LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE STEMI NSTEACS AD ALTO RISCHIO

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1 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE STEMI NSTEACS AD ALTO RISCHIO Luglio 2009

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3 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE STEMI NSTEACS AD ALTO RISCHIO Luglio 2009

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5 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE A cura di - Gabriella Guasticchi, Direttore dell'area del Dipartimento Sistema dell'offerta Lazio-Sanità ASP - Stefania Gabriele, coordinatrice del gruppo di lavoro, Area del Dipartimento Sistema dell'offerta Laziosanità ASP - Gruppo di lavoro Percorso Clinico Assistenziale Emergenze Cardiologiche: Cardiologo Prof. Francesco Fedele; Dott. Giuseppe Ferraiuolo; Prof. Ezio Giovannini; Dott. Cesare Greco; Dott. Roberto Ricci; Dott. Marco Tubaro; Prof.Massimo Volpe Emodinamista Prof. Francesco Romeo; Dott. Roberto Violini; Dott. Christian Pristipino* Cardiochirurgo Prof. Francesco Musumeci; Prof. Luigi Chiariello Medico emergenza ospedaliera Prof. Nicolò Gentiloni Silveri; Dott. Francesco Rocco Pugliese Infermiere emergenza Sig. Gianluca Cruciani, Dr. Maurizio Zega ospedaliera Medico 118 Dott.ssa Assunta De Luca; Dott. Stefano Cataldi; Dott. Francesco Cirella Infermiere 118 Sig. Marcello Cappuccini Anestesista Dott. Quirino Piacevoli Medico di Direzione Sanitaria Dott. Antonio Carbone Epidemiologo Laziosanità Dott.ssa Stefania Gabriele Metodologo Laziosanità Dott.ssa Marica Ferri Supporto alle revisioni di Dott. Carlo Francia letteratura * Rappresentante regionale SICI-GISE per il Lazio Hanno inoltre curato la stesura del documento: Elena Conti, Cardiologo A.O. S. Andrea - Roma; Camillo Autore Responsabile UTIC A.O. S. Andrea - Roma; Finocchiaro Maria Luisa Responsabile UTIC A.O. San Giovanni Addolorata -Roma; Genuini Igino Responsabile UTIC "A" A.O. Policlinico Umberto I - Roma; Allegritti Antonella medico epidemiologo Laziosanità - ASP; Di Biagio Massimiliano Infermiere Sistema Emergenza Sanitaria Roma. Si ringrazia inoltre Angela Lardieri, Laziosanità ASP per il supporto nelle attività di project management. 3

6 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO Sezioni nazionali e regionali di Società scientifiche coinvolte AAROI: Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani ANMCO: Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri ANMDO: Associazione Nazionale Medici di Direzione Ospedaliera SIAARTI: Società Italiane Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva SIAPAV: Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare SICardiologia: Società Italiana di Cardiologia SICI-GISE: Società Italiana di Cardiologia Invasiva SICCH: Società Italiana di Chirurgia Cardiaca SICVE: Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare SIMEU: Società Italiana di Medicina d Emergenza-Urgenza SIS 118: Società Italiana Sistema 118 4

7 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE INDICE PREMESSA INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO PERSISTENTE DEL TRATTO ST (STEMI) DEFINIZIONE CASO RAZIONALE PER LA SCELTA DELLA TERAPIA RIPERFUSIVA SCELTA STRATEGIA RIPERFUSIVA INIZIALE E SECONDARIA Flow-chart decisionale Stratificazione per la scelta della terapia successiva FASE PRE-OSPEDALIERA Triage telefonico Scelta ed invio del mezzo di soccorso Intervento sul luogo dell evento GESTIONE SUL TERRITORIO: AMBULANZA CON E SENZA MEDICO A BORDO Azioni personale sanitario dell ambulanza Azioni cardiologo dell UTIC Azioni medico della C.O Azioni del personale dell ambulanza, successive la teleconsulto Terapia Invio del paziente al centro specialistico adeguato FASE OSPEDALIERA PS Gestione in base agli scenari, paziente soccorso dal Ospedale con disponibilità di UTIC senza emodinamica Ospedale con disponibilità UTIC e con emodinamica attiva h Gestione in base agli scenari, paziente giunto autonomamente Centri con emodinamica h PS senza disponibilità di un cardiologo PS con disponibilità di un cardiologo (centro spoke) Trasferimento del paziente con STEMI SINDROMI CORONARICHE ACUTE SENZA SOPRASLIVELLAMENTO PERSISTENTE DEL TRATTO ST (NSTEACS) AD ALTO RISCHIO O CON INSTABILITÀ EMODINAMICA STRATIFICAZIONE E STRATEGIA DI TRATTAMENTO NSTEACS AD ALTO RISCHIO TRASFERIMENTO NSTEACS AD ALTO RISCHIO BIBLIOGRAFIA ALLEGATO Interpretazione dell ECG ALLEGATO Diagnosi differenziale dello STEMI sulla base di sintomi ed elettrocardiogramma

8 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO ALLEGATO Trattamenti specifici...33 ALLEGATO Modalità di teleconsulto tra Servizio Emergenza Sanitaria 118, PS e UTIC per la gestione dei pazienti...37 Trasmissione dell ECG...38 ALLEGATO Indicazioni sul riconoscimento dei sintomi...40 Per i medici e le professioni sanitarie...40 Per i cittadini e i laici...42 ALLEGATO 6 - EPIDEMIOLOGIA...47 Studio BLITZ Studio Italian Network on Acute Coronary Syndromes (IN-ACS) Outcome...47 Registro FAST-MI...47 Dati regionali

9 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE PREMESSA Il presente documento, denominato Percorso per la gestione delle sindromi coronariche acute, rappresenta una guida per la gestione, nella fase pre-ospedaliera ed ospedaliera precoce, delle sindromi coronariche acute ad alto rischio: infarto con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI); sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTEACS) a rischio molto elevato. La gestione delle altre NSTEACS non viene trattata dal presente documento. L esigenza di elaborare il Percorso Clinico Assistenziale Emergenza per lo STEMI (PCAE-STEMI) 1 è nata nel 2003, come completamento del Progetto di Organizzazione della rete dell emergenza cardiologica nel Lazio Sindromi Coronariche Acute 2, che aveva la finalità di ridurre la mortalità dei pazienti con SCA ospedalizzati nel Lazio attraverso: a. un incremento del numero delle angioplastiche coronariche in emergenza/urgenza nell'ima- STE ad alto rischio e nell'ima-nste; b. una maggiore diffusione ed un uso precoce della trombolisi nell'ima-ste; c. una riduzione dei tempi precoronarici ed una riorganizzazione del trasporto. A tal fine era pertanto previsto di completare la copertura dei capoluoghi di provincia con UTIC/ Emodinamiche h24 e potenziare l attività delle UTIC/Emodinamiche h24 già esistenti a Roma per mezzo della connessione in rete. L attuale elaborazione costituisce quindi un aggiornamento del Percorso Clinico Assistenziale Emergenza per lo STEMI 1, recepito dalla DGR 420/ Le indicazioni del PCAE STEMI hanno conservato validità ma, come previsto dalla metodologia per lo sviluppo e l aggiornamento delle Linee Guida, vengono integrate alla luce delle più recenti raccomandazioni basate sui risultati dei nuovi studi e sulla rilettura dei precedenti. Accanto alle prove scientifiche, anche il contesto organizzativo in cui i PCAE sono stati elaborati ed applicati, è in evoluzione. L applicazione della teletrasmissione dell elettrocardiogramma da parte di alcune ambulanze dell ARES 118 ai centri hub di riferimento, ha determinato, ove utilizzato, una consistente riduzione del ritardo dell angioplastica primaria nell infarto miocardico acuto con ST in alto 4. La effettiva costruzione della rete interospedaliera 3 è in via di implementazione grazie alla collaborazione di tutti gli snodi di rete coinvolti: degli hub che hanno curato la definizione dei protocolli intra-area, delle strutture sede di spoke e dell Azienda ARES 118 che si sono impegnati per definire e condividere le procedure per la stratificazione ed il trasporto dei pazienti verso i livelli di cura più appropriati. A fronte degli importanti miglioramenti attesi, permangono alcune importanti criticità che vanno segnalate ai fini di un miglioramento nella gestione del paziente: 1) le strutture con UTIC/emodinamica di molti capoluoghi di provincia non sono ancora in condizione di operare in h 24; 7

10 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO 2) la teletrasmissione non ha ancora la copertura sufficiente delle ambulanze del 118. La trasmissione dell'ecg e la diagnosi pre-ospedaliera hanno grande rilevanza sia per il trasporto diretto dei pazienti ai centri hub, sia per il trasporto agli ospedali spoke periferici a più alto volume di attività; 3) la trombolisi pre-ospedaliera in ambulanza non è attualmente implementata; 4) la scarsa medicalizzazione dei mezzi di soccorso non consente un trasporto sicuro per lunghe distanze e in particolare per i pazienti emodinamicamente instabili (che sono invece quelli che hanno la massima indicazione al trasporto diretto e rapido ai centri hub); 5) il problema del trasporto secondario, per angioplastica rescue o sistematica, non è stato ancora risolto. Queste criticità richiedono un impegno straordinario di tutte le istituzioni preposte per garantire la massima priorità della loro soluzione. In questo contesto pertanto, indichiamo come prioritaria, ai fini della efficiente organizzazione dell assistenza allo STEMI, la soluzione delle problematiche organizzative qui evidenziate ed auspichiamo l implementazione di un sistema di monitoraggio delle attività all interno della rete mediante la raccolta sistematica di dati e la possibilità di rivalutazione della suddivisione territoriale delle aree (secondo quanto già previsto dalla DGR 420/07). Nelle more della soluzione delle problematiche su esposte, fatto fortemente auspicato da tutta la comunità scientifica, il presente documento si propone di indicare le strategie che consentano di fornire la migliore terapia riperfusiva in presenza di limitazioni logistiche, orografiche ed organizzative che non consentono a tutti i pazienti di arrivare in tempo utile alla PCI primaria. Per tale motivo è stata comunque prevista una relativa elasticità di applicazione modulare alle realtà di rete locale, che possono essere variate al migliorare delle condizioni logisticoorganizzative. Inoltre, si ritiene importante ribadire il ruolo cruciale della formazione del personale sanitario coinvolto nella gestione del paziente con STEMI; per il 118 il personale coinvolto nella gestione del paziente con IMA (Centrale Operativa, BLS di territorio ed ALS) dovrà essere formato in modo omogeneo alle procedure cliniche e funzionali individuate dalla Unità di Formazione dell ARES 118 (ACLS, teletrasmissione dei dati, teleconsulenza, ecc). 8

11 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE 1. INFARTO MIOCARDICO ACUTO CON SOPRASLIVELLAMENTO PERSISTENTE DEL TRATTO ST (STEMI) 1.1 DEFINIZIONE CASO Pazienti affetti da infarto miocardico acuto con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI) all elettrocardiogramma (ECG). Segni e sintomi del paziente con presunto infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) Il più comune sintomo di infarto è una sensazione di dolore (o fastidio) toracico retrosternale. Questo sintomo può essere percepito come costrizione, oppressione o bruciore retrosternale oltre che come un vero e proprio dolore. Altri sintomi o segni di allarme possono includere: sintomo di oppressione alla bocca dello stomaco o di pesantezza di stomaco associato o meno a nausea e vomito ed eruttazioni; una sensazione spiacevole di oppressione, pienezza, schiacciamento o dolore al centro del torace, che dura diversi minuti (di solito più di 20); un dolore localizzato o irradiato alle spalle, al collo, alle braccia, alla mandibola; o un dolore alla schiena o fra le scapole; un fastidio toracico con sensazione di testa vuota, sudorazione, nausea o dispnea; una sensazione globale di angoscia, ansia o morte imminente; sincope, associata o meno a nausea e vomito. Segni elettrocardiografici compatibili con diagnosi di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI) Vedi allegato 1 Segni elettrocardiografici compatibili con diagnosi di mancata efficacia della terapia riperfusiva in pazienti con diagnosi di infarto acuto con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI) Vedi allegato 1 Esclusione di diagnosi differenziali Vedi allegato 2 9

12 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO 1.2 RAZIONALE PER LA SCELTA DELLA TERAPIA RIPERFUSIVA Considerando che a parità di tempo di somministrazione della terapia, la PCI è la terapia ottimale nello STEMI, va sottolineato come negli ultimi anni alcuni studi abbiano dimostrato con chiarezza che il vantaggio della PCI primaria sulla fibrinolisi aumenta man mano che ci si allontana dal tempo di esordio dei sintomi, quando i risultati della fibrinolisi si fanno peggiori 5. L analisi dei registri europei e nordamericani ha successivamente dimostrato che il vantaggio della PCI primaria sulla trombolisi in termini di outcome è funzione del rischio e del ritardo individuale alla presentazione medica, oltre che del ritardo rispetto alla lisi, rendendo evidenti due fenomeni di grande rilevanza clinico-organizzativa: 1) il vantaggio ottenuto con la PCI rispetto alla trombolisi aumenta con il crescere del rischio individuale, come dimostrato nel registro tedesco MITRA (Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction) 6 ; 2) il ritardo della PCI rispetto alla trombolisi riduce e poi, se supera in media i 100 minuti, annulla, il vantaggio della PCI stessa sulla fibrinolisi, specie in pazienti giovani con precoce presentazione ospedaliera, come dimostrato dai dati del NRMI 7-9. Queste importanti acquisizioni suggeriscono nel mondo reale un approccio alla selezione della modalità di riperfusione individualizzato piuttosto che uniforme, come pure confermato dalle seguenti osservazioni indicate dalla letteratura: 1) Il tempo di pareggio dei risultati tra PCI e lisi dipende dal tempo alla presentazione, dal tempo di esecuzione e dal livello di rischio individuale, essendo più lungo nei pazienti più gravi e con maggior durata dei sintomi (circa 3h per i pazienti >65 anni che si presentino a >2h dall insorgenza dei sintomi con infarto non anteriore) e più breve nei pazienti meno gravi e con minor durata dei sintomi, ma ampia area miocardica a rischio (meno di 1h per i pazienti con IMA anteriore <65 anni che si presentino a <2h dall insorgenza dei sintomi) 9 ; 2) le recenti linee guida della società europea di Cardiologia ribadiscono chiaramente che in pazienti che si presentino presto con una ampia area di miocardio a rischio, il ritardo dovrebbe essere più breve e sebbene in assenza di studi specifici dovrebbe essere assicurato un ritardo dal primo contatto medico all angioplastica < 90 minuti; 3) il gruppo di pazienti con STEMI tra 65 e 75 anni presenta un aumento di rischio linearmente correlato all aumento di età; 4) una serie di studi recenti ha mostrato come nei pazienti fibrinolisati per motivi organizzativi ma ad alto rischio, sia vantaggiosa la politica dell angioplastica sistematica con il trasferimento immediato in un centro di riferimento per l esecuzione di angioplastica i cui tempi saranno dettati dall avvenuta o meno riperfusione e dalle condizioni cliniche del paziente ; 5) l angioplastica di salvataggio è uscita rafforzata dalla metanalisi di Stone 14 e da alcuni studi e revisioni recenti Il suo ruolo è indiscutibile negli infarti estesi, mentre negli infarti non estesi va valutata alla luce del contesto organizzativo e del rischio clinico; 10

13 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE 6) quando non vi è la possibilità di una PCI primaria la trombolisi va effettuata nel più breve tempo possibile e, quando possibile da un punto di vista organizzativo, va effettuata in un contesto preospedaliero che consenta un risparmio significativo di tempo e buoni risultati in termini di outcome 11 ; 7) la fibrinolisi pre-ospedaliera è una terapia raccomandata (qualora non controindicata) in tutti i casi in cui il ritardo relativo all angioplastica superi i 90 o i 120 minuti (vedi paragrafo successivo), poiché ottiene un risparmio significativo di tempo per la riperfusione ed il salvataggio di tessuto miocardico. Perché il beneficio di mortalità ottenuto si mantenga a 30 giorni (rispetto all angioplastica primaria) è necessario che essa sia seguita da una strategia di angioplastica sistematica. Sulla base delle osservazioni sopra raccolte, evinte da trial randomizzati controllati, da registri e da meta analisi si è pertanto concordato di raccomandare una strategia riperfusiva (v. paragrafo successivo) che rispettasse le indicazioni suggerite, in relazione ai diversi casi possibili ed alla realtà della situazione regionale, in accordo con il dettato delle linee guida per l infarto STEMI elaborate dalla Società Europea di Cardiologia

14 1.3 SCELTA STRATEGIA RIPERFUSIVA INIZIALE E SECONDARIA Flow-chart decisionale L assegnazione dei pazienti che si presentino con infarto STEMI e vengano valutati con triage preospedaliero od ospedaliero, sarà effettuata secondo la seguente flowchart decisionale sulla base dei dati di letteratura e delle premesse dettagliatamente esposte nel paragrafo 1.2 Razionale per la scelta della terapia riperfusiva. Flow-chart decisionale Ritardo del paziente tempo precoronarico < 2 h tempo precoronarico > 2 h Ritardo della terapia door-to balloon* < 90' door-to-balloon * > 90' door-toballoon* < 120' door-toballoon* > 120' Procedura iniziale --> PCI primaria --> trombolisi** --> PCI primaria Procedura successiva* inefficace --> PCI rescue # efficace --> PCI sistematica inefficace --> PCI rescue # --> trombolisi ** efficace --> PCI sistematica * si intende il tempo "door-to-balloon" l'intervallo temporale tra il primo contatto sanitario (infermiere/medico ps/dell'ambulanza/ infermiere del triage del DEA) e il primo gonfiaggio del pallone della PCI nella coronaria culprit; ** il farmaco fibrinolitico deve essere somministrato il prima possibile, possibilmente nella fase pre-ospedaliera e comunque entro 30' dal primo contatto sanitario; # la PCI rescue deve essere praticata in tutti i pazienti con inefficacia della terapia trombolitica, il più precocemente possibile e tenendo conto che la sua efficacia è tanto maggiore quanto più breve è il tempo pre-coronarico e il tempo per la PCI rescue e quanto più elevato è il rischio del paziente; la PCI sistematica è riservata ai soli pazienti ad alto rischio, in una finestra temporale tra 3 e 24 ore dall'inizio della terapia trombolitica Stratificazione per la scelta della terapia successiva Per un efficace stratificazione prognostica si utilizzano i criteri di alto rischio proposti dalla Federazione Italiana Cardiologia 13 modificati, che sono: Classe Killip >1 (presenza di rantoli polmonari o edema polmonare acuto o shock) Età > 70 anni PAS < 100 mmhg FC > 100 bpm (sinusale) Sopraslivellamento del tratto ST in almeno 6 derivazioni Sospetta occlusione di stent Shock cardiogeno

15 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE L alto rischio è definito dalla presenza di almeno uno dei suddetti criteri. Tutti gli altri pazienti sono da considerare a basso rischio. Queste indicazioni devono essere adeguate alle caratteristiche organizzative della unità di rete, potendo essere ampliate o ristrette a seconda delle potenzialità locali. 13

16 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO 1.4 FASE PRE-OSPEDALIERA Nella fase pre-ospedaliera sono fondamentali il riconoscimento precoce dei sintomi (vedi paragrafo 1.1), il ricorso rapido al soccorso del 118, con esecuzione dell ECG a 12 derivazioni, la stabilizzazione del paziente e l inizio delle terapie riperfusive adeguate nel luogo giusto e nel minor tempo possibile Triage telefonico Intervista di operatore di centrale 118 per dolore toracico. A. DOMANDE DA PORRE AL PAZIENTE/TESTIMONE ALLA CHIAMATA AL 118: I parte intervista: 1) É Cosciente? si/no 2) Respira? si/no 3) Vede sangue intorno a lei? si/no 4) Dove si trova? 5) Tipo, sede ed intensità del dolore o fastidio. 6) Da quanto tempo è iniziato il dolore? A questo punto dell intervista l operatore del triage invia la richiesta di soccorso in sala dispatch e viene iniziata la ricerca dell ambulanza. L intervista prosegue e le informazioni che si ottengono verranno inviate simultaneamente, in seguito ad adeguamento del sistema informativo/informatico alla sala dispatch. II parte intervista: 7) Respira bene o è affannato? si/no 8) Suda freddo, è pallido? si/no 9) Si sente svenire? si/no 10) Eventuale altro disturbo motivo della chiamata. 11) Soffre di cuore? si/no 12) Prende abitualmente farmaci? si/no; se si quali? III parte intervista: L intervista continua per rassicurare il paziente/testimone: l ambulanza è già partita e sarà lì fra pochi minuti, se c è con lei un parente o un vicino lo mandi in strada ad aspettare l ambulanza, non chiuda la comunicazione, faccia quello che le dico e risponda ad alcune semplici domande utili per aiutare la persona che sta male: non dia niente da bere né da mangiare; faccia mettere la persona in posizione confortevole e non la faccia muovere. 14

17 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE 13) Chiedere al paziente se: Ha preso qualche farmaco per il dolore? si/no; se si: Quale? È allergico all aspirina? si/no, non so Ha preso aspirina in passato? si/no Faccia prendere un aspirina ( mg) 20 (se non è allergico o se ha preso aspirina in passato) B. ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLORE Codice ROSSO: alterazione di almeno una funzione vitale. Codice GIALLO: in tutti gli altri casi in presenza di dolore toracico Scelta ed invio del mezzo di soccorso Secondo le disponibilità dei mezzi di soccorso si presentano le seguenti 4 possibilità indicate in ordine di priorità d invio: 1) Invio ambulanza medicalizzata ( ALS) in prima battuta (se possibile) 2) Invio del BLS più vicino e subito a seguire l'automedica più vicina 3) Invio BLS e rendez-vous in itinere con mezzo medicalizzato 4) Invio del solo BLS se non è disponibile alcun mezzo medicalizzato Intervento sul luogo dell evento 1. Valutazione della sicurezza dello scenario 2. Valutazione primaria delle condizioni del paziente (ABCDE) A = pervietà vie aeree + O 2 B = respirazione (Osserva, Palpa, Ausculta, Conta, Saturimetria - OPACS) C = circolazione (FC, PA, TRC - Tempo Riempimento Capillare - cute fredda o calda, asciutta o sudata, frequenza e ampiezza del polso, monitoraggio EGC-grafico, accesso venoso) D = livello di coscienza ( AVPU o GCS) E = exposure + ECG 12 derivazioni ed invio del tracciato, se paziente stabile, fino a tre tentativi, (tentativi successivi in itinere) (vedi allegato n.4) 15

18 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO 1.5 GESTIONE SUL TERRITORIO: AMBULANZA CON E SENZA MEDICO A BORDO Gran parte della valutazione iniziale e del trattamento generale immediato possono essere facilmente e appropriatamente iniziati dal personale dei Servizi di Emergenza 21, Azioni personale sanitario dell ambulanza Azioni raccomandate (Livello di evidenza VI, Forza della raccomandazione A) Il personale sanitario dell ambulanza deve: stabilire un accesso venoso per le infusioni, posizionare un cardiomonitor-defibrillatore misurare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno - la raccomandazione di utilizzare una pulsiossimetria ha livello di evidenza II, Forza della raccomandazione A) - e posizionare ossigeno ad alta FiO 23 2 ; raccogliere una storia mirata ed eventuale documentazione precedente da recare in ospedale in particolare rispetto a: precedenti ECG, procedure di rivascolarizzazione, terapia domiciliare, lettere di dimissioni da cardiologie/utic (con prescrizioni terapeutiche); eseguire ECG a 12 derivazioni: a) in caso di referto automatico di normalità, fornito dal sistema di interpretazione automatica dell ECG dell elettrocardiografo, il paziente viene trasportato al PS più vicino, a meno che il sanitario che soccorre il paziente, in presenza di dolore tipico e di probabilità a priori di malattia coronarica moderato-elevata, abbia un elevato sospetto clinico di infarto: in questo caso, ed in quello di associazione con sintomi di dispnea di possibile origine cardiogena, è consigliabile comunque la trasmissione dell ECG per teleconsulto. In presenza di forte sospetto clinico e ECG normale alla refertazione automatica, si raccomanda di eseguire le derivazioni posteriori (V7-V9). b) in caso di referto automatico di anormalità dell ECG, l infermiere/medico lo trasmette con i parametri vitali al centro UTIC di teleconsulto per area di competenza (in automatico l ECG è inviato anche alla CO 118); alla trasmissione segue un consulto telefonico (ambulanza, UTIC, CO 118) per confermare o escludere la diagnosi elettrocardiografica di STEMI e definire il centro più idoneo al trattamento 24 (vedi allegato 4). In caso di referto automatico di STEMI inferiore, o inferoposteriore o posteriore vero, eseguire immediatamente un secondo ECG per le derivazioni precordiali di destra (V3R- V4R) e trasmetterlo al centro di teleconsulto. Un secondo ECG per le derivazioni precordiali di destra può anche eventualmente essere richiesto successivamente dal centro di teleconsulto in seguito all interpretazione elettrocardiografica. c) eseguire eventualmente ulteriore ECG e/o una seconda rilevazione di parametri vitali in itinere e trasmetterli al centro di teleconsulto per eventuali ulteriori consigli terapeutici. compilare una lista di controllo per determinare l idoneità alla terapia trombolitica ( checklist ), quando opportuno, nel corso del contatto telefonico con il cardiologo dell UTIC di teleconsulto/ C.O

19 PERCORSO PER LA GESTIONE DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE Azioni cardiologo dell UTIC Il medico (di turno) dell UTIC di teleconsulto provvederà a: diagnosticare la condizione di STEMI sulla base dei segni e sintomi riferiti e dell ECG; concordare, tramite consulto, con il medico della CO118 ed il personale sanitario dell'ambulanza, la diagnosi e la terapia riperfusiva idonea; se c è indicazione alla fibrinolisi pre-ospedaliera, verificare la checklist per le controindicazioni impostata dal personale sanitario sull ambulanza; proporre al medico della CO118 la scelta del trattamento riperfusivo più indicato (PCI primaria- fibrinolisi); redigere una nota clinica sul caso (su scheda predisposta), con registrazione dei parametri vitali, per successiva archiviazione e analisi della casistica Azioni medico della C.O. 118 Il medico della CO118, deve: concordare, tramite consulto, con il cardiologo dell UTIC ed il personale sanitario dell'ambulanza, la diagnosi e la terapia riperfusiva idonea (inclusa la eventuale terapia riperfusiva da effettuare in ambulanza); individuare il centro idoneo più vicino al luogo dell evento; allertare il cardiologo dell UTIC del centro designato e, se possibile, inviare ECG e parametri vitali al centro designato Azioni del personale dell ambulanza, successive la teleconsulto Il personale a bordo dell ambulanza quindi provvederà, sulla base del teleconsulto e delle indicazioni del medico della C.O. 118, a: iniziare il trattamento del paziente (vedi paragrafo 1.5.5); stabilizzare il paziente, gestire le complicanze precoci; trattate eventuale arresto cardiaco secondo protocollo del Servizio Emergenza Sanitaria 118 specifico. In base alle condizioni cliniche del paziente, si possono presentare le seguenti situazioni: - Paziente emodinamicamente stabile (PA>100 mm Hg, FC<100 bpm, SaO2 in aria ambiente >95% o Killip I, assenza di aritmie ripetitive): segue il percorso concordato attraverso il teleconsulto. In caso di soccorso eseguito con solo mezzo BLS ed in considerazione della eventualità di variazioni repentine delle condizioni emodinamiche del paziente, prevedere comunque la medicalizzazione del trasporto se questo può essere di lunga durata. - Paziente emodinamicamente instabile o in rapido deterioramento delle condizioni cliniche [(Riduzione livello di coscienza, Dispnea, Ipotensione marcata (PA<100 mmhg), tachicardia marcata (FC>100 bpm), Cute pallida, fredda, sudata, TRC (tempo di riempimento capillare)> 3-4 secondi)], se la diagnosi di STEMI è confermata con trasmissione ECG e teleconsulto: 17

20 STEMI - NSTEACS AD ALTO RISCHIO in presenza di ALS, il paziente deve essere inviato al centro con emodinamica disponibile più vicino; in presenza di BLS, ma nell'impossibilità di medicalizzare il soccorso, il paziente deve essere inviato ad un centro con emodinamica disponibile, previo accesso al PS più vicino che abbia pre-determinato un protocollo di trasporto in continuità di soccorso. Il teleconsulto consentirà all infermiere un rapido inquadramento clinico della situazione di instabilità emodinamica o di rapido deterioramento delle condizioni cliniche del paziente. Attenzione In caso di shock cardiogeno, il paziente deve essere trasportato direttamente in un centro con emodinamica H24, attraverso i seguenti possibili percorsi: - ambulanza medicalizzata; - rendez vous con auto medica; - trasporto al PS più vicino che abbia personale medico in grado di gestire il paziente e consentire di proseguire il trasporto rapidamente verso il centro con emodinamica H24. Il teleconsulto consentirà all infermiere un rapido inquadramento delle condizioni cliniche di shock cardiogeno e supporto alla scelta della destinazione. E auspicabile che il personale a bordo gestisca il paziente in base a protocolli terapeutici per la stabilizzazione predisposti dal Servizio Emergenza Sanitaria 118. In ogni caso la Centrale Operativa, in contatto con il mezzo infermieristico ed in base ai parametri richiesti, è in grado di valutare ed intervenire, evitando processi diagnostici e decisionali non di competenza infermieristica. In caso di insorgenza di complicanze durante il trasporto la responsabilità è in capo al medico (presente sul posto od in centrale operativa), restando in carico all'infermiere tutte le competenze specifiche del ruolo (mutamenti dello stato del paziente e dei parametri riscontrabili soggettivamente ed oggettivamente, aggiornamento e teletrasmissione dei dati, ecc). Se non è possibile effettuare il teleconsulto, ma è presente un referto automatico del lifepak 12 di anomalie ischemiche, il paziente dovrebbe essere indirizzato al PS più vicino con cardiologo. Se non è possibile effettuare il teleconsulto, ma è presente un referto automatico del lifepak 12 di infarto acuto, il paziente dovrebbe essere indirizzato al PS più vicino con cardiologo in caso di assenza di controindicazioni a fibrinolisi e/o basso profilo di rischio. In caso di alto profilo di rischio e/o controindicazioni a fibrinolisi sarà auspicabile condurre il paziente al centro con PCI h24. 18

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