Nutrizione artificiale: indicazioni alla nutrizione enterale e parenterale e problematiche assistenziali del paziente in struttura e a domicilio

Transcript

1 Viterbo 13 Giugno 2009 Nutrizione artificiale: indicazioni alla nutrizione enterale e parenterale e problematiche assistenziali del paziente in struttura e a domicilio Dott. Maria Rosaria Malpieri Convegno Cibo e Invecchiamento: Elisir di Lunga vita o Sostegno alle Terapie

2 Nutrizione artificiale (NA) Procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare integralmente i fabbisogni nutrizionali dei pazienti altrimenti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale.

3 Quando usare la NA? Presenza di malnutrizione Rischio di malnutrizione Situazioni che inducono ipercatabolismo Riposo intestinale

4 SE L ANZIANO E MALNUTRITO COSA GLI SERVE?? QUAL E IL SUO BISOGNO??

5 FABBISOGNO ENERGETICO BASALE METABOLISMO BASALE QUANTITA DI CALORIE RICHIESTE DALL ORGANISMO PER MANTENERE LE FUNZIONI FISIOLOGICHE VITALI: CIRCOLAZIONE SANGUIGNA RESPIRAZIONE ATTIVITA METABOLICA ATTIVITA ENDOCRINA MANTENIMENTO T CORPOREA

6 MALNUTRIZIONE: COSA SERVE?? A) paziente con malattia acuta ENERGIE TOTALI (Kcal / die) = METABOLISMO BASALE (circa 1300 Kcal die o il calcolo con la formula di HARRIS-BENEDICT) + FATTORI DI CORREZIONE PER ATTIVITA ( %, se allettamento) + FATTORI DI CORREZIONE PER MALATTIA ( almeno + 20 %) + 7 % PER OGNI GRADO DI T CUTANEA > A 37 GRADI PROTEINE = 1.2 gr / kg (come apporto di base) + CORREZIONI PER MALATTIA (DECUBITI ecc.)

7 MALNUTRIZIONE E PIAGHE DA DECUBITO (apporto calorico consigliato > a 28 KCal/Kg ) (apporto di proteine consigliato: g /kg di peso attuale) Se piaghe da decubito: Cal die + 20 % se allettato + 20 % se qualsiasi altra malattia + 7 % per ogni grado di T corporea > a 37 gradi

8 ULCERE I II GRADO Fabbisogno calorico aumentato del 7 % per ogni grado temperatura superiore a 37 gradi Fabbisogno di N aumentato di 4 g die (apporto integrativo di circa 25 g di proteine al giorno) ULCERE III IV GRADO Fabbisogno di N aumentato di 8 g die (apporto integrativo di circa 50 g di proteine al giorno)

9 MALNUTRIZIONE: COSA SERVE?? B) paziente senza malattie acute, che cammina METABOLISMO BASALE (circa 1300 Kcal die) + FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA FISICA(+30%)

10 FABBISOGNO CALORICO Nella pratica clinica APPORTI CALORICI CONSIGLIATI Kcal / Kg peso attuale mai > 35 Kcal/kg

11 FABBISOGNI CALORICO - PROTEICI FABBISOGNI: CALORICI PROTEICI AZOTATI Kcal/Kg/die g AA/Kg/die gn/kg/die Normale ,16 Aumentato ,2-1,8 0,2-0,3 Elevato ,5 0,3-0,4

12 FABBISOGNO CALORICO I LIPIDI devono costituire il 25-30% dell'apporto calorico Il fabbisogno di lipidi è di 0,8-1,5 g/kg/die

13 FABBISOGNO CALORICO TOLLERANZA ALL APPORTO CALORICO è limitata dalla capacità di metabolizzare: il glucosio: * 4-5 mg/kg/min = 5,76-7,2 g/kg/die * < 4 mg/kg/min nel paziente critico = 5 g/kg/die I lipidi: * 2,5 g/kg/die * 1 g/kg/die endovena nel paziente critico

14 FABBISOGNI CALORICO - PROTEICI FABBISOGNI IDRICI Adulto Anziano > 65 anni 30 ml/kg/die ml/kg/die FABBISOGNI di Microelementi Acidi grassi essenziali forniti con le miscele lipidiche Vitamine Oligoelementi o elementi traccia

15 FABBISOGNI di MICROELEMENTI FABBISOGNI GIORNALIERI DI OLIGOELEMENTI Oligoelemento Cromo Rame Fluoro Iodio Ferro Manganese Molibdeno Selenio Zinco Enterale 30 g 0,9 mg 4 mg 150 g 18 mg 2,3 mg 45 g 55 g 11 mg Parenterale mg 0,3-0,5 mg non ben definito non ben definito non aggiunto normalmente g non aggiunto normalmente g 2,5-5 mg

16 FABBISOGNI di MICROELEMENTI FABBISOGNI GIORNALIERI DI VITAMINE Vitamina Tiamina Riboflavina Niacina Acido Folico Acido Pantotenico Vitamina B 6 Vitamina B 12 Biotina Colina Acido Ascorbico Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Enterale 1,2 mg 1,3 mg 16 mg 400 g 5 mg 1,7 mg 2,4 g 30 g 550 mg 90 mg 900 g 15 g 15 mg 120 g Parenterale 3 mg 3,6 mg 40 mg 400 g 15 mg 4 mg 5 g 60 g non definito 100 mg 1000 g 5 g 10 mg 1 mg

17 SE L INTROITO ALIMENTARE NATURALE RISULTA INSUFFICIENTE Pensiamo a una correzione alimentare mirata agli OBIETTIVI che vogliamo raggiungere

18 DI OBIETTIVI UNA INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE A) fase acuta PRIORITA ALL ARRESTO DEL CATABOLISMO 1 ARRESTARE LA PERDITA DI PESO 2 MIGLIORARE IL PESO 3 MIGLIORARE LE DIFESE IMMUNITARIE 4 STABILIZZARE E GUARIRE LE PIAGHE DA DECUBITO B) fase non acuta, paziente stabile MIGLIORARE IL PESO

19 INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE SE IL PAZIENTE NON MANGIA O NON PUO MANGIARE NATURALMENTE (ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA, GRAVE DISFAGIA) CONSIDERARE LA POSSIBILITA DI UTILIZZARE UNA NUTRIZIONE ENTERALE MEDIANTE DIETE POLIMERICHE SE IL PAZIENTE MANGIA POCO CONSIDERARE L OPPORTUNITA DI SUPPLEMENTAZIONI NUTRIZIONALI ORALI CON DIETE POLIMERICHE ORALI

20 Nutrizione artificiale Nutrizione enterale Nutrizione parenterale

21 Criteri di Scelta della Nutrizione Artificiale Intestino funzionante? SI NO Enterale Parenterale < 30 gg > 30 gg < 15gg > 15 gg Sonda nasoga- Periferica* Centrale strica/digiunale Gastro/digiunostomia Obiettivi nutrizionali raggiunti? SI Continua Enterale NO Integrazione con NP

22 NUTRIZIONE ENTERALE (NE) Somministrazione di nutrienti direttamente all interno del canale gastrointestinale tramite l ausilio di sonde posizionate a diversi livelli del canale gastrointestinale stesso

23 NUTRIZIONE ENTERALE La NE, garantendo la presenza endoluminale di nutrimenti, iniziata precocemente, sembra essere in grado di prevenire le alterazioni dell'apparato G.I. assumendo pertanto anche un ruolo terapeutico

24 FABBISOGNI NUTRIZIONALI Quanto e cosa somministrare ad un paziente in NE? Dipende: dallo stato di nutrizione dalla patologia di base e patologie correlate dalla via di accesso utilizzata dal tratto gastroenterico dove viene somministrata

25 MISCELE NUTRIZIONALI NATURALI ARTIFICIALI preparazione ARTIGIANALE preparazione INDUSTRIALE POLIMERICHE MONOMERICHE Miscelazione estemporanea di alimenti naturali Miscelazione industriale di alimenti naturali SPECIFICHE MODULARI

26 MISCELE NUTRIZIONALI NATURALI ARTIFICIALI preparazione ARTIGIANALE preprazione INDUSTRIALE POLIMERICHE MONOMERICHE SPECIFICHE MODULARI

27 Classificazione in base alla COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA NORMOCALORICHE IPERCALORICHE IPOCALORICHE IPERPROTEICHE ALTO RESIDUO BASSO RESIDUO

28 NORMOCALORICHE standard 1 Kcal/ml Osmolarità mosm/l NORMOPROTEICHE ( c.a 40 gr /l) BASSO RESIDUO Fasi iniziali NE NE in pazienti con funzionalità gastrointestinale moderatamente ridotta Svezzamento NPT Necessità di diete a basso residuo

29 IPOCALORICHE 0,5-0,75 Kcal/ml Osmolarità mosm/l NE in pazienti con fabbisogni calorici moderati ( trattamento medio-lungo termine ) Svezzamento NPT Fase iniziale NE MICI e SIC

30 IPERCALORICHE 1,2-2 Kcal/ml Osmolarità mosm/l NE in sepsi NE in trauma NE in insufficienza cardiaca NE in ustioni NE post-chirurgiche

31 ALTO RESIDUO 1-1,1 Kcal/ml Osmolarità mosm/l + FIBRE SOLUBILI E INSOLUBILI gr/l NE lunga durata in condizioni di stipsi Diverticolosi colon Pazienti ANZIANI allettati con difficoltà all evacuazione

32 ARRICCHITE IN FIBRA SOLUBILE GOMMA DI GUAR parzialmente idrolizzata FOS Fruttooligosaccaridi LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL FUNZIONAMENTO DEL COLON BENESSERE FLORA BATTERICA INTESTINALE

33 Riduzione traslocazio ne batterica Riduzione rischio di sepsi Normalizza zione del transito gastrointestinale Azione ipolipemizzante Azione ipoglicemizzante

34 INDICAZIONI MICI : effetto antinfiammatorio e favorente la cicatrizzazione associato ad un incremento della proliferazione delle cellule epiteliali Prevenzione e trattamento DIARREA STIPSI CRONICA TERAPIA METABOLICA per modulazione digestione e assorbimento glucidico NE a lungo termine in pazienti allettati ANZIANO

35 ARRICCHITE IN IMMUNOMODULANTI ARGININA NUCLEOTIDI ACIDI GRASSI omega3 E DERIVATI (EPA e DHA) VITAMINE A,C,E ZINCO

36 INDICAZIONI immunonutrizione PRE operatoria pazienti critici a rischio di immunodepressione supporto immunitario in presenza di LESIONI DA DECUBITO

37 TERAPIA NUTRIZIONALE PIAGA DA DECUBITO ANZIANO FRAGILE MALNUTRIZIONE PIAGHE DA DECUBITO POTENZIARE I PROCESSI CICATRIZIALI PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE

38 CARATTERISTICHE MISCELA? IPERCALORICA E IPERPROTEICA STADIO PIAGA FABBISOGNO CALORICO (Kcal non prot/kg/die ) FABBISOGNO PROTEICO (g/kg/die) I e II III-IV

39 ADDIZIONATA IN IMMUNONUTRIENTI > PRODUZIONE DI COLLAGENE ARGININA MIGLIORA LA MICROPERFUSIONE E L OSSIGENAZIONE DEI TESSUTI ACIDI GRASSI omega3 e derivati VITAMINE A, E, C ZINCO STIMOLANO LA FUNZIONE IMMUNITARIA ACCELERANO IL PROCESSO DI RIPARAZIONE TISSUTALE

40 MISCELE NUTRIZIONALI NATURALI ARTIFICIALI preparazione ARTIGIANALE preparazione INDUSTRIALE POLIMERICHE Miscele provviste di speciali requisiti per particolari condizioni cliniche MONOMERICHE SPECIFICHE MODULARI

41 AA a catena ramificata ( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA ) ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA AA aromatici ( TRIPTOFANO TIROSINA FENILALANINA) INSUFFICIENZA RENALE ipercaloriche 2Kcal/ml Ipoproteiche 30 gr/l ( alto v.b.) Sodio e Potassio Calcio + Fe + Zn +Se

42 DIALISI ipercaloriche 2 Kcal/ml Iperproteiche 70 gr/l Sodio e Potassio e Fosforo Calcio + Carnitina INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ipercaloriche 1,5 Kcal/ml IPERLIPIDICHE 55% IPOGLUCIDICHE 28%

43 DIABETE CARBOIDRATI 30-50% AMIDO FRUTTOSIO SACCAROSIO NORMOCALORICHE (1Kcal/ml) oppure moderatamente IPERCALORICHE ( 1,2Kcal/ml ) NORMOPROTEICHE (40gr/l) oppure IPERPROTEICHE (60 gr/l) LIPIDI : acidi grassi monoinsaturi + FIBRE SOLUBILI < curva glicemica IPERGLICEMIA > rischio di infezione ostacolo alla guarigione delle ferite e delle eventuali piaghe da decubito

44 Scelta della via di accesso Stato clinico del paziente Accessibilità e capacità di assorbimento dell apparato digerente Durata prevista del trattamento nutrizionale

45 VIE DI ACCESSO PER LA NE 1. Sondino naso-gastrico 2. Sondino naso digiunale 3. PEG - Gastrostomia chirurgica 4. PEJ - Digiunostomia

46 Vie di accesso: sondino naso gastrico Consigliabile l uso di sondini morbidi, di piccolo calibro, di materiale biocompatibile (silicone, poliuretano). Metodica utilizzata per NE di breve durata (<30 gg). Vantaggi: Facilità posizionamento Basso costo Svantaggi: Scarso comfort Facile dislocamento Maggiore facilità di reflusso gastroesofageo e polmonite ab ingestis Indicazioni: NE a breve termine

47 Vie di accesso: sondino naso digiunale E previsto il passaggio transiplorico della sonda che può avvenire passivamente sfruttando la normale peristalsi gastrica o attivamente guidando la sonda per via endoscopica Vantaggi: Facilità posizionamento Basso costo Svantaggi: Scarso comfort Facile dislocamento Indicazioni: ritardato svuotamento gastrico atonia gastrica

48 Vie di accesso: PEG Gastrostomia endoscopica percutanea Vantaggi: Accesso diretto allo stomaco Maggior comfort per il paziente Utilizzabile sia per NE che per decompressione Non richiede sala operatoria ne anestesia generale Svantaggi: Controindicata in caso di ascite importante, stenosi esofagee serrate, ulcera gastrico duodenale in atto, impossibilità alla esecuzione della endoscopia Indicazioni: NE a lungo termine ostruzioni subtotali del tratto gastroenterico alto tumori capo collo traumi della faccia malattie neurologiche con disfagia

49 Vie di accesso:gastrostomia chirurgica Vantaggi: Accesso diretto allo stomaco Maggior comfort per il paziente Utilizzabile sia per NE che per decompressione Svantaggi: Richiede sala operatoria e anestesia generale Indicazioni: NE a lungo termine ostruzioni subtotali del tratto gastroenterico alto tumori capo collo traumi della faccia malattie neurologiche con disfagia

50 Vie di accesso: digiunostomia - PEJ introduzione di una sonda nutrizionale a livello della prima o seconda ansa digiunale dopo il Treitz. può essere confezionata in corso di intervento chirurgico o per via percutanea endoscopica (PEJ) Vantaggi: Diminuzione del rischio di aspirazione e del RGE Possibilità di superare ostruzioni del tratto gastrointestianle prossimale Svantaggi: Dimensione dei sondini ( < 7 Fr.) -> somministrazione lenta dei nutrienti Indicazioni: gastrostomia non effettuabile inaccessibilità gastrica

51 Scelta della via di accesso Nutrizione Enterale < 30 gg > 30 gg SNG STOMIA Somministrazione nutripompa velocità di infusione controllata

52 TECNICHE DI SOMMINISTRAZIONE Bolo Caduta Mediante nutripompa Diurna notturna Fase di induzione: iniziare sempre la somministrazione in modo lento e graduale aumentando giornalmente la velocità di infusione e l apporto calorico

53 Controindicazioni all uso della NE Mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente Compromissione del transito intestinale Negato consenso da parte del paziente o del tutore

54 Condizioni cliniche nelle quali è controindicata la NE Occlusione o subocclusiuone intestinale cronica di origine meccanica Grave ischemia intestinale Fistole digiunali o ileali ad alta portata (>400ml/die) Grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente

55 Complicanze meccaniche Sono correlate alla via di accesso o alla sonda nutrizionale a) Correlate alle sonde nutrizionali b) Correlate alle stomie

56 1) Ostruzione Correlate alle sonde Formazione di precipitato all interno della sonda Prevenzione: Utilizzare sonde con diametro >= 8 Fr. Lavare la sonda ogni 6/8 ore e ogni volta si interrompa il trattamento Evitare la somministrazione di farmaci ad alta viscosità Trattamento: Lavaggio a pressione con acqua, coca cola Mandrino (con attenzione)

57 Correlate alle sonde 2) Dislocazione o rimozione accidentale complicanza frequente a causa di insufficiente fissaggio della sonda, presenza di tosse o vomito, trazione accidentale della sonda. Attenzione al rischio di RGE e aspirazione. Prevenzione: Ancorare con attenzione la sonda al naso Istruire adeguatamente paziente e/o i familiari

58 3) Angolatura o attorcigliamento Correlate alle sonde Prevenzione: in fase di posizionamento utilizzare sondini mandrinati o con peso all estremità. 4) Emorragie e perforazioni Possono interessare teoricamente qualsiasi organo attraversato dalla sonda. Prevenzione: utilizzare sondini morbidi, flessibili, in materiale biocompatibile lubrificare la sonda prima dell introduzione. 5) Ulcere da decubito Possono interessare in particolare l ala del naso o il faringe. Prevenzione: vedi sopra

59 3) Peritonite Correlate alle stomie 1) Infezione - erosione decubito della cute peristomale Prevenzione: attentissimo e corretto nursing dell ingresso cutaneo della stomia 2) Rottura e migrazione della sonda Prevenzione: evitare trazioni eccessive della sonda, regolare ispezione e controllo della sonda stessa Prevenzione: attento controllo della stomia dopo posizionamento e attenta osservazione delle norme corrette di medicazione

60 Complicanze gastro-enteriche 1) Diarrea Complicanza frequente nella fase iniziale del trattamento, raramente la sola causa è la NE. Definizione : > di 3 scariche liquide/die con volume > 400 ml. Prevenzione: Ridurre al minimo le manipolazioni delle miscele Utilizzare miscele pronte industriali Sostituire miscela, sacche e vie di infusione ogni 24 ore Iniziare la somministrazione in modo lento e graduale Trattamento: Ridurre velocità infusione Ridurre osmolarità della miscela Aumentare l apporto idrico Eventualmente sostituire la miscela (fibre solubili)

61 Complicanze gastro-enteriche 2) Distensione e dolori addominali Il più delle volte dovuti ad eccessiva velocità di infusione o elevati volumi di infusione iniziali Prevenzione: Iniziare infusione a bassa velocità e proseguire in modo graduale con aumento di velocità di circa ml/ora/die Trattamento: Ridurre la velocità di infusione Eventuale terapia sintomatica

62 Complicanze gastro-enteriche 3) Nausea e vomito Da distensione gastrica, eccessiva osmolarità della miscela, eccessiva velocità di infusione, rallentato svuotamento gastrico, intolleranza al lattosio (le miscele in commercio ne sono prive). Prevenzione: Controllo osmolarità miscela Iniziare la somministrazione in modo lento e graduale Controllo del ristagno gastrico Posizionamento del paziente con busto a 30 gradi.

63 Complicanze gastro-enteriche 4) Stipsi Complicanza molto frequente nella NE a lungo termine. Cause: Ridotto apporto di fibre nelle miscele nutritive Ridotto apporto di liquidi Ipomobilità del paziente (i pazienti immobilizzati presentano un tempo di transito intestinale molto prolungato, l immobilizzazione riduce i movimenti di massa intestinali che inducono la progressione del bolo e che sono stimolati dall entrata del cibo in duodeno) Terapie con farmaci o presenza di patologie che riducono la peristalsi intestinale Prevenzione e Trattamento: correzione fattori citati

64 Complicanze metaboliche Nella NE correttamente condotta le complicanze metaboliche sono molto rare 1) Alterazioni del bilancio idrico con iperidratazione (rara) o disidratazione (infusione di miscele iperosmolari, diarrea da antibiotici) 2) Ipoglicemia (interruzione improvvisa della NE nel paziente diabetico in trattamento antidiabetico) 3) Alterazioni elettrolitiche (iponatrienemia, ipokaliemia, iperkaliemia)

65 Complicanze infettive 1) Broncopolmonite ab ingestis rappresenta la complicanza più grave della NE, può verificarsi per aspirazione di nutrienti nelle vie respiratorie. Fattori di rischio: - rallentato svuotamento gastrico - Assenza del riflesso della tosse - Stato di coscienza compromesso Prevenzione: Posizionamento del paziente con il busto a 30 gradi Controllo del ristagno gastrico (RG) ogni 4/6 ore N.b: volumi di RG > 200 ml controindicano la somministrazione immediata della miscela 2) Contaminazione batterica della miscela rappresenta una complicanza rara della NE, può verificarsi quando si utilizzano miscele artigianali con manipolazioni non corrette

66 NUTRIZIONE PARENTERALE (NP) Somministrazione di nutrienti direttamente all interno del torrente circolatorio

67 Nutrizione Parenterale nell anziano Metodica terapeutica non priva di complicanze, anche gravi, e di difficile gestione tecnica; l indicazione all uso della NP deve essere sempre confermata dopo un attenta valutazione dell incapacità del paziente a mantenere un soddisfacente quadro nutrizionale con supporti diversi dalla NP

68 COMPONENTI DELLE SOLUZIONI PER NUTRIZIONE PARENTERALE NUTRIENTI PER MISCELE DI NP E LORO FONTI LIQUIDI AZOTO ACQUA AMINOACIDI CALORIE NON PROTEICHE GLUCOSIO LIPIDI ELETTROLITI OLIGOELEMENTI VITAMINE SOLUZIONI ELETTROLITICHE CONCENTRATE SINGOLI OLIGOELEMENTI O MISCELE SOLUZIONI MULTIPLE O SINGOLE VITAMINE

69 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE STANDARD PERSONALIZZATE ALL-IN-ONE

70 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE BINARIE glucosio + aminoacidi TERNARIE ( ALL-IN-ONE) glucosio + aminoacidi + lipidi STANDARD ( miscele precostituite industriali ) PERSONALIZZATE (allestite presso la Farmacia Ospedaliera )

71 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE REQUISITI per un CORRETTO ALLESTIMENTO di MISCELE per NP Asepsi Corretta sequenza di miscelazione Controllo di qualita Conservazione adeguata delle sacche

72 VIA DI SOMMINISTRAZIONE PERIFERICA Solo se l Osmolarità è < 800 mosm/l Se la durata è < 7-15 giorni CENTRALE Per miscele con un alta Osmolarità (> 800 mosm/l) Per NPT a lungo termine Non utilizzare la stessa via per i farmaci!

73 GLI ACCESSI VENOSI Fattori determinanti la scelta dell accesso venoso 1 durata prevedibile del trattamento 2 condizioni del sistema venoso periferico 3 modalità d uso (quotidiano opp. periodico/episodico) 4 ambiente (ospedale opp. ambulatorio/domicilio) 5 stile di vita e compliance del paziente 6 esperienza dello staff medico infermieristico deputato all impianto/gestione del sistema

74 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE correlate al catetere venoso metaboliche epato-biliari ossee carenziali

75 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE Complicanze del cateterismo venoso centrale all inserzione, legate alla via scelta puntura arteriosa accidentale pneumotorace aritmia malposizione

76 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE Complicanze del cateterismo venoso centrale precoci (prime ore) ematoma locale dolore locale emotorace pneumotorace tardivo

77 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE Complicanze del cateterismo venoso centrale tardive problemi meccanici: ostruzione del CVC rimozione accidentale del CVC kinking, rottura o danni del tratto esterno pinch-off rottura o danni del tratto interno deconnessione del reservoir trombosi venosa infezione: punta, catetere, port tramite cutaneo punti di fissaggio

78 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE alterazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico alterazioni del metabolismo gludicico alterazioni del metabolismo lipidico alterazioni del metabolismo azotato alterazioni dell'equilibrio acido-base sindrome da refeeding' sindrome da overfeeding' alterazioni del tratto gastroenterico alterazioni del metabolismo osseo (Ca/P) carenze di micronutrienti

79 COMPLICANZE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Sindrome da Rialimentazione Refeeding Syndrome (2-6 giorni dopo la rialimentazione) Complicanza più grave, a volte mortale,che può verificarsi in corso di alimentazione aggressiva in pazienti malnutriti e digiunanti da molto tempo con un metabolismo adattato all utilizzo degli acidi grassi e dei corpi chetonici. Dovuta prevalentemente a deficit di fosforo, ma concorrono anche i deficit di potassio, magnesio, vitamine idrosolubili. Parametri di allarme: Ipofosfatemia, Ipokaliemia, Ipomagnesiemia Ritenzione idrica

80 CONCLUSIONI 1. Il paziente anziano è maggiormente a rischio di ipo e/o malnutrizione e richiede pertanto un piano nutrizionale personalizzato ed accurato 2. La gerarchia dell intervento nutrizionale nel paziente anziano malnutrito deve prevedere prima di tutto la possibilità di usare integratori per os, la NE e per ultimo la NP 3. La NP deve prevedere un accurato monitoraggio soprattutto nel periodo iniziale perché i rischi di iperidratazione, disidratazione, iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e le conseguenti complicanze neurologiche e cardiocircolatorie possono insorgere, nel paziente anziano, con maggiore facilità 4. La gestione della NP deve prevedere protocolli ben definiti di attuazione della stessa al fine di prevenire o minimizzare le complicanze metaboliche, infettive o meccaniche legate alla stessa 5. Nei pazienti sottoposti ad NP deve periodicamente essere verificato l eventuale recupero della funzione intestinale per poter ripristinare quanto prima possibile una alimentazione più fisiologica

81 CONCLUSIONI 6) Gli effetti collaterali e le complicanze della NA sono rari e si minimizzano con l esperienza e con un attento addestramento tecnico e gestionale anche del paziente e/o dei familiari 7) La valutazione dello stato nutrizionale ed il calcolo dei fabbisogni nutrizionali eseguiti all inizio della terapia nutrizionale devono essere monitorati ad intervalli regolari: più ravvicinati se il paziente è metabolicamente instabile, più distanziati quando la situazione clinica è stabile 8) L applicazione e l adesione a precisi protocolli di infusione, trattamento e sorveglianza delle complicanze sono fondamentali per un buon successo nutrizionale.