Assistenza al paziente rianimato in cure intense
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- Carmela Cicci
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1 III Congresso infermieristico 2009 Assistenza al paziente rianimato in cure intense Approccio infermieristico Relatore Inf. Spec. Michele Villa Lugano, 28. Novembre 2009
2 Il paziente rianimato un percorso tutto ticinese III Congresso infermieristico 2009 Collaborazione Inf. Spec. Alessandro Dell Avo
3 39 ore dopo (24h ipotermia + 15h riscaldamento) cure intense normotermico intubato in ventilazione meccanica sospensione della sedazione emodinamica stabile con o senza supporto farmacologico
4 Obiettivo Promuovere il risveglio per valutare precocemente lo stato neurologico Durante ACC il primo organo esposto all ischemia è l encefalo, occorre quindi escludere la presenza di encefalopatia post anosssica
5 Encefalopatia post-anossica Sofferenza dell'encefalo causata da un disturbo globale della perfusione o dell'ossigenazione.
6 Monitoraggio neurologico valutare - monitorare - anticipare controllo delle pupille riflessi corneali GCS Ramsay movimenti e posture tipo di respiro riflesso della deglutizione e tosse fascicolazioni e convulsioni miocloniche
7 Monitoraggio neurologico prognosi Clinical Practice Neurologic Prognosis after Cardiac Arrest G. Bryan Young, M.D. N Engl J Med Volume 361(6): August 6, 2009 Segni clinici 72 ore reattività pupillare alla luce 72 ore Riflesso corneale 72 ore Riflesso oculo-cefalico 6 gg risposta motoria allo stimolo doloroso Segni elettrofisiologici Potenziali evocati N20 Neuro-immagini TAC, RMN EEG Esami Biochimici NSE neuron-specific enolase
8 Obiettivi generali di cura Protezione cerebrale Prevenendo gli insulti cerebrali secondari PAM > 70 mmhg Normoventilazione pco mmhg (4,5-5,5 kpa) Ossigenazione po 2 > 96 mmhg (>12 kpa) Normotermia T < 37.5 C Glicemia < 10 mmol/l (<180mg/dl) Quadro elettrolitico Na +, K +, Mg +, P Postura: supino max 30, testa in asse ed evitare ostacoli al ritorno venoso cerebrale
9 Scenari Sveglio - estubabile Neurologico incerto assistenza respiratoria instabilità Coma
10 Scenari Sveglio estubabile Neurologico incerto - instabilità - assistenza respiratoria Coma Registro Utstein CCT dal al pazienti
11 Alla sospensione della sedazione: paziente sveglio e collaborante esegue ordini semplici emodinamica stabile risposta favorevole all estubazione riflessi della tosse e deglutizione conservati Scenario 1 sveglio - estubabile
12 Problemi di cura sveglio - estubabile Funzioni vitali non compromesse Difficoltà a livello delle funzioni cognitive scarsa/assente consapevolezza della propria condizione deficit di attenzione e di memoria disturbi comportamentali: rallentamento ideo-motorio, irrequietezza e aggressività Favorire la funzione respiratoria clearance delle secrezione, mobilizzazione
13 Alla sospensione della sedazione: movimenti spontanei e/o su stimolazione apre gli occhi ma non esegue ordini semplici emodinamica che risente delle stimolazioni esterne (PA -Fc ) non sono presenti i criteri d estubazione indagini diagnostiche Scenario 2 neurologico incerto - assistenza respiratoria - instabilità
14 Scenario 2 Principali Problemi di cura alterato stato neurologico instabilità emodinamica squilibrio della temperatura corporea ventilazione prolungata Insufficienza renale acuta - IRA rischio di lesione integrità cutanea indagini diagnostiche
15 Problema di cura: Alterato stato neurologico encefalopatia post anossica accumulo sedazione precedente (oppiacei e ipnotici) risposta motoria alterata dall ipotermia (> 6 gg) necessità di mantenere la sedazione per compensare stati di agitazione psicomotoria e garantire la ventilazione meccanica
16 Problemi di cura Instabilità emodinamica inadeguata risposta del sistema neurovegetativo shock cardiogeno ridotta contrattilità miocardica post ischemica aritmie stato settico ventilazione meccanica sanguinamenti
17 Problemi di cura: Squilibrio della temperatura corporea post-riscaldamento 'rebound hyperthermia Evolution of core temperature during MIH and rewarming in the population. Efficacy of and tolerance to mild induced hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest using an endovascular cooling system. Critical Care 2007 infezione compromissione del centro termoregolatore (ipotalamo)
18 Problemi di cura: Squilibrio della temperatura corporea Interventi: rapidità e tempestività metodi convenzionali medicamenti (paracetamolo, FANS, Novalgina ) CoolGard
19 Principali complicazioni The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group,. N Engl J Med 2002;346:
20 Problemi di cura Intubazione e ventilazione prolungata Polmonite (pneumonia 37%; The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002;346: ) Perché? Inalazione materiale gastrico durante stato d incoscienza e/o manovre per intubazione, ipotermia Intubazione prolungata target respiratori da rispettare drive respiratorio alterato (ponte)
21 Problemi di cura Intubazione e ventilazione prolungata Interventi: postura: supino 30 igiene cavo orale clorexidina precoce alimentazione enterale aspirato bronchiale per un antibiotico terapia mirata
22 Problemi di cura Squilibrio metabolico e idroelettrolitico IRA (renal failure 10%; The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, N Engl J Med 2002;346: ) Lesione integrità cutanea (immediato utilizzo di materassi antidecubito)
23 Problemi di cura instabile - VM - neurologico incerto Indagini diagnostiche TAC e RMN EEG e potenziali evocati Somatosensory Evoked Response with Median-Nerve Stimulation
24 Dopo giorni di sospensione della sedazione assenza di risveglio movimenti e posture patologiche respiro periodico e/o apnee assenza di riflessi di protezione indagini diagnostiche coma Scenario 3
25 coma Obiettivi di cura Mantenimento parametri vitali in funzione della diagnosi ed orientamento terapeutico Completamento indagini diagnostiche Accompagnamento e confort Sostegno alla famiglia
26 riflessioni Incognita Danno post rianimazione Multi - inter disciplinarità
27 Grazie per l attenzione
28 III Congresso infermieristico 2009 Assistenza al paziente rianimato in cure intense Approccio fisioterapico Relatore Fisioterapista Diego Crivelli Lugano, 28. Novembre 2009
29 Obiettivi fisioterapici Prevenzione conseguenze allettamento respiratorie motorie neurologiche Inizio precoce della riabilitazione
30 Scenari Sveglio - estubabile Neurologico incerto assistenza respiratoria instabilità Coma
31 Scenario 1 Valutazione fisioterapica sveglio - estubabile Aspetti cognitivi Dolore Espettorato abbondante Tosse inefficace Atelettasie Limitata autonomia diminuzione forza generale alterata percezione corporea
32 Scenario 1 Obiettivi e trattamento sveglio - estubabile Disostruzione bronchiale Prevenzione / trattamento atelettasie Ventilazioni guidate +/- incentivatori CPAP
33 Scenario 1 Obiettivi e trattamento sveglio - estubabile Rieducazione motoria Rinforzo / propriocezione Deambulazione Coinvolgimento della famiglia
34 Scenario 2 Valutazione fisioterapica Neurologico incerto - assistenza respiratoria - instabilità Valutazione respiratoria Espettorato abbondante Possibile sviluppo di atelettasie Valutazione apparato locomotore Retrazioni muscolo - articolari
35 Scenario 2 Valutazione fisioterapica Neurologico incerto - assistenza respiratoria - instabilità Valutazione neurologica Sensibilità perturbata Motricità diminuita Tono muscolare alterato Diminuzione di forza Deficit di coordinazione Problemi di deglutizione
36 Scenario 2 Obiettivi e trattamento Neurologico incerto - assistenza respiratoria - instabilità Disostruzione bronchiale Trattamento/prevenzione atelettasie Posizionamenti DL / seduto Trattamento/prevenzione retrazioni muscolo-articolari Mobilizzazione passiva Terapia manuale
37 Scenario 2 Obiettivi e trattamento Neurologico incerto - assistenza respiratoria - instabilità Rallentamento perdita coscienza corporea Massaggio Stimolazioni tattili e verbali Recupero motricità Concetto Bobath, esercizi di rinforzo e di coordinazione
38 coma Scenario 3 Obiettivi e trattamento Confort paziente Posizionamenti Tecniche passive
39 conclusioni Pazienti complessi Degenza prolungata Riabilitazione in altre strutture
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