Bambini sicuri, dalla strada alla rete

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1 Capire il sonno dei bambini È compito degli operatori sanitari aiutare i genitori a capire qual è la normalità nei ritmi di sonno del loro bambino. pagina6 Autismo causato dai vaccini? Un secco no Enorme preoccupazione per le decisioni di alcuni tribunali che hanno riconosciuto un danno da vaccinazione. pagina15 Magazine della Società Italiana di Pediatria volume 4 numero 11 novembre 2014 Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/ Un fascicolo e 25 Bambini sicuri, dalla strada alla rete Oltre 1200 studenti hanno gremito il Teatro Brancaccio di Roma per l evento nazionale degli Stati Generali della Pediatria, organizzati dalla Società Italiana di Pediatria in collaborazione con la Polizia di Stato in occasione della Giornata Mondiale del Bambino e dell Adolescente sul tema Bambini sicuri, dalla strada alla rete. Gli studenti, veri protagonisti della giornata, hanno dato vita a un vivace talk show con gli esperti della SIP sui temi della sicurezza. È stato presentato il protocollo d intesa con la Polizia di Stato volto a contrastare il cyberbullismo, fenomeno sempre più diffuso tra gli adolescenti, e a promuovere un uso positivo del web. Il protocollo prevede tra l altro iniziative di formazione rivolte ai pediatri e poliziotti. Nasce inoltre il vademecum SIP-Polizia di Stato-Facebook per navigare in sicurezza, che abbiamo il piacere di distribuire in allegato a questo numero di Pediatria, dedicato in buona parte proprio agli Stati Generali. Che hanno suscitato un grande interesse anche negli eventi regionali, con una numerosa partecipazione di rappresentanti del mondo delle istituzioni, dei genitori, degli insegnanti, dei media. Screening metabolico neonatale allargato Un neonato su 3000 nel nostro Paese nasce con una malattia metabolica ereditaria, ma solo 3 su 10, nel 2013, hanno avuto accesso a questo esame. pagina17 I servizi alle pagine da 10 a 14 Quella tosse ricorrente apparentemente psicogena L inalazione di un corpo estraneo e le sue insidie in un caso clinico presentato dall ONSP. pagina22

2 Un neonato su 3000 nel nostro Paese nasce con una malattia metabolica ereditaria, ma solo 3 su 10, nel 2013, hanno avuto accesso a questo esame. pagina17 È compito degli operatori sanitari aiutare i genitori a capire qual è la normalità nei ritmi di sonno del loro bambino. pagina6 Enorme preoccupazione per le decisioni di alcuni tribunali che hanno riconosciuto un danno da vaccinazione. pagina15 I servizi alle pagine da 10 a 18 L inalazione di un corpo estraneo e le sue insidie in un caso clinico presentato dall ONSP. pagina22 Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/ Un fascicolo e 25 Capire il sonno dei bambini Magazine della Società Italiana di Pediatria Bambini sicuri, dalla strada alla rete Oltre 1200 studenti hanno gremito il Teatro Brancaccio di Roma per l evento nazionale degli Stati Generali della Pediatria, organizzati dalla Società Italiana di Pediatria in collaborazione con la Polizia di Stato in occasione della Giornata Mondiale del Bambino e dell Adolescente sul tema Bambini sicuri, dalla strada alla rete. Gli studenti, veri protagonisti della giornata, hanno dato vita a un vivace talk show con gli esperti della SIP sui temi della sicurezza. È stato presentato il protocollo d intesa con la Polizia di Stato volto a contrastare il cyberbullismo, fenomeno sempre più diffuso tra gli adolescenti, e a promuovere un uso positivo del web. Il protocollo prevede tra l altro iniziative di formazione rivolte ai pediatri e poliziotti. Nasce inoltre il vademecum SIP-Polizia di Stato-Facebook per navigare in sicurezza, che abbiamo il piacere di distribuire in allegato a questo numero di Pediatria, dedicato in buona parte agli Stati Generali. Che hanno suscitato un grande interesse anche negli eventi regionali, con una numerosa partecipazione di rappresentanti del mondo delle istituzioni, dei genitori, degli insegnanti, dei media. Screening metabolico neonatale allargato Pediatria volume 4 numero 11 novembre 2014 Magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria (SIP) via Gioberti Roma Tel Direttore Scientifico Giovanni Corsello Direttore Cinthia Caruso Autismo causato dai vaccini? Un secco no volume 4 numero 11 novembre 2014 Quella tosse ricorrente apparentemente psicogena In questo numero Editoriali 3 News Fresche di stampa A cura di Liviana Da Dalt 4 Aiutare i genitori a capire il sonno dei bambini 6 4 Attualità Autismo causato dai vaccini? Dalla comunità scientifica un secco no 15 Screening neonatali, troppe disparità Board Editoriale Rino Agostiniani Liviana Da Dalt Domenico Minasi Andrea Pession Davide Vecchio Redazione David Frati Pubblicità e promozione Livia Costa Tel l.costa@pensiero.it Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 586/2002 Abbonamenti 2014 Individuale E 40,00 Istituti, enti, biblioteche E 80,00 Estero E 120,00 Speranze da una nuova classe di antibiotici 6 Best practice per il Pronto Soccorso pediatrico 8 Nata con due denti 8 Tre step contro gli errori di somministrazione A cura di David Frati 8 Pianeta SIP Indicazioni per l accoglienza sanitaria al minore migrante: il testo definitivo settembre 1958: cronaca del Simposio internazionale di Ematologia infantile a Roma 21 Presidente Giovanni Corsello 2 Consiglio Direttivo Alberto Villani (Vicepresidente), Luigi Greco (Vicepresidente), Rino Agostiniani (Tesoriere), Fabio Cardinale, Antonio Correra, Liviana Da Dalt, Domenico Minasi, Andrea Pession, Massimo Barbagallo, Elvira Verduci (Consiglieri), Giuseppe Masnata (Delegato Sezioni Regionali SIP), Luigi Memo (Delegato Società Affiliate SIP), Rosalia Maria Da Riol (Delegato Conferenza Gruppi di studio) Il Pensiero Scientifico Editore Via San Giovanni Valdarno Roma Tel Fax PensieroScientifico twitter.com/ilpensiero Direttore responsabile Giovanni Luca De Fiore Progetto grafico e impaginazione Typo srl, Roma Immagini 2014 Thinkstock.com Stampa Arti Grafiche Tris, Via delle Case Rosse, Roma gennaio 2015 ISSN Primo piano 13 6 Cyberbullismo: circa un adolescente su tre ne è vittima, ma non ne parla 10 Grande successo per gli eventi regionali Pediatri informazione Quella tosse ricorrente apparentemente psicogena a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio 22

3 L identità fluida Giovanni Corsello Presidente SIP È un espressione usata per definire la tendenza diffusa tra gli adolescenti a mimetizzarsi sul piano anagrafico, nascondendo la propria età e dichiarandone una diversa per poter accedere ai social network o per assumere maggior credito nelle relazioni via web. La distinzione tra vita reale e vita virtuale, tra relazioni interpersonali e contatti mediati dalla Rete si fa sempre più tenue tra gli adolescenti, abituati a navigare a lungo tra chat e social network. Pur condividendo non solo la liceità ma anche l utilità del digitale per i ragazzi e i bambini, non si può nascondere che senza un autogoverno e una regolamentazione dei contatti via web si innescano rischi reali per la salute fisica, psichica, affettiva e relazionale degli adolescenti. Fenomeni quali cyberbullismo e stalking divengono più frequenti, anche per una scarsa valutazione dei rischi legati all instaurarsi di contatti virtuali pericolosi. L adolescente crede che basti modificare il suo profilo per cautelarsi dai rischi: così non è. Paradossalmente anzi così aumenta la possibilità di farsi coinvolgere in dinamiche relazionali non consone alla sua età anagrafica e alle sue esperienze di vita reale. Con la conseguenza che per paura di essere scoperti, i contatti a rischio virtuali restano al coperto di una identità fittizia e diventano causa di disagio reale, di alterazioni comportamentali e di turbe psicologiche. Bisogna che si attui una prevenzione a vasto raggio, coinvolgendo famiglie, scuola, istituzioni e pediatri in una vera rete di protezione. Gli adulti devono condividere le esperienze che bambini e adolescenti vivono sul web. Tanto di più quanto più è piccolo il bambino. Gli adulti devono saper cogliere segnali di allarme in comportamenti anomali dei ragazzi o in turbamenti psicologici. Cambiamenti di abitudini, rifiuto del cibo, insonnia, cefalea possono essere generati da esposizione a cyberbullismi ed essere spia di uno stato di depressione. Dobbiamo impegnarci per garantire sicurezza ai bambini non solo fisica e negli ambienti domestici o sulla strada, ma anche in quella grande piazza in cui si è soli in mezzo ad una folla sconosciuta che è il web. La SIP con la Polizia postale e Facebook ha dedicato gli Stati Generali della Pediatria 2014 a questo tema, diffondendo un vademecum di comportamenti da adottare e siglando un protocollo di intesa su progetti di formazione e di comunicazione da mettere a disposizione delle famiglie e degli operatori scolastici e sanitari. Editoriali Il 2014 è stato un anno orribile per l infanzia: milioni di bambini sono stati coinvolti in guerre, uccisi mentre dormivano o andavano a scuola, rapiti e impiegati in combattimenti, torturati, violentati e perfino venduti come schiavi. A documentarlo è un recente rapporto dell Unicef che rileva come mai nella storia recente così tanti bambini siano stati soggetti a brutalità così orribili. Nel corso dell anno, 15 milioni di bambini sono stati coinvolti in conflitti armati in Siria, Iraq, Repubblica Centrafricana, Sud Sudan, Palestina e Ucraina, mentre a livello globale 230 milioni di bambini vivono in regioni attualmente colpite da conflitti armati. Ai conflitti di lunga durata si è aggiunta nel corso dell anno l epidemia di Ebola in Sierra Leone, Guinea e Liberia, che ha lasciato migliaia di bambini orfani e provocato l interruzione dei percorsi scolastici di almeno 5 milioni di alunni. È paradossale che in questo 2014, 25 anniversario della Convenzione ONU sui diritti dell infanzia, un anno in cui abbiamo celebrato i progressi per i bambini compiuti a livello globale, i diritti di milioni di bambini siano stati così brutalmente violati, ha affermato il Direttore dell Unicef Anthony Lake nel presentare fatti e cifre del Rapporto. Eppure c è qualcosa da salvare nell anno che si è appena concluso. A guardare bene ci sono tante piccole luci, che messe insieme diventano una luce grande. È la luce delle organizzazioni umanitarie, quella di uomini e donne, volontari, medici, infermieri che rischiando la vita sono andati a portare sostegno e aiuto di ogni genere ai bambini anche nei L annus horribilis e le luci della speranza Cinthia Caruso Direttore di Pediatria luoghi più dimenticati della terra. Grazie alla loro generosità e al loro coraggio le cifre (enormi) della vergogna sono almeno in parte compensate da quelle della speranza, più piccole ma importanti. Solo per fare qualche esempio, circa 68 milioni di dosi di vaccini contro la polio sono state distribuite nei Paesi del Medio Oriente per arginare focolai epidemici in Iraq e in Siria; nel Sud Sudan oltre bambini sono stati curati e salvati dalla morte per malnutrizione acuta grave; nella Repubblica Centrafricana inizierà presto una campagna per riportare a scuola bambini. Una luce nel 2014 si è accesa anche con l assegnazione del Nobel per la pace a Malala, un premio simbolo per tutti i bambini senza diritti. Le sue parole pronunciate nel discorso di premiazione a Oslo sono un monito a far sì che il 2015 possa essere un anno migliore per l infanzia: Questo premio non è solo per me, è per tutti quei bambini dimenticati che desiderano un istruzione. È per tutti quei bambini spaventati che vogliono la pace. È per quei bambini senza voce che vogliono un cambiamento. Sono qui per far valere i loro diritti, far sentire la loro voce. Il miglior modo per archiviare questo annus horribilis è far risuonare dentro di noi queste parole. 3

4 News I bambini sanno qualcosa che la maggior parte della gente ha dimenticato Keith Haring Fresche di stampa Bronchiolite: tutto quello che vorreste sapere Ralston SL, Lieberthal AS, Cody Meissner H, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ, Zorc JJ, Stanko-Lopp D, Brown MA, Nathanson I, Rosenblum E, Sayles III S, Hernandez-Cancio S. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014;134:e1474 e1502. Baraldi E, Lanari M, Manzoni P, Rossi GA, Vandini S, Rimini A, Romagnoli C, Colonna P, Biondi A, Biban P, Chiamenti G, Bernardini R, Picca M, Cappa M, Magazzù G, Catassi C, Urbino AF, Memo L, Donzelli G, Minetti C, Paravati F, Di Mauro G, Festini F, Esposito S, Corsello G. Inter-society consensus document on treatment and prevention of bronchiolitis in newborns and infants. Ital J Pediatr 2014;40:65 DOI: / a cura di Liviana Da Dalt 4 Complicanze neurologiche nei bambini con anemia falciforme: è possibile la prevenzione? DeBaun MR, Gordon M, McKinstry RC, Noetzel MJ, White DA, Sarnaik SA, Meier ER, Howard TH, Majumdar S, Inusa BDP, Telfer PT, Kirby-Allen M, McCavit TL, Kamdem A, Airewele G, Woods GM, Berman B, Panepinto JA, Fuh BR, Kwiatkowski JL, King AA, Fixler JM, Rhodes MM, Thompson AA, Heiny ME, Redding-Lallinger RC, Kirkham FJ, Dixon N, Gonzalez CE, Kalinyak KA, Quinn CT, Strouse JJ, Miller JP, Lehmann H, Kraut MA, Ball Jr. WS, Hirtz D, Casella JF. Controlled Trial of Transfusions for Silent Cerebral Infarcts in Sickle Cell Anemia. N Engl J Med 2014;371: L infarto cerebrale silente è un evento molto frequente nei pazienti con anemia falciforme. In questo studio randomizzato a singolo cieco pubblicato sul NEJM cui hanno partecipato gruppi americani, canadesi, francesi e britannici, sono stati arruolati 196 pazienti affetti da anemia falciforme e con almeno un infarto confermato alla RMN cerebrale in assenza di sintomi. I pazienti sono stati divisi in due gruppi e randomizzati a ricevere trasfusioni periodiche o solo monitoraggio clinico. A tre anni di follow-up si evidenziava che i pazienti sottoposti a regolari trasfusioni avevano una ricorrenza significativamente ridotta di tale temibile complicanza neurologica. Il numero di novembre di Pediatrics presenta una rigorosa linea guida sulla bronchiolite, messa a punto dall American Academy of Pediatrics (AAP) con l obiettivo di fornire un approccio basato sulle evidenze scientifiche alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di quella che è la causa più frequente di ospedalizzazione nei primi dodici mesi di vita. La linea guida rappresenta un importante aggiornamento rispetto a quanto pubblicato dalla stessa AAP nel L impostazione è quella di rispondere a specifici quesiti clinici riportando livelli di evidenza, forza delle raccomandazioni, rapporto rischio beneficio degli interventi. È interessante la pressoché contemporanea pubblicazione su Italian journal of Pediatrics di un documento intersocietario messo a punto congiuntamente da tutte le 20 Società scientifiche italiane rappresentative dell area pediatrica avente come tema la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della bronchiolite. L obiettivo è ancora una volta quello di mettere a disposizione di tutti i professionisti di area pediatrica uno strumento rigoroso, basato sulle più recenti evidenze scientifiche per la gestione di tale comune, controversa e potenzialmente severa malattia. Focus particolare viene posto sui bambini a rischio di malattia grave e di morte perché affetti da condizioni anatomiche, funzionali, immunologiche che condizionano l evolversi sfavorevole della malattia. Adenotonsillectomia e severità dell asma: esiste correlazione? Bhattacharjee R, Choi BH, Gozal D, Mokhlesi B. Association of adenotonsillectomy with asthma outcomes in children: a longitudinal database analysis. PLoS Med 2014;11(11):e DOI: /journal.pmed Asma e Apnea Ostruttiva nel Sonno (OSA) sono disordini delle vie aeree di tipo infiammatorio tra loro talora associate. L impatto della Adeno-Tonsillectomia (AT) nel migliorare l OSA è ormai noto; il presente studio, condotto in una larga coorte di pazienti asmatici, per la prima volta dimostra come l AT abbia un effetto positivo nel controllare i sintomi della malattia asmatica, le riacutizzazioni, gli accessi al Pronto Soccorso. Validazioni prospettiche future di questi risultati potrebbero fare spazio a nuove strategie nel trattamento di tale comune malattia.

5 Circa 15 milioni/anno Bambini che nascono prematuri, prima della 37a settimana: mezzo milione solo in Europa e in Italia (circa il 7% di tutti i nati). 3,7 milioni/anno Persone uccise dall inquinamento con tumori, infarti e ictus. Le morti per inquinamento sono aumentate del 7% nei Paesi OCSE e il costo è 780 miliardi di euro in un solo anno. News Succhiotto e ritmi del sonno in neonato e piccolo lattante Odoi A, Andrew S, Wong FY, Yiallourou SR, Horne RS. Pacifier use does not alter sleep and spontaneous arousal patterns in healthy term-born infants. Acta Paediatr 2014;103(12): DOI: /apa Studi epidemiologici hanno dimostrato che l utilizzo del succhiotto può proteggere dalla morte improvvisa (SIDS) anche durante il sonno in posizione prona, ed è stato ipotizzato che il meccanismo attraverso cui ciò avviene sia un miglioramento della capacità di risveglio (arousal). Il presente studio pare però smentire tale ipotesi. Analizzando l arousal spontaneo di 30 neonati sani in tre occasioni durante i primi 6 mesi, gli autori non evidenziano infatti nessuna differenza in relazione all uso o meno del succhiotto e questo sia nella posizione prona che supina. Sindrome dell X-fragile e problematiche cliniche correlate Kidd SA, Lachiewicz A, Barbouth D, Blitz RK, Delahunty C, McBrien D, Visootsak J, Berry-Kravis E. Fragile X Syndrome: A Review of Associated Medical Problems. Pediatrics 2014;134(5): Pediatrics di novembre presenta un interessante review sui principali problemi medici connessi alla sindrome dell X-fragile, la causa genetica più comune di ritardo mentale a carattere ereditario. Nei bambini affetti da tale sindrome possono essere presenti disordini cardiovascolari, manifestazioni epilettiche, episodi ricorrenti di infezioni delle alte vie respiratorie, disturbi gastrointestinali come il reflusso gastroesofageo. Conoscere l associazione a tali patologie è essenziale per la loro prevenzione, la diagnosi ed il trattamento precoce, con conseguente miglioramento della qualità di vita e dell outcome a lungo termine dei pazienti. Circonferenza cranica nei prematuri di peso molto basso e sviluppo neurocognitivo Sammallahti S, Pyhälä R, Lahti M, Lahti J, Pesonen AK, Heinonen K, Hovi P, Eriksson JG, Strang-Karlsson S, Andersson S, Järvenpää AL, Kajantie E, Räikkönen K. Infant Growth after Preterm Birth and Neurocognitive Abilities in Young Adulthood. J Pediatr 2014;165(6): e3 DOI: /j.jpeds Partendo da una coorte di 103 neonati pretermine di peso molto basso nati in Finlandia negli anni e seguiti fino ad un età media di 25 anni, gli autori dimostrano come la buona velocità di crescita della circonferenza cranica (e non la velocità di crescita staturale né ponderale) nel periodo dalla nascita all età corrispondente al temine siano correlate al quoziente intellettivo e alla memoria visiva, misurati nella giovane età adulta. Lo studio ancora una volta sottolinea l importanza di accurato monitoraggio della circonferenza cranica nel neonato prematuro sin dalle prime settimane di vita. Altri dati a favore dello screening uditivo universale Pimperton H, Blythe H, Kreppner J, Mahon M, Peacock JL, Stevenson J, Terlektsi E, Worsfold S, Yuen HM, Kennedy CR. The impact of universal newborn hearing screening on long-term literacy outcomes: a prospective cohort study. Arch Dis Child 2014; DOI: /archdischild In uno studio prospettico di follow-up di bambini con deficit uditivo permanente seguiti fino all età adolescenziale (13-19 anni), gli autori dimostrano come i benefici dello screening uditivo precoce, misurati come abilità nella comprensione alla lettura (abilità che dipende strettamente dalla sottostante abilità nel linguaggio) persistano rispetto a quanto evidenziato negli stessi pazienti nella prima decade di vita. Concludono gli autori sottolineando come tali risultati dovrebbero costituire un ulteriore stimolo all introduzione dello screening uditivo universale per i Governi che ancora stanno discutendo su tale tema. 5

6 News 85% Medici di famiglia che conoscono la Legge 38/2010 sul dolore. Ma in oltre il 50% dei casi, a causa di resistenze culturali, dichiarano di non essere intenzionati a modificare le proprie abitudini prescrittive. Dati Doxa Marketing Advice per Mundipharma. Etichette alimentari, si cambia Entra in vigore il Regolamento CEE 1169/2011 sull etichettatura e l informazione al consumatore. Due esempi? Basta a dizioni generiche come olio vegetale o grasso vegetale e indicazione dell origine anche per carni suine, avicole, ovine e caprine. Aiutare i genitori a capire il sonno dei bambini ne sono emersi dati un po in controtendenza rispetto a studi di qualche anno fa. Per esempio ora si ritiene che la presenza dei genitori durante l addormentamento non favorisca i risvegli e le passeggiate notturne e che la scelta di non rispondere ai richiami notturni del bambino da parte della madre per addestrarlo a dormire da solo, aumentando lo stress per entrambi e innalzando quindi i livelli di cortisolo, possa a lungo andare contribuire a problemi quali depressione, aggressività e deficit d attenzione. Ogni coppia di genitori ha differenti idee e aspirazioni per quanto riguarda la cura parentale. Abbiamo il dovere di aiutare tutti a incorporare le best practice pediatriche nel loro sistema di credenze, e per far questo dobbiamo essere attenti, consapevoli e sensibili nei confronti delle culture delle famiglie. ^^Middlemiss W, Yaure R, Huey EL. Translating research-based knowledge about infant sleep into practice. Journal of the American Association of Nurse Practitioners 2014; DOI: / Speranze da una nuova classe di antibiotici Con la piaga dell antibiotico-resistenza da più parti indicata come potenzialmente apocalittica, suscita interesse e attenzione l annuncio che arriva dalla prestigiosa rivista Nature : un team di ricercatori dell Antimicrobial Discovery Center della Northeastern University di Boston non solo ha isolato un nuovo antibiotico denominato teixobactina in grado di uccidere un ampio gruppo di batteri Gram-positivi resistenti, inclusi MRSA, TB, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae ma ha anche messo a punto un sistema rivoluzionario per la coltura di microrganismi che potrebbe permettere nel prossimo futuro la facile individuazione di molti nuovi antibiotici. La procedura classica per l individuazione di antibiotici è la coltura di funghi o batteri che secernono sostanze letali per gli altri microorganismi competitor presenti attorno a loro. Ma i microrganismi valutati sono solo una minima percentuale, perché la stragrande maggioranza di funghi e batteri non permettono la coltura in laboratorio. I ricercatori di Boston hanno brevettato in collaborazione con l azienda NovoBiotic e l Università di Bonn, in Germania un dispositivo denominato ichip che permette la coltura in habitat naturale, conficcato nel terreno. In breve tempo sono stati screenati ceppi batterici finora non valutati e isolati 25 nuovi antibiotici: di questi, la teixobactina si è rivelato il più potente. La teixobactina è davvero letale Sta agli operatori sanitari (medici e personale infermieristico) aiutare i genitori a capire qual è la normalità nei ritmi di sonno del loro bambino. Spiega Robin Yaure, senior instructor of human development and family studies presso la Pennsylvania State University di Mont Alto. Occorre aiutare i genitori a capire che dormire di filato tutta la notte non è necessariamente giusto per i bambini molto piccoli e che i ritmi di sonno cambiano profondamente durante i primi tre anni di vita. Comunicare ai genitori poche informazioni importanti già è sufficiente a rassicurarli sul fatto che se un bambino si sveglia durante la notte non è necessariamente perché ha un problema o perché i genitori fanno qualcosa che non va. Sul Journal of the American Association of Nurse Practitioners i ricercatori guidati da Yaure (Wendy Middlemiss dell University of North Texas ed Erron L. Huey della Texas Woman s University) hanno preso in esame la letteratura scientifica disponibile su alcune aree di criticità sul tema del sonno dei bambini: dalla revisioper i batteri ed è in grado di eradicare rapidamente le infezioni, spiega Kim Lewis, direttore dell Antimicrobial Discovery Center. Quello che davvero è incredibile è la sensazione che questa scoperta sia solo la punta di un iceberg, commenta Mark Woolhouse, professore di Epidemiologia delle malattie infettive all University of Edinburgh. Utilizzando questa nuova tecnica ci attendiamo di scoprire un grande numero di antibiotici nei prossimi anni. ^^Ling LL, Schneider T, Peoples AJ, Spoering AL, Engels I, Conlon BP, Mueller A, Schäberle TF, Hughes DE, Epstein S, Jones M, Lazarides L, Steadman VA, Cohen DR, Felix CR, Fetterman KA, Millett WP, Nitti AG, Zullo AM, Chen C, Lewis K. A new antibiotic kills pathogens without detectable resi stance. Nature 2015; DOI: /nature14098

7 Piccoli disturbi GI nel lattante sano? NIDINA REUTERI R fermenti L.REUTERI G O S / F O S Il primo intervento routine, in caso dei comuni disturbi GI nel lattante sano. Addizionato con probiotici L.Reuteri Completato dalle fibre GOS/FOS OPTIPRO, miscela di proteine ottenuta da processo brevettato Nestlé Oltre 145 anni di esperienza in nutrizione infantile AVVISO IMPORTANTE: Il latte materno è l alimento ideale per il lattante. Prima di scegliere un latte formulato è necessario interpellare il pediatra. Nestlé Nidina 1 con L.Reuteri è un latte per lattanti indicato fin dalla nascita, in assenza del latte materno. Nestlé Nidina 2 con L.Reuteri è un latte di proseguimento indicato a partire da 6 mesi di età e non deve essere utilizzato in sostituzione del latte materno nei primi 6 mesi di vita. Nestlé Nidina 1 e 2 con L.Reuteri contengono L.Reuteri DSM17938.

8 News 13 e 17 Giorni fatti passare rispettivamente da uomini e donne in media in Gran Bretagna prima di cambiare il pigiama secondo un sondaggio. I risultati fanno inorridire i medici: Così si rischiano infezioni alla pelle e cistiti % Riduzione degli infarti acuti a 10 anni dovuta all introduzione dell articolo 51 della Legge 3/2003 del 10 gennaio 2005 (la cosiddetta legge antifumo del Min. Sirchia ). Il provvedimento ha ricevuto un consenso popolare senza precedenti: l 88% degli italiani la approva. Da American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency Medicine, American College of Emergency Physicians Pediatric Emergency Medicine Committee ed Emergency Nurses Association Pediatric Committee arriva un approfondita analisi sulla rivista Pediatrics delle best practice per migliorare la gestione del Pronto Soccorso pediatrico. Isabel Barata del North Shore University Hospital e i colleghi si sono concentrati su tre criticità: migliorare il flusso di pazienti, ridurre i tempi di attesa e migliorare la qualità dell assistenza in un setting di PS. In breve, tutti e tre gli aspetti possono essere migliorati implementando le best practice disponibili in determinati step dell assistenza. Sono molti i punti d impatto che se affrontati alla luce di esempi virtuosi di gestione possono migliorare drammaticamente: il triage a 5 livelli e una prima assistenza fornita dal personale infermieristico impattano sul ritardo nella visita del paziente in PS, sulla razio- Best practice per il Pronto Soccorso pediatrico nalizzazione e sul raggruppamento dei pazienti e sulla responsabilizzazione dello staff del PS, per esempio. Un approccio collaborativo e interdisciplinare nella ricerca e nell addestramento sottolineano gli autori è necessario per sviluppare e implementare nuove soluzioni e strategie per prevenire ed eventualmente gestire l affollamento dei PS. Tutti gli operatori sanitari coinvolti nell assistenza pediatrica d emergenza devono essere attivamente coinvolti nel definire prima di tutto in cosa debba consistere esattamente la qualità dell assistenza e poi nel come tradurre le best practice disponibili in linee guida facilmente accessibili. ^^Barata I, Brown KM, Fitzmaurice L, Stone Griffin E, Snow SK, American Academy of Pediatrics Committee on Pediatric Emergency Medicine, American College of Emergency Physicians Pediatric Emergency Medicine Committee, Emergency Nurses Association Pediatric Committee. Best Practices for Improving Flow and Care of Pediatric Patients in the Emergency Department.Pediatrics 2014; doi: /peds Nata con due denti A Branson, piccola cittadina dello Stato USA del Missouri, fiocco rosa con sorpresa il 28 dicembre, quando è venuta alla luce la piccola Alyssa Bella Baily, nata con i due denti incisivi inferiori già ben sviluppati. Il fenomeno è molto raro (si stima si verifichi solo 1 volta su ) ed è di solito legato alla presenza di malformazioni del cavo orale, stavolta per fortuna assenti. In sala parto non si parlava d altro, tutto il personale era elettrizzato, racconta la mamma della bambina, Jaklina Bailey. Tre step contro gli errori di somministrazione La gestione dei farmaci in ambito ospedaliero pediatrico è vulnerabile. Uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Nursing rivela che un intervento in tre step messo a punto dallo staff degli ospedali pediatrici universitari di Heidelberg e Lipsia, in Germania, è in grado di diminuire la frequenza di errori di medicazione individuandone le differenti cause. Un evento avverso su cinque tra i pazienti pediatrici ospedalizzati è causato da errori di medicazione. Gli errori nella prescrizione dei farmaci sono stati abbondantemente studiati negli ultimi anni, mentre minore attenzione è stata riservata alla gestione pratica dei farmaci, alla preparazione e alla somministrazione. Per approfondire la questione, i ricercatori tedeschi hanno sottoposto i farmacisti ospedalieri a controllo da parte di personale infermieristico addestrato prima e dopo ogni step di preparazione dei farmaci, e nel contempo condotto un indagine per verificare la preparazione del personale ospedaliero coinvolto nella gestione dei farmaci. Dopo aver individuato gli errori procedurali e le carenze culturali, si è intervenuti con provvedimenti correttivi. Il numero dei pazienti soggetti ad almeno 1 errore di medicazione durante il loro ricovero nelle strutture ospedaliere di Lipsia e Heidelberg è sceso da 38 su 43 (88%) a 25 su 51 (49%) e la frequenza totale degli errori è passata da 527 errori in 581 procedimenti (91%) a 116/441 (26%). ^^Niemann D, Bertsche A, Meyrath D, Koepf ED, Traiser C, Seebald K, Schmitt CP, Hoffmann GF, Haefeli WE, Bertsche T. A prospective three-step intervention study to prevent medication errors in drug handling in paediatric care. Journal of Clinical Nursing 2015;24(1-2): DOI: /jocn.12592

9 Uno strumento indispensabile per una gestione esperta e multidisciplinare Un libro a cura di Carlo Catassi Salvatore Cucchiara, Giuseppe Maggiore, Annamaria Staiano 512 pagine a colori. 75,00 w w w. p e n s i e r o. i t

10 Primo piano / Stati Generali della Pediatria Siglato il Protocollo di intesa con la Polizia di Stato per favorire l uso positivo del web e prevenire e contrastare il bullismo online Cyberbullismo: circa un adolescente su tre 10 Erano tantissimi gli studenti delle scuole di Roma (dalla quinta elementare al secondo anno delle superiori) che hanno gremito il Teatro Brancaccio il 19 novembre per l evento nazionale degli Stati Generali della Pediatria. Attenti, curiosi, emotivamente coinvolti, i ragazzi hanno seguito con il fiato sospeso lo spettacolo teatrale Like Storie di vita online messo in scena dal giornalista-attore Luca Pagliari e ispirato a una storia vera. Quella di Andrea, un ragazzo non omologato, meglio conosciuto come il ragazzo dai pantaloni rosa, che si è tolto la vita a soli 14 anni. Andrea aveva subito insulti pesantissimi sul web. Una rappresentazione forte, ma senza processi ai colpevoli, né mediatici: solo il peso delle parole, il disagio covato in silenzio, il dolore di una madre e di una famiglia. Proprio il cyberbullismo, e in particolare il silenzio delle vittime, sono stati il leitmotiv della giornata, condotta dalla bravissima giornalista del GR Radio Rai Francesca Romana Ceci. I lavori si sono aperti con la presentazione da parte del presidente della SIP Giovanni Corsello dei dati inediti sul bullismo online emersi dall Indagine Abitudini e stili di vita degli adolescenti della Società Italiana di Pediatria che mostrano come il fenomeno sia tanto diffuso quanto sommerso. Il 31% dei tredicenni (35% delle femmine) dichiara di aver subito ne è vittima, ma non ne parla IN COLLABORAZIONE CON ROMA - ORE 9,00 NazionalePagina:L STATI GE Teatro Brancaccio - via Merulana, 24

11 ayout :36 Pagina 1 I commenti dal mondo politico Boldrini: Non tacete, Spadafora: Ognuno di noi è unico perché è diverso. Non tacete, nelle situazioni di disagio o di paura non isolatevi! Abbiate la forza e il coraggio dii difendervi, di parlarne con gli altri, che sia un genitore, un insegnante, un amico. Chi vi aggredisce e vi offende punta tutto sul vostro silenzio : è quanto ha scritto rivolgendosi direttamente agli studenti il Presidente della Camera Laura Boldrini nel messaggio inviato alla Società Italiana di Pediatria in occasione degli Stati Generali della Pediatria. La Presidente della Camera ha reso noto che alla Camera dei Deputati è stata istituita la prima Commissione di Studio su internet alla quale partecipano si rappresentanti dei gruppi parlamentari sia esperti che ha elaborato la bozza di una Magna Carta per internet, pubblicata sul sito della Camera e aperta alla consultazione pubblica e al commento di tutti i cittadini. Il Garante per l Infanzia, Vincenzo Spadafora, nel suo intervento, ha voluto ricordare loro che ci vuole consapevolezza delle conseguenze delle nostre azioni, soprattutto quando vengono amplificare dalla rete. Dal nostro ultimo sondaggio, realizzato fra gli adolescenti, emerge che una delle prime cause di presa in giro sia l aspetto fisico. Essere grassi rende bersagli facili. Ricordiamoci però che sono gli stessi ragazzi i nostri primi alleati per lavorare con i loro coetanei e abbattere pregiudizi e stereotipi. Ognuno di noi è unico perché diverso. A destra: la firma del Protocollo di intesa SIP-Polizia di Stato. Nella pagina accanto: il talk show Gli esperti rispondono, da sinistra: Federico Tonioni, Raffaele Arigliani, Riccardo Lubrano, Francesca Romana Ceci, Antonio Correra, Don Fortunato di Noto, Pietro Ferrara, Laura Bononcini; in basso un momento della rappresentazione teatrale di Luca Pagliari. Le novità dalla letteratura scientifica Un problema di salute pubblica internazionale Il cyberbullismo è diventato un problema di salute pubblica internazionale tra gli adolescenti. Ad affermarlo una recente review che passa in rassegna la letteratura in questo ambito e fornisce le indicazioni per la ricerca futura. Gli studi presi in esame hanno dimostrato una relazione convincente tra cyberbullismo e indici negativi sulla salute. Risultano aumentate sindromi depressive, ansia, solitudine, comportamento suicida e sintomi somatici. Si rileva anche l aumento di uso di droghe e comportamenti delinquenziali. Questi dati hanno importanti implicazioni. In primo luogo sollecitano educatori, consulenti e operatori sanitari ad affrontare il cyberbullismo nella valutazione fisica e psicologica dello stato di salute degli adolescenti. Tenuto conto che la maggior parte di loro non cerca aiuto negli adulti quando coinvolta in eventi di bullismo, è importante adottare un approccio proattivo. Il sostegno dovrebbe provenire da insegnanti, medici, pediatri, psicologi. Dovrebbero essere sviluppate tecniche di screening di routine per scoprire il danno subito attraverso il bullismo in modo da aiutare gli adolescenti nel recupero da traumi associati. Infine servono programmi completi diretti alla prevenzione. Primo piano / Stati Generali della Pediatria NERALI DELLA PEDIATRIA IN ITALIA ^^Nixon CL. Current perspectives: the impact of cyberbullying on adolescent health. Review Adolescent Health,Medicine and Therapeutics 2014;5: in occasione della 2014 Bambini sicuri, dalla strada lla rete 19 NOVEMBRE GIORNATA MONDIALE DEL BAMBINO E DELL ADOLESCENTE (una o più volte) atti di cyberbullismo e ben il 56% di avere amici che lo hanno subito. E tuttavia l 85% dei casi di cyberbullismo non arriva a conoscenza di genitori e insegnanti. Il comportamento di gran lunga prevalente tra le vittime risulta essere il difendersi da soli. I dati della Polizia di Stato confermano l incremento esponenziale dei casi: in un anno sono quintuplicate le denunce, ha affermato Marco Valerio Cervellini, responsabile per i progetti di prevenzione della Polizia Postale. Un quadro di allarmante solitudine per le vittime, ha spiegato il Presidente della SIP Giovanni Corsello: Dobbiamo rafforzare gli strumenti a sostegno degli adolescenti, favorire il dialogo, l apertura e la fiducia verso gli adulti. I pediatri, che rappresentano la figura di riferimento per il bambino e l adolescente, dovrebbero intercettare e riconoscere i segnali di disagio di chi potrebbe essere vittima di cyberbullismo, ma è necessario rafforzare la formazione in questo ambito. In questa cornice è stato sottoscritto il Protocollo d intesa tra SIP e Polizia di Stato volto a promuovere azioni congiunte per contrastare il cyberbullismo e promuovere l uso sicuro del web, puntando proprio sulla formazione dei pediatri e dei poliziotti. Un importante passo per la creazione di un modello di formazione e informazione a cui ci siamo sempre ispirati per rendere la Rete un opportunità e non un pericolo sia per le famiglie, sia per i nostri ragazzi sempre più proiettati nel mondo online, ha detto Roberto Sgalla, Direttore Centrale per la Polizia Stradale, ferroviaria, delle Comunicazioni e per i Reparti Speciali della Polizia di Stato. E Laura Bononicini, Head Of pubblic policy di Faceebook ha sottolineato: È fondamentale che tanto i ragazzi quanto gli adulti siano consapevoli non solo dei po- 11

12 Primo piano / Stati Generali della Pediatria tenziali rischi legati al web, ma anche e soprattutto degli strumenti e delle accortezze che possono aiutare a prevenirli e ad affrontarli al meglio. È in quest ottica che Facebook ha scelto di collaborare con enti esperti e autorevoli quali Polizia Postale e la Società Italiana di Pediatria. La mattinata si è chiusa con il talk show tra studenti ed esperti dedicato alla sicurezza. Moltissimi gli interventi dei ragazzi che hanno posto quesiti, osservazioni, richieste di approfondimento: dai consigli su come prevenire gli incidenti stradali ai rischi delle sostanze d abuso come alcol e droghe anche leggere; dai modi per usare in maniera sicura i social network alle regole da seguire per non cadere nelle trappole della pedopornografia online, sino ai comportamenti da adottare se si è vittime del cyberbullismo. Quella mattina nessuno di loro aveva voglia di tacere. ^^Peebles E. Cyberbullying: Hiding behind the screen. Paediatr Child Health 2014;19(10): ^ ^Chang FC, Chiu CH, Miao NF, Chen PH, Lee CM, Chiang JT, Pan YC. The relationship between parental mediation and Internet addiction among adolescents, and the association with cyberbullying and depression. Compr Psychiatry 2014; pii: S X(14) doi: /j. comppsych Nuova app della Polizia di Stato Per essere sempre più vicini ai giovani e alle famiglie, la Polizia di Stato sta per lanciare la app Polizia online, che è stata presentata in occasione degli Stati Generali della Pediatria. È una app che riguarda sia ios che Android e si potrà scaricare gratuitamente, ha annunciato Alessandra Belardini, direttore del Commissariato di Polizia di Stato Online. Mediante la app che consentirà di usufruire di tutti i servizi del portale sarà possibile essere aggiornati in tempo reale sulle truffe informatiche del momento grazie ad un semaforo che indica con i colori il livello di allerta e, attraverso un gioco/quiz, scoprire a quale era informatica si appartiene: a quella della pietra, della piuma, dell inchiostro oppure a quella virtuale o stellare per i più bravi. 12 Sempre più diffuso: il 31% dei tredicenni dichiara di aver subito (una o più volte) atti di cyberbullismo; il 56% dichiara di avere amici che hanno subito atti di cyberbullismo; tra gli adolescenti che frequentano più di 3 social network la percentuale di chi ha subìto atti di bullismo online sale dal 31 al 45% (quasi 1 su 2). Di fronte ad una azione di cyberbullismo: 53,8% mi sono difeso da solo; 16,8% ho informato un adulto (genitore, insegnante...); 14,2% ne ho parlato con un amico/a; 11,7% ho subito senza fare niente; 3,2% denuncia (con i genitori) alla Polizia Postale. Fonte: Indagine Abitudini e stili di vita degli adolescenti 2014 condotta dalla Società Italiana di Pediatria su un campione nazionale di 2107 studenti delle scuole secondarie di primo grado. Le modalità: 39,4% insulti, persecuzioni, minacce su social network; 38,9% insulti, persecuzioni, minacce in chat; 29,8% sms/mms con insulti, offese, minacce; 15% invio o pubblicazione di mie foto o filmati per offendermi; 12,1% creazione di miei profili falsi su Facebook. L esperienza del cyberbullo: il 12% ammette o di aver assunto, in una o più occasioni, il ruolo di cyberbullo; il 40% di questi afferma che lo rifarebbe (il 27% solo nei confronti di chi lo merita davvero ); un altro 40% non lo rifarebbe; il 10% non sa.

13 Incidenti stradali e domestici, rischi del web e ambiente al centro delle manifestazioni locali degli Stati Generali della Pediatria che si sono svolte nella seconda metà di novembre nelle varie Regioni S i sono svolti dal 15 al 29 novembre gli eventi regionali degli Stati Generali della Pediatria dedicati al tema Bambini sicuri. Rappresentanti della Polizia di Stato, istituzioni, esperti, giornalisti, insegnanti, genitori, studenti si sono confrontati sui temi della sicurezza del bambino e dell adolescente a 360 gradi: dagli incidenti stradali a quelli domestici, dai rischi del web all abuso di sostanze, dalla sicurezza dei punti nascita a quella alimentare e ambientale, sino a quella collegata ai percorsi assistenziali. A fare da apripista il 15 novembre Campania, Sardegna, Sicilia e Veneto congiuntamente al Friuli Venezia Giulia. La sicurezza alimentare è stata al centro della giornata campana, che si è tenuta a Pozzuoli: alla tavola rotonda, alla quale hanno partecipato istituzioni ed esperti, ha tenuto banco il tema scottante della Terra dei fuochi. La manifestazione sarda, sostenuta dal Dipartimento della Pubblica Sicurezza, si è svolta a Villasor con una nutrita rappresentanza di istituzioni e tante relazioni tematiche. La giornata si è chiusa con le manovre di rianimazione tenute dai Volontari del Soccorso La Fenice nel piazzale del Castello Siviller e gli incontri formativi della Polizia di Stato. L educazione ambientale è il tema con cui si è aperta la giornata siciliana degli Stati Generali della Pediatria che si è tenuta nella sede del Parco dell Etna: Quando si parla di sicurezza del bambino, ha detto il Presidente della SIP Sicilia Alberto Fisher, è necessario tenere conto dell ambiente in cui i nostri Primo piano / Stati Generali della Pediatria Grande successo per gli eventi regionali Da sinistra, gli eventi di Abruzzo, Molise, Basilicata e Puglia. 13

14 Primo piano / Stati Generali della Pediatria Incidenti stradali e domestici, rischi del web e ambiente al centro delle manifestazioni locali degli Stati Generali della Pediatria che si sono svolte nella seconda metà di novembre nelle varie Regioni ragazzi si muovono. Perché il bambino abbia le giuste basi di sicurezza psicofisica, è necessario stabilire con l ambiente che ci circonda un giusto equilibrio, per poterlo rispettare in ognuna delle sue sfaccettature. Veneto e Friuli Venezia Giulia hanno tenuto gli Stati Generali nell Aula Magna dell Università di Vicenza. Dopo i numerosi interventi delle autorità è stato affrontato il tema della sicurezza nella Regione Veneto: il punto di vista del pubblico tutore è stato trattato dal Garante Regionale per l Infanzia Aurea Dissegna, mentre Paola Facchin dell Università di Padova ha tenuto una relazione dal titolo La sicurezza nella nostra Regione, come si è modificata nel tempo, mentre il progetto Genitori Più ha raccontato l esperienza veronese. La seconda tornata di eventi si è svolta il 22 novembre: a Latina quello congiunto Lazio-Umbria, all AOU Meyer quello della Toscana, a Rimini quello dell Emilia Romagna, nell ambito del Congresso Regionale SIP-SIAIP SIMRI. A Chieti si è tenuta la giornata abruzzese in collaborazione con la sezione marchigiana, con un focus dedicato alla sicurezza del bambino migrante. In Puglia l iniziativa si è svolta al Centro polifunzionale studenti di Bari e ha visto una grande partecipazione di autorità e pubblico. L evento è stato inserito nel più ampio programma di manifestazioni promosso dall assessorato al Welfare e dal garante regionale dei diritti dei minori per la Settimana dei diritti dell infanzia. Ed ancora il 26 novembre è stata la volta della Liguria, che ha organizzato l evento a Genova in collaborazione con Piemonte e Val D Aosta, centrandolo sulla prevenzione dall abuso di alcol e sostanze e sulle manovre salvavita da soffocamento da corpo estraneo, con dimostrazioni pratiche su manichini. In Lombardia gli Stati Generali si sono tenuti all ospedale dei bambini Buzzi di Milano e si sono focalizzati sulla prevenzione degli incidenti domestici. Sono stati resi noti i dati locali: in un anno al Centro antiveleni dell ospedale Niguarda arrivano richieste di soccorso per esposizione a prodotti tossici: la metà riguardano minorenni. E nell 80% dei casi questi eventi si verificano a casa. Insetticidi, antiparassitari, colle, vernici, solventi, prodotti per il fai da te e farmaci sono i principali responsabili. E infine la giornata calabrese si è svolta il 27 presso l Istituto Casalinuovo di Catanzaro, con la partecipazione di circa 100 rappresentanti del mondo della scuola. A chiudere i lavori il 29 il Molise e la Basilicata. Ancora una volta gli incidenti domestici e stradali hanno animato il dibattito: In Italia 100 bambini all anno muoiono per incidenti domestici, nei primi mesi del 2014 sono stati 55 i bambini deceduti per incidenti stradali. Dobbiamo rafforzare la prevenzione, ha detto il Presidente della SIP Basilicata Sergio Manieri. 14 In questa pagina due momenti della manifestazione di Villasor, in Sardegna.

15 La comunità scientifica è unanime nel ribadire che non esiste alcun legame tra vaccinazione esavalente e autismo, così come tra questa malattia e vaccino contro morbillo, parotite e rosolia (MPR). Per questo suscitano enorme preoccupazione per la tutela della salute dei nostri cittadini le decisioni di alcuni tribunali che, pur in mancanza di qualsiasi evidenza scientifica, hanno riconosciuto un danno da vaccinazione. Ad affermarlo la Società Italiana di Pediatria, la Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI), la Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), l Associazione Culturale Pediatri (ACP) e la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG), che in un comunicato congiunto hanno espresso preoccupazione per la sentenza di primo grado del Tribunale di Milano che ha stabilito che il Ministero della Salute dovrebbe risarcire con un assegno vitalizio bimestrale un bambino affetto da autismo al quale, nel 2006, venne somministrato l esavalente. Le Società scientifiche, nel ricordare che il vaccino esavalente è utilizzato nella maggior parte dei Paesi europei in quanto riconosciuto fondamentale per prevenire 6 importantissime malattie infettive (polio, difterite, tetano, pertosse, malattie invasive da Haemophilus influenzae tipo B, epatite B) e che è stato somministrato a decine di milioni di bambini, e in nessun Paese si è mai arrivati a simili conclusioni, ribadiscono che il mercurio presente in tracce nei vaccini prodotti fino ad alcuni anni fa sotto forma di etilmercurio (un disinfettante) non ha mai causato nel mondo alcun danno neurologico documentato, ma è stato comunque eliminato da tutti i vaccini per far cessare le campagne di disinformazione promosse su di esso da gruppi contrari alle vaccinazioni. Va peraltro sottolineato, si legge nel comunicato, come tutte le insostenibili sentenze (in primo grado; importante sottolineare che nessuna sentenza è giunta ancora alla decisione di appello) di riconoscimento di un rapporto tra vaccini ed autismo abbiano riguardato l indennizzo, che segue una procedura particolare in cui non è possibile un approfondito contradditorio, e che nasce per tutelare chi ricorre al Tribunale del lavoro. Non si è trattato mai di sentenze civili di risarcimento per un danno subìto, perché in tali processi è possibile un approfondito confronto delle tesi scientifiche e anti-scientifiche, e in tali casi l evidenza scientifica di mancanza di qualsiasi rapporto tra vaccini ed autismo emerge chiaramente. Le Società scientifiche firmatarie del comunicato: ^^fanno appello a tutti i genitori affinché continuino ad aderire con fiducia all offerta del vaccino Autismo causato dai vaccini? Dalla comunità scientifica un secco no Enorme preoccupazione per le decisioni di alcuni tribunali che, pur in mancanza di qualsiasi evidenza scientifica, hanno riconosciuto un danno da vaccinazione esavalente, nell interesse della salute dei propri figli e di tutta la comunità; ^^ricordano che il vaccino esavalente protegge i loro figli da malattie ancora oggi temibili e mortali; ^^sottolineano che nello scorso anno 5 piccoli lattanti sani sono stati UCCISI dalla pertosse tra Marche e Toscana; ^^si riservano di richiedere agli Ordini dei Medici di pertinenza di valutare sotto il profilo disciplinare il comportamento di consulenti tecnici d ufficio che non basino le proprie consulenze sull evidenza scientifica, inducendo i giudici a emanare sentenze contrarie alla verità dei fatti; ^^chiedono al Ministro della Salute di difendere anche in primo grado le evidenze scientifiche universalmente riconosciute che smentiscono ogni connessione causale tra vaccinazioni e autismo. Attualità 15

16 Attualità Marina è ancora all ottavo mese di gravidanza, ma all improvviso arrivano le contrazioni. Quel giorno Marina non è ad Agrigento, la provincia in cui vive, ma a Trapani. Corre all ospedale e lì partorisce. Quella che sembrava una sfortunata coincidenza si rivela invece una via di salvezza. Il suo bambino ha una malattia metabolica che i medici scoprono a poche ore dalla nascita perché nell ospedale di Trapani a tutti i nuovi nati viene fatto di routine lo screening neonatale metabolico allargato, esame che consente di diagnosticare precocemente molte malattie metaboliche e trattarle tempestivamente per contrastarle. Se il bambino fosse nato ad Agrigento sarebbe andato incontro a un destino diverso: lì infatti lo screening non è previsto, quindi la malattia non sarebbe stata né identificata né trattata. Si sarebbe rivelata forse dopo mesi, forse dopo anni, comunque troppo tardi per bloccarla. L episodio è una sintesi efficace di come funziona oggi in Italia lo screening metabolico allargato: un diritto su base geografica. Un neonato su 3000 nel nostro Paese nasce con una malattia metabolica ereditaria, ma solo 3 su 10, nel 2013, hanno avuto accesso a questo esame che consente di identificarne precocemente circa 60. In assenza di una legge nazionale infatti le decisioni sull offerta del servizio sono delegate alle Regioni, con notevoli disparità di tra le diverse aree Paese, ma anche all interno delle stesse regioni, perché le ASL si comportano in maniera diversa. Di questo importante tema di salute pubblica e prevenzione neonatale si è parlato nell ambito della tavola rotonda organizzata dalla Società Italiana di Pediatria Screening Metabolico Neonatale Allargato che si è svolta il 18 novembre scorso in Campidoglio. Al dibattito, moderato dalla giornalista del Corriere della Sera Margherita De Bac, hanno partecipato numerosi esponenti del mondo scientifico (SIMMESN, SIN, SIMGePed) e rappresentanti dei pazienti (UNIAMO). L occasione per fare il punto è stata la presentazione dal volume Screening Neonatale Metabolico Allargato: Vademecum per il pediatra, a cura di Alberto Burlina, Screening neonatali, troppe disparità Un neonato su 3000 nel nostro Paese nasce con una malattia metabolica ereditaria, ma solo 3 su 10, nel 2013, hanno avuto accesso a questo esame Nella foto un momento del dibattito in Campidoglio. Direttore della UOC Malattie Metaboliche Ereditarie, Centro Regionale Screening Neonatale Allargato del l Azienda Ospedaliera Università di Padova, realizzato con il contributo incondizionato di Recordati Orphan Europe. Lo screening allargato, ha spiegato il Presidente della SIP Giovanni Corsello, è una opportunità che va assicurata a tutti i neonati del nostro Paese. Le differenze di offerta da parte delle varie Regioni creano disparità che hanno conseguenze rilevanti non solo sul piano clinico e assistenziale, ma anche sociale ed etico. Per raggiungere questo risultato, è necessario che si crei una sinergia vera tra operatori sanitari, istituzioni nazionali e regionali, aziende sanitarie, famiglie e media per identificare i percorsi gestionali e organizzativi che consentano di superare le barriere esistenti e di programmare gli interventi necessari. Vanno messi in opera non so- Nella tua Regione viene effettuato lo screening neonatale allargato? 83 Sì 13,8% No Non so 44,1% 42,1%

17 lo i passaggi finalizzati alla identificazione in epoca neonatale della malattia metabolica, ma anche quelli correlati con le fasi diagnostiche, terapeutiche e abilitative che si aprono dopo ogni conferma diagnostica lungo tutta l età evolutiva e oltre. Attualmente, ha aggiunto il Presidente della SIN Costantino Romagnoli, solo cinque Regioni offrono una copertura totale per tutte le malattie individuabili: Toscana, Umbria, Emilia Romagna, Sardegna e Trentino Alto Adige. Di recente è stata estesa anche in Veneto, mentre in Lazio e Sicilia varia a seconda delle Province. Le altre forniscono solo i tre screening previsti oggi per legge: fibrosi cistica, ipotiroidismo e fenilchetonuria. La legge 147 del 2013 ha stanziato 5 milioni di euro per introdurre in via sperimentale lo screening neonatale metabolico allargato in tutto il territorio nazionale. Ma le risorse coprono un quinto dei fondi che servirebbero per estendere lo screening allargato ai bimbi che nascono ogni anno in Italia, ha sottolineato Carlo Dionisi- Vici, responsabile dell UO Patologia Metabolica dell Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma e Presidente della Società Italiana Per lo Studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale (SIMMESN). E anche la situazione per quanto riguarda gli screening già oggi previsti per legge è tutt altro che omogenea sul territorio. Per questo, ha concluso, serve una vera sinergia tra Regioni e una riorganizzazione dei programmi di screening a livello nazionale. E se la presidente di UNIAMO Renza Barbon Galluppi ha proposto di attingere ai fondi POR per finanziare lo screening metabolico allargato, per il Presidente della SIMGePed Luigi Memo è necessario attivare protocolli di trattamento per le malattie screenate e dare vita a un modello assistenziale strutturato che metta in rete la Pediatria di base, il livello specialistico e i centri di riferimento in grado di erogare le terapie. Il vademecum per il pediatra I pediatri esprimono la necessità di saperne di più sullo screening allargato delle malattie metaboliche ereditarie. Hanno un livello elevato di consapevolezza del problema, tanto che l 80% di loro ritiene debba esser garantito per legge a tutti i nuovi nati, ma hanno anche l esigenza di maggiori informazioni sulle nuove tecniche diagnostiche, di cura e di prevenzione. Il 40% degli intervistati ha infatti dichiarato di avere scarsa o insufficiente conoscenza dell argomento. Il quadro emerge da un indagine condotta dalla SIP per individuare le necessità informative dei medici sul tema e presentata in occasione della tavola rotonda Screening Metabolico Neonatale Allargato. Un passo avanti per soddisfare tali necessità informative viene dal volume Screening Neonatale Metabolico Allargato: Vademecum per il pediatra, a cura del professor Alberto Burlina, Direttore dell UOC Malattie Metaboliche Ereditarie, Centro Regionale Screening Neonatale Allargato dell Azienda Ospedaliera Università di Padova, realizzato con il contributo incondizionato di Recordati Orphan Europe. Lo scopo del volume è di facilitare in modo pratico le conoscenze sullo screening neonatale allargato per le malattie metaboliche ereditarie. La prima parte è stata dedicata ai principi dello screening neonatale allargato con particolare attenzione alle malattie suscettibili di screening. Al momento non vi è una Legge Nazionale ma solo Delibere Regionali e pertanto il libro contempla un elenco di malattie metaboliche ereditarie che possono essere identificate in modo da fornire una guida più completa possibile. Il lettore troverà le malattie elencate non per fisiopatologia ma per aumento o riduzione del metabolita screenato. Vengono poi in maniera molto sintetica forniti dei brevi cenni di fisiopatologia e di primo intervento sia clinico che diagnostico. Ho anche voluto introdurre, nei limiti delle conoscenze attuali, l outcome della patologia nel paziente diagnosticato precocemente, spiega Burlina. È importante sottolineare che lo screening è solo una tappa di un processo che necessita poi di conferma diagnostica immediata e di un successivo intervento. Ci auguriamo che questo vademecum, pur nella sua essenzialità, possa fornire una chiave di lettura immediata del risultato dello screening, per aiutare il pediatra ad avviare un corretto processo diagnostico e di presa in carico del bambino. Il volume sarà fornito su richiesta: Abbiamo sostenuto la pubblicazione di questo volume per dare un contributo concreto alla diffusione e alla crescita di una cultura dello screening neonatale valorizzando neonatale valorizzando il ruolo del pediatra in fase di diagnosi, afferma Paolo Sala, Country Manager di Orphan Europe. Attualità 39 Ritieni che lo screening neonatale allargato dovrebbe essere eseguito per legge? 82 6,5% 13,6% 79,9% 480 Sì No Non so Indica al massimo tre criteri di eleggibilità di una patologia all individuazione precoce mediante programmi di screening neonatali di massa ,9% 1,1% 21,5% 30,9% 32,1% 8,4% 4,1% La malattia dovrebbe poter essere diagnosticabile nelle fasi iniziali Il costo della malattia in età adulta potrebbe essere insostenibile dal SSR Si tratta per lo più di patologie abbastanza frequenti e prevedibili Il trattamento nella fase iniziale dovrebbe essere più efficace di quello in fasi successive La possibilità di effettuazione del test indifferentemente in qualsiasi momento dell età prescolare Il test deve poter essere letto in qualsiasi Laboratorio Analisi I costi devono essere bilanciati rispetto ai benefici 17

18 Pianeta SIP Indicazioni per l accoglienza sanitaria al minore migrante: il testo definitivo 18 Presentazione Il fenomeno dell immigrazione in Italia è stato, da sempre, eterogeneo e in evoluzione. Negli ultimi vent anni si è verificato, nell ambito dei flussi migratori nel nostro Paese, un graduale cambiamento non solo dei numeri e della provenienza ma anche della tipologia delle persone immigrate, nella popolazione sia adulta che pediatrica. Gli squilibri creati e/o accentuati dai vari aspetti della globalizzazione e dal moltiplicarsi di conflitti armati, soprattutto nelle aree più povere e disagiate, hanno determinato un nuovo profilo socio-sanitario del Minore Migrante (MM) in Italia e la necessità di un corrispondente nuovo approccio di prima accoglienza. Il Gruppo di Lavoro del Bambino Immigrato della Società Italiana di Pediatria (GLNBI-SIP), che da vent anni si occupa del diritto alla salute del bambino migrante, ha seguito i cambiamenti che hanno caratterizzato la popolazione pediatrica migrante e i suoi bisogni di salute, stilando vari protocolli per la sua accoglienza sanitaria, di volta in volta ridefiniti secondo le nuove problematiche emerse. Sulla base dell esperienza maturata e di vari studi epidemiologici multicentrici eseguiti il GLNBI-SIP, nel 2002, ha definito il primo protocollo di Accoglienza sanitaria del bambino adottato all estero, approvato nello stesso anno dalla Commissione per le Adozioni Internazionali (CAI) e in seguito modificato e semplificato (Pisa 2007). Negli anni successivi questo protocollo è stato utilizzato anche nell accoglienza di minori di recente immigrazione da Paesi a rischio. L arrivo, in numero sempre maggiore, di nuove tipologie di bambini (es. minori non accompagnati e figli di richiedenti asilo), da contesti geo-politici e con modalità di viaggio dif- ferenti rispetto ai precedenti flussi migratori, ha fatto nascere l esigenza di modificare ulteriormente le indicazioni del GLNBI-SIP rispetto all accoglienza sanitaria del MM (Consensus, Roma 30 novembre 2013). Nella stesura di queste nuove indicazioni, in piena linea con le recenti posizioni della SIP in merito, si è tenuto conto sia delle attuali evidenze scientifiche sia del rapporto costo-beneficio delle singole prestazioni nell ambito del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Inoltre, pur riconoscendo come centrale la figura del pediatra, la strutturazione in diversi livelli d intervento permette anche al medico non pediatra, di utilizzare queste indicazioni in scienza e coscienza, adattandole a ognuna delle suddette tipologie e, in base alla provenienza e alla storia personale/familiare, al singolo bambino. Ogni standardizzazione nell approccio rischia di rivolgere l attenzione su aspetti epidemiologici e infettivologici generali con ricadute non positive, sia sui bisogni specifici del singolo sia sulla spesa sanitaria, senza un reale vantaggio in termini di salute pubblica. Il tutto nasce e deve essere applicato nella ferma consapevolezza che il fine ultimo dell accoglienza sanitaria al MM è l inclusione del bambino, il più presto possibile, nell ambito del SSN italiano e il suo regolare accesso ai percorsi dedicati alla popolazione pediatrica, in un ottica d inclusione e di equità. Il Segretario e il Consiglio Direttivo GLNBI-SIP

19 Prima fase Anamnesi ^^Personale e familiare: Area di provenienza e condizioni che hanno caratterizzato la vita del bambino prima della migrazione: in famiglia o istituzionalizzato, in campo profughi, in residenza urbana o extra-urbana, scolarizzazione, religione e abitudini alimentari. Per quel che riguarda il bambino adottato ricostruzione dell iter adottivo della coppia e del vissuto pre-adottivo del minore, eventuali informazioni sulle modalità dell adozione e sull Ente Autorizzato (L. 476/98, art.31) coinvolto nella procedura (con particolare attenzione alle categorie special needs ). Condizioni e modalità che hanno determinato e caratterizzato l intero percorso migratorio: durata totale del viaggio, bambino arrivato con uno o più familiari, minore non accompagnato, bambino adottato. ^^Patologica: remota e prossima. ^^Valutazione della documentazione vaccinale. Valutazione clinica generale deve tener conto delle diversità di sesso e di età; dove possibile la visita deve essere eseguita, dopo consenso, da medico dello stesso sesso e in presenza di una terza persona, nel rispetto di usi e costumi, cultura e religione del minore : 1 Riguardo la copertura vaccinale in un bambino di recente immigrazione non vi è al momento un consenso internazionale sulla strategia da seguire. La verifica della risposta anticorpale per tutte le vaccinazioni è dispendiosa e non permette di differenziare l immunizzazione naturale da quella vaccinale, ad eccezione degli esami sierologici per l epatite B. L assenza di documentazione accettabile relativa alle vaccinazioni eseguite, implica una probabile mancata o non adeguata vaccinazione e necessita di rivaccinazione senza ulteriore ritardo. I bambini di età inferiore ai sette anni non dovrebbero ricevere più di sei dosi di vaccino Difterite-Tetano per il rischio di reazioni locali più estese e/o sistemiche, seppur rare, al tossoide. In questo caso è indicato eseguire la ricerca quantitativa anticorpale per tetano su siero, per valutarne la risposta immune: un titolo anticorpale maggiore o uguale a 0.1 UI/ML, è considerato protettivo e indicativo anche della risposta immune del vaccino antidifterico. ^^Segni vitali: temperatura corporea, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa. ^^Segni di disidratazione (eventuali). ^^Crescita staturo-ponderale: peso, altezza, circonferenza cranica (consultare sito WHO Child Growth Standards standards/en). ^^Dentizione, visus, udito. ^^Dismorfismi e anomalie muscolo-scheletriche (eventuali). ^^Cute e annessi: cicatrici o lesioni da maltrattamento. ^^Genitali esterni e perineo (per eventuali mutilazioni o abusi sessuali) e Sviluppo puberale. ^^Esame neurologico. ^^Valutazione dello sviluppo psico-motorio, relazionale e del linguaggio (per eventuali sintomi post-traumatici da separazione, abbandono, maltrattamento, violenza subita o assistita). Indagini di primo livello Esami di laboratorio: ^^emocromo completo, con formula leucocitaria; ^^glicemia, azotemia, creatininemia, transaminasi, protidemia, ferritinemia; ^^fosfatasi alcalina, calcemia e fosforemia; ^^esame urine completo con sedimento; ^^TSH; ^^sierologia per HBV (HBsAg, HBsAb), HCV, HAV e HIV (tenendo conto del periodo finestra); ^^sierologia per LUE; ^^sierologia vaccinale 1 : Anticorpi (Ac) anti-tetano solo nei minori di età inferiore a sette anni, in assenza di documentazione scritta, datata per singola dose somministrata e validata da firma e timbro ufficiale; ^^esame parassitologico delle feci su tre campioni, preferibilmente a giorni alterni; ^^Intradermoreazione secondo Mantoux. Nota bene: Il calendario vaccinale e il tipo di vaccinazioni consigliate non è omogeneo nelle regioni italiane, tanto meno nei vari paesi di provenienza. Nei bambini di recente immigrazione è necessario attuare una strategia di vaccinazione in accordo con le indicazioni del Calendario vaccinale della regione di pertinenza. Esami strumentali: esclusivamente su indicazione clinica. Consulenze specialistiche: visita Oculistica, dai tre anni di età o prima, se presente storia di prematurità e/o asfissia peri natale. Seconda fase Indagini di secondo livello in base all esito delle precedenti e al quadro clinico. Esami di laboratorio: ^^Studio dell emoglobinopatie e deficit G6PDH, su indicazione dell esame emocromocitometrico e/o dell area di provenienza. Pianeta SIP 19

20 Pianeta SIP 2 I valori normali di eosinofili per l età pediatrica sono in numero assoluto <300/mm3 e percentualmente 2 3 % (Dallmann PR, 1977). Si definisce eosinofilia un numero di eosinofili nel sangue periferico >450 cell/mm3, classificata in 3 gradi: LIEVE cell/ mm3, MODERATA cell/mm3 e MARCATA >5000/ mm3 (Checkley AM, 2010). 3 Si definisce MANTOUX POSI- TIVA (misurazione dell indurimento, non dell eritema): >5 mm in caso di recente contatto con persona con TBC bacillifera (oltre ai casi di malattia HIV o altre malattie con immunodepressione), >10 mm in tutti i bambini sotto i 5 anni di età o giunti da non più di 5 anni da aree del mondo con alta prevalenza di TBC, >15 mm in assenza di fattori di rischio per TBC. ^^In caso di EOSINOFILIA (>450 cell/mm3) 2 : ASINTOMATICA con esame parassitologico negativo: ricerca Ac anti-strongyloides, Ac anti-schistosoma e Ac anti-toxocara. o Se eosinofilia >20% si consiglia esecuzione anche di Ac anti-filaria specialmente in bambini di età superiore ai due anni. SINTOMATICA: visita infettivologica pediatrica. ^^In caso di febbre con sintomi gastro intestinali: screening per malaria e coprocoltura. ^^In caso di Mantoux positiva 3 : conferma con IGRA (Interferon-gamma release assays) in particolare con test QuantiFeron-TB. ^^In caso di sospetto clinico e/o laboratoristico di rachitismo: Vitamina D, Paratormone (PTH) e Magnesio ematici. Esami strumentali: ^^In caso di Mantoux positiva: radiografia del torace e/o altra indagine radiologica. ^^Per la determinazione anagrafica della minore età: o tenere in considerazione la mancanza di evidenze scientifiche che supportino l utilizzo della radiografia della mano e del polso sinistro (utile al riscontro dei nuclei di ossificazione); o si consiglia invio a struttura sanitaria pubblica di riferimento per valutazione multidisciplinare. Partecipanti alla Consensus Conference GLNBI-SIP, Roma 30 novembre 2013 Segretario: Rosalia Maria Da Riol (Udine). Consiglio Direttivo: Rosangela Arancio (Milano), Simona La Placa (Palermo), Francesca Maschio (Treviso), Maria Antonietta Pulito (Lecce), Orazio Ranno (Roma). Soci: Giuse Ballardini (Verbania), Elisabetta Bondi (Genova), Valentina Burzio (Pavia), Marisa Calacoci (Ferrara), Laura Casali (Pordenone), Manuela Ceccarelli (Roma), Maria Tecla Fuga (Roma), Giusyelisa Galione (Palermo), Claudia Gandolfi (Gorizia), Lia Marrone (Roma), Antonio Palma (Roma), Erica Pozzi (Novara), Marco Sala (Verbania), Beatrice Vergara (Palermo), Giorgio Zavarise (Negrar, Verona), Raffaele Virdis (Parma). Visite specialistiche su indicazione clinica e/o laboratoristica: ^^visita audiologica, se disturbo o ritardo di linguaggio e/o dello sviluppo cognitivo/relazionale; ^^visita neuropsichiatrica infantile, se presenti indizi di stress psichico o alterazione dello sviluppo neuropsichico; ^^visita/consulenza infettivologica pediatrica; ^^visita odontoiatrica; ^^visita chirurgica pediatrica e, se indicate, anche quella chirurgica oro-facciale e plastica; ^^visita ortopedica; ^^visita endocrinologica; ^^visita dermatologica; ^^visita cardiologica. 20 Bibliografia essenziale Howard CR, Chandy CJ. Chapter 7 International travel with infants and children. Travelers Health. wwwnc.cdc.gov, August American Academy of Pediatrics. Medical evaluation of internationally adopted children for infectious diseases. In: Red Book 2012: Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed, Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL p e Valentini P, Gargiullo L, Ceccarelli M, Ranno O. Health status of internationally adopted children. The experience of an Italian GLNBI paediatric centre. It J Publ Health 2012, Volume 9, Number 3. Lancella L, Testa A, Giacchino R, Pisanti A, Zaffaroni M, Di Bari C, Ruga E, Ranno O, Pacchin M, Losurdo G, Cisotta F, Toniolo R, Ferraris M, Di Martino L, D Elia R, Scarabaggio T, Zavarise G, Cataldo F, Gabrielli O, Valentini P. La tubercolosi in età pediatrica. Vademecum per il medico e gli operatori. Editeam, 2008:4-15. Dallman PR: Blood-forming tissues. In Rudolph AM, editor: Pediatrics, ed 16, New York, 1977, pg 1178 Staat MA, Edwards MS, Torchia MM.: International adoption: immunisation consideration Uptodate, dic 10, Jones VF. Comprehensive health evaluation on the newly adopted child. Commettee on early childhood, adoption, and dependent care. Pediatrics 2012;129;e214. Cruz AT, Geltemeyer AM, Starke JR, Flores JA, Graviss EA, Smith KC. Comparing the Tuberculin Skin Test and T-SPOT.TB Blood Test in Children. Pediatrics 2011;127;e31. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K; IGRA Expert Committee; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection -United States, MMWR Recomm Rep Jun 25;59 (RR 5):125. Checkley AM, Chiodini PL, Dockrell DH, Bates I, Thwaites GE, Booth HL, Brown M, Wright SG, Grant AD, Mabey DC, Whitty CJ, Sanderson F; British Infection Society and Hospital for Tropical Diseases. Eosinophilia in returning travellers and migrants from the tropics: UK recommendations for investigation and initial management. J Infect Jan; 60(1):1-20. doi: /j.jinf Finnell SME, Christenson JC, Downs SM. Latent Tuberculosis Infection in Children: A Call for Revised Treatment Guidelines. Pediatrics 2009;123;816. Link allegato.pdf. Piano Sanitario Nazionale Vaccinazioni Ministero della Salute. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers, medical-examination.html. Centers for Disease Control and Prevention. Medical Examination of Immigrants and Refugees, April allegato.pdf. Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi-gestione DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE Ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali allegato.pdf. Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi POLITICHE EFFICACI A CONTRASTARE LA TUBERCOLOSI NELLA POPOLAZIONE IMMIGRATA -Ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali Aspetti epidemiologici TBC: dati generali -Portale epidemiologia per la sanità pubblica, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. Cnesp ISS n novembre 2013