Nella BPCO vengono inclusi i seguenti quadri nosologici:

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1 Broncopneumopatia cronica ostruttiva Le linee guida internazionali (GOLD) definiscono la Bronchite Cronica Ostruttiva come una malatti limitazione progressiva del flusso aereo non completamente reversibile. Questa affezione, che rappresenta attualmente il 50%-55% di tutte le morti per malattie dell La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) costituisce inoltre una delle principali fon Nella BPCO vengono inclusi i seguenti quadri nosologici: 1. Bronchite cronica. La sua definizione è clinica: si intende per bronchite cr 2. Enfisema polmonare: è definito come un allargamento abnorme e perman In base alla sua distribuzione in seno all'acino, si distingue in: * Enfisema centroacinare: colpisce la parte prossimale dell'acino a partire dai bronchioli resp * Enfisema panacinare: colpisce l'intero acino in modo diffuso. * Enfisema acinare distale: detto anche enfisema parasettale o subpleurico, può dar luogo a * Enfisema focale: come conseguenza dell'inalazione di polveri inorganiche (per esempio il EPIDEMIOLOGIA La prevalenza della BPCO in uno studio realizzato nel 1990 risultava pari a 9,34/1000 per g La prevalenza della malattia è più alta nei Paesi in cui l'abitudine al tabagismo è più diffusa, La morbidità dovuta a questa condizione aumenta con l'età ed è più alta negli uomini che ne 1 / 14

2 Per quanto riguarda la mortalità, la BPCO è attualmente la quarta causa di morte negli Stati Questo dato riflette il notevole incremento negli ultimi anni e in tutti i Paesi occidentali del ta In Italia la BPCO rappresenta la quarta causa di morte e nel periodo la mortalità E' opportuno ricordare che i dati epidemiologici sulla BPCO sono viziati dalla difficoltà di giu CAUSE A tutt'oggi sono stati identificati numerosi fattori di rischio per la BPCO, alcuni dei quali sono Fattori relativi all'ospite 1. Deficit di a1-antitripsina. Il fattore di rischio genetico meglio studiato è il deficit di a1-antitr Va sottolineato che la concomitante esposizione al fumo di sigaretta aumenta tale rischio in 2. Iperreattività bronchiale. L'iperreattività bronchiale è considerata fattore di rischio per lo s 3. Organogenesi e sviluppo del polmone. In particolare un basso peso alla nascita è stato c Fattori ambientali Il Tabagismo è riconosciuto in assoluto come il principale fattore causale. Il fumo di sigaretta Esposizioni occupazionali. Appare oggi sufficientemente dimostrato che lavori che comporta Inquinamento ambientale sia outdoor che indoor. Il loro ruolo è ancora poco conosciuto, ma Infezioni. Infezioni severe delle vie respiratorie nell'infanzia in particolare nel primo anno di v Stato socio-economico. Il rischio di sviluppare BPCO appare essere inversamente correlato PATOGENESI Il punto chiave della patogenesi della BPCO è rappresentato dalla T-linfociti (soprattutto CD-8+) e neutrofili. persistente infiammazion 2 / 14

3 Una volta attivati, questi elementi cellulari producono un gran numero di mediatori chimici, c TNF-a, ed altri fattori in grado di danneggiare il parenchima polmonare, come l'elastasi neut Fra tutti è comunque il fumo di sigaretta la causa più importante. Esso determina la liberazio Il fumo di sigaretta infatti libera ossido azoto (NO), composti perossilici, chinoni, e soprattutt Altri fattori il cui ruolo nella genesi della BPCO è ben conosciuto sono rappresentati dallo sq In tempi recenti numerosi studi hanno portato a rivedere il concetto classico del ruolo di que Attualmente l'attenzione maggiore è rivolta al ruolo dei neutrofili. Sembra infatti che un reclu I neutrofili vengono attirati nei tessuti da diversi fattori chemiotattici, dei quali i principali son FISIOPATOLOGIA L'elemento cardine della fisiopatologia della BPCO è la limitazione Il flusso all'interno di un condotto può essere espresso in termini F = DP/RDove DP esprime la differenza di pressione tra i due capi del La limitazione del flusso aereo può quindi essere determinata sia al flusso aereo. fisici come segue: condotto e R indica l da una riduzione della pre Nella BPCO entra in gioco proprio questo duplice ordine di meccanismi: 1. L'aumento delle resistenze è dovuto all'ostruzione delle vie aeree, causata a sua volta da * Infiammazione e rimodellamento delle vie aeree, eventualmente associati alla presenza di * Distruzione dei setti alveolari, con conseguente perdita della trazione radiale da questi ese 2. La riduzione della pressione, cioè di quella forza con cui il mantice respiratorio è in grado 3 / 14

4 QUADRO CLINICO I primi stadi della malattia sono solitamente silenti da un punto di vista clinico. I principali sintomi della BPCO sono: dispnea (affanno) quotidiana, ingravescente, che si ac Sintomi tipici della BPCO Dispnea quotidiana, ingravescente, che si accentua con gli sforzi Tosse cronica di qualsiasi tipo Espettorazione cronica (quotidiana o intermittente e diurna) PROCEDURE DIAGNOSTICHE Le informazioni fornite dall'esame SPIROMETRICO sono essenziali ai fini della valutazione di severità e del monitoraggio della componente ostruttiva. Tra i vari indici che questa indagine offre il FEV1 è il parametro più importante, segnala e quantizza la presenza di una limitazione al flusso aereo ed è quello che correla maggiormente con le caratteristiche cliniche (grado di dispnea) ed epidemiologiche (morbilità e mortalità) Il monitoraggio nel tempo del FEV1 consente inoltre di avere informazioni sulla progressione della malattia: solitamente una riduzione superiore a 50ml/anno è il segnale di una rapida evoluzione verso gli stadi terminali, soprattutto se confermata nell'arco di 3-5 anni. Un approfondimento del quadro funzionale respiratorio, può essere condotto ripetendo l'indagine dopo la somministrazione di farmaci broncodilatatori, solitamente Beta 2 agonisti a breve durata (Salbutamolo). In caso di accertata ostruzione, perchè la reversibilità sia considerata positiva, l'incremento (D) deve essere maggiore di 200 ml in valore assoluto e (del 12% del valore basale (pre-broncodilatatore). Lo studio dei volumi polmonari può essere condotto anche mediante diluizione di elio o mediante pletismografia. In corso di BPCO questi due esami tenderanno a mostrare un incremento dei volumi polmonari, in particolare del volume residuo (VR) e della capacità polmonare totale (TLC). Anche l'aumento dei volumi polmonari è spiegato dalla coesistenza di perdita di ritorno elastico del polmone e dall'aumentata resistenza delle vie aeree. Il polmone richiede così un tempo aumentato per svuotarsi durante l'espirazione, e può accadere che il successivo atto inspiratorio inizi prima che lo svuotamento sia completato, pertanto la pressione all'interno degli alveoli è ancora positiva. Questo fenomeno, noto come pressione positiva di fine espirazione (PEEP) intrinseca, rappresenta la differenza positiva tra le pressioni alveolari e le pressioni delle vie aeree a fine espirazione, ed è funzione della resistenza espiratoria al flusso aereo, della compliance del sistema respiratorio, del tempo concesso all'espirazione e del volume a cui l'espirazione comincia. Le altre indagini che solitamente vengono eseguite per la valutazione di un paziente BPCO sono la RADIOGRAFIA DEL TORACE e L'EMOGASANALISI ARTERIOSA. La prima raramente è diagnostica nella BPCO a meno che non sia presente una patologia bollosa. Sebbene in letteratura non sia dimostrata una solida correlazione fra reperti radiografici e riscontri anatomo-patologici e spirometria, è opinione comune che un 4 / 14

5 Rx Torace venga sempre eseguito (soprattutto nelle forme riacutizzate). Nel follow up dei soggetti BPCO la emogasanalisi arteriosa consente di monitorare i valori di ossigeno (Pa O2) e gas carbonico (Pa CO2) nel sangue. Questa indagine assume carattere prioritario soprattutto in corso di riacutizzazione, per la possibilità di verificare l'insorgenza o il progredire di una insufficienza respiratoria e intraprendere così terapie più incisive e il ricorso alla ventilazione meccanica. DIAGNOSI La presenza di BPCO deve essere sospettata in tutti i pazienti che presentano tosse cronica e produzione di escreato, con o senza dispnea, in assenza di altre cause note di tosse cronica.. In tutti questi soggetti deve essere ricercata mediante un'attenta anamnesi la presenza di uno dei fattori di rischio, come esposizione al fumo di sigaretta, ad irritanti ambientali, particolari esposizioni professionali, familiarità positiva per malattie respiratorie, ed infezioni respiratorie nell'infanzia, etc. Tutti i pazienti in cui vi è positività per uno di questi fattori di rischio devono essere sottoposti ad esame spirometrico, che è opportuno sia ripetuto negli anni. Infatti questi pazienti richiedono solitamente l'intervento medico solo in presenza di una sintomatologia dispnoica conclamata, che essi indicano inizialmente come da sforzo, e che può essere espressione di una incapacità ventilatoria o addirittura di una'ipossiemia già evidente e spesso irreversibile, mentre dagli stessi pazienti viene sottovalutata la presenza di tosse con escreato, sintomi che possono precedere anche di anni la comparsa di dispnea. La spirometria rappresenta il gold standard per la diagnosi e la valutazione di BPCO essendo lo strumento di misurazione delle vie aeree meglio standardizzato, riproducibile ed obiettivo: un valore di VEMS/FVC<al 70% ed un VEMS post broncodilatatore<80% conferma la presenza di una limitazione al flusso delle vie aeree non completamente reversibile. Nella Tabella 1 si propone una classificazione della gravità della malattia suddivisa in quattro stadi. Una volta individuata un'ostruzione al flusso aereo è necessario valutare la sua eventuale reversibilità dopo somministrazione di broncodilatatori (b2-agonisti short acting); se il FEV1 permane<80% del teorico è confermata l'irreversibilità o la non completa reversibilità dell'ostruzione e quindi è confermata la diagnosi di BPCO. Tabella 1 (modificata da GOLD: Global strategy for the diagnosis, management prevention of COPD, 2001) and spirometria normale stadio caratteristiche 0: a rischio 5 / 14

6 sintomi di bronchite cronica (tosse, produzione di escreato) FEV1/FVC<70% I: BPCO lieve FEV1>o=80% pred con o senza sintomi di bronchite cronica FEV1<FVC70% II: BPCO moderata 30% FEV1<o= 80% pred (IIA: 50%<FEV1</=80% pred)...(iib: 30%<FEV1</=50% pred) con o senza sintomi di bronchite cronica FEV1<FVC 70% III: BPCO severa FEV1<30% pred o presenza di insufficienza respiratoria o segni clinici di scompenso cardiaco TRATTAMENTO Combinazione integrata di più trattamenti ed interventi terapeutici diversificati nel tempo: è questa la strategia imposta dal carattere cronico e lentamente evolutivo della 6 / 14

7 malattia. Mentre la prevenzione della malattia resta l'obiettivo ideale, una volta diagnosticata gli obiettivi prevedono: * Prevenzione dell'evoluzione della malattia * Miglioramento sintomatologico * Mantenimento o incremento della tolleranza allo sforzo * Miglioramento della qualità di vita * Prevenzione e trattamento delle complicanze * Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni * Prevenzione della mortalità A tal fine una gestione corretta della BPCO può essere suddivisa in 3 momenti: 1. riduzione dei fattori di rischio 2. trattamento delle forme stabilizzate 3. trattamento delle riacutizzazioni. RIDUZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO La sospensione del fumo di sigaretta nelle fasi precoci della malattia rappresenta l'intervento più efficace per modificare il decorso della malattia. Evidenze di tipo A hanno mostrato come la sospensione dell'abitudine tabagica, riduca significativamente il rischio di sviluppare la BPCO e ne arresti la progressione e sia l'intervento economicamente più vantaggioso. TRATTAMENTO DELLE FORME STABILIZZATE Ha l'effetto di: * prevenire e controllare i sintomi * ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni * migliorare lo stato di salute * migliorare la tolleranza allo sforzo Va sottolineato tuttavia come nessuno dei farmaci disponibili per il trattamento della malattia si sia dimostrato in grado di modificare il progressivo peggioramento del quadro funzionale respiratorio. Nella tabella viene riportato uno schema contenente le linee guida del trattamento farmacologico nei pazienti BPCO a seconda della gravità. terapia raccomandata in funzione dello stato di gravità stadio trattamento tutti evitare i fattori di rischio-vaccino antiinfluenzale 0 a rischio I lieve broncodilatatori a rapida azione al bisogno 7 / 14

8 II moderato trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori IIA corticosteroidi inalatori se si osservano sintomi importanti e se si ha risposta spirometrica a IIB corticosteroidi inalatori se si osservano sintomi significativi, una risposta spirometrica alla lo III severo trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori corticosteroidi inalatori se si hanno ripetute riacutizzazioni trattamento delle complicanze riabilitazione ossigenoterapia a lungo termine, se è presente insufficienza considerare la possibilità di un trattamento chirurgico respiratoria terapia broncodilatatrice nella BPCO stabilizzata i broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento dei sintomi della BPCO è preferita la terapia inalatoria i farmaci broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento sintomatologico la scelta fra una terapia con b2-agonisti o anticolinergici o una loro combinazione dipende dal i broncodilatatori vengono prescritti al bisogno e regolarmente per prevenire o diminuire i sinto 8 / 14

9 i broncodilatatori possono essere prescritti al bisogno o con regolarità per prevenire o migliora è più conveniente la somministrazione di broncodilatatori inalatori "long-acting" l'assunzione di più broncodilatatori può migliorare l'efficacia terapeutica e ridurre il rischio di e RIABILITAZIONE La riabilitazione rappresenta un programma multidisciplinare teso a migliorare la qualità di vita, la tolleranza allo sforzo e la situazione psicologica del paziente, in modo da raggiungere la condizione ottimale consentita dalla patologia. E' importante ricordare che la riabilitazione non incide sulla funzionalità ventilatoria, ma sulla qualità di vita. Un programma completo di riabilitazione dovrebbe comprendere vari aspetti, tra cui i più importanti sono l'esercizio fisico, la corretta alimentazione e il supporto psicologico ed educativo del paziente. Il rafforzamento dei muscoli di tutto il corpo, in particolare degli arti, ha un impatto positivo sia sulla tolleranza allo sforzo che sul grado di dispnea avvertita dal paziente. La cura dell'alimentazione è del pari importante, specie per quei pazienti che hanno un'evidente deplazione della massa magra (i pazienti con più basso indice di massa corporea sembrano avere prognosi peggiore), e nei quali è utile la somministrazione di calorie e proteine supplementari. Infine, il programma di educazione del paziente e di supporto psicologico può 9 / 14

10 essere di ausilio nell'attenuare i sintomi di ansia e depressione molto frequenti nei portatori di questa malattia. OSSIGENOTERAPIA L'ossigenoterapia è una delle principali modalità di trattamento non farmacologico nei pazienti al III stadio. L'ossigenoterapia a lungo termine (oltre 18 ore al giorno) a soggetti con insufficienza respiratoria cronica, ha dimostrato di incrementare la sopravvivenza, prevenire l'evoluzione dell'ipertensione polmonare migliorare le condizioni fisiche ed influire quindi positivamente sul profilo psicologico del paziente. TERAPIA FARMACOLOGICA Broncodilatatori I farmaci broncodilatatori sono utili nel trattamento della BPCO anche se spesso non incidono significativamente sul livello di limitazione al flusso, migliorano tuttavia i sintomi e la tolleranza allo sforzo fisico. Questi farmaci, pur essendo privi di effetto sulla componente fissa dell'ostruzione, possono però ridurre il tono broncomotore basale, e le recenti linee guida GOLD ne raccomandano l'uso regolare a partire dallo stadio di BPCO moderata. Attualmente i broncodilatatori vengono utilizzati per via inalatoria, e sono rappresentati da due classi principali: agonisti b-2-adrenergici a lunga durata d'azione (come il salmeterolo, il formoterolo) e anticolinergici (per esempio il bromuro di ipratropio o di ossitropio), a cui possono essere aggiunti i teofillinici per via orale come trattamento di seconda linea. I b2-agonisti a breve durata d'azione come il salbutamolo possono essere efficaci nel sollievo dei sintomi acuti, ma la loro efficacia è limitata alla BPCO lieve in cui possono essere usati al bisogno. I diversi broncodilatatori possono essere associati tra di loro con miglioramento dell'efficacia del trattamento senza incremento o addirittura con riduzione degli effetti collaterali. Corticosteroidi Il ruolo e l'azione precisa dei corticosteroidi nella BPCO non è a tutt'oggi chiaramente definito, anche se la dimostrazione, relativamente recente, della presenza costante in questa patologia di infiammazione a tutti i livelli delle vie aeree, fornisce una giustificazione logica al loro utilizzo. Attualmente, prima di somministrarli, si valuta la risposta del paziente agli steroidi osservando la modificazione del FEV1 dopo un periodo di trattamento di "prova", che in passato veniva spesso effettuato con prednisolone orale, mentre ora si preferisce utilizzare un glucocorticoide inalatorio per un periodo compreso fra 6 settimane e 3 mesi. Se vi è miglioramento del FEV1>12% o di almeno 200 ml dopo il periodo di prova, il farmaco può essere somministrato regolarmente, sempre per via inalatoria. Le linee 10 / 14

11 guida GOLD raccomandano inoltre l'uso stadio IIB (FEV1<50% del predetto). Vaccinazione antiinfluenzale comunque dei corticosteroidi a partire dallo I vaccini, sia con virus uccisi che inattivati, sono utili per ridurre il rischio di complicanze e di mortalità nei pazienti con BPCO (Gold). Vaccinazione antipneumococcica Il vaccino antipneumococcico attualmente disponibile, contenente 23 sierotipi, si è dimostrato in grado di prevenire la polmonite nei giovani adulti immunocompetenti, ma non negli anziani. Tuttavia negli anziani il vaccino è efficace nel prevenire la malattia invasiva da Pneumococco. Vaccinazione anticatarrale L'impiego di vaccini batterici (in particolare lisati meccanici) svolge un ruolo preventivo importante verso quei patogeni solitamente responsabili di riacutizzazioni flogistiche bronchiali in questo tipo di pazienti. TERAPIA CHIRURGICA Bullectomia Questa procedura consiste nella rimozione di bolle, cioè di spazi aerei in seno al parenchima polmonare, formatisi inseguito alla distruzione dei setti alveolari, con una ridotta comunicazione con le vie aeree e quindi scarsamente accessibili alla ventilazione. I pazienti che traggono beneficio da questa procedura sono quelli che presentano una relativa conservazione del parenchema polmonare studiato alla TC, assenza di ipercapnia e un'elevata capacità funzionale residua. Riduzione dei volumi polmonari La LVRS (Lung Volume Reduction Surgery) è una metodica proposta a metà degli 11 / 14

12 anni '90, con lo scopo di rimuovere, nei pazienti con malattia distribuita in modo non omogeneo in seno al parenchima, le aree maggiormente colpite, in modo da aumentare il ritorno elastico del polmone e da ridurre quindi l'iperinflazione dinamica, migliorando contemporaneamente anche la funzionalità dei muscoli respiratori. I risultati della LVRS mostrerebbero un miglioramento dei sintomi e della tolleranza all'esercizio documentata con test del cammino di 6 minuti (6 min walking test), ma ancora i dati relativi al follow up a lungo termine sono troppo scarsi per un giudizio definitivo sulla metodica. Trapianto polmonare Si tratta di un'opzione terapeutica da riservarsi a pazienti con una malattia di grado molto avanzato, nei quali la metodica ha dimostrato un miglioramento della sintomatologia e della funzionalità respiratoria. Per quanto riguarda la sopravvivenza, l'aspettativa di vita dei soggetti trapiantati non sembra superiore a quella dei controlli non trapiantati della stessa età. Questo fatto, legato all'alta incidenza di complicanze e alla frequente comparsa di bronchiolite obliterante, costituisce un limite alla diffusione di questa metodica. TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI La definizione più recente di riacutizzazione di BPCO è: un prolungato peggioramento del quadro clinico del paziente rispetto alla situazione basale, che insorge acutamente e richiede una modificazione del trattamento. Le cause più frequenti di riacutizzazione sono le infezioni dell'albero tracheo bronchiale (oltre il 50%), l'inquinamento atmosferico e/o variazioni di temperatura. Va comunque sottolineato che la causa della riacutizzazione non può essere identificata nel 25-30% dei casi. aumento della dispnea categoria dei descrizione segni Respiratori aumento del volume e della viscosità delle secrezioni aumento della tosse respiro frequente e superficiale 12 / 14

13 febbre Sistemici tachicardia disturbi neurologici Il trattamento a domicilio è riservato ai casi di riacutizzazione lieve-moderata e si fonda sull'intensificazione della terapia con broncodilatatori per via inalatoria eventualmente associati a corticosteroidi per via sistemica e/o antibiotici a largo spettro. Il ricovero ospedaliero viene riservato alle forme gravi di riacutizzazione e in quei casi che non hanno tratto giovamento dalla terapia. CONCLUSIONI La BPCO nonostante rappresenti un problema SOCIO-ECONOMICO in costante aumento, è previsto che per il 2020 sarà la terza causa di morte, è troppo spesso mal diagnosticata o non riconosciuta nelle sue fasi iniziali. Questo accade per una generale sottovalutazione del problema, non solo da parte del medico o del paziente ma anche da parte delle Organizzazioni Sanitarie. Solo il 25% delle BPCO è diagnosticata correttamente, un elevato numero di pazienti non riceve così un trattamento adeguato procedendo verso forme più conclamate ed invalidanti. Un grosso passo in avanti per cercare di invertire questa tendenza è stato fatto con il progetto GOLD (National Heart, Lung and Blood Institute/World Health Organization. Linee guida GOLD: Progetto mondiale per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO) i cui obiettivi sono quello di migliorare il trattamento e la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva e di stimolare un interesse 13 / 14

14 sempre maggiore per lo studio di questa malattia. A cura di: Dr. Alessandro Zanasi Dr. Francesco Tursi Associazione Italiana per lo Studio della Tosse (AIST) - Bologna 14 / 14