Il ruolo della RT palliativa

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1 Il ruolo della RT palliativa Dott. G. Simontacchi Istituto di Radioterapia AOU Careggi Firenze

2 Metastasi scheletrica The neverendingstory Quando la singola frazione e quando trattamentipiùprotratti? Effettoantalgicoversusimpendingfracture Ilretreatment:quando,doveecome?

3 RUOLO DELLA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI OSSEE La prima segnalazione di un effetto analgesico delle radiazioni in un caso di metastasi ossee al bacino risale al 1907 Da allora la radioterapia rappresenta il trattamento di più largo uso nella palliazione del dolore da metastasi ossee

4 RUOLO DELLA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO DELLE LESIONI OSSEE PALLIAZIONE PER TUTTI LA STESSA?!? -Dolore -Compressione nervosa e/o midollare -Frattura patologica (dopo stabilizzazione chirurgica) -Prevenzione della compressione nervosa e/o midollare (impending compression) -Prevenzione della frattura patologica -Palliazione di masse extra-ossee

5 PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO Risposta antalgica nell 80-90% dei casi (completa fino al 50%), con ricalcificazione ossea in circa la metà dei casi Riduzione del rischio di frattura Possibilità (necessità?) di ritrattamento (Mill 1980, Leigh 1993, Hoskin 2001)

6 ORIGINE DEL DOLORE Direttamente dall osso 1) Invasione diretta con erosione e micro/macrofratture 2) Aumentata pressione dell endostio 3) Infiltrazione e distensione del periostio 4) Rilascio di mediatori chimici (prostaglandine, peptidi, potassio, ac. grassi) Per compressione di radici nervose Per infiltrazione dei tessuti molli

7 MECCANISMO DI AZIONE Induzione apoptosiin cellule normali radiosensibili -Espressione o inibizione di mediatori chimici -Riduzione della stimolazione degli osteclasti Rapidità dell effetto analgesico Scarsa relazione con la radiosensibilità del tumore primitivo Effetto analgesico senza riduzione della massa

8 PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO Volumi limitati alla lesione (inclusa ampiamente) per ridurre la tossicità DOSI: -8 Gy in singola frazione -20 Gy, 5 fraz. da 4 Gy -30 Gy, 10 fraz. da 3 Gy -36Gy, 12 fraz. da 3 Gy Gy, fraz. da 2 Gy (Mill 1980, Leigh 1993, Hoskin 2001)

9 RADIOTERAPIA SHORT-COURSE PRO PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO Stesso effetto antalgico frazionamenti più prolungati Effetto antalgico più rapido con dose per frazione elevate Minor numero di accessi per il paziente CONTRO Maggior necessità di ritrattamento Minore grado di ricalcificazione Minore effetto su eventuale componente extraossea Koswig 1999, Stolting 2009

10 RADIOTERAPIA FRAZIONATA PRO PALLIAZIONE DEL DOLORE OSSEO Maggior gradi di ricalcificazione (riduzione del rischio di frattura) Effetto antalgico più duraturo Minore necessità di ritrattamento Effetto su componente extraossea CONTRO Necessità di accessi ospedalieri multipli Maggiore rischio di tossicità (dipendenza dalla sede) Koswig 1999, Stolting 2009

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13 COMPRESSIONI MIDOLLARI Importanza della precocità dell intervento!! Utilità dell uso dei corticosteroidi nei pazienti sintomatici (Desametasone) Radioterapia efficace nel ridurre la compressione dovuta ad una massa che protrude nel canale midollare, non se c è collasso vertebrale!! CHIRURGIA!!

14 COMPRESSIONI MIDOLLARI

15 COMPRESSIONI MIDOLLARI

16 COMPRESSIONI MIDOLLARI Il mantenimento della capacità di deambulazione dipende dallo stato neurologico alla diagnosi -Paz. deambulanti % -Paz. plegici 2-30% Stesso outcomefunzionale ma miglior controllo locale per terapia «long course» rispetto a «short course>» Rades J Urol 2006 Rades IJROBP 2009

17 COMPRESSIONI MIDOLLARI FATTORI CHE ORIENTANO VERSO UN APPROCCIO RADIOTERAPICO Deficit neurologico assente o a lenta progressione Compressione per tessuto molle nel canale midollare Non evidenza di instabilità del rachide Metastasi diffuse con compressione su più livelli Controindicazioni mediche all intervento o prognosi scarsa

18 COMPRESSIONI MIDOLLARI FATTORI CHE ORIENTANO VERSO UN APPROCCIO CHIRURGICO Compressione dovuta alla presenta di frammenti ossei nel canale midollare Instabilità del rachide Rapida insorgenza di sintomi neurologici che richiedono una decompressione immediata Mancata risposta alla radioterapia Dose di tolleranza alla radioterapia già raggiunta con precedenti trattamenti

19 IMPENDING FRACTURE La Radioterapia palliativa riduce il rischio di fratture patologiche ma se siamo in presenza di una impendingfractureprima sentire l ortopedico!!!

20 IMPENDING FRACTURE Van derlinden, J Bone Joint Surg2004

21 1) increasing pain; 2)lesionsize>25 mm; IMPENDING FRACTURE RISK FACTORS FOR FEMORAL LESIONS 3) radiographic osteolytic appearance; 4) a proximal femur lesion; 5) the ratio of the width metastasis/width bone >0.6; 6)transversecorticalinvolvement; 7) axial cortical involvement >30 mm 8) circumferential cortical involvement >50% Van derlinden, J Bone Joint Surg2004

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23 Il radium 223 Dove collocarlo nel continuum of care? Primaodopodocetaxel? Conosenzabonetargettherpy? CuraoPalliazione?

24 Phase 3 ALSYMPCA Overall Survival by prior docetaxel VogelzangNJ, et al. J Clin Oncol. 31, 2013 (suppl; abstr5068).

25 ALSYMPCA: Haematological Adverse Events Most Common Haematologic Treatment-Emergent AEs of Interest (All Grades) Radium BSoC (n=600) Placebo + BSoC (n=301) 25 Patients (%) Anemia Thrombocytopenia Neutropenia BSoC, best standard of care Updated analysis. Parker C, et al. N Engl J Med. 2013;369:

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27 ASCO GU 2015

28 Lancet Oncol, 2014

29 PhaseIII StudyERA-223 Attivo dal marzo 2014 Primary Endpoint: SSE-FS Secondary Endpoints: OS; Time to opiate use for cancer pain;time to pain progression; HRQoL; rpfs; Safety