IL TRATTAMENTO. Tamara Berno

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1 IL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA OSSEA Tamara Berno Padova

2 Cosa si intende per malattia ossea nel Mieloma Multiplo? Cellule staminali ematopoietiche Globuli rossi Midollo osseo rosso Globuli bianchi Piastrine Le lesioni ossee corrispondono a cloni di plasmacellule nel midollo che hanno distrutto l'osso

3 Tessuto osseo SPUGNOSO Midollo osseo Osteoblasto Osteoclasto Tessuto osseo COMPATTO

4 Le lesioni ossee nel MM sono causate da: aumentato riassorbimento osseo per aumentata attività osteoclastica ridotta neoformazione ossea per ridotta attività osteoblastica Sintomi dolori fratture compressione nervosa aumentati livelli di calcio Radiologicamente si presentano come: lesioni i osteolitiche i osteoporosi diffusa

5 Distribuzione preferenziale di osteolisi o fratture nel MM 80% dei pazienti durante la storia naturale di malattia sviluppano lesioni scheletriche Vertebre 65% Coste 45% Cranio 40% Bacino 30% Ossa lunghe 25%

6 Esplorazione radiologica nella stadiazione delle discrasie plasmacellulari Infiltrazione plasmacellulare del midollo osseo senza distruzione della trabecolatura della spugnosa Lisi ossea con distruzione della spugnosa e della corticale TC RM PET RX TC Distruzione ossea Angiogenesi >30% TC RX RM PET

7 RX SCHELETRO IN TOTO Identifica una lesione litica quando vi è una perdita di matrice ossea pari al 30 50% Limitata sensibilità: 10 20% di lesioni non vengono visualizzate Limitata specificità rispetto a cause benigne di osteopenia (steroidi, post menopausa) Non evidenzia la risposta al trattamento, tt t né presenza di lesioni extramidollari

8 TAC TOTAL BODY LOW DOSE Visualizzazione total body Tempo di esecuzione rapido (max 75 sec.) Maggiore sensibilità rispetto alla radiologia convenzionale Sostanziale sovrapponibilità di esposizione a radiazioni rispetto a WBRX Consente di evidenziare lesioni extramidollari e/o concomitanti patologie Applicabile nella stadiazione e alla progressione di malattia Elevata tollerabilità e facile riproducibilità di indagine

9 RMN WHOLE BODY IN DWI Nessuna esposizione a radiazioni Consente di evidenziare il grado di infiltrazione, le lesioni focali Metodica superiore nell identificare la compressione spinale e tessuto extramidollare Il numero di lesioni identificate ha significato prognostico E indagine i morfologica e funzionale L ADC riesce ad identificare la risposta alla terapia con alta sensibilità

10 PET TC TOTAL BODY Molto accurata nella dfiii definizione di MM Monitoraggiopreciso i i di malattia, perche in grado di definire risposte precoci, già nella fase di induzione La presenza di positività PET dopo La presenza di positività PET dopo la fine della terapia è in grado di predire una ricaduta precocemente

11 TRATTAMENTO 1.Uso di bifosfonati 2.Radioterapia 3.Chirurgia 4.Terapia del dolore

12 Cosa sono i bifosfonati?

13 Meccanismo d azione dei bifosfonati I bifosfonati inibiscono l attività degli osteoclasti e ne promuovono l apoptosi I bifosfonati possono modulare il signaling tra gli osteoblasti e gli osteoclasti Aumentata produzione OPG Diminuita espressione di RANKL osteoblasti Osso neoformato osteoclasto OSSO I bifosfonati sono rilasciati durante il riassorbimento osseo I bifosfonati si concentrano sotto gli osteoclasti

14 Sono farmaci che agiscono aumentando la matrice ossea con meccanismo d azione multiplo, ma prevalentemente attraverso un azione sugli osteoclasti (cellule l deputate al riassorbimento osseo) Prevengono ulteriori danni ossei Riducono dolore osseo Riducono la necessità di interventi sulla colonna Riducono livelli elevati di calcemia nel sangue Migliorano la qualita della vita

15 Quando iniziare i bifosfonati? Malattia sintomatica per lesioni ossee evidenziate con TAC e RMN Quando ci sono lesioni ossee sintomatiche In assenza di lesioni iossee ma in presenza di malattia attiva che necessita terapia citoriduttiva id i

16 Bifosfonati più usati PAMIDRONATO ev (Aredia ) dosaggio 90 mg tempo di infusione 2 4 ore ACIDO ZOLEDRONICO ev (Zometa ) dosaggio 4 mg tempo di infusione minuti Viene raccomandata associazione con Calcio (attenzione a funzionalità renale) e Vit D3 orale!

17 Effetti collaterali piú importanti dei bifosfonati Ipocalcemia: generalmente moderata e asintomatica; supplementazione con calcio e vitamina D Sintomatologia simil influenzale: ridurre dose e/o sintomatici Insufficienza renale: aumento della creatinina in < 10% dei pazienti Raral insorgenza di insufficienza renale acuta Pertanto viene valutata regolarmente la funzionalitá renale per eventuale adeguamento della dose ( specialmente nella terapia con acido zoledronico)

18 Osteonecrosi della mandibola: Si manifesta inizialmente con una mancata guarigione g o con un ritardo nel processo di guarigione della mascella o della mandibola; può insorgere dopo un estrazione dentaria o in seguito a un qualsiasi altro intervento di chirurgia orale o anche spontaneamente Si presenta come dolore mandibolare, dolore dentale, esposizione ossea, infezioni ricorrenti deltessuto osseo. Modalità di prevenzione: Visita i odontoiatrica+ortopantomografia i prima di iniziare i i terapia con bifosfonati Corretta igiene del cavo orale e uso di colluttori Utilizzo di antibiotici e di antifungini Evitare manovre invasive durante il trattamento

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21 Quanto dura il trattamento con bifosfonati? Trattamento prolungato sino a due anni In presenza di remissione completa della malattia o in assenza di segni di malattia ossea attiva si può valutare interruzione anticipata Dopo 2 anni: STOP oppure ridurre frequenza (ogni 2 3 mesi) Va ripreso in caso di ricaduta di malattia

22 Quando e perché Quando e perché e indicata la radioterapia?

23 Terapia che si avvale dell uso di radiazioni ionizzanti in grado di danneggiare il DNA delle cellule bersaglio Trattamento di prima linea in pazienti con compressione spinale e/o sintomi neurologici A scopo palliativo nel controllo del dolore osseo Terapia/prevenzione di fratture patologiche Masse extramidollari Va tenuto presente che può danneggiare la riserva midollare!

24 Ruolo della chirurgia?

25 Indicazioni: presenza di fratture instabili presenza di compressioni a livello spinale non rispondenti ad altre terapie o improvviso deficit neurologico importante

26 Chirurgia classica: Osteosintesi i Indicata nei casi di severa instabilità, in presenza di tessuto osseo limitrofo alla lesione di buona qualità per la tenuta dei mezzi di sintesi meccanica Laminectomia decompressiva Laminectomia decompressiva Indicata in presenza di compressione delle strutture nervose e sindrome midollare a rapida evoluzione: serve a decomprimere le strutture nervose e stabilizzare la vertebra consentendo il carico e la deambulazione. Secondariamente può essere indicata a scopo dagnostico (plamocitoma non secernente e plasmocitoma solitario) e a scopo de bulking

27 Vertebroplastica Intervento microinvasivo. Attraverso una cannula percutanea viene introdotto metilmetacrilato all interno del corpo vertebrale. Il metilmetacrilato ha azione stabilizzante (consolidandosi rinforza la consistenza del corpo vertebrale) citotossica sul tessuto neoplastico antalgica (indiretta mediante neurolisi termica delle terminazioni nervose del periostio)

28 Chifoplastica Modifica della vertebroplastica percutanea che consiste nell insufflazione di un catetere a palloncino all interno del corpo vertebrale tb collassato per ripristinarne i l altezza lt prima dll della stabilizzazione con cemento osseo (metil metacrilato)

29 Terapia del dolore Analgesici classici: Oppiacei deboli (tramadolo, codeina) e forti (morfina e derivati) Non oppiacei (paracetamolo) Farmaci adiuvanti: Antidepressivi i i Anticonvulsivanti Steroidi

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31 Nuove possibili terapie nel trattamento della malattia ossea Denosumab DKK 1 inhibitori Inibitori dei proteosomi Sclerostin Activin A Adiponectina BTK.

32 DENOSUMAB Anticorpo monoclonale completamente umanizzato, somministrato s.c. Agisce formando immunocomplessi con RANKL (attivatore osteoclastico che aumenta durante processo di rimozione ossea) Indicato nella prevenzione di eventi correlati all apparato scheletrico in adulti con metastasi ossee da tumori solidi Studi clinici hanno dimostrato profilo di sicurezza sovrapponibile ai bifosfonati con efficacia uguale o superiore nel prevenire la perdita di matrice ossea

33 Prospettive future

34 Conclusioni Inquadrare e monitorare la malattia ossea con metodiche radiologiche adeguate Attuare buon controllo del dolore per consentire adeguata attivitá fisica e qualità di vita Utilizzo di busto ortopedico e/o collare per preservare rischio di fratture e/o crolli Intraprendere terapia con bifosfonati anche a lungo termine

35 GRAZIE PER L ATTENZIONE