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3 PROGETTO MONDIALE ASMA PROGETTO MONDIALE ASMA Executive Committee (2006) Paul O Byrne, M.D., Canada, Chair Eric D. Bateman, M.D., South Africa Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France Tim Clark, M.D., U.K. Pierluigi Paggiaro, M.D., Italy Ken Ohta, M.D., Japan Soren Pedersen, M.D., Denmark Raj Singh, M.D., India Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica Wan Cheng Tan, M.D., Canada GINA Assembly (2006) Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair Africa GINA Assembly members from 45 countries (names are listed on website: Scaricato da

4 INDICE Introduzione... 5 PREFAZIONE... 6 COSA SAPPIAMO DELL ASMA?... 6 DIAGNOSI DI ASMA... 7 CLASSIFICAZIONE DELL ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO... 9 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL ASMA IN QUATTRO PARTI SVILUPPARE UNO STRETTO RAPPORTO DI COLLABORAZIONE FRA IL PERSONALE SANITARIO, I CONVIVENTI E LA FAMIGLIA DEL PAZIENTE Identificare e ridurre l esposizione ai fattori di rischio Valutare, trattare e monitorare l asma Valutare il controllo dell asma Trattare per raggiungere il controllo Monitorare per mantenere il controllo Aggiustamento terapeutico Approccio al bambino con episodi di respiro sibilante Gestire una riacutizzazione di asma Gestione domiciliare Follow up: Pagina 4 Scaricato da Introduzione

5 INTRODUZIONE LIBRA è il progetto italiano di divulgazione congiunta delle Linee Guida per BPCO, Rinite e Asma, che integra in una struttura unica i progetti italiani GINA, ARIA e GOLD-ERS/ATS. Gli obiettivi del progetto sono: Sensibilizzare le istituzioni pubbliche, gli operatori sanitari e la popolazione generale sull importanza delle malattie ostruttive croniche che dovrebbero essere considerate e affrontate come uno dei maggiori problemi di salute pubblica. Diffondere la conoscenza delle linee guida e modificare le attitudini diagnostico-terapeutiche promuovendo iniziative educazionali e formative per gli operatori sanitari. Ridurre il numero di casi misconosciuti, migliorarne il trattamento e ottimizzare i costi per il Servizio Sanitario Nazionale migliorando la qualità dell intervento diagnostico e terapeutico. Il Comitato Esecutivo è formato dai referenti nazionali dei Progetti Internazionali: S. Bonini (Roma), G.W. Canonica (Genova), L.M. Fabbri (Modena), L. Corbetta (Firenze), P.L. Paggiaro (Pisa), G. Passalacqua (Genova). Il materiale educazionale e divulgativo realizzato da Libra è disponibile nel portale e nei seguenti siti specifici: per la BPCO, per l asma e per la rinite allergica ed impatto sull asma. LIBRA è affiliato al Progetto Internazionale GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD) Chronic Diseases Prevention and Management - World Health Organization. Pagina 5 Scaricato da Introduzione

6 PREFAZIONE L asma è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nel mondo, evidenze documentano che la sua prevalenza è sensibilmente aumentata negli ultimi 20 anni, specialmente nei bambini. L iniziativa mondiale GINA (Global Initiative for Asthma) è stata creata con l intento di aumentare la consapevolezza del problema asma tra gli operatori sanitari, le autorità pubbliche e l opinione pubblica e di migliorare la prevenzione e la gestione della malattia attraverso un sforzo concertato a livello mondiale. Questo programma produce relazioni scientifiche sulla malattia, favorisce la diffusione e l implementazione delle raccomandazioni scientifiche e promuove le collaborazioni internazionali per la ricerca sull asma. Le raccomandazioni presenti in questa Guida Tascabile comprendono aspetti particolari che devono essere presi in considerazione nella gestione dell asma nel bambino durante i primi 5 anni di vita, incluse le difficoltà diagnostiche e l efficacia, la sicurezza e il sistema di somministrazione dei farmaci. L approccio a questi argomenti sarà diverso nelle varie popolazioni a seconda di alcune variabili, quali le condizioni socio economiche, le differenze genetiche, le convinzioni culturali e le diverse possibilità di accesso ai servizi sanitari. Il Progetto Mondiale Asma offre quindi un quadro generale utile per raggiungere e mantenere il controllo dell asma nella maggior parte dei pazienti che può essere adattato ai servizi sanitari e alle risorse locali. Il gruppo di lavoro del Progetto Mondiale Asma ha pubblicato: Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma (2008). Informazioni scientifiche e raccomandazioni per i programmi di controllo dell asma. Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma (2008). Una guida per medici e personale sanitario. Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma per bambini di età inferiore ai 5 Anni (2009). Una guida per medici pediatri e personale sanitario. Asma, il ruolo del paziente e della famiglia. Un opuscolo informativo per i pazienti asmatici e le loro famiglie. I documenti sono disponibili sul sito Questa guida tascabile è stata sviluppata dal documento Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell Asma per bambini di età inferiore o uguale ai 5 Anni (2009). Le discussioni tecniche sull asma, i livelli di evidenza e le citazioni specifiche dalla letteratura scientifica sono disponibili nel documento ufficiale. COSA SAPPIAMO DELL ASMA? Sfortunatamente.. L asma è la malattia cronica più comune nei bambini e la più importante causa di morbidità per malattia cronica, misurata in termini di giorni di assenza dalla scuola, di accesso ai servizi di pronto Soccorso e di giorni di ospedalizzazione. Ci sono aspetti particolari da prendere in considerazione nella gestione dell asma nei bambini di età inferiore ai 5 anni. Per fortuna... L asma in questa fascia di età può essere trattata e mantenuta sotto controllo nel tempo nella maggior parte dei casi. Quando l asma è sotto controllo il bambino può: - prevenire lo sviluppo di sintomi di asma sia di giorno che di notte Pagina 6 Scaricato da COSA SAPPIAMO DELL ASMA?

7 - non utilizzare o avere un bisogno minimo di farmaci sintomatici - fare fronte ad una vita fisicamente attiva - prevenire gli attacchi asmatici gravi. L asma causa ricorrenti episodi di dispnea, respiro sibilante, senso di costrizione toracica, e tosse specialmente di notte o al mattino presto. L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. L infiammazione cronica delle vie aeree determina un aumento della reattività bronchiale; in queste condizioni, quando esposte a vari fattori di rischio, le vie aeree diventano ostruite e il flusso aereo è limitato (attraverso l ostruzione bronchiale, la formazione di tappi di muco ed il peggioramento del processo infiammatorio). I più comuni fattori di rischio per l attacco di asma nel bambino sono l esposizione ad allergeni (gli acari domestici, il pelo degli animali, gli scarafaggi, le muffe), l esposizione al fumo da sigaretta ed ai combustibili costituiti da biomassa (pellet, cippato..), le infezioni delle vie aeree di origine virale e gli stress emotivi Il trattamento farmacologico della malattia mirato a raggiungere e mantenerne il controllo dovrebbe tener conto della sicurezza, dei potenziali effetti avversi e del costo del trattamento richiesto. Gli attacchi asmatici (o riacutizzazioni) sono episodici, ma l infiammazione delle vie aeree è presente cronicamente. Per molti pazienti la terapia di fondo deve essere assunta quotidianamente per prevenire i sintomi, migliorare la funzione polmonare e prevenire le riacutizzazioni. I farmaci sintomatici possono essere richiesti per l uso al bisogno, come trattamento di sintomi acuti come il respiro sibilante, il senso di costrizione toracica e la tosse. Per raggiungere e mantenere il controllo della malattia nel bambino è importante una stretta collaborazione fra i familiari/conviventi del bambino ed il personale medico. DIAGNOSI DI ASMA Porre una diagnosi certa di asma nei bambini di età inferiore o uguale ai 5 anni è impegnativo dato che episodi di sintomi respiratori e di respiro sibilante sono comuni anche nei bambini che non hanno l asma, soprattutto in quelli di età inferiore ai 3 anni. Non tutti i bambini che presentano respiro sibilante hanno l asma, più piccolo è il bambino e maggiore è la possibilità di una diagnosi alternativa che spieghi il respiro sibilante ricorrente. Le diagnosi alternative devono essere prese in considerazione ed escluse prima di porre diagnosi di malattia. Cause alternative di episodi ricorrenti di respiro sibilante, soprattutto nella primissima infanzia sono le infezioni respiratorie (infezioni virali ricorrenti delle vie respiratorie inferiori, rinosinusiti croniche, tubercolosi); i problemi congeniti (fibrosi cistica, displasia broncopolmonare, malformazioni congenite che causano ravvicinamento delle vie aeree intratoraciche, discinesia primaria primitiva, stati di immunodeficienza, malformazioni cardiache congenite) ed alcuni problemi meccanici (aspirazione di corpi estranei). Una difficoltà nel definire la diagnosi di asma nei bambini di età uguale o inferiore ai 5 anni è rappresentata dall assenza del supporto delle indagini funzionali che svolte routinariamente nell adulto e nei bambini più grandi. Può aiutare a confermare la diagnosi di asma un ciclo di trattamento con broncodilatatori a breve durata di azione e con corticosteroidi inalatori. Confermano il sospetto di malattia la presenza di Pagina 7 Scaricato da DIAGNOSI DI ASMA

8 sensibili miglioramenti durante la terapia o di peggioramento in seguito alla sospensione del trattamento. La presenza di atopia o di sensibilizzazione allergica aumenta la probabilità che i sintomi del bambino siano da attribuire all asma. Prendendo in considerazione tutti questi elementi la diagnosi di asma in bambini così piccoli può essere basata su un gruppo di sintomi caratteristici, un accurata anamnesi familiare e su alcuni reperti obiettivi (Tabella 1). TABELLA 1: E' ASMA? La presenza di uno di questi segni e sintomi dovrebbe indurre il sospetto di asma: Frequenti (più di una volta al mese) episodi di respiro sibilante Tosse o respiro sibilante indotti dallo sforzo fisico Tosse soprattutto notturna, anche al di fuori delle infezioni respiratorie Assenza di un andamento stagionale dei sintomi I sintomi sono persistenti anche al di sopra dei 3 anni I sintomi peggiorano in presenza di: o Aeroallergeni (polveri domestiche, animali con pelo, scarafaggi, funghi) o esercizio fisico o inquinanti chimici o infezioni respiratorie virali o emozioni intense o fumo I sintomi rispondono ai farmaci antiasmatici Episodi di raffreddore che scende sui bronchi o che impiega più di 10 giorni per risolversi Pagina 8 Scaricato da DIAGNOSI DI ASMA

9 CLASSIFICAZIONE DELL ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO Per tutti i pazienti con una diagnosi di asma l obiettivo del trattamento è raggiungere e mantenere il controllo della malattia. Il controllo dei sintomi nei bambini di età inferiore ai 5 anni non è comunque semplice da raggiungere, dato che il giudizio espresso dal personale medico molto spesso dipende dalle informazioni riportate dai familiari che potrebbero non rendersi conto della presenza dei sintomi o del fatto che essi indichino uno scarso controllo dell asma. La Tabella 2 presenta uno schema di lavoro per valutare il controllo dell asma nei bambini di età < 5 anni, basato su queste due fonti di informazione. Caratteristiche Frequenza dei sintomi: respiro sibilante, tosse, difficoltà di respiro Limitazione dell attività fisica Sintomi notturni Uso del farmaco al bisogno TABELLA 2: LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA. Controllato (tutte le seguenti) Nessuno (meno di 2 volte/settimana, per brevi periodi dell ordine di minuti, con rapido sollievo dei sintomi usando il broncodilatatore a rapido effetto) Nessuna (il bambino è pienamente attivo, gioca e corre senza limitazioni o sintomi) Nessuno (incluso la tosse notturna) Parzialmente Controllato (ogni misura presente in ogni settimana) Più di 2 volte/settimana (per brevi periodi dell ordine di minuti, con rapido sollievo dei sintomi usando il broncodilatatore a rapido effetto) Qualcuno (il bambino può avere tosse, respiro sibilante, difficoltà respiratorie durante l esercizio fisico, il gioco vigoroso o durante la risata) Qualcuno Tosse durante il sonno, si sveglia con tosse, respiro sibilante e/o con difficoltà respiratorie Non Controllato (tre o più caratteristiche dei parzialmente controllati in ogni settimana) Più di 2 volte/settimana (per periodi dell ordine di ore, o minuti, o ricorrenti, con parziale con completo sollievo dei sintomi usando il broncodilatatore a rapido effetto) Qualcuno (il bambino può avere tosse, respiro sibilante, difficoltà respiratorie durante l esercizio fisico, il gioco vigoroso o durante la risata) Qualcuno Tosse durante il sonno, si sveglia con tosse, respiro sibilante e/o con difficoltà respiratorie 2 giorni /settimana > 2 giorni /settimana > 2 giorni /settimana * Ogni riacutizzazione dovrebbe comportare un controllo del trattamento per confermare che sia adeguato. Malgrado i pazienti in buon controllo più raramente vadano incontro a riacutizzazione, sono comunque a rischio durante le infezioni virali a carico delle vie aeree inferiori e potrebbero avere più riacutizzazioni/l anno. Pagina 9 CLASSIFICAZIONE Scaricato da DELL ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO

10 GESTIONE E TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Il controllo dell asma può essere raggiunto nella maggior parte dei bambini di età inferiore o uguale ai 5 anni mediante una strategia di intervento che includa: Una stretta collaborazione fra la famiglia del bambinoe il personale sanitario. La riduzione dell esposizione ai fattori di rischio. La valutazione, il trattamento farmacologico ed il monitoraggio del controllo dell asma. La proposta di un piano scritto che aiuti i familiari del bambino a riconoscere l attacco di asma, iniziare il trattamento, saper valutare il livello di gravità e l opportunità di ricorrere al servizio di urgenza medica. SVILUPPARE UNA STRETTA COLLABORAZIONE FRA IL PERSONALE SANITARIO LA FAMIGLIA/I CONVIVENTI DEL PAZIENTE Con il supporto di ognuno dei membri del team sanitario la famiglia dovrebbe essere coinvolta attivamente nella gestione dell asma del bambino per prevenire i problemi legati ad una cattiva gestione della malattia e permettere ai bambini asmatici una vita attiva e produttiva. Con l aiuto del medico e del personale sanitario, i pazienti possono imparare a: Evitare l esposizione ai fattori di rischio Assumere correttamente i farmaci Capire la differenza che c è tra i farmaci antiasmatici di fondo, da assumere con continuità, e i farmaci di emergenza, da assumere solo al bisogno. Monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi Riconoscere i primi segnali della crisi di asma e prendere i dovuti provvedimenti. Ricorrere prontamente al medico in caso di necessità. L educazione del paziente dovrebbe essere parte integrante della relazione medico-paziente. L uso di una serie di metodi, i colloqui (con il medico, gli infermieri, gli educatori), le dimostrazioni, i gruppi di lavoro, i gruppi di supporto al paziente, le rappresentazioni teatrali o l uso di materiale scritto, video o audio, aiuta a rafforzare i messaggi educazionali. Per i pazienti di età inferiore ai 5 anni uno strumento efficace per aiutare i familiari/conviventi a migliorare e a mantenere il controllo della malattia potrebbe essere un programma scritto di gestione dell asma, individuale e basato sull entità dei sintomi respiratori. IDENTIFICARE E RIDURRE L ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO Per migliorare il controllo dell asma e ridurre la necessità del ricorso ai farmaci al bisogno i pazienti dovrebbero prendere delle misure adatte per evitare i fattori di rischio che scatenano i sintomi (Tabella 3). Tuttavia molti pazienti sono sensibili a numerosi allergeni ubiquitari, impossibili da evitare in maniera assoluta. L uso di un trattamento regolare per la malattia ha quindi un ruolo importante, i pazienti sono infatti meno sensibili ai fattori di rischio quando l asma è ben controllato. TABELLA 3: STRATEGIE PER EVITARE I COMUNI ALLERGENI E GLI INQUINANTI. Strategie che migliorano il controllo della malattia e riducono il bisogno di farmaci Fumo da sigaretta: allontanamento dal fumo. I genitori ed i conviventi non dovrebbero Pagina 10 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

11 fumare. Farmaci, alimenti, adittivi: evitarli in caso di relazione con l insorgenza dei sintomi Misure di allontanamento che possono essere raccomandate ma per le quali non esiste dimostrazione di efficacia: Acari della polvere domestica: lavare lenzuola e coperte ogni settimana in acqua calda, asciugarle in asciugatrice ad alte temperature o al sole. Chiudere cuscini e materassi con copertura ermetica. Rimuovere i tappeti, soprattutto in camera da letto. Usare se possibile l aspirapolvere con il filtro, acaricidi o acido tannico, assicurandosi che il paziente non sia presente quando vengono spruzzati. Animali con il pelo: usare filtri aerei, rimuovere gli animali dall ambiente domestico, in particolare dalla stanza da letto. Lavare gli animali. Scarafaggi: lavare la casa accuratamente e spesso. Usare spray pesticida, accertandosi che il paziente non sia presente quando viene spruzzato. Inquinanti ambientali e muffe: chiudere porte e finestre; rimanere in ambienti chiusi fino a quando il livello di muffe e pollini nell aria rimane alto Muffe domestiche: ridurre l umidità in ambiente domestico; pulire frequentemente le zone umide VALUTARE, TRATTARE E MONITORARE L ASMA Il raggiungimento ed il mantenimento del controllo dell asma possono essere raggiunti nella maggior parte dei pazienti, attraverso un ciclo continuo che comprende la valutazione del controllo dell asma il trattamento finalizzato al controllo della malattia il monitoraggio ed il mantenimento del controllo VALUTARE IL CONTROLLO DELL ASMA Per ogni paziente dovrebbero essere valutati il regime terapeutico prescritto, l aderenza al trattamento ed il livello di controllo della malattia. Dovrebbero essere presi in considerazione le limitazioni alla vita quotidiana (la presenza di sintomi notturni e diurni, il livello di limitazione dell attività fisica, l uso del farmaco al bisogno) ed il rischio futuro (la frequenza di riacutizzazioni nel futuro). Uno schema semplificato per valutare il livello di controllo della malattia è schematizzato nella tabella 2. TRATTARE PER RAGGIUNGERE IL CONTROLLO Per il trattamento dell asma è preferibile l uso della terapia inalatoria, che consente di somministrare i farmaci direttamente nelle vie aeree, dove sono necessari, ottenendo un potente effetto terapeutico e minimizzando l insorgenza di effetti collaterali sistemici. I devices raccomandati per l assunzione della terapia inalatoria nei bambini di età inferiore o uguale ai 5 anni sono gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate (pmdi) e gli aerosol nebulizzati. L uso di un distanziatore (camera di espansione) rende più semplice l assunzione della terapia, riducendo l assorbimento sistemico e gli effetti collaterali dei glucocorticosteroidi inalatori. E fondamentale verificare spesso la tecnica di uso del device, che in bambini così piccoli può essere scorretta. E importante anche insegnare ai bambini e ai genitori come usare il device prescritto (le tecniche di inalazione sono diverse per ogni device). Fornire istruzioni scritte e mostrarne direttamente l uso Pagina 11 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

12 Richiedere ad ogni visita ai genitori di mostrare come il bambino usa gli inalatori. Scegliere il device più appropriato per ogni bambino. In generale: Per i bambini di età inferiore o uguale ai 4 anni è indicato l uso di pmdi con distanziatore o di un nebulizzatore con maschera facciale. Nei bambini di età compresa fra i 4 ed i 5 anni è consigliato l uso di pmdi con distanziatore con boccaglio o con maschera facciale oppure, se necessario, di nebulizzatore con maschera facciale In caso di uso del distanziatore questo deve essere compatibile con il device. Sono disponibili informazioni sull uso dei device sul sito internet GINA ( Sono a disposizione un gran numero di farmaci per il trattamento di fondo e al bisogno dell asma. Le terapie raccomandate in seguito si propongono come semplici linee guida: per determinare lo schema terapeutico adeguato ad ogni singolo paziente bisognerebbe fare riferimento alla risorse locali e alle circostanze contingenti. A tutti i pazienti asmatici in età pediatrica dovrebbe essere prescritto un trattamento al bisogno, da usare in caso di necessità, e i genitori o i caregivers dovrebbero essere al corrente della frequenza dell uso di tale farmaco: il suo uso regolare (o il suo incremento) possono indicare uno scarso controllo dell asma. Un beta2 agonista a rapida durata di azione è il farmaco di emergenza di scelta per la maggior parte dei bambini in questa fascia di età. Se l asma del bambino non è controllato con il solo trattamento al bisogno la terapia indicata è una bassa dose di glucocorticosteroidi inalatori (Tabella 4). Il trattamento iniziale dovrebbe essere assunto per almeno 3 mesi, per stabilirne l efficacia nel raggiungimento del controllo. Se al termine di questo periodo la bassa di dose di glucocorticoidi non permette il controllo dei sintomi in presenza di un corretto uso del device e di aderenza alla terapia si consiglia di raddoppiare la dose degli steroidi (Tabella 5) oppure di aggiungere un antileucotrienico. TABELLA 4: GESTIONE DELL ASMA BASATA SUL CONTROLLO IN BAMBINI DI ETÀ INFERIORE AI 5 ANNI Educazione, misure igieniche ambientali, uso di β2-agonisti ad azione rapida al bisogno Controllato con il solo uso al Parzialmente controllato con Non controllato o bisogno di β2-agonisti a rapida il solo uso al bisogno di β2- parzialmente controllato con azione agonisti a rapida azione basse dosi di glucocorticosteroidi inalatori* Continuare con l uso al bisogno di β2-agonisti a rapida azione Opzioni di controllo Basse dosi di glucocorticosteroidi inalatori Raddoppiare la bassa dose di glucocorticosteroidi inalatori Antileucotrieni Basse dosi di glucocorticosteroidi inalatori più antileucotrieni *Gli steroidi per via sistemica dovrebbero essere assunti solo in caso si riacutizzazione severa di malattia. Gli spazi colorati rappresentano le opzioni di trattamento consigliate. Pagina 12 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

13 TABELLA 5: BASSE DOSI QUOTIDIANE* DI STEROIDI INALATORI PER I BAMBINI DI ETÀ UGUALE O INFERIORE AI 5 ANNI Farmaco Basso dosaggio giornaliero (µg) Beclometasone propionato 100 Budesonide MDI+ distanziatore Budesonide nebulizzatore Ɨ Ciclesonide NS Fluticasone propionato 100 Ɨ Mometasone furoato NS Ɨ Triamcinolone acetonide NS * La bassa dose quotidiana è per definizione la dose non associata ad effetti avversi clinicamente rilevanti nei trial che includono le misure di tolleranza. Questa non è una tabella di equivalenza clinica. ƗNS: non disponibili lavori in questa fascia di età MONITORARE PER MANTENERE IL CONTROLLO Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenerne il controllo usando il minimo step e il minimo livello di trattamento possibile, al fine di limitare i costi del trattamento ed aumentarne la sicurezza. Di conseguenza i pazienti dovrebbero essere rivisti tre mesi dopo la valutazione iniziale e quindi ogni tre mesi. Dopo un esacerbazione la visita di follow-up dovrebbe essere programmata entro duequattro settimane. AGGIUSTAMENTO TERAPEUTICO Se l asma non è controllato fra il primo e il terzo mese di raddoppio della dose iniziale degli steroidi inalatori valutare e monitorare le modalità di assunzione della terapia, l aderenza al trattamento e l abolizione dell esposizione ai fattori di rischio. In caso di buon controllo dei sintomi da almeno 3 mesi ridurre il trattamento fino al raggiungimento della minima dose efficace nel mantenerlo. Il monitoraggio della malattia è necessario anche dopo il raggiungimento di un buon controllo, dato che l asma è una malattia variabile; il trattamento deve essere modificato periodicamente in caso di perdita del controllo (come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una riacutizzazione). I sintomi dell asma si risolvono definitivamente con la crescita in una significativa quota di bambini di età uguale o inferiore ai 5 anni, mentre qualche bambino presenta solo sintomi stagionali. Si consiglia di continuare a valutare il bisogno del trattamento nei bambini di età inferiore ai 5 anni (ogni 3-6 mesi). Anche nel caso di sospensione del trattamento regolare è consigliata comunque una visita di follow up dopo 3-6 settimane, per verificare la reale assenza dei sintomi. Consultare uno specialista nel dubbio di comorbilità che complichino l asma, di refrattarietà al trattamento o in caso in cui l asma continui a non essere sotto controllo. APPROCCIO AL BAMBINO CON EPISODI DI RESPIRO SIBILANTE. Episodi intermittenti di respiro sibilante di qualsiasi livello di gravità potrebbero rappresentare un asma misconosciuto, un episodio isolato di infezione virale oppure un episodio di asma stagionale Pagina 13 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

14 indotta da allergeni. Lo schema di trattamento iniziale include una dose di β2-agonisti a rapida azione ogni 4-6 ore per uno o più giorni, fino alla risoluzione dell episodio. Nel caso in cui un anamnesi dettagliata suggerisce una diagnosi di asma e gli episodi di respiro sibilante siano frequenti (3 a stagione), è indicato intraprendere un trattamento di fondo regolare. Lo stesso trattamento è indicato anche per bambini con episodi di respiro sibilante di frequenza inferiore ma di maggiore gravità. In caso di diagnosi dubbia e quando il ricorso al β2-agonista a rapida azione è più frequente di una volta ogni 6-8 settimane, dovrebbe essere preso in considerazione un percorso diagnostico nel dubbio che i sintomi siano attribuibili all asma. GESTIRE UNA RIACUTIZZAZIONE DI ASMA Le crisi asmatiche (attacco asmatico) sono episodi acuti caratterizzati da un progressivo peggioramento del controllo dei sintomi in grado di causare alterazioni dello stato di salute che possono richiedere l intervento del medico o il trattamento con corticosteroidi sistemici. Non bisogna sottovalutare la gravità di una riacutizzazione (Tabella 6); una grave crisi di asma può essere un evento fatale. I segnali più precoci di un attacco includono: L aumento del respiro sibilante e del fiato corto L aumento della tosse, soprattutto notturna La comparsa di letargia o ridotta tolleranza all esercizio fisico La compromissione delle attività quotidiane, alimentazione inclusa La scarsa risposta alla terapia al bisogno Spesso la comparsa di alcuni sintomi a carico delle vie aeree inferiori precede una riacutizzazione di asma. GESTIONE DOMICILIARE Il personale sanitario dovrebbe educare la famiglia o i conviventi alla gestione domiciliare a step dell attacco di asma: Iniziare il trattamento con ß2-agonista inalatorio a breve durata d azione, somministrando 1 puff per volta mediante maschera o distanziatore Tenere sotto osservazione il bambino mantenendolo a riposo per almeno 1 ora. Ricorrere al medico il giorno stesso se l uso del farmaco al bisogno è stato più frequente di 1 volta ogni 3 ore, oppure per più di 24 ore. L uso autonomo di corticosteroidi sistemici da parte dei familiari/conviventi nella gestione domiciliare della riacutizzazione dovrebbe essere consigliato solo in caso ci sia la reale convinzione che la terapia verrà usata in maniera appropriata. Particolare attenzione dovrebbe essere posta: Ai bambini di età inferiore ad 1 anno che richiedono l uso del ß2-agonista inalatorio a breve durata d azione più volte nell arco di 1 ora Se il bambino è gravemente dispnoico Se i sintomi non rispondono rapidamente all uso di broncodilatatore Se il periodo di sollievo dai sintomi dopo una somministrazione di ß2-agonista diventa progressivamente minore. Pagina 14 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

15 TABELLA 6: VALUTAZIONE INIZIALE DEL LIVELLO DI GRAVITÀ DELLA RIACUTIZZAZIONE DI ASMA NEI BAMBINI DI ETÀ INFERIORE O UGUALE AI 5 ANNI. Sintomi Lieve Grave a Alterazione dello stato di No Agitato, confuso, sonnolento coscienza Saturazione % di O2 b 94% < 90% Eloquio c Frasi Parole Frequenza Cardiaca <100 bpm d >200 bpm (0-3 anni) >180 bpm (4-5 anni) Cianosi Centrale Assente Presente Intensità del respiro sibilante Variabile Potrebbe essere ridotta a. La presenza di almeno una di queste caratteristiche indica una riacutizzazione di asma di entità grave b. Saturazione rilevata prima della somministrazione di Ossigeno o dell assunzione di broncodilatatori c. Dovrebbe essere confrontata con le normali capacità del bambino d. Bpm: battiti per minuto Durante una riacutizzazione grave, in caso di scarsa risposta all uso di ß2-agonista inalatorio a breve durata d azione, con o senza l aggiunta di steroidi sistemici nell arco di 1 o 2 ore, al posto di ripetere la somministrazione del farmaco è indicato l accesso in ambiente ospedaliero (o in un centro sanitario) per l osservazione ed eventuali ulteriori trattamenti (Tabella 7). Altre indicazioni per l accesso ospedaliero o sanitario sono Arresto respiratorio Impossibilità di supervisione in ambiente domestico Ricomparsa di sintomi di severa entità entro 48 ore dall inizio della riacutizzazione (particolarmente se è già stato somministrata la terapia con corticosteroidi sistemici). Per i bambini di età inferiore ai 2 anni dovrebbe essere posta particolare attenzione al rischio di disidratazione e di comparsa di fatica respiratoria. TABELLA 7: INDICAZIONI ALL ACCESSO IN URGENZA IN AMBIENTE OSPEDALIERO. Uno qualsiasi dei seguenti criteri: Nessuna risposta a 3 somministrazioni consecutive di ß2-agonista inalatorio a breve durata d azione nelle ultime 1-2 ore Tachipnea malgrado 3 somministrazioni di ß2-agonista inalatorio a breve durata d azione (Frequenza respiratoria normale: < 60 atti/min nai bambini di età compresa fra gli 0-2 anni; <50 nei bambini fra i 2-12 mesi; < 40 nei bambini 1-5 anni) Il bambino non è in grado di parlare, bere o presenta fiato corto Cianosi Retrazione subcostale Saturazione di ossigeno <92% Un ambiente sociale che ostacoli la gestione di un trattamento in acuto; i conviventi non sono in grado di gestire un attacco acuto a domicilio. L attacco di asma richiede un trattamento tempestivo Ossigeno somministrato mediante maschera facciale in ambiente ospedaliero (o sanitario) se il paziente presenta ipossiemia (SO2%< 94%). E fondamentale una corretta assunzione di ß2-agonista inalatori a breve durata d azione in dosi adeguate (2 puff ad intervalli di 20 minuti per 1 ora) Pagina 15 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

16 Il fallimento alla risposta alla terapia con broncodilatatori dopo 1 ora o prima se le condizioni cliniche peggiorano richiede l accesso urgente in ambiente ospedaliero e il ricorso a terapia steroidea sistemica. I bambini ai quali erano stati prescritti una terapia di mantenimento con corticosteroidi inalatori o con antileucotrienici o con entrambi dovrebbero continuare ad assumere le dosi prescritte anche dopo l attacco Le terapie non raccomandate per il trattamento dell attacco di asma comprendono: sedativi mucolitici fisioterapia toracica L epinefrina/adrenalina vanno riservate ai casi di crisi asmatiche estreme o associate ad anafilassi sistemica e/o angioedema Il solfato di magnesio endovenoso non è stato studiato nei bambini TABELLA 8: GESTIONE INIZIALE DI UNA CRISI ASMATICA SEVERA IN BAMBINI DI ETÀ UGUALE O INFERIORE AI 5 ANNI. Terapia Ossigeno supplementare ß2-agonista inalatori a breve durata d azione Ipratropio Glucocorticosteroidi sistemici Dose e modalità di somministrazione Somministrare ossigeno al 24% con maschera faciale (il flusso è scelto in base alle indicazioni del produttore, di solito 4 L/min). Mantenere la saturazione di O2 attorno a 94% 2 puff di salbutamolo spray con distanziatore O 2,5 mg di salbutamolo con nebulizzatore Ogni 20 minuti nella prima ora a 2 puff ogni 20 minuti, solo nella prima ora Prednisolone orale (1-2 mg/kg al giorno fino a 5 giorni Oppure Metilprednisolone ev 1 mg/kg ogni 6 ore nel primo giorno; ogni 12 ore nel secondo giorno; quindi una sola volta al giorno Amminofilline b Considerate in ambiente ospedaliero: dose di carico 6-10 mg/kg secondo peso corporeo Trattamento iniziale: 0.9 mg/kg/ora adeguato secondo i livelli di teofillinemia ß2-agonista orale ß2-agonista inalatori a lunga durata d azione No No Se non è possibile l inalazione può essere somministrato un bolo ev di 5µg/kg ogni 5 minuti, seguito da un infusione continua di 5µg/kg/ora. a. La dose dovrebbe essere adeguata in base agli effetti clinici e alla comparsa di effetti avversi b. La dose di carico non dovrebbe essere somministrata ai pazienti che già assumono teofillina FOLLOW UP: Dopo la dimissione da un reparto di urgenza o dall ambiente ospedaliero le condizioni del paziente dovrebbero essere stabili, ad es. fuori dal letto il bambino dovrebbe essere in grado di mangiare e bere senza problemi. La famiglia/i conviventi dovrebbero: Ricevere istruzioni sul riconoscimento dei segni di riacutizzazione e di peggioramento dell asma. Identificare i fattori responsabili della riacutizzazione, implementando le strategie per evitarli in futuro. Pagina 16 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico

17 Ricevere un piano scritto personalizzato che includa i dettagli per l accesso ai servizi sanitari in caso di urgenza. Un incremento della dose di broncodilatatori con, eventualmente, il resto della terapia con glucocorticosteroidi orali o inalatori o con antileucotrieni Verificare accuratamente col personale medico la tecnica di uso degli inalatori Ricevere ulteriori consigli sul trattamento Ricevere un appuntamento di controllo programmato entro 1 settimana ed un altro entro 1-2 mesi (in base alle condizioni cliniche, sociali e al contesto della riacutizzazione). Pagina 17 Scaricato da Gestione e TRATTAMENTO farmacologico