I Qualità e Accreditamento LA. 17 ' I Coord. Team Nutrizionale REDATTA I Dott. C. Passaglia i Direttore U.O. Medicina. Az. Osp. Univo LA.

Transcript

1 Az Osp Univo Iltemational Networi< of LA 17 RevOO Hospitals &Hea~h Services Pago l di 9 LA 17 ' r DATA FASI r NOME FUNZIONE r I Coord Team Nutrizionale REDATTA I Dott C Passaglia i Direttore UO Medicina : Generale 5 a I VERIFICATA Doli M Gira/di Direttore Medico di Presidio Ospedaliero 15/03/2010 FIRMA APPROVATA I Dottssa C Urbano! Direttore Sanitario EMESSA IDoli S Giuliani Direttore Sez Dip I Qualità e Accreditamento ---

2 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 2 di 9 La presente istruzione aziendale è stata elaborata a cura di: Dott C Passaglia, coordinatore Team Nutrizionale - Direttore UO Medicina Generale 5 a Dott M Cristofano, dirigente medico UO POCAS Coordinatore Aziendale HPH&HS Dottssa F Marchetti, IFC SD Qualità e Accreditamento Con il contributo di: Dott SGiuliani, responsabile SD Qualità e Accreditamento Prof L Benzi, direttore SD Dietologia Univ Coordinatore della procedura aziendale Valutazione e Sorveglianza Clinica della Nutrizione Ospedaliera Prof O Giampietro, responsabile Centro Antidiabetico UO Medicina Generale 2 a Dottssa M Grana, direttore UO Anestesia e Rianimazione 3 a Dott P Malacarne, direttore UO Anestesia e Rianimazione PS Dottssa M Scateni, direttore UO Direzione Professioni Infermieristiche ed Ostetriche IFC M Pradal, coord infermieristico UO Formazione Permanente e Complementare Permanente e Complementare Personale Infermieristico Prof F Ursino, direttore UO Otorino Foniatria Univ Prof B Fattori, dirigente medico UO Otorino Foniatria Univ Dott P Poli, direttore UO Terapia Antalgica Inf A Scocca, infermiera UO Terapia Antalgica Dottssa L Dal Canto, direttore UO Farmacia e Politiche del Farmaco Dottssa D Peverini, direttore UO Dispositivi Medici Dottssa I Desideri, dirigente medico UO Farmacia e Politiche del Farmaco Dott B Solito, dirigente medico UO Chirurgia Generale 4 a Dottssa M Azadegan, dirigente medico UO POCAS Responsabile Servizio Dietetico UO POCAS Servizio Dietetico (dietista dottssa A Barale, dietista P Bertoncini, dietista Dottssa I Evangelisti, dietista dottssa K Nardi, dietista P Rivi) revisionata a cura di: Prof Gaetano Privitera, direttore UO Igiene ed Epidemiologia Univ, Coordinatore Aziendale UGIRCC e Patient Safety Manager Prof Pietro Pietrini, direttore DAI Laboratorio Prof Alfredo Mussi, direttore DAI Cardiotoracico Dott Eugenio Orsitto, direttore DAI DEU Prof Paolo Vitti, direttore DAI Endocrinologia e Rene Prof Franco Filipponi, direttore DAI Trapiantologia Epatica, Epatologia ed Infettivologia Dott Fabio Falaschi, direttore DAI Scienze Oncologiche e Radiologiche Prof Luigi Murri, direttore DAI Neuroscienze Dott Paolo Simi, direttore DAI Materno Infantile Prof Stefano Sellari, direttore DAI Testa Collo Prof Stefano Taddei, direttore DAI Dipartimento Medico Prof Paolo Miccoli, direttore DAI Dipartimento Chirurgico Dott Giovanni Belcari, direttore Dipartimento di STAFF della Direzione Aziendale La presente istruzione è stata condivisa con: Dott R Damone, direttore sanitario AUSL5 Dott P Carnesecche, coordinatore del gruppo operativo per la NAD AUSL5 Dott T Corona, coordinatore Dipartimento Interaziendale Farmaco La Sez Dip Qualità e Accreditamento, in ottemperanza alla PA 01: Gestione documentazione qualità, ha provveduto ad effettuare: la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente); la convalida e l emissione (responsabilità, approvazione, definizione lista di distribuzione); la distribuzione e la conservazione

3 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 3 di 9 I N D I C E 1 PREMESSA pag 4 2 SCOPO E OBIETTIVI pag 4 3 CAMPO DI APPLICAZIONE pag 4 4 RESPONSABILITÀ pag 4 5 ABBREVIAZIONI UTILIZZATE pag 4 6 MODALITÀ OPERATIVE pag 5 61 Composizione del Team Professionale pag 5 62 Strutture presso le quali far valutare un paziente per una problematica nutrizionale pag 6 63 Segnalazione dei pazienti in terapia nutrizionale al Team Nutrizione Clinica pag 6 64 Modalità di attivazione NAD pag 7 65 Attivazione delle strutture di supporto al Team Nutrizionale pag 7 7 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ pag 9 8 RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI pag 9 9 ALLEGATI pag 9 MODULI DI REGISTRAZIONE: T T01/IA17 T02/IA17 T03/IA17 Modulo di richiesta ambulatoriale per consulenza nutrizionale Ambulatorio Nutrizione Clinica - UO Medicina Generale 5 (Stab Cisanello) Modulo di richiesta ambulatoriale per consulenza nutrizionale Ambulatorio Nutrizione Clinica - UO Medicina Generale 2 Univ (Stab Santa Chiara) Modulo di segnalazione dei pazienti in terapia nutrizionale / Scheda di rilevazione delle attività interne di consulenza Modulo AUSL 5 - Mod NED Modulo AUSL 5 - Mod NPD Prescrizione nutrizione artificiale enterale domiciliare Prescrizione nutrizione artificiale parenterale domiciliare

4 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 4 di 9 1 PREMESSA La presente istruzione aziendale è stata elaborata sulla base della Delibera Regionale 618/2001, degli ultimi Piani Sanitari, in particolare quello nel quale si prevede l attivazione del Team Nutrizione Clinica aziendale con strutture dedicate, nonché delle indicazioni fornite dall Agenzia dei Servizi Sanitari L incremento dei pazienti neurologici per eventi acuti o malattie degenerative (SLA, Parkinson, Malattie Metaboliche) che necessitano di NAD totale o di supporto, la necessità di supportare i pazienti in terapia oncologica attiva rende necessario attuare pienamente quanto previsto dal PSR e dalla Delibera Regionale 618/2001 Si rende pertanto necessario istituire strutture dedicate (medico, dietista, infermiere), ben visibili, capaci di seguire tutto il percorso assistenziale e facilmente contattabili dai pazienti, familiari, medici curanti e specialisti ospedalieri e quindi in grado di monitorare il percorso del paziente, prevenire le complicanze, seguire la ripresa dell alimentazione per OS, ove possibile, e trasmettere dati alla Regione Per l applicazione non sono previste, per il momento, risorse aggiuntive fermo restando la verifica delle attività ad implementazione avvenuta 2 SCOPO E OBIETTIVI Lo scopo della presente istruzione è quello di costituire, all interno della AOUP, un Team Nutrizionale con i seguenti obiettivi: a) sensibilizzare i colleghi alla individuazione precoce dei parametri che caratterizzano la malnutrizione, b) curare una malnutrizione già instaurata e quindi in due concetti espliciti: profilassi e terapia della malnutrizione, c) creare una struttura di riferimento cui rivolgersi ogni qualvolta si abbiano dubbi sia sulla valutazione di un paziente malnutrito, sia sulla impostazione di una corretta terapia, d) avere un interfaccia sul territorio in modo da agevolare il proseguimento della nutrizione in una NAD, e) programmare degli incontri dibattito con la popolazione sia su temi squisitamente clinici che bioetici 3 CAMPO DI APPLICAZIONE La presente istruzione deve essere applicata dal personale medico delle varie UUOO assistenziali, ogniqualvolta vi è la necessità di far valutare dal Team Nutrizionale un paziente (ricoverato o ambulatoriale) per una problematica nutrizionale 4 RESPONSABILITÀ Le responsabilità delle singole attività verranno indicate di volta in volta nelle modalità operative 5 ABBREVIAZIONI UTILIZZATE IN NA NAD NE NPP NPT PEG PEG-J PICC SNG integratori nutrizionali nutrizione artificiale nutrizione artificiale domiciliare nutrizione enterale nutrizione parenterale periferica nutrizione parenterale totale gastrostomia endoscopica percutanea digiunostomia endoscopica percutanea catetere venoso centrale ad introduzione periferica sondino naso-gastrico

5 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 5 di 9 6 MODALITÀ OPERATIVE 61 Composizione del Team Nutrizionale Coordinatore Dott C Passaglia Direttore UO Medicina Generale 5 a Dottssa M Grana Direttore UO Anestesia e Rianimazione 3 a Consulenza nutrizionale per il paziente critico in terapia intensiva e continuità assistenziale ospedale territorio Consulenza per riduzione del rischio operatorio Prof L Benzi Direttore SOD Dietologia Univ Responsabile della procedura aziendale Valutazione e Sorveglianza Clinica della Nutrizione Ospedaliera Valutazione nutrizionale e intervento nutrizionale per pazienti affetti da: malattie metaboliche, polmonari, infettive, neurologi-che e per pazienti oncologici Dott P Malacarne Direttore UO Anestesia e Rianimazione PS Consulenza nutrizionale per il paziente critico in terapia intensiva e continuità assistenziale ospedale territorio Dottssa L Dal Canto Direttore UO Farmacia e Politiche del Farmaco Selezione e approvvigionamento dei prodotti nutrizionali per nutrizione enterale e parenterale Allestimento delle terapie nutrizionali parenterali personalizzate Consulenza su stabilità ed interazioni chimicofisiche delle terapie per NA Professionalità di supporto Dott S Santi Direttore SD Chirurgia dell esofago Dott P Poli Direttore UO Terapia Antalgica Dottssa D Peverini Direttore UO Farmacia Dispositivi Medici Prof F Ursino Direttore UO Otorino Foniatria Univ Per il posizionamento di PEG, PEG-J, accessi digiunostomici, posizionamento di protesi esofagee ed altre metodiche invasive Per il posizionamento degli accessi venosi centrali ad inserimento periferico a medio-lungo termine (PICC) oppure per posizionamento CVC a lunga permanenza (PORT, Tunnellizzati) Per la selezione e l approvvigionamento dei Dispositivi Medici e delle apparecchiature per le terapie di NA Per la valutazione e la riabilitazione dei pazienti affetti da disfagia (Prof BFattori) a Supporto Internistico-nutrizionale da parte del Prof F Bonino Direttore UO Medicina Generale 2 Prof O Giampietro e la Dottssa E Matteucci Dottssa M Azadegan Dott M Cristofano Dott ssa MScateni Dirigente Medico Dirigente Medico Coord HPH&HS Aziendale Direttore UO POCAS - UO POCAS - Direzione Professioni Infermieristiche ed Ostetriche Comitato di Bioetica: Prof R Danesi, presidente Comitato Etico AOUP Responsabile Servizio Dietetica della AOUP Per il supporto tecnico amministrativo Per la gestione infermieristica dei dispositivi

6 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 6 di 9 62 Strutture presso le quali far valutare un paziente per una problematica nutrizionale Il medico che rilevi la necessità di far valutare un paziente ricoverato o ambulatoriale presso gli ambulatori di nutrizione clinica aziendali per una problematica nutrizionale dovrà compilare ed inviare via fax la seguente modulistica: modulo aziendale per le consulenze interne denominato Scheda di rilevazione delle attività interne di consulenza solo in caso di urgenza o in caso di impossibilità del paziente ricoverato a spostarsi per raggiungere le strutture ambulatoriali; in questo caso il medico di reparto dovrà contattare telefonicamente i colleghi dello stabilimento di afferenza (vedi riquadri A e B sottoriportati) modulo T01/IA17 Modulo di richiesta ambulatoriale per consulenza nutrizionale UO Medicina Generale 5 (Stab Cisanello) se il paziente è ricoverato e in grado di spostarsi per raggiungere le strutture ambulatoriali o se il paziente non è ricoverato, ma è seguito in una struttura dello Stabilimento di Cisanello (vedi RIQUADRO A) modulo allegato T02/IA17 Modulo di richiesta ambulatoriale per consulenza nutrizionale UO Medicina Generale 2 Univ (Stab Santa Chiara) se il paziente è ricoverato e in grado di spostarsi per raggiungere le strutture ambulatoriali o se il paziente non è ricoverato, ma è seguito in una struttura dello Stabilimento di Santa Chiara (vedi RIQUADRO B) Negli ultimi due casi, relativamente ai pazienti ambulatoriali esterni, i moduli relativi alle prestazioni ambulatoriali devono essere ulteriormente corredati dell impegnativa regionale, in originale, per garantire l inserimento in posterogazione della prestazione nel sistema CUP riquadro a: stabilimento Ospedaliero Di Cisanello Edificio 30, Ingresso C, Piano -1 (seminterrato) - Ambulatorio di Nutrizione Clinica UO Medicina Generale 5 a - Direttore prof Carlo Passaglia Orario ambulatorio: venerdì mattina dalle h 930 alle h 1300 Per appuntamenti: tel 050 / Inviare il modulo di richiesta per consulenza ambulatoriale (vedi allegato T01/IA17) fax 050 / Per consulenze telefoniche dottssa Maria Lacorte e dottssa Francesca Ruberti: tel 050 / Riquadro b: stabilimento Ospedaliero Di S Chiara Edificio 20, Piano 1 (ambulatorio) - Centro Antidiabetico - Prof Ottavio Giampietro e dottssa Elena Matteucci UO Medicina Generale 2 a - Direttore Prof Ferruccio Bonino Orario ambulatorio: martedì e giovedì mattina dalle h 930 alle h 1300 Per appuntamenti: Dottssa Maria Chiara Masoni tel 050/ / Dottssa Elena Matteucci tel 050 / Prof Ottavio Giampietro tel 050 / Inviare il modulo di richiesta per consulenza ambulatoriale (vedi allegato T02/IA17) al fax 050 / Per consulenze telefoniche: dottssa Chiara Masoni, Dottssa Elena Matteucci, Prof Ottavio Giampietro Tel 050/993952, 050/993629, 050/993520, 050/ Segnalazione dei pazienti in terapia nutrizionale al Team Nutrizione Clinica Poiché la delibera regionale prevede l obiettivo di essere aggiornata sul numero di pazienti in terapia e sulle modalità di attuazione della nutrizione stessa, è necessario che il team nutrizionale sia informato su: iniziali del paziente e data di nascita, indirizzo e recapito telefonico, patologia per cui viene instaurata la nutrizione artificiale, metodica utilizzata [parenterale periferica, parenterale totale con PICC o CVC (quale tipo), nutrizione enterale con sondino nasogastrico o peg o altra tipo di stomia], tipologia di nutriente utilizzato Questi dati devono essere inviati dal medico o dall infermiere, tramite fax al n 7352, compilando il modulo allegato T03/IA17 Modulo di segnalazione dei pazienti in terapia nutrizionale

7 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 7 di 9 64 Modalità di attivazione NAD In caso di dimissione di paziente che necessiti di NAD il medico di reparto deve prendere contatti con il Team Nutrizionale della zona territoriale di riferimento dell AUSL 5 Referenti per il territorio: Dott Alberto Rametta Attività distrettuale Zona (tel cell 393/ arametta@usl5toscanait ; Assistenza domiciliare: tel ) - per tutti i pazienti territoriali Dottssa Angela Gioia Hospice via Garibaldi ( cell 333/ angelagioia@gmailcom ) per i pazienti da inviare all HOSPICE In tutti i casi in cui si dimetta un paziente in nutrizione enterale /parenterale il medico dimettente: dovrà certificare lo stato di malnutrizione e le eventuali necessità terapeutiche, dovrà compilare, in base alla necessità, il modulo specifico denominato Mod NED Prescrizione della nutrizione artificiale enterale domiciliare o il modulo specifico denominato Mod NPD Prescrizione della nutrizione artificiale parenterale domiciliare (vedi moduli AUSL 5 specifici Allegati ) allegando eventualmente al modulo la fotocopia della prescrizione nutrizionistica interna 65 Attivazione delle strutture di supporto al Team Nutrizionale Nelle seguenti tabelle (Tabella Stabilimento Ospedaliero di Cisanello e Tabella Stabilimento Santa Chiara) sono riportate le strutture di supporto al Team Nutrizionale, i numeri di telefono di riferimento e le relative competenze: le strutture di supporto possono anche essere attivate direttamente dalle varie UO/SD che lo ritengano necessario STABILIMENTO Ospedaliero Di Cisanello Edificio 30 SD Chirurgia dell esofago - Direttore dott Stefano Santi Per posizionamento di devices di supporto nutrizionale che necessitino di intervento chirurgico: contattare: dott Biagio Solito dott Giovanni Pallabazzer tel 050 / / telefax 050 / Edificio 30, Ingresso A, Piano -1 (seminterrato) stanza 12 UO Otorino - Foniatria Univ - Direttore prof Francesco Ursino Per valutazione della disfagia ed eventuale terapia riabilitativa (ambulatorio giovedì e venerdì ore ): contattare responsabile prof Bruno Fattori - tel 050 / telefax in corso di attivazione Edificio 30, Ingresso C, Piano -1 (seminterrato) UO Medicina Generale 5 a - Direttore dott Carlo Passaglia Per esecuzione calorimetria indiretta ed esame impedenzometrico (ambulatorio di nutrizione clinica): contattare per appuntamenti - venerdì mattina dalle h 930 alle h1300 tel 050 / telefax 050 / contattare per consulenze telefoniche dottssa Maria Lacorte, dottssa Francesca Ruberti - tel 050 / Edificio 8, Piano 2 SD Dietologia Univ Direttore prof Luca Benzi L unità è impegnata nel Progetto di Valutazione e Sorveglianza Clinica della Nutrizione Ospedaliera Svolge attività di consulenza ed esecuzione esami -calorimetria indiretta, impedenziometria per pazienti con patologie metaboliche, polmonari, infettive, neurologiche e oncologiche Contattare - tel 050 / telefax 050 /

8 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 8 di 9 Edificio 99, Ingresso A, Piano terra UO POCAS Servizio Dietetico - Responsabile dottssa Mojgan Azdegan Per l elaborazione di diete personalizzate (per OS o in NE) dei pazienti ricoverati, previa valutazione dietetica Contattare dal lun-ven : Dietista dottssa Katia Nardi Dietista dottssa Irene Evangelisti Dietista Paola Rivi tel 050 / Telefax 050 / STABILIMENTO Ospedaliero Di S Chiara Edificio 1 UO Terapia Antalgica - Direttore dott Paolo Poli Per posizionamento CVC a lunga permanenza (cateteri venosi centrali: PORT, tunnellizzati) contattare dott Paolo Poli - tel 050 / telefax 050 / Per posizionamento PICC (catetere venoso centrale a inserimento periferico medio-lungo termine): contattare infermiera Antonella Scocca - cell 339 / tel 050 / telefax 050 / Edificio 40 UO Farmacia e Politiche del Farmaco - Responsabile dottssa Luana Dal Canto Per informazioni e per la richiesta di prodotti per nutrizione enterale e parenterale: Unità Centralizzata di Galenica Nutrizionale tel telefax 050 / contattare dottssa Ielizza Desideri - tel 050 / telefax 050 / UO Farmacia Dispositivi Medici - Responsabile dottssa Danila Peverini Per informazioni e per la richiesta di Dispositivi Medici e apparecchiature per prodotti di nutrizione artificiale: Magazzino Medicheria tel 050 / telefax 050 / Magazzino Ospedaletto telefax 050 / Settore Specialistica - tel 050 / telefax 050 / Edificio 20 UO Medicina Generale 2 a -Direttore Prof Ferruccio Bonino Piano 1(ambulatorio)- Centro Antidiabetico- Prof Ottavio Giampietro e Dottssa Elena Matteucci Per prescrizione diete specifiche per pazienti con patologie metaboliche, neurologiche, oncologiche, ginecologiche, psichiatriche; per esecuzione di impedenziometria ed applicazione di holter metabolico; per indicazioni all utilizzo di integratori e miscele per la nutrizione enterale Per appuntamenti contattare l Ambulatorio il martedì e giovedì mattina dalla 930 alle 1300: Tel 050/ Fax 050/ Per consulenze telefoniche: Dottssa Maria Chiara Masoni, Dottsa Elena Matteucci Prof Ottavio Giampietro Tel 050/ Edificio 5 Piano rialzato UO POCAS Servizio Dietetico - Responsabile dottssa Mojgan Azdegan Per l elaborazione di diete personalizzate (per OS o in NE) dei pazienti ricoverati, previa valutazione dietetica Contattare dal lunedì al ven : Dietista dottssa Alice Barale Dietista Patrizia Bertoncini tel 050 / tefefax 050 /

9 Az Osp Univ Hospitals & Services IA 17 Rev 00 Pag 9 di 9 7 MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ L aggiornamento della presente istruzione è consequenziale al mutamento delle norme nazionali, regionali o eticoprofessionali o in occasione di mutamenti di indirizzo proposti da norme, regolamenti ed indicazioni tecniche degli organismi scientifici nazionali ed internazionali o in occasione di mutamenti delle strategie, delle politiche complessive e delle esigenze organizzative aziendali 8 RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI Linee guida per la Nutrizione Artificiale Domiciliare RINPE Vol15 n3, 1997 pag Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera RINPE S pag S1-S171 M Muscaritoli, A Laviano, MA Annichiarico, F Rossi Fanelli La Nutrizione Artificiale Da supporto nutrizionale a supporto metabolicorinpe vol18 n3,2000 pag FW Guglielmi, C Panella, A Francavilla Nutrizione Parenterale Domiciliare Totale, di Supporto e Temporanea Risvolti clinici,economici ed etici di una scelta differenziata RINPE vol18 n3, 2000 pag L Di Salvo Nutrizione Artificiale III edizione EdiSes Napoli 2006 F Bozzetti, G Guarnieri Manuale di Nutrizione Artificiale Edizioni Masson 1992 Delibera di GR 618 del della regione Toscana su Nutrizione Artificiale Domiciliare-Linee organizzative e percorso assistenziale 9 ALLEGATI MODULI DI REGISTRAZIONE: T T01/IA17 T02/IA17 T03/IA17 Modulo di richiesta ambulatoriale per consulenza nutrizionale Ambulatorio Nutrizione Clinica - UO Medicina Generale 5 (Stab Cisanello) Modulo di richiesta ambulatoriale per consulenza nutrizionale Ambulatorio Nutrizione Clinica - UO Medicina Generale 2 Univ (Stab Santa Chiara) Modulo di segnalazione dei pazienti in terapia nutrizionale / Scheda di rilevazione delle attività interne di consulenza Modulo AUSL 5 - Mod NED Modulo AUSL 5 - Mod NPD Prescrizione nutrizione artificiale enterale domiciliare Prescrizione nutrizione artificiale parenterale domiciliare

10 Az Osp Univ Hospitals & Services MODULO DI RICHIESTA AMBULATORIALE PER CONSULENZA NUTRIZIONALE AMBULATORIO NUTRIZIONE CLINICA UO Medicina Generale 5 a Stabilimento di Cisanello Direttore: dott Carlo Passaglia T01/IA17 Rev 00 del 22/01/10 Pag 1 di 1 Ambulatorio Nutrizione Clinica Edificio 30 Ingresso C Piano -1(seminterrato) Stanza 8 Venerdì dalle 930 alle 1300 Richiesta consulenza ambulatoriale Tel 7351 (lunedì -venerdì 930/1300 ) fax: 7359 Paziente UO/SD Data di nascita Numero di telefono UO/SD Valutazione stato nutrizionale e rischio malnutrizione ospedaliera Prescrizione trattamento nutrizione artificiale totale o di integrazione Calorimetria Impedenzometria Data Medico richiedente (firma)

11 Az Osp Univ Hospitals & Services MODULO DI RICHIESTA AMBULATORIALE PER CONSULENZA NUTRIZIONALE AMBULATORIO NUTRIZIONE CLINICA UO Medicina Generale 2 a Univ Stabilimento di SChiara Direttore: dott Ferruccio Bonino T02/IA17 Rev 00 del 22/01/10 Pag 1 di 1 Ambulatorio Nutrizione Clinica Edificio 20 Piano 1 (Ambulatorio Centro Antidiabetico) Martedì e Giovedì dalle ore 930 alle ore 1300 Richiesta consulenza ambulatoriale Tel 3952/3629 (lunedì venerdì 930/1300 ) fax: 3281 Paziente Ricoverato dal Data di nascita Reparto Valutazione stato nutrizionale e rischio malnutrizione ospedaliera Prescrizione trattamento nutrizione artificiale totale o di integrazione Impedenzometria Data Medico richiedente (firma)

12 Az Osp Univ Hospitals & Services MODULO DI SEGNALAZIONE DEI PAZIENTI IN TERAPIA NUTRIZIONALE UO Medicina Generale 5 a Stabilimento di Cisanello Direttore: dott Carlo Passaglia Segreteria 050/ Telefax T03/IA17 Rev 00 del 22/01/10 Pag 1 di 1 Al Team Nutrizionale Direttore dott Carlo Passaglia Fax 050/ Iniziali del paziente e data di nascita Indirizzo Recapito telefonico Patologia per cui viene instaurata la nutrizione artificiale Tipologia di nutrizione: a parenterale periferica b parenterale totale per CVC ordinario CVC tunnellizzato PORT PICC c nutrizione enterale per SNG PEG altra Stomia quale Tipologia di nutriente utilizzato: UOC che trasmette il messaggio:

13 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA PISANA SPEDALI RIUNITI DI S CHIARA OSPEDALE DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE (DPCM 12/4/94) Presidio Ospedaliero - Via Roma, 67 Pisa Centralino 050/ SCHEDA DI RILEVAZIONE DELLE ATTIVITA INTERNE DI CONSULENZA UO RICHIEDENTE Medico richiedente_ CODICE UO Data Ora di invio richiesta Telefono FAX DATI PERSONALI DEL PAZIENTE Nome Cognome N SDO Problematica clinica/motivo della richiesta: Si richiede alla UO La seguente prestazione (specificare specialità e tipologia): Consulenza Medica Consulenza Chirurgica Altro A letto del malato Ambulatoriale Urgente TIMBRO UO Firma del Medico UO EROGANTE Cod UO Medico di riferimento Data Ora di inzio consulenza Ora di fine consulenza Prestazione fornita: TIMBRO UO Firma del Medico

14 Mod NED PRESCRIZIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE ENTERALE DOMICILIARE Nominativo assistito Data di nascita Comune di residenza Domicilio Codice fiscale Codice esenzione Recapiti telefonici Diagnosi/Indicazione NA: Necessita solo dei prodotti Necessita anche dell assistenza infermieristica a domicilio Dieta formula Prodotto 1 cc/die Prodotto 2 cc/die Si possono utilizzare prodotti equivalenti Non si possono utilizzare prodotti equivalenti VOLUME DI ACQUA POTABILE/DIE e modalità di somministrazione: REGIME DI SOMMINISTRAZIONE: DIURNO NOTTURNO 24 ORE DURATA PREVISTA DEL TRATTAMENTO (giorni) VELOCITA DI SOMMINISTRAZIONE (ml/ora) Data timbro e firma del Medico

15 Mod NPD PRESCRIZIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE PARENTERALE DOMICILIARE Nominativo assistito Data di nascita Comune di residenza Domicilio Codice fiscale Codice esenzione Recapiti telefonici Diagnosi/Indicazione NA: Necessita solo dei prodotti Necessita anche dell assistenza infermieristica a domicilio Tipo di sacca commerciale Insulina R (U/die) Vitamine (tipo e quantità) Oligoelementi (cc/volte a settimana separatamente) Da indicare in caso di sacca priva di elettroliti o se comunque da integrare Sodio (meq) Potassio (meq) Calcio (meq) Magnesio (meq) Cloro (meq) Fosfato (meq) REGIME DI SOMMINISTRAZIONE: DIURNO NOTTURNO 24 ORE DURATA PREVISTA DEL TRATTAMENTO (giorni) VELOCITA DI SOMMINISTRAZIONE (ml/ora) Data timbro e firma del Medico