INDICAZIONI DI TERAPIA NELLE SPONDILOLISI E NELLE SPONDILOLISTESI DELL'ADULTO

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1 S. PADUA, L. AULISA, S. CAMILLI, F. SERRA INDICAZIONI DI TERAPIA NELLE SPONDILOLISI E NELLE SPONDILOLISTESI DELL'ADULTO Estratto da: Progressi in patologia vertebrale VoI. VI AULO GAGGI - EDITORE BOLOGNA

2 INDICAZIONI DI TERAPIA NELLE SPONDILOLISI E NELLE SPONDILOLISTESI DELL'ADULTO S. PADUA, L. AULISA, S. CAMILLI, F. SERRA Le indicazioni al trattamento della spondilolistesi presentano notevoli diversità a seconda che vengano osservate nella infanzia, nell'adolescenza o nell'età adulta. Nelle spondilolistesi dell'infanzia e dell'adolescenza è il quadro radiografico e la sua evoluzione ad indirizzare verso precise indicazioni terapeutiche. Nelle spondilolistesi dell'adulto le indicazioni di terapia vanno poste soprattutto sulla base della sintomatologia che, come è noto, non presenta alcun rapporto diretto con il quadro radiografico di scivolamento; ciò perché, a prescindere dal grado di deformità anatomo-patologica, la comparsa di una sindrome dolorosa è legata a fenomeni di instabilità vertebrale che possono sopravvenire per lo più verso il III ed il IV decennio. È in tale periodo infatti che più frequentemente si verificano quei fenomeni, quali la progressiva perdita del tono muscolare, il cedimento delle strutture tendinee e ligamentose, la degenerazione discale, che provocano la perdita di un equilibrio fino ad allora in qualche modo mantenutosi stabile. La perdita dell'equilibrio, se non prontamente ristabilito attraverso una adeguata terapia, è alla base della evoluzione tardiva, della olistesi. Questa evoluzione è per lo più modesta ed in alcuni casi addirittura di difficile rilievo radiografico. Ne deriva che le indicazioni di terapia delle spondilolistesi sintomatiche dell'adulto devono essere poste su criteri eminentemente clinici essendo questi spesso l'unico segno di sopravvenuta instabilità vertebrale. Ad una modesta instabilità corrispondono quadri clinici di lombalgie sfumate, mentre a quadri di instabilità più marcata, tale da provocare un'ulteriore scivolamento od una dislocazione rotatoria del corpo vertebrale, corrispondono quadri clinici di lombalgie gravi, invalidanti o di lombosciatalgie, quasi sempre su base irritativa, spesso persistenti. Le indicazioni nella terapia delle spondilolistesi sintomatiche dell'adulto devono quindi essere strettamente correlate al grado di instabilità instauratasi ed alla condizione clinica che ne è l'espressione. Istituto di Clinica Ortopedica dell'università Cattolica del Sacro Cuore, Roma.

3 214 S. PADUA - L. AULISA - S. CAMILLI - F. SERRA FIG B.G., 24 anni, affetta da spondilolistesi del 40% con lombosciatalgia ribelle al trattamento conservativo. Nonostante l'indicazione all'artrodesi posteriore con sintesi peduncolare sia al limite dei valori da noi adottati per tale intervento, il risultato clinico e radiografico permane ottimo a 5 anni (completa fusione della lisi istmica). FIG L.A., 32 anni, modesta spondilolistesi (10%) L 5 -S j con lombosciatalgia ribelle al trattamento conservativo. Artrodesi intertrasversaria L 4-S\. Il controllo radiografico a 3 anni mostra la completa fusione del trapianto a sinistra, mentre a destra, in seguito ad un processo infiammatorio post-operatorio, si è verificato il riassorbimento dello stesso tra L-L 5. Ciò nonostante a 5 anni la stabilità dell'artrodesi è completa ed il risul tato clinico ottimo. La terapia medica e fisiochinesiterapica trovano una precisa indicazione nelle seguenti evenienze: rappresentano il primo approccio verso una spondilolistesi divenuta per la prima volta sintomatica; sono la terapia di elezione nelle lombalgie e nelle lombosciatalgie episodiche o ricorrenti, purché non siano invalidanti. Questo trattamento necessita di una netta distinzione tra la fase acuta e quella di stato.

4 INDICAZIONI DI TERAPIA NELLE SPONDILOLISI E NELLE SPONDILOLISTESI ECC. 215 Nella fase acuta ci si giova dei seguenti provvedimenti: scarico completo della colonna, che è realizzato in prima istanza con il riposo a letto e successivamente, quando necessario, con il busto ortopedico in tela armata. terapia medica, che si avvale dei comuni farmaci analgesici, antinfiammatori e miorilassanti al fine di spegnere il focolaio infiammatorio e di risolvere la contrattura muscolare riflessa. terapia fisica, che si prefigge in questa prima fase gli stessi obiettivi della terapia medica. Le correnti analgesiche, ed in particolare quelle diadinamiche, svolgono un ruolo insostituibile sia per gli effetti analgesici che per la loro efficace azione antinfiammatoria. La termoterapia esogena svolge un'azione efficace sulla risoluzione della contrattura muscolare. È sconsigliata la termoterapia endogena perché può condurre ad una accentuazione dei fenomeni infiammatori. La massoterapia, attuata con le tecniche più blande come lo sfioramento e la frizione, svolge anch'essa una efficace azione decontratturante. Sono rigorosamente controindicate le manipolazioni vertebrali, ed ogni. altra manovra che tenda a mobilizzare la colonna quali le trazioni vertebrali. Nella fase di stato trova utile indicazione un programma di rieducazione funzionale che ha l'obiettivo di ridurre qualitativamente e quantitativamente le diverse sollecitazioni meccaniche presenti a livello della cerniera lombosacrale. Quantitativamente questa riduzione si realizza con esercizi che hanno lo scopo di tonificare la muscolatura addominale e paravertebrale senza provocare la mobilizzazione del tratto. Qualitativamente la riduzione delle sollecitazioni si realizza con un programma di ginnastica posturale che ha lo scopo di far acquisire una nuova e più corretta postura, sostituendo gli atteggiamenti incoerenti con altri più consoni. Il trattamento ortopedico trova indicazione in tutte le sindromi nelle quali la terapia medica e quella fisiochinesiterapica non abbiano dato dei risultati soddifacenti. Esso si realizza per le prime 4-5 settimane mediante un corsetto gessato esegutio in lordosi corretta; nel caso ciò consenta di ottenere una completa remissione della sintomatologia si farà seguire al corsetto gessato un corsetto in plastica indossato a tempo pieno per ulteriori 2-3 mesi. Segue la fase dello svezzamento in cui il corsetto viene abbandonato gradualmente e se ne consiglia l'uso solo durante alcune attività lavorative particolarmente gravose. Infine perché il trattamento ortopedico conservi la sua efficacia è indispensabile integrare tutte le sue fasi con esercizi di tonificazione che compensino la riduzione di attività muscolare cui il paziente è costretto dal corsetto. Al trattamento ortopedico segue il programma di rieducazione funzionale della fase di stato. L'intervento chirurgico trova indicazione limitatamente alle lombalgie e lombosciatalgie gravi, persistenti, ribelli al trattamento conservativo e che spesso sono legate ad una modesta progressione dello scivolamento.

5 216 S. PADUA - L. AULISA - S. CAM ILLI - F. SERRA. FIG L.R. 45 anni, affetta da spondilolistesi del 45 % con lombosciatalgia monolaterale. Operata di artrodesi posteriore lo anni fa. Il risul tato a breve termine è buono, ma dopo 7 anni si ripresenta il quadro cl inico preesistente. La radiografia (C) mostra l'allungamento plastico del trapianto ed il progressivo, graduale scivolamento del corpo vertebrale. Il persistere della sintomatologia e la comparsa di una frattura da durata del trapianto ha fatto porre l'indicazione all'artrodesi anteriore. Ri sultato c linico a 4 anni buono. FIG C.A., 35 anni, affetta da spondilolistesi del 35% con lombalgia cronica invalidante. Operata di artrodesi posteriore, dato il persistere della sintomatologia a lgica ad 1 anno dall'intervento ed il sospetto di una rima di pseudartrosi, è stata posta l'indicazione a lla revisione del trapianto ed alla artrodesi anteriore. Il risultato a 3 anni dal secondo intervento è buono.

6 INDICAZIONI DI TERAPIA NELLE SPONDILOLISI E NELLE SPONDILOLISTESI ECC. 217 Per tale motivo riteniamo che l'atto chirurgico debba essere sempre preceduto dalle manovre riduttive incruente messe a punto da Scaglietti. Una riduzione della olistesi, anche se parziale, ha un duplice scopo: accertare che la genesi della sindrome radicolare sia da causa olistesica e non paraolistesica; nella prima evenienza la riduzione conduce ad una rapida risoluzione della sintomatologia. il grado di riducivilità della olistesi può determinare la scelta della tecnica chirurgica. La stabilizzazione chirurgica obbliga ad una scelta tra le diverse tecniche di artrodesi in uso, scelta che deve essere condotta secondo precisi criteri: a parità di risultato l'intervento migliore è quello di più facile esecuzione e meno traumatizzante per il paziente. il numero dei segmenti di movimento coinvolti nella artrodesi deve essere il più possibile limitato. la fusione e la solidità dell'artrodesi sono tanto più valide quanto meno incisive sono le azioni di taglio cui il trapianto è sottoposto. Partendo dai criteri su esposti e soprattutto dalle considerazioni biomeccaniche che l'ispirano riteniamo che l'elemento determinante nella scelta della tecnica più idonea è costituito dal grado di scivolamento della vertebra olistesica. Nelle spondilolisi e nelle spondilolistesi inferiori a140% la stabilizzazione per via posteriore è in grado di offrire degli ottimi risultati. Utilizziamo prevalentemente l'intervento di sintesi peduncolare (fig. 1) e quello di artrodesi intertrasversaria (fig. 2). La strumentazione di Harrington, da noi praticata per alcuni anni, è stata recentemente abbandonata perché, pur offrendo un'ottima riduzione e stabilizzazione della olistesi, prevede l'inclusione di numerosi segmenti di movimento del tratto lombare. Nelle spondilolistesi con scivolamento superiore a140% l'intervento per via posteriore diventa insufficiente non essendo il trapianto e gli eventuali mezzi di sintesi in grado di assorbire le notevoli sollecitazioni a taglio cui vengono sottoposti. In tali casi è necessario associare alla artrodesi posteriore quella intersomatica per via anteriore (fig. 3). Utilizziamo quest'ultimo approccio anche nei casi in cui l'artodesi posteriore sia invalidata dalla presenza di una pseudoartrosi (fig. 4). BIBLIOGRAFIA ADKINS E.W.O.: Spondylolisthesis. 1. Bone 11. Surg. 37-B, 48, DELPIERRE J.: Traitement conservateur de la spondylolyse et du spondylolisthesis. Acta Orthop. Belg., V. 47, 464, DEL TORTO U.: La terapia chirurgica nella spondilolistesi. Relazione L V Congresso S.I.o.r, 1970.

7 218 S. PADUA - L. AULISA - S. CAMILLI - F. SERRA GILL G.G., WITHE H.L.: Surgical treatment of spondylolisthesis whithout spine fusion. Acta Orthop. Scand., V. 85, 1, MAGORA A.: Conservative treatment in Spondylolisthesis. Clin. Orthop., N i17, 74, MARIQUE P.: La Spondylolisthesis. Acta Chir. Belg., suppl. 3,1951. MEYER.DING H.W.: The spondylolisthesis. 1. intern. ColI. Surg., V26, 566, MONTICELLI G.: La spondilolistesi nel quadro della patologia vertebrale. Ortop. Traum. App. Mot., V. 25, 839, PADUA S., AULIsA L.: Risultati preliminari della riduzione e stabilizzazione chirurgica nelle spondilolistesi. Arch. Putti, V. 27, 1, PADUA S., AULIsA L.: La spondilolistesi. Chir. Pat. Sper., V.24, 487, PIPINO F.: La spondilolistesi. Classificazione, clinica, trattamento incruento e aspetti medico legali. LV Concresso S.I.o.T., RANIERI L.: La spondilolistesi. Etiopatologia, patogenesi e anatomia patologica. Relaz.ione L V Congresso S.l.O. T., SAVASTANO A.A., NAVACH J.: Review of the conservative and operative management of spondylolisthesis in the lumbosacral spine. interno Surg., V. 57, 571, SCAGLIETTI O., FRONTINO G., BARTOLOZZI P.: Su di una nuova tecnica chirurgica per la riduzione e la contenzione della spondilolistesi lombare. Arch. Pulii, V.26, 1, 1971.