Patologia degenerativa del rachide lombare

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1 Patologia degenerativa del rachide lombare Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano Dott. Mauro Pluderi

2 Principi generali La degenerazione del rachide lombare è il risultato del naturale invecchiamento, di fattori ambientali e di una predisposizione genetica. Può essere asintomatica. Patologie specifiche (AR, spondilite anchilosante...) possono accelerarla o aggravarla. Modificazioni anatomiche: perdita di acqua nel nucleo polposo e riduzione dell altezza discale bulging discale degenerazione delle faccette articolari osteofitosi alterazione della motilità vertebrale

3 Cambiamenti età-correlati Patologia degenerativa del rachide lombare Degenerazion e discale PATOGENESI Spondilolistesi Ispessimento dei legamenti spinali Degenerazion e rachide Riallineamento anatomico Ridistribuzione del carico assiale Ipertrofia faccette articolari Stenosi vertebrale Claudicatio Neurogena

4 Termini del problema 1.Ernia discale 2.Degenerative disc disease (DDD) 3.Stenosi lombare acquisita 4.Scoliosi degenerativa

5 Ernia del disco: Nomenclatura <25% circonferenza discale 25-50% circonferenza discale

6 Ernia del disco: Nomenclatura Bulging discale >50% circonferenza discale Non è un ernia discale Secondaria a spondilosi, scoliosi, spondilolistesi

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8 CLASSIFICAZIONE E NOMENCLATURA Battiè MC et al, Spine (2004)

9 TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO CRITERI DI INCLUSIONE Età: anni Ernia discale radiologicamente evidente Diagnosi clinica di sindrome radicolare lombosacrale della durata di 6-12 settimane Correlazione clinico-radiologica confermata da specialista neurochirurgo

10 TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO

11 TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO

12 TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO

13 TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO

14 TRATTAMENTO CHIRURGICO vs. CONSERVATIVO

15 Termini del problema 1.Ernia discale 2.Degenerative disc disease (DDD) 3.Stenosi lombare acquisita 4.Scoliosi degenerativa

16 Degenerative disc disease (DDD) Black disc syndrome Pazienti con low back pain disco contenuto, di altezza normale o ridotta alla Rm: segnale anormale in T2 possibili alterazioni di Modic nelle limitanti somatiche

17 Degenerative disc disease (DDD) Modic Changes Modificazioni di segnale del midollo osseo e del piatto vertebrale. Processo degenerativo nel disco: maggior carico assiale e aumentato stress del corpo vertebrale e del piatto vertebrale Modic 1: edema Modic 2: Modic 3: Infiammazione attiva: tessuto fibroso vascolarizzato; fissurazione e del piatto vertebrale Fase cronica: infiltrazione grassosa Sclerosi dell osso subcondrale

18 Degenerative disc disease (DDD) Modic Changes

19 Degenerative disc disease (DDD) Low back pain : ruolo della chirurgia Negli Stati Uniti circa interventi di artrodesi lombare/anno per low back pain e lumbar black disc (prevalenza circa ab) Aumento del 100% nel numero di interventi in 10 anni PLIF, TLIF, XLIF ALIF... Clinical results of lumbar fusion compared with conservative treatment in low back pain for DDD?

20 Degenerative disc disease (DDD) Fritzell P, et al. Lumbar fusion vs nonsurgical treatment for chronic low back pain. A multicentre randomized controlled trial from the Swedish lumbar spine study group. Spine 2001; 26: pts, 19 spinal centers during a 6 yrs period Strict inclusion criteria: low back pain > leg pain, > 2 yrs, no neuro signs, failure of conservative treatment. 19 % pts previous surgery Randomized 4 groups, 98% FU 2 yrs, indipendent assessement of results 72 pts conservative, 222 different fusion techniques At 2 yrs: 63% good results surgical arm vs 29 % conservative arm (p<0,0001) More improvement in VAS, ODI in surgical arm No difference in any of these outcomes between different fusion techniques

21 Degenerative disc disease (DDD) Brox JI, et al. Randomized clinical trail of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercise in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003; 28: Keller A, Brox JI, et al. Trunk muscle strenght, cross sectional area and density in patients with chronic low-back pain randomized to lumbar fusion or cognitive intervention and exercises. Spine 2004; 29: 3-8 Pl fusion with pedicular screws vs modern rehabilitation program: educational intervention and 3 weeks of intensive exercise sessions based on cognitivebehavioral principles 64 pts with chronic low back pain and disc degeneration (Brox), 60 previously operated pts with chronic low back pain 1 year after discectomy (Keller) were randomized No differences in both series in any of the main outcomes measured (pain, disability, return to work) Outcome of fusion is not better than modern rehabilitation programs in patients with low back pain and degenerative disc disease (Class I evidence)

22 For nonradicular low back pain with common degenerative changes, there is fair evidence from randomized trials that fusion is no more effective than intensive rehabilitation with a cognitive-behavioral emphasis, but slightly to moderately more effective than standard (nonintensive) non- surgical therapy for improvement in pain and function.

23 Ruolo della chirurgia: ALIF Degenerative disc disease (DDD)

24 Degenerative disc disease (DDD) Ruolo della chirurgia: PLIF

25 Termini del problema 1.Ernia discale 2.Degenerative disc disease (DDD) 3.Spondilosi degenerativa lombare

26 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE Stenosi del canale vertebrale Spondilolistesi degenerativa Instabilità del rachide Scoliosi degenerativa

27 Stenosi lombare degenerativa Condizione in cui c è una riduzione dello spazio disponibile per le strutture nervose e vascolari nel rachide lombare secondaria alle modificazioni degenerative del rachide lombare Storia naturale: sconosciuta Con sintomi lievi-moderati: outcome favorevole nel 30-50% Rare le modificazioni rapide e sfavorevoli Impossibile definire la storia naturale nella stenosi degenerativa spinale severa

28 Stenosi lombare degenerativa Correlati anatomici Osteofitosi della faccette articolari Ispessimento dei legamenti gialli Bulging dei dischi intervertebrali Ipermotilità: stenosi dinamica

29 Stenosi lombare degenerativa Trattamento conservativo Gabapentin: evidenza di efficacia (liv 2) Infiltrazioni: short term (2 sett - 6 mesi) relief of symptoms (liv 4 e 5) Ortesi esterna: aumenta l autonomia nella marcia e riduce dolori nei pazienti con stenosi lombare. Non mantiene efficacia dopo sospensione. TENS: nessuna evidenza di efficacia FKT: nessuna evidenza di efficacia come singolo trattamento MA efficace come parte di una trattamento multimodale

30 Trattamento chirurgico Questions: What s the clinical outcome after surgical treatment of degenerative spondylosis? What s the best surgical technique for degenerative spondylosis?

31 Gibson JNA, Waddell G : Surgery for degenerative lumbar spondylosis : updated Cochrane Review. Spine 30 : , 2005 All forms of surgical treatment of degenerative disease of the spine (DDS) All randomized controlled studies (RCT) on DDS Methodological quality assessed by two authors Results : 31 RCT included 18 with at least 2 years FU Most with FU rate of 90% Majority gave technical surgical outcomes (fusion, spo progression, reoperation...) Clinical outcomes were mainly crude ratings on a 3-4 points scale 9 RCT gave patient s rating Defects of trial design in most cases Potential for bias Lack of long-term follow-up Lack of data on occupational outcomes No conclusions are possible about the relative effectiveness of ALIF, PLIF, TLIF

32 Jacobs W, Vreeling A, De Kleuver M : Fusion for low-grade adult isthmic spondylolisthesis: a sistematic review of the literature. Eur Spine J 15 : , 2006 RCT to evaluate the best treatment Controlled studies and non-controlled studies to evaluate outcomes after surgery Results: 29 studies included 8 RCT, 4 prospective, 17 retrospective Fusion has better outcomes than non-operative treatments Impossible to identify the best surgical technique Instrumentation may play a beneficial role

33 Resnick D, Choudri TF, et al. : Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 9: fusion in patients with stenosis and spondylolisthesis. JNS Spine 2 : , references : fusion for degenerative spondylolisthesis 85 papers providing Class III or better medical evidence The best medical evidence available in the literature confirms the utility of fusion for improving patient outcomes following decompression for stenosis associated with spondylolisthesis The medical evidence regarding the use of pedicle screws is Class III and inconsistent A consistent benefit has been reported for pedicle screws in patients with preoperative evidence of instability or kyphosis The precise definition of instability or kyphosis varies among researchers and requires further study

34 Clinical results of decompressive surgery for LSS compared with conservative treatment

35 Amundsen et al., Lumbar spinal stenosis; conservative or surgical management? A prospective 10 year study. Spine 2000; 11: pts with LSS and severe symptoms : surgery 50 with moderate signs : conservative Further 31 pts randomized Results of conservative treatment better than expected Surgery had good clinical results in 80 % of randomized pts No statistically significant difference in 31 randomized pts 10 yrs: 50 % surgical pts and 35 % of conservative pts had pain Overall: confirmation of other meta-analyses: surgery gives good results in 80 % of pts, but it is difficult to show statistically significant differences in the long-term period

36 Clinical results of decompressive surgery versus decompression + fusion in LSS with spondylolisthesis

37 Herkovitz HN, Kurz LT. JBJS 1991; 73: Grob D, et al. JBJS 1995; 77: Bridwell KH et al. J Spinal Disord 1993; 6: pts (total) 99% FU at 2-3 yrs Pooling of 3 studies showed no statistically significant difference in surgeon s ratings between decompression and decompression plus fusion, so no definitive conclusions can be drawn (no Class I evidence) Herkovitz: 50 pts, non randomized, 25 pts dec, 25 pts dec + fus 96 % excellent/good outcome fusion arm (3 yrs mean FU) compared to 44 % decompression (Class II evidence supporting PL fusion vs decompression alone) Higher fusion rate, less spondy progression, more improvement in walking ability (Class III- evidence supporting instrumented fusion vs fusion alone) but methodological problems (control group too small)

38 Lombardi JS, Wiltse LL, et al. Treatment of degenerative spondylolisthesis. Spine 1985; 10: Retrospective study on 47 pts 3 treatment groups: decompression with facetectomy (1), decompression with preservation of facet joint (II), decompression with PLF (III) Group I had worst outcome: 33 % good results Group II 80 % good results, Group III 90 % Class III evidence that iatrogenic instability is associated with poor outcomes and that PLF improves outcome when compared with decompression alone

39 Katz J, Lipson S et al. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis. Patient selection, costs, and surgical outcomes Spine 1997; 22: Retrospective multicenter observational trial on 272 pts with LSS 71% laminectomy alone, 29% instrumented / noninstrumented fusion Better outcome on back pain score (p<0.004) and walking tolerance (p<0.05) at 6 months and 24 months in fusion-treated pts Stronger results for fusion in subset of pts with LSS + spondylolisthesis / scoliosis at 6 and 24 months (p<0.0001) Results confirmed in another study (Katz et al., Spine 1999) on 199 pts (66 fused) Class III medical evidence for fusion in patients with LSS with / without and spinal deformity

40 For spinal stenosis with or without degenerative spondylolisthesis, there is good evidence that decompressive laminectomy (with or without fusion) is moderately superior to nonsurgical therapy for improvement in pain and function through 1 to 2 years. Miglioramento a lungo termine (2-10 anni) nella stenosi lombare degenerativa Migliora prognosi in larga % di pazienti Evidenza di livello 4 e 5 Decompressione chirurgica migliora l outcome nella stenosi moderata e severa (liv 2 e 3) Sola decompressione consigliabile per paziente con sintomi radicolari senza instabilità (liv 2 e 3 )

41 Stenosi lombare degenerativa Trattamento chirurgico Principi Generali Dipende dal problema clinico dominante Spesso è un quadro stenotico ± instabilità sotto carico Dimostrazione/esclusione della instabilità (studi morfodinamici) Identificazione di elementi di instabilità o listesi aggiuntivi

42 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE Il trattamento chirurgico della SPONDILOSI DEGENERATIVA Stenosi stabile DECOMPRESSIONE - Laminectomia - Decompressione unilaterale con undercutting - Foraminotomie

43 SPONDILOSI DEGENERATIVA con INSTABILITA DINAMICA

44 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE SPONDILOSI DEGENERATIVA con INSTABILITA DINAMICA OBIETTIVI 1.Aumentare le dimensioni del canale vertebrale 2.Stabilizzare il segmento instabile con viti, barre e cage La stabilizzazione associata al ristabilimento di una adeguata altezza intervertebrale: miglior risultato in termini di controllo del dolore (anche nel paziente anziano).

45 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE SCOLIOSI DEGENERATIVA Instabilità vertebrale che determina rotazione dei somi associata a listesi laterale e sagittale Manifestazione cliniche: Instabilità Deformità Stenosi del canale vertebrale Evoluzione ingravescente Stessi concetti di stabilizzazione e decompressione

46 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE SCOLIOSI DEGENERATIVA Complessità della pianificazione chirurgica Massimo beneficio con minori rischi

47 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE SCOLIOSI DEGENERATIVA

48 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE SCOLIOSI DEGENERATIVA

49 SCOLIOSI DEGENERATIVA: il ruolo della NEURONAVIGAZIONE SPINALE Riduzione del rischio chirurgico nel posizionamento delle viti peduncolari Riduzione delle perdite ematiche intraoperatorie Riduzione delle radiazioni ionizzanti intraoperatorie

50 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE SCOLIOSI DEGENERATIVA: il ruolo della NEURONAVIGAZIONE SPINALE

51 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE Il ruolo della NEURONAVIGAZIONE SPINALE

52 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE CHIRURGIA MINI-INVASIVA Tecniche transmuscolari Minor trauma chirurgico Minor dolore postoperatorio Ritorno più rapido all'autonomia motoria Riduzione delle complicanze da allettamento

53 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE CHIRURGIA MINI-INVASIVA Approcci Percutanei

54 SPONDILOSI DEGENERATIVA LOMBARE CHIRURGIA MINI-INVASIVA Approcci Mini-Open

55 ... Grazie

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