Il tabagismo in Italia. Interventi per la smoking-cessation: il ruolo della farmacoterapia.

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1 Il tabagismo in Italia Interventi per la smoking-cessation: il ruolo della farmacoterapia. Milano, 5 maggio 2011

2 Il Tabagismo in Italia. Interventi per la smoking-cessation: il ruolo della farmacoterapia. Il fumo è una malattia Il tabacco è stato importato dalle Americhe in Europa nel 1495 e ha conosciuto un rapido successo come genere voluttuario, tanto che nel 1621 lo stato francese fu il primo ad imporre una fiscalità al suo uso. Con la fabbricazione su larga scala della sigaretta iniziata nel 1880, il tabacco è divenuto uno dei maggiori settori industriali del mondo. Ciò spiega perché oggi il tabagismo venga incluso tra gli stili di vita modificabili, sebbene sia stato ampiamente dimostrato che l effetto motivazionale e gratificante e l azione sull apprendimento siano dovuti alla dipendenza da nicotina che, al pari delle altre droghe, è capace di aumentare la liberazione di dopamina nella shell, la parte mediale e ventrale del nucleo accumbens L instaurarsi di una tolleranza e di uno stato di astinenza latente contribuiscono al mantenimento del fumo di tabacco. La dipendenza da tabacco è pertanto una malattia cronica recidivante. 4 5 Lo status del tabacco come sostanza capace di indurre tossicodipendenza è stato stabilito nel 1988 dal Surgeon General USA e poi confermato dall OMS 6 e dall'american Psychiatric Association (v. classificazione DSM, IC- 10) 7 che hanno inserito la dipendenza da nicotina fra le tossicodipendenze. È possibile diagnosticare una dipendenza fisica da tabacco mediante test, utilizzando i criteri del DSM IV e quantificarla con il test di Fagerström a. Circa il 20% dei fumatori abituali sono affetti da dipendenza fisica alla nicotina di grado moderatograve, con sintomi di astinenza. Questi fumatori sono incapaci di smettere di fumare, anche quando siano motivati a farlo dalla consapevolezza dei danni provocati da fumo. E quindi razionale che la dipendenza da tabacco sia trattata anche con farmaci che, mimando le azioni della nicotina, siano in grado di indurre l estinzione dell associazione tra nicotina e componenti sensoriali del tabacco e allo stesso tempo disassuefare il soggetto dalla tolleranza e dalla dipendenza fisica alla nicotina. 8 Il quadro epidemiologico Nel 2010 dichiara di essere fumatore il 20% delle donne e il 24% degli uomini adulti italiani: quindi, in totale, 11 milioni di persone; 9 tali percentuali sono in diminuzione rispetto al Le generazioni di italiani che hanno fumato di più sono i maschi nati tra il 1950 e il 1970, e le a Il test di Fagerström è costituito da 6 semplici domande di autovalutazione a cui è attribuito un punteggio che permette di stabilire la dipendenza fisica dalla nicotina. Le domande valutano: il tempo intercorso fra il risveglio e la prima sigaretta, la difficoltà a non fumare in un luogo pubblico, la soddisfazione da fumo, il numero di sigarette fumate ogni giorno, l abitudine al fumo al mattino e, infine, se il soggetto fuma anche quando è a letto ammalato. La risposta al test integra le altre informazioni anamnestiche che il medico deve raccogliere durante la visita. I gradi di dipendenza sono: molto basso (punteggio 0-2); basso (3-4); intermedio (5); alto (6-7) e molto alto (8-10) 2

3 donne nate tra il 1960 e il Oggi il 25% degli adulti di età <65 anni è fumatore, mentre la prevalenza negli anziani scende all 11,3% negli uomini e al 7,4% nelle donne. Il consumo medio giornaliero è 13 sigarette, con una diminuzione del 20% rispetto al 2003; tuttavia il 38% dei fumatori consuma più di un pacchetto al giorno. Gli hardcore smoker sono circa il 30% dei fumatori: fumano molte sigarette al giorno, non hanno tentato di smettere di fumare negli ultimi 12 mesi e dichiarano di non averne intenzione. 11 I soggetti con dipendenza da nicotina di grado moderato-grave (con punteggio 6-10 al test di Fagerström) sono circa il 20% dei fumatori: anche quando motivati a smettere di fumare, non ci riescono senza supporto esterno. 12 La dipendenza è generalmente bassa nei soggetti giovani: circa il 40% dei giovani inizia a fumare tra i 15 e i 17 anni e fuma circa un quarto dei ventenni. Impatto clinico e patologie correlate Il fumo di tabacco è, dopo l ipertensione arteriosa, la più importante causa di morte nell ultima revisione della classificazione internazionale delle malattie (ICD 10: Z58.7). 13 La mortalità attribuibile al fumo è il 15% dei decessi registrati ogni anno in Italia, pari a decessi: a) per neoplasia polmonare e BPCO; b) per altri tumori legati al tabacco; c) per malattie cardiovascolari e d) per altre malattie. 14 Secondo quanto riportato nella letteratura, la vita di un fumatore abituale che muore a causa del fumo è di circa 10 anni inferiore rispetto a un non fumatore. 15 Il danno da fumo è tanto più evidente quanto più precocemente si inizia a fumare: un quindicenne ha una probabilità di morire di cancro tre volte maggiore rispetto a chi inizia dieci anni più tardi. 16 In Italia, l 85-90% dei tumori polmonari è attribuibile al fumo e il 75-90% dei tumori del cavo orale, faringe, laringe ed esofago è dovuto al fumo di tabacco, da solo o in combinazione con consumi elevati di alcol. Il fumo non è solo correlato alle neoplasie: è il principale fattore di rischio per le malattie respiratorie non neoplastiche, fra cui la bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) 17 ed è uno dei più importanti fattori di rischio considerati nella Carta del rischio cardiovascolare. 18 La associazione fra fumo e coronaropatia è ben stabilita, con un aumento della mortalità variabile da 3 a 5 volte Va peraltro considerato che è la morbilità cardiovascolare complessiva fumocorrelata che spiega l elevatissimo impatto del tabagismo sui costi sanitari. Il costo sanitario del fumo Una valutazione economica (cost of illness) condotta secondo la prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale ha stimato l impatto economico del fumo di tabacco nel 2005 prendendo a riferimento: a) i ricoveri ordinari e in day hospital attribuibili a patologie correlate al tabacco e valorizzate con 3

4 le tariffe DRG; b) i costi di trattamento ambulatoriale e c) quelli farmaceutici. 22 I costi diretti sostenuti dal SSN sono risultati di 4,217 miliardi, principalmente dovuti ai costi di ospedalizzazione (81%), riferibili alle seguenti patologie fumo-correlate: malattie cardiovascolari (51% del costo totale) e, in particolare, le cardiopatie ischemiche che determinano un terzo dell impatto economico sul SSN; neoplasie (30%), soprattutto del polmone (10%); BPCO (11%). Cessazione del fumo: i benefici attesi La diminuzione della mortalità è senza dubbio il beneficio più importante, sia a lungo termine, correlata alla riduzione della incidenza di neoplasie del polmone e del cavo orale, che a breve medio termine in pazienti con BPCO e cardiopatia ischemica. Chi smette di fumare a 40 anni ha infatti un rischio di morte di poco superiore a chi non ha mai fumato, e anche chi smette a 50 anni riduce di oltre la metà il rischio di morte da fumo. 23 È una nozione consolidata in medicina che l abolizione del fumo permette di rallentare la progressiva diminuzione della capacità polmonare, riducendo il rischio di disabilità e mortalità in misura tanto maggiore quanto prima avviene la cessazione. Tra i fumatori con coronaropatia la sospensione del fumo si associa a una riduzione di un terzo della mortalità globale, indipendentemente dal sesso e dall età del paziente e dalla gravità della cardiopatia. 26 La cessazione del fumo in cardiopatici fumatori sembra quindi essere più efficace di ogni altra terapia o intervento oggi disponibile. Inoltre il beneficio si osserva già nel breve periodo Il beneficio a medio-lungo termine è dimostrato da uno studio di coorte in exfumatori ( 20 sigarette/die) che ha evidenziato a 18 anni un rischio di mortalità sovrapponibile ai non-fumatori. 30 In Gran Bretagna, una analisi retrospettiva ha indicato una riduzione del 2,4% dei ricoveri per infarto miocardico acuto (IMA) già nel primo anno dopo l introduzione del divieto di fumo nei luoghi pubblici; 31 è stato stimato che la cessazione del fumo in una coorte di soggetti di età anni sia associata ad una diminuzione annuale di ricoveri per IMA e per ictus dopo 11 anni. 32 Risulta pertanto evidente che tra i fumatori (hardcore smokers e dipendenti medio-gravi) la presenza di patologie in atto o fattori di rischio cardiovascolari, polmonari e dismetabolici, costituisce indicazione assoluta per la cessazione del fumo. La cessazione del fumo Chi smette di fumare spontaneamente? Nel 2010 in Italia gli ex-fumatori erano 6,5 milioni. Gallus 2010 Molti fumatori tentano diverse volte di 4

5 smettere di fumare e solo una parte riesce in genere dopo molti tentativi. È stato stimato che ci siano state complessivamente oltre 124 milioni di recidive: circa 20 per ogni ex-fumatore. Ogni tentativo di smettere di fumare perdura da qualche giorno a qualche mese per il 70% dei fumatori che hanno fallito, mentre il 20% c è riuscito per qualche anno. I tentativi sono su base spontanea, senza alcun tipo di supporto, nell 85% di coloro che hanno fallito e nel 96% degli exfumatori. Meno del 5% dei soggetti si è rivolto ai centri antifumo, sebbene il 44% sia informato della loro esistenza. Meno dell 1% degli ex-fumatori si è avvalso di un supporto farmacologico; l 8% dei fumatori che hanno fallito si è invece avvalso di farmaci OTC e solo lo 0,6% di farmaci da prescrizione. La presenza di problemi di salute o la preoccupazione per i danni da fumo rappresentano i motivi di cessazione per il 72% dei fumatori. Le terapie disponibili Una sintesi delle revisioni Cochrane ha evidenziato che sono disponibili trattamenti farmacologici e interventi psicologici di documentata efficacia per la cessazione del fumo (tabella 1). 33 Tabella 1 - Interventi efficaci di cessazioni e prevenzione del fumo di tabacco RCT=Randomized Clinical Trial. (a) Astinenza a 24 settimane; (b) Astinenza a 52 settimane; (c) Astinenza a 6-12 mesi. Intervento Trattamento Farmacologico Sostitutivo con NRT Tutte le forme commerciali disponibili permettono di aumentare da 1,5 a 2 volte la probabilità di smettere di fumare (111 RCT a ; RR 1,58). Agonisti parziali della nicotina La vareniclina è efficace per smettere di fumare sia in confronto a placebo (6 RCT a ; RR 2,31) che con il bupropione (3 RCT b ; RR 1,52). Antidepressivi Il bupropione (36 RCT c ; RR 1,69) e la nortriptilina (6 RCT c ; RR 2,03) sono efficaci mentre gli SSRI non lo sono. Psicologico Counseling comportamentale Terapia comportamentale di gruppo Efficace sia rispetto agli interventi minimi (22 RCT; RR 1,39) che associata alla NRT rispetto alla sola NRT (4 RCT; RR 1,27). Più efficace degli interventi di auto-aiuto (13 RCT; RR 1,98) e di nessun intervento (8 RCT; RR 2,71). Auto-aiuto Leggermente più efficace di nessun intervento (19 RCT; RR 1,24). Partendo da una percentuale di successo a 12 mesi del 5% quando si tenta di smettere di fumare senza supporto, l efficacia sale al 12% con la terapia comportamentale 34 e raggiunge il 16,8% con le NRT. 35 L impiego di farmaci da prescrizione permette di migliorare ulteriormente la percentuale di successi salendo al 19% con il bupropione 36 fino ad arrivare ad un massimo del 25% con vareniclina. 5

6 Figura 1 - Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane Percentuale di cessazione dal fumo a 12 mesi Secondo una recente revisione Cochrane, assumendo che la percentuale di cessazione del fumo con la terapia comportamentale sia del 7,5%, il numero di pazienti da trattare per ottenere un beneficio in un paziente (NNTb) è di 10 (IC 95% : 8-13) con vareniclina, 20 (IC 95% : 16-26) con bupropione e 23 (IC 95% : 20-27) con NRT. 37 Gli interventi di cessazione del fumo permettono di aumentare la percentuale di astensioni a lungo termine rispetto ai controlli. Tuttavia le percentuali totali di successo sono condizionate dalla proporzione di pazienti che riprendono a fumare. L analisi aggregata di 10 studi vareniclina (n=2.292) verso placebo (n=2.160) ha evidenziato come l incremento della cessazione del fumo al termine della terapia di tre mesi (2,57) si mantenga, in termini relativi, stabile a 6 mesi (2,42) e ad un anno (2,31). Una analisi Cochrane di 54 studi sulla prevenzione delle recidive non ha evidenziato alcun beneficio degli interventi comportamentali. L impiego di vareniclina esteso per 12 settimane ha determinato in un singolo studio una riduzione delle recidive (RR 1,18; IC 95% 1,03-1,36) mentre i risultati di cinque studi con bupropione e di due studi con NRT non hanno evidenziato alcun vantaggio. 38 Le recidive sono peraltro un problema comune a tutte le terapia per la dipendenza da sostanze psicoattive. Interventi di politica sanitaria Il Governo italiano ha mostrato il proprio impegno alla lotta contro il fumo con la legge 3/2003, che prima in Europa ha vietato il fumo nei locali pubblici. La legge ha trovato una consistente accettazione e adesione da parte dei cittadini, fumatori e non fumatori. Il divieto di fumo è stato successivamente adottato nella maggior parte dei paesi europei. Diversi di essi hanno adottato in aggiunta programmi di assistenza ai fumatori che includono la rimborsabilità, parziale o completa, dei farmaci su prescrizione collegata ad interventi di natura 6

7 comportamentale o economica che assicurino la reale volontà del paziente di smettere di fumare (tabella 2). In Italia, come in Spagna e Germania, il SSN non rimborsa alcuna specialità medicinale per la cessazione del fumo. Tabella 2 - Divieti di fumo e programmi di assistenza ai fumatori nei principali paesi europei. Paese Divieti di fumo Assistenza ai fumatori Inghilterra Totale da Luglio 2008 in tutte le aree chiuse ad eccezione di abitazioni private e sale designate in case famiglia, carceri, ospizi, camere di albergo e negli stadi. Dal efficienti servizi di supporto ai fumatori. Inclusi counseling e farmaci. Le terapie farmacologiche, (NRT, bupropione e vareniclina), sono da anni a carico del NHS. 39 Circa 680 mila contatti/anno; di questi il 52% continuava a non fumare al follow up alla 4 a settimana. Francia In vigore per i luoghi pubblici ( ) Presa in carico parziale dei farmaci per la disassuefazione dal fumo: ogni fumatore beneficia di un contributo di 50 per l acquisto di farmaci prescritti dal medico. In un anno, sono stati emessi voucher da 50, pari a 21,4 milioni. Spagna Nel posto di lavoro (2006) e (dicembre 2010) nei luoghi pubblici all aperto (asili, dintorni di scuole e ospedali ecc.) e al chiuso (aeroporti, stazioni, case da gioco ecc.) La legge incoraggia il Consiglio Interterritoriale a destinare risorse per l'assistenza medica per la cessazione del fumo, includendo i trattamenti che hanno dimostrato la costo-efficacia. Belgio Nei posti di lavoro chiusi (2006) Rimborsati farmaci da prescrizione: bupropione in pazienti con BPCO; vareniclina a fumatori motivati che hanno già assunto (a proprie spese) due settimane di terapia di titolazione Germania Istituzioni pubbliche e luoghi chiusi (2007) Nessuna Svezia Luoghi aperti al pubblico (2005) Rimborsati farmaci da prescrizione dopo fallimento con OTC e in associazione a terapia comportamentale e motivazionale Le linee guida per il fumatore e per i medici Le linee guida messe a punto dall Istituto Superiore di Sanità per il fumatore pongono l accento sulla necessità di una forte motivazione e richiedono una fase di preparazione (ed eventuale autoosservazione con l aiuto di appositi questionari). 40 Le linee guida prevedono inoltre che i medici svolgano un ruolo pro-attivo attraverso una accurata anamnesi volta a diagnosticare la presenza di una dipendenza e consigliando a tutti i soggetti che vogliono smettere, la terapia cognitivo-comportamentale, il counseling professionale, nonché il ricorso alla farmacoterapia, laddove risulti indicata. 41 Una revisione della letteratura ha evidenziato che in Europa i MMG si limitano a chiedere ai nuovi 7

8 pazienti se fumino o meno e consiglino di smettere solo in situazioni particolari, quali la gravidanza o la presenza di patologie concomitanti. Questo disinteresse può essere motivato dal fatto che il medico stesso sia un fumatore e, più in generale, dalla mancanza di conoscenze specifiche sui metodi di cessazione del fumo. Sempre secondo questo studio si rileva che l offerta di piccoli incentivi non ha avuto successo. Risulta pertanto razionale ed auspicabile il coinvolgimento anche attraverso programmi ECM dei MMG, cui pertiene l essenziale intervento di minimal advice nei confronti dei soggetti che intendono smettere di fumare, nonché la promozione della rimborsabilità dei farmaci per la cessazione del fumo. 42 Il ruolo dei Centri Anti-Fumo (CAF) I Centri Antifumo riconosciuti dall OssFAD b afferiscono prevalentemente a strutture ospedaliere, territoriali e del privato sociale, con una distribuzione variabile nelle Regioni italiane. In totale i centri censiti nel 2010 sono stati 375, di cui 284 afferenti al SSN e 91 alla LILT c. Più della metà dei Centri Antifumo è collocata nel nord Italia (53,6%), mentre la restante parte è distribuita per il 22,1% nell Italia centrale e per il 24,3% nell Italia meridionale e insulare. Una analisi del lavoro dichiarato da 245 CAF (sui 284 contattati) ha evidenziato come nel 2009 siano stati seguiti complessivamente utenti, a fronte di richieste di trattamento. Lo staff dei CAF era principalmente costituito da medici (97%), psicologi (62%) e infermieri (63%), che hanno offerto programmi di assistenza basati sulla terapia farmacologica (95%), counseling (87%) e terapia di gruppo (62%). L accesso al CAF è stato gratuito solo in un quarto dei casi mentre ha richiesto una compartecipazione (ticket) in 7 casi su 10. In sostanza, solo una minima percentuale dell universo dei fumatori ricorre ai Centri Anti-Fumo. Ma sembra purtroppo molto piccola anche la percentuale di accesso di coloro che fra i fumatori fortemente dipendenti sarebbero intenzionati a smettere: meno di su circa soggetti (4%). L analisi ha evidenziato come il principale ostacolo all attività dei CAF sia il mancato riconoscimento da parte dei Sistemi Sanitari Regionali, che si traduce in carenza o mancanza di normative sul tabagismo, scarsità dei fondi e insufficiente coinvolgimento dei MMG convenzionati. Quale evoluzione in Italia? Vi sono chiare evidenze di una costante e qualificata attenzione alla diminuzione dei consumi e alla cessazione del fumo da parte degli enti pubblici, a partire dal Ministero della salute e dall Istituto Superiore di Sanità. Gli attuali elementi di criticità da considerare ai fini di un progresso a breve-medio termine sono: a) gli sforzi sembrano essere confinati in ambito epidemiologico e specialistico; b) i progetti sul territorio e il coinvolgimento dei medici di medicina b c Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell Istituto Superiore di sanità. Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori. 8

9 generale hanno una valenza per lo più episodica; e c) i fumatori devono farsi carico dei costi associati, inclusa la terapia farmacologica. Sulla base delle conoscenze attuali, si ritiene utile sottoporre all attenzione del Ministro della Salute e alle autorità governative, le seguenti indicazioni, nel quadro di una evoluzione moderna e responsabile dell azione sanitaria pubblica sul tabagismo. 1. Le indicazioni di salute pubblica per il controllo del tabagismo devono incentrarsi sulla CESSAZIONE DEL FUMO e non semplicemente sulla diminuzione dei consumi. Pertanto il divieto di fumo nei locali pubblici è una condizione necessaria ma non sufficiente e, così come avvenuto in altri paesi europei, dovrebbe essere accompagnato da un programma di assistenza che metta a disposizione dei fumatori GLI INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA, IVI COMPRESA LA FARMACOTERAPIA. 2. L ACCESSO a tali interventi dovrebbe essere riconosciuto quantomeno A TUTTI I FUMATORI AFFETTI DA DIPENDENZA DI GRADO MODERATO-GRAVE ALLA NICOTINA.Tale patologia è ufficialmente riconosciuta dall OMS, dal DSM e dall IC-10 come disturbo mentale e comportamentale da uso di sostanze psicoattive. Pertanto il SSN italiano dovrebbe riconoscere l esistenza della dipendenza da nicotina e inserirla fra i Livelli Essenziali di Assistenza, considerando che esistono strumenti diagnostici in grado di differenziare tale patologia dalla semplice abitudine al fumo. Tale approccio è in linea con quanto raccomandato dal Piano Oncologico Nazionale che propone di favorire la disassuefazione LA MOTIVAZIONE DEL FUMATORE è un requisito essenziale per il successo dei trattamenti per smettere di fumare. Inoltre, la sottopopolazione dei fumatori affetti da dipendenza (circa il 20% dei fumatori), costituisce un obiettivo selezionato per la farmacoterapia. Infatti, allorché tra questi pazienti siano ulteriormente selezionati quelli che sono motivati a smettere di fumare, si richiede per loro un forte ed efficace intervento sanitario per superare lo stato di dipendenza fisica. 4. I pazienti FUMATORI AFFETTI DA PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI, POLMONARI, con particolare riferimento alle bronco-pneumopatie croniche, DIABETE costituiscono una ulteriore sottopopolazione in cui la cessazione del fumo rappresenta una misura necessaria ed efficace in termini di riduzione della mortalità nel breve-medio periodo. ANCHE I PAZIENTI ONCOLOGICI (SOPRATTUTTO SE CANDIDATI A INTERVENTI CHIRURGICI, CHEMIO O RADIOTERAPICI) dovrebbero essere oggetto di tempestivi interventi di cessazione del fumo, per gli innegabili benefici riscontrabili nel decorso ospedaliero e postospedaliero. Tutti queste categorie di pazienti dovrebbero poter accedere agevolmente agli interventi di cessazione del fumo ed essere adeguatamente informati, motivati e seguiti dai loro medici 9

10 curanti. 5. LA GESTIONE DEGLI INTERVENTI STRUTTURATI di cessazione del fumo dovrà essere condotta SOTTO IL CONTROLLO MEDICO, preferibilmente in ambito territoriale: CAF, specialista e MMG. L avvio del programma dovrà essere sostenuto e alimentato da un piano di ECM sulla fisiopatologia della dipendenza da nicotina, la diagnosi, la terapia (comportamentale e farmacologica) e la gestione integrata del paziente, in modo da ottimizzare l appropriatezza e i risultati terapeutici. 10

11 AUTORI DEL DOCUMENTO Roberto Boffi Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano, Responsabile Centro Antifumo Stefano Centanni Direttore Clinica Pneumologica, A.O. San Paolo, Università degli Studi di Milano Società Italiana di Medicina Respiratoria, Presidente Piero Clavario Responsabile Rete Centri per lo Studio ed il Trattamento del Tabagismo ASL 3 "Genovese", Genova Gaetano Di Chiara Università di Cagliari Dipartimento di Tossicologia Franco Falcone Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri & AIPO Ricerche, Milano, Presidente Giovanni Invernizzi Medico di base, Sondrio Società Italiana di Medicina Generale, Responsabile Rete Fumo Area Pneumologica Carlo La Vecchia Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri", Milano, Laboratorio di Epidemiologia Generale Università Statale di Milano, Professore Associato di Epidemiologia Giuseppe Mancia Ospedale San Gerardo di Monza, Direttore Clinica Medica e Dipartimento di Medicina Clinica Università Milano-Bicocca Attilio Maseri Fondazione Italiana per la lotta alle malattie cardiovascolari Fondazione per il Tuo Cuore HCF Onlus Daniela Orlandini Regione del Veneto, Coordinatore Regionale Trattamento Tabagismo Armando Santoro Istituto Clinico Humanitas IRCCS, Rozzano (MI), Direttore Humanitas Cancer Center Federico Spandonaro Università di Roma Tor Vergata Biagio Tinghino Centro per il Trattamento del Tabagismo, Dipartimento Dipendenze, ASL Monza e Brianza Società Italiana di Tabaccologia, Presidente Piergiorgio Zuccaro Istituto Superiore di Sanità, Direttore Reparto Farmacodipendenza Tossicodipendenza e Doping, Direttore Osservatorio Fumo Alcol e Droga (OSSFAD) Dipartimento del Farmaco * * * Coordinamento scientifico e organizzativo Giuliano Buzzetti, Dephaforum S.r.l., Milano * * * Iniziativa realizzata con il contributo non condizionato di Pfizer Italia 11

12 Riferimenti bibliografici 1 Benowitz NL, 2009, Annu Rev Pharmacol Toxicol., 49: Di Chiara G, 2000, In: C. Clementi, D. Fornasari and C. Gotti, Editors, Handbook of Experimental Pharmacology vol. 14, Springer, Berlin, Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med. 2010; 362: Leshner AI., 1997, Science, 278: Steinberg MB, 2008, Ann Intern Med, 148: World Health Organization. International Classification of Diseases ICD-10. Chapter V. mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision, Nicotine Dependence code Winterer G, 2010, Pharmacogenomics, 11: Gallus S, Muttarak R, Martinez Sanchez JM, Zuccaro PG, Colombo P, La Vecchia C. Smoking prevalence and smoking attributable mortality in Italy, Prev Med. Epub ahead of print, 21/3/ Gallus S, Pacifici R, Colombo P, La Vecchia C, Garattini S, Apolone G, Zuccaro P. Tobacco dependence in the general population in Italy. Annals of Oncology 2005; 16: Ferketish AK, Gallus S, Colombo P, Pacifici R, Zuccaro P, la Vecchia C. hardcore smoking among Italian men and women. Eur J Cancer Prev 2009; 18: Gallus S, Pacifici R, Colombo P, et al. Tobacco dependence in the general population in Italy. Ann Oncol. 2005: 16: World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. Version for Gallus S, Muttarak R, Martinez Sanchez JM, Zuccaro PG, Colombo P, La Vecchia C. Smoking prevalence and smoking attributable mortality in Italy, Prev Med. Epub ahead of print, 21/3/ Peto R, Lopez AD, Boreham J et al.: Imperial Cancer Research Fund and World Health Organisation. Mortality from smoking in developing countries Oxford: Oxford University Press, Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66: Istituto Superiore di Sanità. Fumo e patologie respiratorie. Le carte del rischio per Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva e Tumore al polmone. Ottobre Istituto Superiore di Sanità. Il progetto cuore. Carta del rischio cardiovascolare Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ. 1994;309: Jousilahti P, Vartiainen E, Korhonen HJ, Puska P, Tuomilehto J. Is the effect of smoking on the risk for coronary heart disease even stronger than was previously thought? J Cardiovasc Risk. 1999;6: Kannel WB, McGee DL, Catelli WP. Latest perspective on cigarette smoking and cardiovascular disease: the Framingham experience. J Cardiac Rehab. 2000;4: Cicchetti A. Impatto economico delle patologie fumo-correlate Intervento ad evento Fumo Salute e Sanità. Novembre Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004: 328: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J. 1977;1(6077): Reilly JJ. COPD and Declining FEV1 Time to Divide and Conquer? N Engl J Med 2008; 359: Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290: Gordon T, Kannel WB, McGee D, Dawber TR. Death and coronary attacks in men after giving up cigarette smoking: a report from the Framingham Study. Lancet. 1974;2: Office on Smoking and Health. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Rockville, Md: US Office of the Surgeon General; Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation. 1997;96: Ben-Shlomo Y, Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG. What determines mortality risk in male former cigarette smokers? Am J Public Health. 1994;84: Sims M, Maxwell R, Bauld L, Gilmore A. Short term impact of smoke-free legislation in England: retrospective analysis of hospital admissions for myocardial infarction. BMJ Jun 8;340:c Naidoo B, Stevens W, McPherson K. Modelling the short term consequences of smoking cessation in England on the hospitalisation rates for acute myocardial infarction and stroke. Tob Control 2000;9: Amato L, Mitrova Z. Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane sulla efficacia degli interventi di cessazione e prevenzione del fumo di tabacco. Istituto Superiore di Sanità 2011 (in corso di stampa). 34 Mottillo S, Filion KB, Bélisle P, Joseph L, Gervais A, O'Loughlin J, Paradis G, Pihl R, Pilote L, Rinfret S, Tremblay M, Eisenberg MJ. Behavioural interventions for smoking cessation a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2009; 30:

13 35 Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jan 23;(1):CD Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;(2): CD Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings. Marzo Istituto Superiore di Sanità. Smettere di fumare Maggio Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità. Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell abitudine al fumo. Aggiornamento Stead M, Angus K, Holme I, Cohen D, Tait G; PESCE European Research Team. Factors influencing European GPs' engagement in smoking cessation: a multi-country literature review. Br J Gen Pract. 2009; 59: Ministero della Salute. Documento tecnico di indirizzo per ridurre il carico di malattia del cancro. Anni