FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA. Laurea in infermieristica

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CAGLIARI FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Laurea in infermieristica Documentazione infermieristica nel paziente sottoposto ad intervento di chirurgia vascolare: analisi critica dei protocolli e della documentazione nel processo di nursing sul paziente vascolare. Studente: Federico Medas Relatore: Prof. Franco Deplano Correlatore: Dott. Stefano Camparini 2009/2010 1

2 Introduzione La documentazione infermieristica è lo strumento utile alla gestione del paziente in tutti i contesti ospedalieri, a quest'oggi non esiste un'uniformità nel suo utilizzo e diverse unità operative utilizzano molteplici forme di questa documentazione; ma quale è la forma documentativa più utile a migliorare l'assistenza infermieristica? Durante il corso degli anni abbiamo assistito all'evoluzione della stessa, dall'utilizzo di una semplice consegna alla forma più evoluta, quella informatizzata. In questa tesi si cercherà di esprimere e spiegare, nel contesto della chirurgia toraco-vascolare del Brotzu, quali siano le documentazioni utilizzate e nella forma di progetto, proporne uno: la cartella integrata. Attraverso l'esplicazione dell'evoluzione della documentazione, il suo contesto, l'utilizzo e la qualità della stessa, si comprenderà in conclusione il perché adottare un tipo di documentazione integrato renda l'assistenza infermieristica un processo lineare, professionale e giuridicamente corretto. Inoltre verranno presi in esame diversi elementi, come la qualità ricevuta dal paziente nel continuum assistenziale. Il paziente vascolare, preso in esame per questo tipo di documentazione, è la tipologia di paziente all'interno di questa unità operativa, ed attraverso la spiegazione della principale patologia vascolare (Aneurisma), della gestione infermieristica chirurgica e di reparto, si evidenzieranno quali sono gli elementi costitutivi dell'assistenza infermieristica per questo paziente con annessi i protocolli di gestione, atti alla costruzione della cartella chirurgica. Infine il questionario somministrato agli infermieri del reparto, porterà alla luce il bisogno di cambiamento, con alcuni spunti per il miglioramento, non solo della documentazione infermieristica, ma anche del reparto in cui lavorano. 5

3 Capitolo 1 La Documentazione Infermieristica Quando si parla di documentazione infermieristica l'attenzione si rivolge principalmente verso la cartella infermieristica. In realtà il suo significato è più ampio e abbraccia tutto ciò che documenta l'attività infermieristica, sia autonoma che collegata ad altri professionisti della salute, anche se in questo contesto il riferimento alla cartella infermieristica, come parte della documentazione clinica, rimarrà dominante. Posto che la cartella infermieristica è uno strumento per l assistenza, prima di adottarlo è necessario porci alcune domande: E' proprio necessario ricorrere a questo strumento? Perché dobbiamo documentate l'assistenza infermieristica? Quale è lo scopo di questa documentazione? Fino ad oggi nelle pubblicazioni infermieristiche e nei lavori presentati in diversi congressi 1 svoltisi recentemente, si afferma che la cartella è necessaria per trasmettere le informazioni fra gli infermieri e per migliorare la conoscenza del paziente. Entrambe queste motivazioni sono valide, ma non rispondono completamente alle domande precedenti, in quanto molti infermieri sostengono di raggiungere tali obiettivi anche senza l'utilizzazione di una cartella infermieristica. Per rispondere alla prima domanda; lo strumento cartella infermieristica è utilizzabile se si possiede qualcosa di più o di più importante da documentare che la tradizionale "consegna" non consente. Alla seconda domanda è possibile rispondere che non ci sono validi elementi per poter dimostrare, nel contesto attuale, cosa si fa e con che risultati, se non genericamente affermare che offriamo un assistenza ai pazienti. Eccoci quindi alla terza domanda a cui, oltre agli scopi individuabili nelle 1 R. Filippin La cartella infermieristica: problem solving, standard JCI e foglio unico terapia, Saronno (VA) 2010 corso ECM 6

4 affermazioni precedenti, è necessario fornire alcune risposte più precise: con la cartella vogliamo documentare quali sono i problemi della persona, quali sono gli interventi che abbiamo deciso, quali e quanti ne abbiamo realizzato e che risultati abbiamo conseguito. 1.1: La necessità di un'adeguata documentazione 2 Un ulteriore elemento di riflessione sull'uso della cartella infermieristica è legata ad una riflessione sulla dotazione di personale infermieristico che fino ad ora è stata definita sulla base di un unico parametro: i posti letto, o meglio la media di occupazione dei posti letto. Oggi non è possibile permettere che sia ancora così e, se si vuole ridefinire gli organici sulla base dell aumento delle attività che vengono svolte nelle degenze, delle attività diagnostiche terapeutiche, del concentramento delle attività in un minor numero di giorni di ricovero alle attuali esigenze delle persone, abbiamo più che mai la necessità di dimostrare quali sono i livelli di bisogno dei malati (domanda di assistenza) e quali sono i livelli di intervento necessari (risposta assistenziale). Qualora non fosse possibile fornire tutte le prestazioni necessarie, non sta agli infermieri vivere con frustrazione la loro impotenza, ma sta a chi deve definire i livelli uniformi ed equi di assistenza, fornire quali sono le domande a cui possiamo rispondere e quali non possiamo. Il riferimento ai problemi della persona ci porta a fare altre importanti considerazioni: ci vuole un riferimento sulla cui base poter identificare i problemi in modo confrontabile con altri. Un qualunque modello teorico va bene, ma 2 tratto da Linee guida - La documentazione infermieristica a cura di: Opd Paolo Chiari disponibile all'indirizzo 7

5 bisogna usarlo con alcune accortezze. Ora, l'approccio nuovo 3 che risulta facilmente comprensibile dagli infermieri, parte dalle attività quotidiane, invece di partire dalla teoria, e si rivolge all analisi delle implicazioni teoriche solo la dove serve. E' un modello che consente di recuperare l esperienza ed adottare il metodo del processo di assistenza sulla base di questa esperienza. Non è un adozione rigida, ma flessibile che tiene conto della possibilità di effettivo utilizzo sulla base delle risorse a disposizione e delle competenze maturate. Nel caso specifico del reparto di chirurgia vascolare nel Presidio Ospedaliero Brotzu, l'adozione di una adeguata documentazione infermieristica potrebbe alleggerire il carico di lavoro da parte del personale infermieristico, in modo da abbandonare parzialmente la consegna infermieristica 4 ed avere un documento legalmente valido e consultabile da tutti i professionisti. Essa risulterebbe utile in tutte le circostanze quali: migliore presa in carico del paziente, migliore consultazione delle caratteristiche patologiche del paziente chirurgico e una maggiore velocità di compilazione della cartella, dove per obblighi di legge non sarebbe più possibile utilizzare sigle come n.d.r (niente di rilevante) ed offrire a chi consulta la documentazione, un quadro generale del paziente in ogni momento della giornata : Che cosa è una cartella integrata? 5 A questo punto possiamo affermare che la cartella non è semplicemente uno strumento cartaceo in quanto ciò che la caratterizza non è tanto la sua grafica o la sua composizione, ma l'applicazione dei contenuti mentali che hanno portato l'infermiere a ragionare sui fatti, a porsi un programma, a realizzarlo e a valutarlo. 3 Cartella Integrata con schede specifiche per il paziente(scheda parametri vitali, scheda esami diagnostici, scheda paziente diabetico, scheda pianificazione assistenziale ecc) 4 Attualmente in uso nel reparto di Chirurgia Vascolare del Brotzu 5 tratto da Linee guida - La documentazione infermieristica a cura di: Opd Paolo Chiari disponibile all'indirizzo 8

6 Cioè la cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere. La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo decisionale ed operativo. I termini e le sequenze utilizzate consentono di uniformare il comportamento fra i diversi professionisti. Il suo uso quotidiano e diffuso contribuisce a garantire la continuità assistenziale ed a standardizzare alcuni passaggi fondamentali del percorso assistenziale. La terminologia utilizzata porta ad uniformare certe valutazioni e giudizi costruendo un linguaggio professionale condiviso da tutti gli operatori sanitari : Perché utilizzare la cartella integrata? 6 Durante l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma, fa sì che l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona o a formulare le diagnosi infermieristiche; di conseguenza ad ipotizzarne un percorso di risoluzione e, quindi, ad avvertire la necessita di uno strumento nuovo e più completo. La consegna o una semplice scheda non è più adeguata. L'esperienza infermieristica internazionale ha portato all'introduzione, nell'ambito assistenziale, delle diagnosi infermieristiche come elementi di giudizio critico tarato sui problemi della persona assistita. 6 tratto da Linee guida - La documentazione infermieristica a cura di: Opd Paolo Chiari disponibile all'indirizzo 9

7 1.1.3: Le diagnosi Infermieristiche La prima a parlare di diagnosi infermieristica fu Virginia Fry in un articolo apparso nel 1953 su una rivista specializzata. Il concetto tardò ad affermarsi soprattutto perché si riteneva che la diagnosi fosse attività peculiare della professione medica. Fu la North American Nursing Diagnosis Association a imprimere un nuovo impulso alla ricerca, dando un contributo decisivo alla classificazione delle diagnosi infermieristiche. Per diagnosi infermieristica, la NANDA 7 intende un giudizio clinico sulle risposte date dall'individuo, dalla famiglia o dalla società ai problemi di salute e ai processi vitali, reali o potenziali. La diagnosi infermieristica fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali è responsabile l'infermiere. Le diagnosi infermieristiche costituiscono, dunque, la base su cui selezionare gli interventi per raggiungere gli obiettivi di assistenza stabiliti. Rispondono ad un bisogno diffuso nella nostra professione di utilizzare un linguaggio standardizzato, comune fra gli infermieri di nazioni e contesti operativi diversi, soprattutto in un'epoca di crescente informatizzazione dei dati riguardanti i pazienti. Tutto questo ha ripercussioni positive e documentate sulle pratica, sulla formazione e sulla ricerca infermieristicha. Aiuta inoltre la comunicazione fra professioni sanitarie diverse e con gli utenti stessi; migliorando le performance, contribuisce a contenere i costi dell'assistenza sanitaria. Fornisce un importante indice di qualità richiesto dalle più prestigiose agenzie di accreditamento delle organizzazioni sanitarie. 7 (North American Nursing Diagnosis Association), Nursing Diagnoses Definitions & Class