Spondilolistesi istmica/displasica dell adulto: indicazioni al trattamento conservativo o chirurgico

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Viviana Contini
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1 ROMA Spine 2011 Spondilolistesi istmica/displasica dell adulto: indicazioni al trattamento conservativo o chirurgico G. Costanzo, A. Ramieri Ortopedia Università La Sapienza Polo Pontino, ICOT Latina Fondazione Don Gnocchi Roma

2 Spl istmica Riguarda un sottogruppo di popolazione adulta Olistesi istmica, che diviene sintomatica per discopatia progressiva (forma discopatica)

3 Classificazione (Newman, 1963; Wiltse, 1969) Tipo I displastico o congenito con malformazione dell arco posteriore (in teoria presente alla nascita) Tipo II da difetto della pars (microtraumatico?) osservato già a 6 settimane di vita (Turner, 1971) Tipo III da difetto della pars con sovrapposizione di fenomeni degenerativi

4 Classificazione (Marchetti-Bartolozzi, 1985) Forme ontogenetiche a bassa displasia, con sovrapposizione di fenomeni degenerativi Bassa displasia Alta displasia

5 Radiologia Generalmente lo scivolamento non supera il II grado Mayerding (low-grade) Il V grado, ptosi vertebrale, è molto raro

6 Assetto spino-pelvico Lordosi lombare (Stagnara e coll, 1982) Inclinazione del sacro (Voutsinas, 1986) Assetto cerniera lombo-sacrale (Vidal, 1982) Lordosi Inclinazione sacro Assetto lombo-sacrale

7 Sagittal plane Tipo III (se bilanciata); Tipo IV Postura compensatoria (pelvic tilt aumentato) Pelvic incidence SS+PT Roussouly, Chopin, Le Huec

8 Spl istmica Storia naturale? Frequenza progressione dello scivolamento? È il dolore il problema principale di questa deformità? Lonstein, 1999

9 Spondilolistesi istmica:approccio Età del paziente Comorbidità Progressione dello scivolamento Presenza di dolore

10 Spl nel giovane-adulto (20-30aa) Deformità generalmente tollerata, asintomatica Spesso in anamnesi, modesto trauma che scatena lombalgia Progressione dello scivolamento per degenerazione discale (III decade-20% dei casi) % più elevata per L4-L5 (Grobler et al, Spine) Insorgenza di radicolopatia (stiramento) Trattamento conservativo (FANS, FKT, brace) efficace; validi meccanismi compensatori

11 aa 15, maschio, basket agonistico Scoliosi spl istmica L5 I grado asintomatica aa 20, evoluzione modesta Spl II grado asintomatica

12 13aa 27aa 15aa

13 Quadro sintomatologico Sovraccarico funzionale del disco Patologia degenerativa da sovraccarico Progressione dello scivolamento Stenosi dei forami, con ipertrofia Gill Lombalgia da sovraccarico Radicolopatia (stiramento/compressione)

14 15aa 21aa 37aa Sindrome compressiva (osteofitosi posteriore, stenosi foraminale, ipertrofia corp. Gill)

15 RM essenziale per la valutazione dei dischi sovrastanti l olistesi

17 Spl in età adulta avanzata Deformità mal tollerata (ridotti compensi; FKT spesso inefficace) Lombalgia e disturbi radicolari (compressivi) anche claudicatio Stato generale dei dischi intervertebrali Qualità dell osso Ev. comorbidità no chirurgia

18 Artrodesi L4-S2 (viti in L5 e S1 cementate)

19 Surgery vs conservative Prospective randomized study (Moller and Hedlund Spine 2000) 111 pts (18-55 yrs) Surgical management of adult isthmic spls improves function and relieves pain more efficently than exercise program

20 Controversies in Spine Surgery: Best evidence recommendations by Vaccaro and Eck, 2010 SRS Consensus Statement Surgery with solid fusion achieves better clinical oitcome in pts failing an initial course of conservative care Best results in compensation and high educational level (Campbell)

21 aa 37, sovrappeso C7 plumbline Pseudoartrosi Ottobre 2009 marzo 2009 Giugno 2009

22 Conclusioni Spl istmica Giovane-adulto (20-30aa) Accrescimento (10-18aa) sintomatica asintomatica - conservativo + F.U. clinico e Rx asintomatica - I grado Ricon. Istmica Artrodesi NS Evoluzione Controllo sintomatica - II grado FKT ( 3m) - + Adulto (>30aa) asintomatica Controllo sintomatica - Chirurgia Chirurgia Flow-chart

23 Conclusioni La spl istmica è presente in un piccolo sottogruppo di popolazione adulta L incidenza di LBP è simile a quella della popolazione generale, determinato sia dal difetto della pars che dallo scivolamento Disturbi neurologici relativi al difetto della pars e alla cascata degenerativa Trattamento conservativo valido nella maggioranza dei casi Tuttavia, l 80% dei pts con dolore intrattabile e/o sintomi neurologici possono migliorare con la chirurgia Valutazione dei rischi/benefici

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