egistrazione dei parametri fisiologici di base ilevazione/egistrazione delle Scale di Valutazione Valutazione Infermieristica finale Scheda di dimissione/ trasferimento Conservazione della Documentazione 7. DESCIZIONE DELLE ATTIVITA La Cartella Infermieristica Psichiatrica (CIP) è parte integrante della Cartella Clinica (CC) ed assolve alla funzione: a. di essere una BASE INFOMATIVA, oltre che IDENTIFICATIVA del pz. mediante i DATI ANAGAFICI; b. di contribuire con la CC, alla TACCIABILITA DOCUMENTALE delle attività sanitarie svolte sul pz., con le conseguenti responsabilità di azioni sia dal punto di vista di modalità di esecuzione ma anche cronologico e di tempistica; c. di permettere la registrazione della VALUTAZIONE INFEMIEISTICA sia al momento dell ingresso, della degenza e delle dimissioni del pz.; d. di permettere la PIANIFICAZIONE dell assistenza sanitaria anche attraverso l utilizzo delle Scale di BATHEL, BADEN, VAS e CONLEY (quest ultima preceduta da una SCHEDA DI PIMA VALUTAZIONE DI ISCHIO DI CADUTA DEL PZ.); e. l attuazione dell assistenza infermieristica secondo il METODO CANTAELLI. La CIP è composta di 12 fogli, in particolare: 1. Un foglio iniziale in cui, oltre ai dati anagrafici e sociali salienti del pz., si compone di alcune informazioni generali ma fondamentali che sono indicativi di precedenti ricoveri, della Diagnosi Medica d ingresso, della misurazione di alcuni parametri fisiologici d ingresso ed allergie e del regime di ricovero (volontario o obbligato) a cui è sottoposto il pz. Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 5 di 10

6 Inoltre, si fa riferimento al CONTOLLO DEGLI EFFETTI PESONALI PE LA PESENZA DI OGGETTI POTENZIALMENTE PEICOLOSI, al MATEIALE IN CONSEGNA e la GESTIONE DEL DENAO. 2. Il secondo foglio è rivolto alla registrazione delle CONDIZIONI DEL PZ. AL MOMENTO DEL ICOVEO; 3. Il terzo foglio è dedicato alla registrazione delle ATTIVITA QUOTIDIANE. 4. La quarta pagina accoglie la ILEVAZIONE BISOGNI METODO CANTAELLI. 5. Il quinto foglio considera la IVALUTAZIONE DEI BISOGNI. 6. I fogli sesto e settimo sono rivolti alla registrazione rispettivamente dei PAAMETI FISIOLOGICI DI BASE (PA, FC, TC, F, Emoglucotest e Diuresi) e delle INDAGINI DIAGNOSTICHE e CONSULENZE SPECIALISTICHE, richieste ed effettuate. 7. nei fogli dall ottavo al decdimo sono riportate le varie Scale di Valutazione: DI BATHEL (per la funzione fisica), DI BADEN (per il rischio lesione da pressione), DI VAS (per il dolore) e DI CONLEY (per il rischio di caduta del pz.). La SCALA DI CONLEY è preceduta dalla SCHEDA DI PIMA VALUTAZIONE DI ISCHIO DI CADUTA DEL PZ. che non sarà seguita dalla somministrazione della SCALA DI CONLEY se tutte le risposte saranno negative. 8. L undicesimo foglio accoglie la SCHEDA DI DIMISSIONE INFEMIEISTICA in cui oltre ad essere indicato la forma di dimissione (se a casa o altro luogo), si fornisce una descrizione della condizione di stato del pz. ottenuta con la degenza in ospedale o altro regime di ricovero avuto. 9. Il dodicesimo foglio conclude la CIP con il DIAIO INFEMIEISTICO (che potrebbe essere integrato dall aggiunta di altre pagine, in caso che la degenza fosse più lunga) che oltre a contemplare la data, l ora, l attività e la firma dell infermiere, presenta uno spazio dedicato alle eventuali CONSEGNE che possono essere trasferite tra un gruppo di lavoro ed il successivo. 7.1 Modalità di compilazione La CIP deve essere compilata correttamente e chiaramente in tutte le sue parti. Le registrazioni devono riportare la data, l ora e la firma identificabile dell operatore. Eventuali correzioni devono essere fatti incorniciando l oggetto di rettifica con l annotazione DELETA, recante data, orario e firma di chi lo fa. E vietato usare metodi di cancellazione, come bianchetto o scolorine, che non rendono visibile la scritta sottostante. L utilizzo di simboli o abbreviazioni è concesso se concordato da tutta l équipe e riportati in una legenda inserita in cartella. 7.2 Valutazione iniziale del paziente La valutazione iniziale del pz. è sempre sostenuta in concerto a quella portata avanti dal Medico. Essa sarà rivolta ad accertare: 1. Lo stato psico-fisico del pz. 2. La registrazione di eventuali infezioni contratte dal pz. che possono essere trasmissibili. 3. Il comportamento, le capacità relazionali e di gestione del sé del pz. 4. La presenza di lesioni e/o ferite sul corpo del pz. 5. Il grado di consapevolezza di malattia del pz. 6. Le abitudini e/o problematiche relative all alimentazione, eliminazione urinaria ed intestinale. 7. Il rischio suicidario del pz. Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 6 di 10

7 7.3 Pianificazione Infermieristica Il piano di assistenza precisa gli interventi infermieristici specifici di competenza, i trattamenti e le procedure diagnostiche-terapeutiche prescritte dal medico che così contiene: 1. la data di apertura; 2. il bisogno identificato; 3. l obiettivo identificato, 4. la descrizione degli interventi; 5. la valutazione dei risultati ottenuti. 7.4 Attuazione dell assistenza Il Diario Infermieristico deve essere aggiornato e firmato ogniqualvolta si esegua o si registra un atto assistenziale. La registrazione della somministrazione della terapia, su disposizione e prescrizione medica, deve essere effettuata sulla Scheda Unica di Terapia (SUT). Nel Diario Infermieristico, inoltre, devono essere riportate le reazioni del pz. al trattamento, compreso l eventuale rifiuto a sottoporsi agli atti terapeutici ed assistenziali e le azioni adottate per renderli attuati. 7.5 ivalutazione del paziente La rivalutazione del pz. da parte dell infermiere nella CIP è prevista in varie fasi della degenza con la compilazione: Durante la degenza, mediante le apposite Schede che la costituiscono: a) VALUTAZIONE e IVALUTAZIONE DEI BISOGNI DEL PZ. ( Metodo CANTAELLI ); b) MISUAZIONE DEI PAAMETI FISIOLOGICI DI BASE; c) dell INDAGINI DIAGNOSTICHE e CONSULENZE SPECIALISTICHE; d) SCALA DI BATHEL (per la funzione fisica); e) SCALA DI BADEN (per il rischio lesione da pressione); f) SCALA DI VAS (per il dolore). g) SCHEDA DI PIMA VALUTAZIONE DI ISCHIO DI CADUTA DEL PZ. h) SCALA DI CONLEY (per il rischio di caduta del pz.); Al momento delle dimissioni del pz. con la relativa Scheda. Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 7 di 10

8 8. INDICATOI DIMENSIONE DELLA QUALITÀ FATTOE QUALITÀ INDICATOE STANDAD Qualità Organizzativa Completezza intracciabilità N. di CIP redatte in maniera completa/ N. di CIP >95% 9. GESTIONE DELLE NON CONFOMITA Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quando indicato dalla procedura generale PGQ-8-01: Gestione delle non Conformità e registrate sui moduli M_PGQ-8-01_01: apporto di Non Conformità e M_PGQ-8-01_02: egistro delle Non Conformità. 10. ACHIVIAZIONE La presente procedura viene archiviata dall UO Sistema Qualità Aziendale, dal Q dell UO Qualità del DSM dell ASP di Catania, dal Q Psichiatria Adulti del DSM dell ASP di Catania, da tutti i Q/ischio Clinico dei MDSM o dai Direttori dei MDSM o loro Delegati. Importante che ogni MDSM abbia nel proprio Archivio una sua copia. 11. DOCUMENTI ICHIAMATI M_PO-DSM-7-02_01 Cartella Infermieristica Psichiatrica Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 8 di 10

9 Indice di revisione Motivo della revisione Data Ed.0 ev. 00 Emissione 18/11/2013 Azienda Sanitaria Provinciale di Catania Pagina 9 di 10

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