FAC- SIMILE DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER M A C C H I N E A G R I C O L E ECCEZIONALI

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1 FAC- SIMILE DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER M A C C H I N E A G R I C O L E ECCEZIONALI Marca da bollo. 14,62 All Amministrazione Provinciale di Bologna Ufficio Trasporti Eccezionali Via Malvasia, BOLOGNA Il sottoscritto nato a (Prov. ) il in qualità di (socio, titolare, legale rappresentante...) della DITTA (indicare la ragione sociale) Via n. con sede a (Prov. ) P.IVA C.F. 1 tel. fax E mail C H I E D E l autorizzazione a circolare con macchina agricola eccezionale, ai sensi e per gli effetti dell art. 104 del NCdS e dell art. 268 del Regolamento di esecuzione ed attuazione del NCdS, NEL PERIODO DAL AL 2 sulle strade contenute nell Elenco delle Strade Percorribili dai veicoli e trasporti eccezionali e pubblicate dalla Regione Emilia-Romagna, ai sensi della L.R. n. 3/99. A) IL VEICOLO UTILIZZATO E : IL SOTTOSCRITTO, DICHIARA CHE: (indicare per ogni domanda solo uno dei casi sotto indicati) TRATTRICE AGRICOLA MARCA E TIPO TARGA ASSI N lungh. largh. altezza peso t. La trattrice agricola equipaggiata con attrezzature portate, semiportate o trainate ha la seguente sagoma e massa: 3 lungh. largh. altezza peso t Indicare obbligatoriamente gli estremi fiscali della Ditta. Periodo concesso: 24 mesi. Indicare solo la configurazione di massimo ingombro e peso assunta dalla trattrice con l utilizzo dei vari attrezzi da lavoro.

2 B) I VEICOLI UTILIZZATI SONO: TRATTRICE AGRICOLA MARCA E TIPO TARGA ASSI N lungh. largh. altezza peso t. con traino del seguente veicolo: MACCHINA AGRICOLA OPERATRICE oppure RIMORCHIO (PER IL TRASPORTO DI MACCHINE AGRICOLE ECCEZIONALI). marca e tipo targa o telaio n. n. assi lungh. largh. altezza peso t. I veicoli formano un convoglio agricolo 4 di n. assi + con le seguenti caratteristiche tecniche complessive: lungh. largh. altezza peso t. C) IL VEICOLO UTILIZZATO E : MIETITREBBIATRICE ED ALTRE MACCHINE OPERATRICI MARCA E TIPO TARGA Per le mietitrebbiatrici: ALLESTIMENTO TIPO MACCHINA ISOLATA n. assi lungh. largh. altezza peso t. ALLESTIMENTO TIPO BARRA CARRELLATA 4 n. assi + lungh. largh. altezza peso t. ALLESTIMENTO TIPO BARRA MONTATA 4 n. assi lungh. largh. altezza peso t. Per le altre macchine operatrici: ALLESTIMENTO TIPO n. assi lungh. largh. altezza peso t. 4 La Ditta, nel richiedere la circolazione su strada con barra montata, dovrà preliminarmente verificare che tale condizione sia annoverata nella carta di circolazione ed allegato tecnico (se presente, che ne costituisce parte integrante) e che non sussistano limitazioni a circolare in tal senso da parte degli Enti proprietari della strade da attraversare.

3 IL SOTTOSCRITTO, INOLTRE, D I C H I A R A DI: di aver accertato direttamente la possibilità di transito lungo le strade richieste e di rendersi integrale responsabile dei transiti; che i transiti avverranno nel totale rispetto delle norme di sicurezza previste dalla legislazione vigente; che la macchina agricola od il convoglio agricolo sarà dotata/o di tutti i dispositivi previsti dalla legislazione vigente; di accertare integralmente tutte le norme che saranno contenute nell autorizzazione che verrà rilasciata e di essere consapevole che la validità dell autorizzazione e subordinata al totale rispetto delle norme in essa contenute. ALLEGATI ALLA PRESENTE DOMANDA: 1. fotocopia dei documenti di circolazione della macchina agricola (carta di circolazione ed allegato tecnico, se presente o certificato di idoneità tecnica) in forma autenticata o con autocertificazione (allegando il documento di riconoscimento valido del dichiarante). In sostituzione di questa documentazione e possibile presentare all Ufficio fotocopia semplice, esibendo contestualmente l originale del documento stesso (che sarà immediatamente restituito dopo averne preso nota); Nel caso di carta provvisoria di circolazione, la stessa dovrà riportare tutti i dati della macchina ed essere accompagnata da una documentazione del costruttore comprovante l allestimento o gli allestimenti richiesti; successivamente al rilascio da parte del competente U.M.C.T.C. 5 della carta di circolazione, copia della stessa dovrà essere presentata all Ufficio. Per le macchine agricole, dove la documentazione tecnica non consente di individuare il tipo o i tipi di allestimenti del veicolo, sarà necessario presentare da parte del richiedente una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà con indicazione delle effettive dimensioni e masse della macchina stessa circolante su strada come da fac-simile allegato; 2. nel caso di trasporto di macchina agricola operatrice eccezionale effettuato con rimorchio agricolo, si dovrà presentare lo schema grafico longitudinale e trasversale del veicolo - timbrato e firmato dalla ditta - con l indicazione degli eventuali ingombri a sbalzo rispetto al rimorchio e la ripartizione della massa sugli assi dello stesso; si rammenta a tal proposito che i convogli agricoli non possono superare la lunghezza di 16,50 m. (1 comma, art. 105 N.C.d.S.); 3. attestazione di versamento su c/c/p , intestato a Provincia di Bologna, di:. 79,24 per autorizzazione con validità biennale (oneri di procedura comprensivi degli importi dell'imposta di bollo, raddoppiati ai sensi del c. 2, dell'art. 15 della L. n. 120/10, da applicare all'autorizzazione);. 39,62 per autorizzazione con validità annuale, solo in caso di veicolo eccedente i limiti di massa o di veicolo adibito a locazione senza conducente (oneri di procedura comprensivi dell'importo dell'imposta di bollo da applicare all'autorizzazione); 4. attestazione del pagamento dell indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto; 5. fotocopia dell attestazione del pagamento dell indennizzo per la maggiore usura della strada, se dovuto, all ANAS; se il transito riguarderà solo la viabilità provinciale e comunale anche la quota spettante all ANAS dovrà invece versarsi a questo Ente; 6. nel caso, busta adeguata per ritorno a mezzo corriere in porto assegnato od affrancata per invio postale a scelta: espresso, ordinaria, prioritaria, non raccomandata. Il sottoscritto chiede che l autorizzazione venga spedita presso la sede della ditta (vedi quanto indicato al sopra citato punto 6 ); recapitata per il tramite della Associazione/Consorzio tel ; ritirata personalmente ; altro (specificare). Data Timbro e Firma 5 UMCTC Ufficio a livello locale della Motorizzazione Civile Per disporre sul veicolo dell Elenco delle strade percorribili dai veicoli e trasporti eccezionali (ARS Archivio Regionale delle Strade) pubblicato dalla Regione Emilia-Romagna (obbligo di L.R. n. 3/99), è sufficiente scaricarne una versione cartacea dal sito Internet della Regione Emilia-Romagna all indirizzo: ovvero, poterlo visualizzare su dispositivo mobile (smartphone, tablet, etc.) all'indirizzo: Nel caso, la ditta motivi la necessità del transito su strade non comprese in elenco, le stesse potranno essere richieste contestualmente a quelle dell elenco stesso e, saranno oggetto di specifica valutazione per determinare se sussistono i requisiti per concedere il transito in deroga ai limiti di circolazione imposti.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il residente a (Prov. ) in Via n. in qualità di (titolare, legale rappresentante, socio amministratore, ecc.) della Ditta con sede a (Prov. ) in Via n. C.F./Partita IVA tel. fax consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, dato che la documentazione tecnica non consente di identificare precisamente gli allestimenti della macchina agricola (mietitrebbiatrice, trattrice, macchina agricola operatrice,ecc. ) da autorizzare DICHIARA che le effettive caratteristiche tecniche del veicolo (convoglio) targato circolante su strada sono le seguenti: ALLESTIMENTO DI TIPO: MACCHINA ISOLATA n. assi peso lordo t. di sagoma limite: lunghezza m. larghezza m. altezza m. ALLESTIMENTO DI TIPO: BARRA CARRELLATA n. assi + peso lordo. di sagoma limite: lunghezza m. larghezza m. altezza m. ALLESTIMENTO DI TIPO: BARRA MONTATA n. assi peso lordo t. di sagoma limite: lunghezza m. larghezza m. altezza m. Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., lì (luogo e data) IL DICHIARANTE 1 La firma deve essere apposta davanti al funzionario che riceve la dichiarazione, ovvero, nell impossibilità, la dichiarazione dovrà essere presentata insieme alla fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante e potrà essere inviata all ufficio competente via fax, a mezzo posta oppure tramite un incaricato.

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (ART. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a (Prov. ) il residente a (Prov. ) in Via n. in qualità di (titolare, legale rappresentante, socio amministratore, ecc.) della Ditta con sede a (Prov. ) in Via n. C.F./Partita IVA tel. fax consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA 1 caso) - che la mietitrebbia targata. essendo un veicolo di vecchia concezione poiché risalente all anno di costruzione.. è dotata di barra di taglio inamovibile e non ripiegabile ed assume tale configurazione anche quando marcia su strada. Le caratteristiche tecniche complessive durante la circolazione su strada sono: lunghezza m..; larghezza (comprensiva di barra) m. ; altezza m. ; peso t. 2 caso) - che la macchina agricola operatrice (es. rotoimballatrice, carrello porta barra, etc..), fabbrica.., tipo.. numero di telaio non è in possesso di alcun documento di circolazione in quanto l immissione in circolazione della stessa è avvenuta vigenza del D.P.R. n. 393/59, cioè prima del Le caratteristiche tecniche complessive durante la circolazione su strada sono: lunghezza m..; larghezza m. ; altezza m. ; peso t. 3 caso) - altri ed eventuali Dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa., lì (luogo e data) IL DICHIARANTE 1 La firma deve essere apposta davanti al funzionario che riceve la dichiarazione, ovvero, nell impossibilità, la dichiarazione dovrà essere presentata insieme alla fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante e potrà essere inviata all ufficio competente via fax, a mezzo posta oppure tramite un incaricato.