OBIETTIVI e MONITORAGGIO della NUTRIZIONE PARENTERALE. Anna Trapani Dietologia ASL TO4

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1 OBIETTIVI e MONITORAGGIO della NUTRIZIONE PARENTERALE Anna Trapani Dietologia ASL TO4

2 OBIETTIVI NUTRIZIONE PARENTERALE Correzione della malnutrizione Prevenzione della malnutrizione e/o controllo del catabolismo

3 NUTRIZIONE PARENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE INFETTIVE METABOLICO - NUTRIZIONALI

4 NUTRIZIONE PARENTERALE MONITORAGGIO: scopi prevenzione o minimizzazione delle complicanze valutazione dell efficacia della terapia nutrizionale riduzione dei costi Miglioramento del decorso e dell outcome (qualità di vita)

5 BREVE TERMINE Refeeding syndrome Overfeeding syndrome iperglicemia ipoglicemia Alterazioni equilibrio acidobase ipertrigliceridemia LUNGO TERMINE Epatiche Ossee

6 REFEEDING SYNDROME Insieme di segni e sintomi che può comparire all inizio di una rialimentazione a base di carboidrati per via parenterale o enterale in pz cronicamente semidigiunanti, con metabolismo adattato all utilizzo di corpi chetonici e acidi grassi. Pz a rischio: oncologici (capo-collo), alcolisti, epatopatici cronici, anoressiche

7 REFEEDING SYNDROME Iperglicemia secrezione insulina secrezione glucagone STATO ANABOLICO relativo deficit P, Mg, vitamine idrosolubili (B1, B12, PP, folati)

8 REFEEDING SYNDROME Deficit vit B1: Sindrome di Korsakoff: amnesia, confabulazione Encefalopatia di Wernicke: anormalità oculari, atassia, stato confusionale, ipotermia, coma

9 REFEEDING SYNDROME Iperglicemia: ritenzione idrica,diuresi osmotica, disidratazione, acidosi metabolica, chetoacidosi Lipogenesi: Steatosi epatica, aumentata produzione CO2, ipercapnia, IR

10 ipop: COMPLICANZE REFEEDING SYNDROME alterazioni cardiologiche (aritmie, s. Congestizia da sovraccarico, morte) alterazioni ematologiche (emolisi, ipossia tissutale) Alterazioni neuromuscolari (parestesie, tremori,confusione, miopatia, mioglobinuria, Alterazioni respiratorie (EPA,insufficienza respiratoria acuta) Controllare fosfaturia

11 ipok: COMPLICANZE REFEEDING SYNDROME alterazioni cardiologiche (aritmie, arresto) Alterazioni neuromuscolari (parestesie, paralisi) Alterazioni renali (ridotta capacità di concentrazione)

12 ipomg: REFEEDING SYNDROME alterazioni cardiologiche (aritmie, incremento HR) Alterazioni gastrointestinali (diarrea, stipsi, dolori addominali) Alterazioni neuromuscolari (parestesie,atassia,confusione)

13 REFEEDING SYNDROME Renutrizione con bassi apporti calorici (glicidi 2-3 g/kg/die) Lento e graduale incremento degli apporti Supplementazioni vitaminiche (B1 100 mg/die i.m.) Correzioni degli elettroliti e del bilancio idrico (acqua ml/die) P 0,5 1,2 g/die= mm/die

14 OVERFEEDING SYNDROME Iperalimentazione di pz normonutriti: apporti sopra i range consigliati. Alte dosi di glucosio: Produzione di CO2 Rallentato svezzamento da ventilatore Più frequente negli anni passati

15 IPERGLICEMIA > 200 mg/dl anche con apporto corretto (glucosio > 5 mg/kg/min): oltre 50% pz in PN Fattori predittivi: insulino-resistenza, diabete mellito, steroidoterapia, patologia sottostante Da diuresi osmotica, disidratazione fino al coma iperosmolare, immunodepressione: complicanze infettive e mortalità. Monitoraggio glicemia, glicosuria, non superare 3-4 mg/kg/min.

16 IPOGLICEMIA Da improvvisa sospensione del trattamento infusionale contenente insulina o da risoluzione dello stress o modifiche terapeutiche o da patologie (renali, epatiche, settiche) Progressiva riduzione della velocità di infusione nelle ultime due ore prima dell interruzione Se glicemia < 120 mg/dl, ridurre dose di insulina

17 IPERTRIGLICERIDEMIA Può accompagnare l infusione e.v. Di LIPIDI (quantità dipendente; con ev. iperglicemia, ins. Renale, steroidotrp) Può indurre pancreatite o alterazioni della funzione polmonare Periodico monitoraggio dei TG (< 400 mg/dl)

18 ALTERAZIONI EQUILIBRIO ACIDO-BASE Legate alla patologia di base Da soluzioni aminoacidiche tamponate con acetati: alcalosi; da cloruri e lattati: acidosi EGA venosa (ph, BE, bicarbonati)

19 COMPLICANZE EPATICHE Alterazioni epatobiliari croniche (15-20% pz) Steatosi (reversibile, comune, precoce), steatoepatite, steatonecrosi (anche grave, più tardiva) Colestasi (dopo 20 gg da inizio TPN, evolve in cirrosi biliare), sabbia biliare (stadio precoce), colelitiasi (colesterolo e Ca fosfato)

20 COMPLICANZE EPATICHE: fattori eziologici Eccesso di calorie (da glucosio, lipidi),squilibrio tra substrati, deficit di acidi grassi essenziali, squilibrio di aa, deficit di colina, glutamina, carnitina, sovracrescita batterica e traslocazione, mancanza dell apporto orale, somministarzione continua della N.P., la stessa malnutrizione, preesistenti patologie epatiche, sepsi ed endotossiemia portale, farmaci, anestesia e chirurgia.

21 COMPLICANZE OSSEE Osteopenia ed alterazione del turnover osseo: bilancio calcico negativo, alterato assetto PTH, vit D Periodo di insorgenza non definito(mesi anni) Gravità variabile Asintomatica, fratture, dolore rachideoperiarticolare

22 COMPLICANZE OSSEE Fattori eziopatogenetici potenziali: Generici (età, fumo, alcol, menopausa, inattività fisica) Patologia-relati (ipofunzione renale,infiammazione cronica, farmaci) Correlati all insufficienza intestinale (malassorbimento Ca e vit D, carenze vitamine e oligoelementi) Correlati alla NP (ciclicità dell infusione, composizione soluzione, contaminanti Al-)

23 COMPLICANZE OSSEE Valutare la densità ossea con MOC 1/anno Evitare ipo- iper calcemia Terapia:Ca per os per contrastare le perdite, vit D, bifosfonati Aumentare l apporto di P Ridurre il carico di nutrienti Correggere equilibrio acido-base Ridurre i contaminanti

24 MONITORAGGIO Valutazione nutrizionale: peso corporeo, antropometria, dosaggio proteine plasmatiche,esame clinico (segni di malnutrizione, controllo funzioni vitali), SGA, calorimetria indiretta, BIA, bilancio di azoto Calcolo dei fabbisogni all inizio NP e poi periodicamente

25 MONITORAGGIO Controlli iniziali fino a stabilizzazione: Quotidiani: glicemia, elettroliti (Na, K, Mg) 2-3 volte alla settimana: creatinina, azotemia, Ca, P, AST, ALT, trigliceridi, TBPA Una volta alla settimana: transferrina (emivita 7 gg) Ogni giorni: proteine tot, albumina Molti di questi parametri non riflettono solo il supporto nutrizionale! Verificare l eventuale recupero della funzione intestinale

26 MONITORAGGIO Frequenza del monitoraggio : Se patologia acuta sovrapposta: follow up settimanale o quindicinale Se pz stabile in trattamento a medio-lungo-termine: follow up mensile o più