La gravidanza gemellare

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1 Quali sono le peculiarità di una gravidanza gemellare?...2 Come seguire la donna con una gravidanza gemellare?...6 Quali sono gli screening per le complicanze materne in gravidanza gemellare?...10 Quali sono gli screening per le complicanze fetali?...12 Quali sono le raccomandazioni su tempi e modi del parto?...15 Come si caratterizza l assistenza al parto vaginale di una donna con gravidanza gemellare?...19 Quale assistenza ostetrica postnatale?...21 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso è possibile scrivere a fado@saepe. Quesiti Clinico-Assistenziali anno 6, n.2, novembre 2014 Editore Zadig via Ampére 59, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier: Cristina Ferriolo, Simona Fumagalli

2 1. Quali sono le peculiarità di una gravidanza gemellare? Punti chiave Definizioni Rischio ostetrico Complicanze materne e fetali-neonatali In sintesi La gravidanza gemellare può avvenire per ovulazione multipla o per divisione di uno zigote. La gravidanza gemellare è classificata come ad alto rischio ostetrico perché può essere associata a complicanze materne, come l aborto spontaneo, anemia, disordini ipertensivi, emorragia, parto operativo, depressione post partum, e complicaze fetali-neonatali come il parto pretermine, ritardo di crescita fetale, anomalie fetali, paralisi cerebrale neonatale e morte perinatale. Il fattore più importante nell identificare il rischio in una gravidanza gemellare è il numero di placente (detto corionicità). Definizioni La gravidanza gemellare può derivare da un ovulazione multipla o dalla divisione di uno zigote. I termini utilizzati per definire la gravidanza gemellare si riferiscono al tipo di concepimento (zigosità) e al tipo di placentazione (corionicità). Il 70% di tutte le gravidanze gemellari avviene per ovulazione multipla: due o più ovociti vengono fecondati da due o più spermatozoi diversi. Questi tipi di gemelli sono detti dizigoti, cioè geneticamente diversi. I due zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate. Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all aumentare dell età materna e in caso di familiarità (sulla linea materna, mentre la linea paterna non modifica il rischio di gemellarità). Il 30% di tutte le gravidanze gemellari, invece, avviene per divisione di uno zigote: un singolo ovocita viene fecondato da uno spermatozoo, dopodiché segue più o meno precocemente la separazione dell abbozzo embrionario iniziale in due o più abbozzi distinti. Si possono avere diverse situazioni a seconda del momento della divisione: Figura 1. Divisione di uno zigote gravidanza gemellare bicoriale biamniotica (un terzo dei casi): la divisione tra il primo e il terzo giorno dopo la fecondazione dà luogo a due embrioni che si impiantano separatamente; gravidanza gemellare monocoriale biamniotica (due terzi dei casi), se la divisione avviene tra il quarto e l ottavo giorno dopo la fecondazione; gravidanza monocoriale monoamniotica (1% dei casi), se la divisione avviene tra il nono e il dodicesimo giorno; gemelli congiunti (molto raramente), se la divisione avviene dopo il tredicesimo giorno, il risultato è una gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosiddetti siamesi). Nei casi secondari alla divisione di uno zigote i gemelli sono detti monozigoti e sono geneticamente identici. L evento della divisione dello zigote è del tutto casuale e non è legato a familiarità. Chi ha avuto una - 2 -

3 gravidanza con gemelli monocoriali ha probabilità estremamente basse di avere successive gravidanze gemellari. Come vedremo di seguito il fattore più importante nell identificare il rischio in una gravidanza gemellare è il numero di placente (detto corionicità). La diagnosi di corionicità è importante per la stratificazione del rischio perinatale e la programmazione della sorveglianza ostetrica. Le gravidanze gemellari monocoriali hanno un rischio di complicanze maggiori rispetto a quelle bicoriali. La definizione della corionicità deve essere fatta con l ecografia del primo trimestre. Rischio ostetrico Nel 1978 l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) introdusse un approccio alla salute materna in gravidanza basato sul rischio, elaborato principalmente per i Paesi con limitato accesso alle cure mediche. Inizialmente il suo utilizzo fu scarso, rivelandosi uno strumento di sanità pubblica inefficace, mentre oggi è ampiamente utilizzato, sebbene rimanga spesso criticato. Viene giudicato un approccio eccessivamente rigido e talvolta dannoso per le donne, che potrebbero percepirsi come catalogate secondo un profilo di rischio limitante. Il rischio dovrebbe essere uno strumento-guida per i professionisti sanitari per la pianificazione dell assistenza e la definizione delle figure indicate per la propria area di attività, senza prescindere dal fatto che anche in caso di gravidanza ad alto rischio ostetrico un approccio multidisciplinare può migliorare gli esiti materno-fetali. L OMS propone alcuni criteri per l identificazione del profilo di rischio della gravidanza. I parametri individuati sono stati suddivisi in tre categorie (anamnesi generale, anamnesi ostetrica e gravidanza attuale) ed è stato stabilito che l individuazione anche di un solo parametro classifichi la donna sotto il profilo di alto rischio ostetrico. Criteri per la classificazione della gravidanza secondo profilo di rischio ostetrico (OMS, 2002) Anamnesi generale diabete mellito insulino-dipendente patologia renale patologia cardiaca abuso di sostanze (incluso alcol) altre patologie (specificare) Anamnesi ostetrica precedente morte endouterina fetale o neonatale storia di tre o più aborti spontanei precedente figlio con peso alla nascita <2500 g precedente figlio con peso alla nascita >4500 g ipertensione o preeclampsia/eclampsia nella precedente gravidanza pregressa chirurgia dell apparato riproduttivo (miomectomia, resezione di setto uterino, cerchiaggio cervicale, taglio cesareo) Gravidanza attuale gravidanza multipla età materna <16 anni età materna >40 anni isoimmunizzazione Rh nell attuale o precedente/i gravidanza perdite ematiche vaginali presenza di massa pelvica ipertensione o preclampsia patologia fetale In base a questa classificazione la gravidanza multipla è ad alto rischio ostetrico. Il motivo è il fatto che tale condizione ha un rischio più alto di complicanze quali aborto spontaneo, anemia, ipertensione, emorragia, parto operativo e patologie puerperali, come la depressione post parto. 1-4 A queste condizioni si associa una mortalità materna più che raddoppiata se confrontata con le gravidanze singole. 3 Gli esiti negativi sono anche di tipo fetale e neonatale, con esiti meno favorevoli della gravidanza singola. 5,6 La complicanza più comune è il parto pretermine, 7 seguito da ritardo di crescita fetale, anomalie fetali e patologie connesse alla placentazione. Il rischio di paralisi cerebrale è sei volte aumentato in caso di gravidanza bigemina e 24 volte aumentato nelle gravidanze trigemine, per ragioni non unicamente connesse alla prematurità. 5 Ancora, dati del 2006 mostrano che nel Regno Unito, dove il tasso di mortalità perinatale - 3 -

4 per le gravidanze singole è pari all 8,2 per 1000, in caso di gravidanza bigemina la mortalità sale al 27,2 per e all 81,8 per in caso di gravidanza trigemina. 2 Infine è provato che i rischi materno-fetali aumentano all aumentare del numero di feti. 1 Pressoché tutte le complicanze della gravidanza sono più probabili in caso di gemellarità. A titolo esemplificativo si possono citare la placenta previa, la colestasi gravidica e l emorragia ante e post partum. L aspetto più preoccupante è che queste complicanze sono non solo più frequenti in caso di gravidanza gemellare, ma anche più gravi. I numeri delle gravidanze gemellari 8-11 Nei Paesi sviluppati si sta assistendo a un continuo incremento dell incidenza delle gravidanze gemellari, come conseguenza dell aumentato ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita e al crescere dell età materna al concepimento. Più di un quarto delle fecondazioni in vitro esita in una gravidanza multipla ed è stato calcolato che la frequenza di gemellarità risulta più alta fra le madri con più di 30 anni d età. Dati inerenti al 2010 in Italia mostrano un numero di parti plurimi pari all 1,34% sul totale dei parti, senza significative differenze regionali (si registrano valori che vanno dallo 0,7% della Valle D Aosta all 1,62% della Campania). La percentuale di parti plurimi cresce considerevolmente nelle gravidanze con procreazione medicalmente assistita, con un valore europeo pari al 20-30% 4 e un valore nazionale nel 2008 pari al 14,3%. Figura 2. Tasso di natalità e parto gemellare Bibliografia 1. Ballard CK, Bricker L, Reed K, et al. Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;6. 2. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Perinatal mortality 2006: England, Wales and Northern Ireland. CEMACH, Lewis G. Why mothers die Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. RCOG Press 2004;8 4. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. RCOG Press Petterson B, Blair E, Watson L, et al. Adverse outcome after multiple pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998;12: Pharoah PO, Cooke T. Cerebral palsy and multiple births. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;75:F Tucker J, McGuire W. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329: Pison G, D Addato AV. Frequency of twin births in developed countries. Twin Res Hum Genet 2006;9: Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al. Twins: prevalence, problems, and preterm births, Am J Obstet Gynecol 2010;203:

5 10. Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28: Hansen M, Colvin L, Petterson B, et al. Twins born following assisted reproductive technology: perinatal outcome and admission to hospital. Human Reproduction 2009;24: Ballard CK, Bricker L, Reed K, et al. Nutritional advice for improving outcomes in multiple pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Bricker L. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: the evidence base. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28:

6 2. Come seguire la donna con una gravidanza gemellare? Punti chiave Calendario dei controlli Aspetti psicologici Consigli alimentari In sintesi L assistenza alla donna con gravidanza gemellare richiede un maggior numero di incontri tra la coppia e il gruppo che la assiste, rispetto alla gravidanza singola. E necessario fornire adeguate informazioni sui rischi connessi alla gemellarità e garantire supporto emotivo, per attenuare l eventuale stato di ansietà della coppia. Al primo appuntamento in gravidanza è cruciale una corretta datazione e la definizione di amnioticità e corionicità, sulla base delle quali verrà pianificata l assistenza successiva. Gli appuntamenti con gli operatori sanitari si combinano con esami ecografici frequenti, volti all accertamento del benessere dei feti e il loro accrescimento. Come detto la gravidanza gemellare è una condizione ad alto rischio di esiti avversi materno-fetali. Date le possibili complicanze, si rende necessaria una assistenza basata su controlli più approfonditi e frequenti rispetto a quella con un singolo feto. 1 Nello specifico gli elementi su cui si deve concentrare l assistenza sono: un accurata datazione della gravidanza e la definizione di corionicità e amnioticità. L assistenza deve inoltre essere personalizzata e si deve basare sul controllo della salute materna e fetale, con la tempestiva diagnosi di complicanze. Col procedere della gravidanza l assistenza deve volgersi ad aspetti quali la prevenzione del parto pre termine, la gestione della riduzione della crescita fetale e di complicanze materne, nonché la pianificazione del parto. Gli studi condotti a proposito di assistenza specialistica alla donna con gravidanza gemellare 3-6, seppur considerando differenti interventi, hanno come tematiche comuni la frequenza degli incontri in gravidanza e la continuità assistenziale. Dal punto di vista degli esiti, i dati sostengono l assistenza specialistica, in quanto si è dimostrata in grado di ridurre l incidenza di preeclampsia, parto pretermine, basso peso alla nascita, mortalità perinatale e morbilità neonatale. Inoltre è stato dimostrato come l assistenza medica specialistica, sebbene aumenti il tasso di parti pretermine, riduca la mortalità infantile. 4 Dai medesimi studi non risulta ancora chiaro se a determinare gli esiti migliori siano gli elementi che caratterizzano l assistenza specialistica di per sé o la continuità assistenziale. Ciò che è invece possibile affermare con certezza è che sia la continuità sia la qualità delle cure sono in grado di determinare benefici in termini di salute materno-fetale. L assistenza quindi dovrebbe essere continuativa e può avvalersi di più strumenti 7 senza mai tralasciare il colloquio individuale. Inoltre non dovrebbe essere erogata da un unica figura professionale. Le linee guida 7 raccomandano che la coppia riceva assistenza da parte di un gruppo multidisciplinare, i cui membri essenziali (core team) sono: ginecologi con esperienza nelle gravidanze gemellari, ostetriche con conoscenze specifiche ed ecografisti, a cui possono aggiungersi altri professionisti, come per esempio uno psicologo. E importane che tutti i professionisti sanitari abbiano una formazione adeguata e che venga assicurato alle donne un rapido accesso alle cure nelle strutture più vicine a casa. Tuttavia, data l incidenza aumentata di complicanze, qualora esse siano diagnosticate è opportuno che venga fornita un assistenza specialistica, generalmente non ottenibile presso tutte le strutture sanitarie. Le linee guida 10 suggeriscono che le donne si rivolgano a centri di terzo livello in caso di complicanze e ogni qualvolta si verifichino le seguenti condizioni: test di screening per aneuploidia con esito di rischio aumentato; gravidanze gemellari monoamniotiche; gravidanze trigemine con condivisione di placenta; gravidanze complicate da accrescimento dei feti discordante; presenza di anomalie fetali; morte endouterina fetale di un gemello; sindrome twin-to-twin transfusion

7 Doversi riferire a una struttura specialistica non significa che le donne non possano mantenersi in contatto e ritornare nei centri più vicini a casa. Questo aspetto è fondamentale soprattutto per il periodo successivo al parto. Calendario dei controlli Attualmente il primo esame ecografico in gravidanza viene eseguito precocemente, con una conseguente diagnosi precoce di gemellarità. Sebbene tale prassi sia consolidata in Italia, è opportuno ricordare che la diagnosi di gravidanza gemellare dovrebbe avvenire tra l undicesima e la tredicesima settimana gestazionale, ovvero quando il feto ha una lunghezza CRL compresa tra 45 e 84 mm. 2,7 Tale indagine ecografica permette una corretta datazione della gravidanza, una diagnosi di corionicità e amnioticità e di effettuare le valutazioni per lo screening delle anomalie cromosomiche. Le ragioni per cui è fondamentale effettuare un controllo ecografico tra la settimana 11 e la 13 sono: eseguire una datazione corretta della gravidanza, che riduca il rischio di parto prematuro; determinare accuratamente amnioticità e corionicità, attraverso il conteggio delle masse placentari, la valutazione delle membrane (T-sign o Lambda-sign) e del loro spessore; pianificare correttamente l assistenza in gravidanza (inclusi screening per aneuploidie e altre complicanze quali anomalie fetali, twin-to-twin transfusion e ritardo di crescita fetale); identificare la collocazione dei feti, così che le successive valutazioni possano essere accurate; discutere precocemente i rischi connessi a una gravidanza gemellare. Appuntamenti prenatali per una gravidanza gemellare Per quanto concerne il programma degli incontri in gravidanza e degli esami da effettuare, la linea guida del National Institute of Clinical Excellence (NICE) britannico 7 propone percorsi differenziati in base a gemellarità, corionicità e amnioticità, con le seguenti raccomandazioni: gravidanza bicoriale-biamniotica, in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 8 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero essere abbinati a esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 20, 24, 28, 32 e 36 settimane gestazionali (rimangono due appuntamenti senza ecografia da eseguire a 16 e 34 settimane). E opportuno che il parto non venga offerto prima delle 38 settimane; 2 gravidanza monocoriale-biamniotica, in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 9 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero essere combinati con esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 e 34 settimane gestazionali. Il parto può essere offerto dalle 36 settimane; gravidanza tricoriale-triamniotica: in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 7 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero essere combinati con esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 20, 24, 28, 32 e 34 settimane gestazionali (offrendo un appuntamento senza esame ecografico a 16 settimane). Il parto può essere espletato dalle 35 settimane gestazionali; gravidanza monocoriale-triamniotica e gravidanza bicoriale-triamniotica: in caso di gravidanza non complicata è opportuno offrire alle donne almeno 11 appuntamenti in gravidanza con un professionista del team (almeno due di questi appuntamenti dovrebbero essere con il ginecologo specialista). Gli appuntamenti dovrebbero prevedere esami ecografici eseguiti quando la lunghezza CRL è compresa tra 45 e 84 mm ( settimane gestazionali) e successivamente a 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 settimane gestazionali. Il parto può essere espletato dalle 35 settimane gestazionali; gravidanze bigemine o trigemine monoamniotiche, a queste donne dovrebbe essere offerta un assistenza personalizzata da parte di un ginecologo specialista presso una struttura ospedaliera di terzo livello. Aspetti psicologici L ostetrica che assiste una gravidanza gemellare deve considerare gli aspetti psicologici cui può andare incontro la coppia: da una parte i rischi della gravidanza dall altra i fattori economici possono incrementare uno stato d ansia e determinare una conseguente necessità di maggiori informazioni e sostegno. 2 Il ruolo - 7 -

8 dell ostetrica, così come degli altri professionisti che assistono la donna in gravidanza, è di rassicurare e fornire informazioni adeguate. E inoltre necessario esplorare eventuali fattori di tipo socioeconomico, che possono interferire con il prendersi cura dei neonati, fornendo alla coppia contatti anche per il periodo successivo al parto. Durante i colloqui con la coppia bisogna considerare che al giorno d oggi le donne hanno facilmente accesso a una vasta gamma di informazioni da diverse fonti, prima tra tutte Internet che, oltre a fornire nozioni spesso errate, può generare ulteriore ansia. 2 Dovrebbero quindi essere sempre suggerite le fonti più appropriate da cui reperire le nozioni affidabili e garantire la possibilità alla coppia di chiarire i dubbi. 7 L ostetrica svolge un ruolo informativo, di supporto emotivo alla coppia, di valutazione e controllo del benessere fisico e psicologico della madre nel periodo prenatale e postnatale, di partecipazione alla pianificazione e all attuazione di interventi di tipo preventivo-terapeutico-riabilitativo, promozione dell allattamento al seno e sostegno alla genitorialità. L aspetto più rilevante deve essere quello dell integrazione tra differenti figure professionali e tra la pluralità di servizi, per coniugare l attività offerta a livello ospedaliero con quella a livello territoriale. Corsi di accompagnamento alla nascita Gli studi suggeriscono di organizzare gruppi dedicati alle gravidanze gemellari. 8 Come precedentemente accennato, infatti, questa popolazione di donne può andare incontro a uno stato d ansia, dovuto non solo alla condizione di più alto rischio clinico, ma anche allo stress derivante dalle implicazioni pratiche e finanziarie della gravidanza gemellare. I tradizionali corsi di accompagnamento alla nascita potrebbero non essere adatti al soddisfacimento della necessità di sostegno di queste donne. 9 L elemento essenziale di questo nuovo approccio all educazione genitoriale è quello di fornire una migliore comprensione della complessità dell evento, mediante la trattazione di tematiche quali l impatto fisico, psicologico ed economico. Lo scopo è quello di preparare al meglio i futuri genitori all esperienza del parto (indipendentemente dalla modalità in cui si esplicherà) e del puerperio, per tutelare il benessere familiare. Il corso di accompagnamento alla nascita dedicato alle gravidanze gemellari dovrebbe trattare comunque le tematiche affrontate per la gravidanza singola, ponendo particolare attenzione a informazioni che si differenziano in caso di gemellarità. Ciò che gli autori propongono è che, come si conducono le donne a una visita alla sala parto, in caso di gravidanza gemellare dovrebbe essere presentato l ambiente della terapia intensiva neonatale (dal momento che l accesso non è garantito), 10 attraverso per esempio la descrizione e la visualizzazione di immagini. Dagli studi emerge infatti che le coppie spesso sono impreparate all eventualità del ricovero in questa area, vivendo di conseguenza un esperienza traumatica. Consigli dietetici Ci sono opinioni differenti riguardo ai consigli dietetici alla donna con gravidanza gemellare. Alcuni autori suggeriscono una dieta ad alto contenuto calorico, come logica conseguenza del fatto che il fabbisogno energetico sia aumentato del 10% rispetto a una gravidanza singola. 11 Per esempio viene consigliato un apporto calorico giornaliero pari a kcal (in caso di donne normopeso), con un conseguente aumento ponderale gravidico compreso tra i 18 e i 25 kg. 5,11 Un studio ulteriore 12 a sostegno dell aumentato apporto calorico nelle gravidanze gemellari mostra come le donne normopeso a inizio gravidanza partoriscano neonati più grandi e vadano più raramente incontro a parto pre-termine se il loro aumento ponderale è tra i 18 e i 25 kg. Al contrario altri autori affermano che l aumento di peso possa essere svantaggioso in termini di salute. E noto infatti come l aumento ponderale eccessivo si associ a un aumentato tasso di taglio cesareo, diabete gestazionale, pre-eclampsia e rischi associati all anestesia. 13 Quindi i consigli dietetici in gravidanza non dovrebbero mai prescindere dal fatto che l eccessivo aumento di peso può determinare danni a lungo termine sulla salute delle donne, che tra l altro potrebbero avere difficoltà a tornare al peso pre-gravidico e sviluppare a lungo termine diabete mellito di tipo 2, malattie cardiovascolari e tromboembolismo. 14 Una revisione della letteratura volta a valutare gli studi in merito ai consigli nutrizionali da fornire in caso di gravidanza gemellare ha riportato esiti scarsi e di bassa qualità. Attualmente si conclude che non sussistano prove di efficacia a sostegno di indicazioni nutrizionali specifiche per la gravidanza gemellare, motivo per cui si ritiene opportuno fornire gli stessi consigli dati in caso di gravidanza singola (a tale riguardo vedi il corso su L alimentazione in gravidanza). 7,15,16-8 -

9 E importante in ogni caso tenere conto del fatto che le donne con gravidanza gemellare hanno più spesso anemia, per cui è consigliata l assunzione di cibi ricchi di ferro e, se necessario, sopperire alle carenze con una supplementazione marziale. 7 Infine, per quanto concerne indicazioni a proposito degli stili di vita, non ci sono prove a sostegno di specifici suggerimenti per la gravidanza gemellare (attività lavorativa, rapporti sessuali ed esercizio fisico), motivo per cui i consigli da fornire alle donne non devono differire da quelli dati in caso di gravidanza singola. Per ulteriori informazioni sulla dieta in gravidanza vedi il corso Alimentazione in gravidanza. Bibliografia 1. Vincristin C, Mugglestone M, James D, et al., on behalf of the Guideline Development Group. Antenatal care for twin and triplet pregnancies: summary of NICE guidance. BMJ 2011;343:d Bricker L. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: The evidence base, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) Ellings JM, Newman RB, Hulsey TC, et al. Reduction in very low birth weight deliveries and perinatal mortality in a specialized, multidisciplinary twin clinic. Obstet Gynecol 1993;81: Kogan MD, Alexander GR, Kotelchuck M, et al. Trends in twin birth outcomes and prenatal care utilization in the United States, JAMA 2000;284: Luke B, Brown MB, Misiunas R, et al. Specialized prenatal care and maternal and infant outcomes in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Ruiz RJ, Brown CE, Peters MT, et al. Specialized care for twin gestations: improving newborn outcomes and reducing costs. J Obstet Gynecol Neonat Nurs 2001;30: National Institute of Clinical Excellence, Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period, Clinical guideline 129, September Enkin M, Keirse MJ, Neilson J, et al, Effective care in pregnancy and childbirth: a synopsis, Birth, 2001; 28: Enkin MW. Effective care in pregnancy and childbirth: the Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. Journal of Perinatal Education 1995; National Institute of Clinical Excellence, Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. Clinical guideline 2011; Rasmussen KM, Yaktine AL. Weight gain in pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, D.C.: National Academies Press, Fox NS, Rebarber A, Roman AS, et al. Weight gain in twin pregnancies and adverse outcomes. Examining the 2009 Institute of Medicine Guidelines. Obstetrics & Gynecology 2010;116: Reece EA. Perspectives on obesity, pregnancy and birth outcomes in the United States: the scope of the problem. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008;198(1): Castro L, Avina R. Maternal obesity and pregnancy outcomes. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002;14: Shinagawa S, Suzuki S, Chihara H, Otsuboa Y, Takeshita T, Araki T. Maternal basal metabolic rate in twin pregnancy. Gynecologic and Obstetric Investigation 2005;60(3): Sistema Nazionale per le Linee Guida. Taglio Cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Sistema Nazionale per le Linee Guida 2012;

10 3. Quali sono gli screening per le complicanze materne in gravidanza gemellare? Punti chiave Patologie ipertensive Diabete gestazionale Anemia Altre complicanze In sintesi La donne con una gravidanza gemellare hanno un rischio più alto di andare incontro a patologie ipertensive, diabete gestazionale e anemia. Per diagnosticare in modo tempestivo le patologie ipertensive si raccomanda di rilevare la pressione arteriosa e la proteinuria a ogni visita prenatale. Si raccomanda inoltre di eseguire i consueti test per il diabete e di richiedere un esame emocromocitometrico a settimane e successivamente a 28 settimane. Patologie ipertensive Le donne con gravidanza gemellare hanno un rischio 2-3 volte superiore di sviluppare patologie ipertensive (ipertensione gestazionale, preeclampsia o eclampsia) rispetto alle donne con gravidanza singola. 1 Inoltre è provato che, qualora queste condizioni si presentino, esse si manifestano più precocemente e in modo più grave rispetto a una gravidanza non gemellare. Secondo le linee guida 2 potrebbe essere utile ed economicamente sostenibile far assumere alle donne ad alto rischio di preeclampsia acido acetilsalicilico a basso dosaggio (75 mg/die) dalle 12 settimane gestazionali fino al parto. Perché la diagnosi dei disturbi ipertensivi sia tempestiva, si consiglia la rilevazione di pressione arteriosa e proteinuria a ogni visita prenatale. 3 Altri fattori di rischio per patologie ipertensive 2 Prima gravidanza Età materna 40 anni Intervallo tra le gravidanze 10 anni Indice di massa corporea 35 kg/m² alla prima visita Familiarità per preeclampsia Diabete gestazionale Il diabete gestazionale è una conseguenza del deficit insulinico dovuto all effetto diabetogeno degli ormoni placentari. Data la maggiore dimensione placentare in caso di gemellarità, la quantità di ormoni prodotti è aumentata e di conseguenza, teoricamente, il rischio di sviluppare diabete gestazionale. Attualmente gli studi in merito risultano discordanti, dunque è opportuno che le donne vengano sottoposte ai consueti test di screening per il diabete gestazionale come in caso di gravidanza singola. Le donne che hanno avuto un diabete gestazionale in una gravidanza precedente dovrebbero sottoporsi a un test da carico di glucosio (OGTT) a settimane e un ulteriore OGTT a 28 settimane di gestazione se la prima determinazione è risultata normale. Le donne con uno o più fattori di rischio (età superiore ai 35 anni, indice di massa corporea 25 kg/m 2 anamnesi familiare di diabete) dovrebbero sottoporsi a test da carico di glucosio a tra la ventiquattresima e la ventottesima settimana di gravidanza. 4 Anemia Le donne con gravidanza gemellare hanno una più alta incidenza di anemia, tanto che si raccomanda l esecuzione di un esame emocromocitometrico a settimane gestazionali (e a 28 settimane, come per le gravidanze singole) per l identificazione delle donne che hanno bisogno di una supplementazione di ferro. 5 Bibliografia 1. Campbell DM, MacGillivray I. Preeclampsia in twin pregnancies: incidence and outcome. Hypertens Pregnancy 1999;18:

11 2. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Hypertension in pregnancy: the management hypertensive disorders during pregnancy. RCOG Press; National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. RCOG Press; Sistema Nazionale Linee Guida. Gravidanza fisiologica. Sistema Nazionale linee guida 2011; National Institute of Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Institute of Clinical Excellence 2011;

12 4. Quali sono gli screening per le complicanze fetali? Punti chiave Aneuplodie Anomalie strutturali Sindrome twin-to-twin transfusion Riduzione della crescita fetale Parto pretermine In sintesi Le complicanze fetali sono più frequenti nei gemelli rispetto a quelle dei feti singoli. Per esempio sono più frequenti le anomalie cromosomiche, per le quali risultano difficili la diagnosi e la gestione in caso di esito positivo, ma anche le anomalie strutturali che coinvolgono principalmente il cuore. Tali condizioni si verificano più spesso in caso di gravidanze monocoriali, per le quali sussiste inoltre il rischio di sviluppo della sindrome twin-to-twin transfusion. Un ulteriore rischio è quello della riduzione di crescita fetale, che si verifica nel 30% circa dei casi. La più comune complicanza connessa alla gravidanza gemellare è rappresentata comunque dal parto pretermine. Aneuploidie Lo screening per la sindrome di Down e per altre aneuploidie è più complicato in caso di gravidanza gemellare. Il fatto che queste anomalie siano più frequenti in caso di gemellarità sembra in contrasto con la loro maggiore difficoltà diagnostica, a causa di una più bassa sensibilità dei test, di un più alto tasso di falsi positivi, di complicanze associate ai test invasivi e della difficile gestione associata a un esito positivo che riguardi un solo gemello. Sulla base di nove studi focalizzati sugli screening del primo trimestre, il test con la migliore performance per le gravidanze gemellari è il test combinato, che associa traslucenza nucale, β-hcg e PAPP-A. 1,2 Tale valutazione deve essere effettuata tra le 11 e le 13+6 settimane gestazionali (CRL mm) e permette di calcolare il rischio per gravidanza in caso di gemelli monocoriali e il rischio per ciascun gemello in caso di gravidanza bicoriale. 2 L aspetto più importante è l informazione. Le donne devono essere messe al corrente del fatto che in caso di risultato positivo del test, prendere una decisione non è facile e le alternative a disposizione sono estremamente complesse. Anomalie strutturali Le anomalie strutturali sono 4,9 volte più comuni nelle gravidanze gemellari rispetto a quelle singole. 2 Tale condizione inoltre è più comune in caso di gemelli monozigoti che in quelli dizigoti. 3,4 Le anomalie più comuni sono quelle di tipo cardiaco, a cui seguono i difetti del tubo neurale, labiopalatoschisi e difetti della parete anteriore dell addome. 2 La gestione della gravidanza nella quale anche solo un feto ha un anomalia è estremamente complessa. Si raccomanda una diagnosi tempestiva così da garantire più alternative di scelta, più tempo per pianificare, l ottimizzazione della sorveglianza fetale e il coinvolgimento di più specialisti (genetisti, neonatologi, psicologi, eccetera). Come per la gravidanza singola, l ecografia morfologica dovrebbe essere eseguita tra le 18 e le 20+6 settimane gestazionali. Ciò che si consiglia è che tale esame sia più accurato e abbia una durata maggiore in caso di gemellarità, in particolare le linee guida raccomandano di dedicare 45 minuti alla ricerca delle anomalie strutturali e 30 per le valutazioni sull accrescimento. 4 Sindrome twin-to-twin transfusion Circa il 10-15% dei feti di gravidanze monocoriali sviluppa la sindrome twin-to-twin transfusion (TTTS), che si caratterizza come uno squilibrio nell entità del flusso ematico bidirezionale ai due gemelli, causato da anomale comunicazioni vascolari placentari. Tale condizione comporta nel 20% dei casi la morte fetale

13 L esito migliora significativamente se le anastomosi sono trattate con ablazione laser. Data l esistenza di quest opzione terapeutica, alcuni autori consigliano di indagare accuratamente la presenza della sindrome. La TTTS generalmente compare tra le 16 e 24 settimane gestazionali e il trattamento è raccomandato dopo le 16 settimane. Questo comporta la necessità di eseguire lo screening quanto prima. Tuttavia, attualmente, non esiste un accordo unanime sui parametri più adatti con cui effettuare tale valutazione. Le linee guida consigliano una valutazione ecografica bisettimanale nel periodo compreso tra le 16 e le 24 settimane gestazionali. 2,5 Riduzione della crescita fetale I feti delle gravidanze gemellari hanno un rischio più alto di essere piccoli per l età gestazionale (SGA) e, in caso di disfunzioni placentari, di avere una riduzione della crescita (IUGR). Le curve di crescita dei gemelli sono differenti rispetto a quelle dei feti singoli, presentando una riduzione di tutti i parametri biometrici dalla 32esima settimana gestazionale. Non è chiaro se tale fenomeno esprima un adattamento fetale alla condizione di gemellarità. Il ritardo di crescita intrauterino ha un incidenza variabile dal 25 al 33%. La riduzione di crescita intrauterina espone i neonati a esiti perinatali sfavorevoli, motivo per cui è importante che tali condizioni vengano tempestivamente individuate. In particolare nelle gravidanze gemellari il 66% delle morti fetali è associato con un peso inferiore al 10 centile; il 30-65% dei neonati sotto i g va incontro a danni neurologici, con conseguenti deficit di tipo motorio e/o cognitivocomportamentale. 5 La rilevazione della lunghezza sinfisi-fondo non è efficace per la rilevazione dei problemi di accrescimento delle gravidanze gemellari, per cui sono necessarie valutazioni ecografiche per identificare tali anomalie o differenze significative nella dimensione dei feti. 2 Le linee guida sostengono che: 2 nessun parametro biometrico preso singolarmente è efficace nella diagnosi di IUGR o di discordanza di peso tra i feti; un peso previsto alla nascita uguale o inferiore al 10 centile è un predittore moderatamente efficace di IUGR; la differenza tra i pesi previsti alla nascita tra i due feti non dovrebbe essere superiore al 25%. Tale valutazione dovrebbe essere effettuata dalla 20 settimana gestazionale e dovrebbe essere ripetuta con intervalli non superiori ai 28 giorni; il miglior peso previsto si ottiene applicando una formula che include come minimo due parametri biometrici; il miglior predittore di IUGR e di discordanza di peso è l esame ecografico eseguito prima di 28 giorni dal parto; l utilizzo di routine del Doppler delle arterie ombelicali non è raccomandato per la diagnosi di IUGR e di discordanza di peso; nessuno studio prende in considerazione la valutazione della quantità di liquido amniotico e dell arteria cerebrale media per la diagnosi di IUGR e di discordanza di peso. Parto prematuro Il parto prematuro è la complicanza più comune di una gravidanza gemellare, responsabile di esiti avversi neonatali. Può essere causato dall insorgenza spontanea del travaglio prima del termine, dalla rottura prematura delle membrane (pprom) o da fattori iatrogeni. Circa la metà dei parti bigemini e tutti quelli trigemini si esplicano prima della 37 settimana gestazionale e circa il 10% avviene addirittura prima della 32 settimana. Inoltre sul totale dei ricoveri in terapia intensiva neonatale, il 15-20% riguarda nati prematuri da gravidanza gemellare. 2 La causa del parto prematuro è multifattoriale e ciò rende difficile l individuazione del metodo ottimale per predire e prevenire tale evento, che rimane oggetto di discussione. Una revisione sistematica 6 ha concluso che la misurazione della lunghezza cervicale a settimane gestazionali sia un buon indicatore di parto prematuro nelle donne asintomatiche con gravidanza gemellare e le linee guida 5,7,8 affermano che una lunghezza cervicale inferiore a 25 mm tra le 18 le 24 settimane gestazionali (14-20 per le trigemine) sia un valore predittivo di parto spontaneo pre-termine. Risultano invece inefficaci ai fini di tale diagnosi test quali la misurazione della fibronectina fetale (se adottato singolarmente) e il monitoraggio dell attività contrattile uterina a domicilio. 9,

14 Per quanto concerne la prevenzione del parto prematuro, attualmente nessun intervento si è dimostrato efficace. Gli studi riportano risultati inconsistenti per tutte le opzioni considerate (allettamento, progesterone intramuscolare o vaginale, cerchiaggio cervicale e tocolisi), tanto che le linee guida, in assenza di un trattamento efficace, sconsigliano anche la misurazione della lunghezza cervicale. 2 Sebbene non sia stato ancora individuato un intervento utile alla prevenzione del parto pretermine, è invece stato confermato un trattamento efficace nella riduzione delle complicanze connesse con la prematurità. La profilassi corticosteroidea prenatale comporta infatti una riduzione nell incidenza di morte neonatale, sindrome da distress respiratorio, emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante e infezioni sistemiche nelle prime 48 ore di vita. 11 Sebbene nessuno studio abbia specificatamente valutato il suo utilizzo nell ambito della gravidanza gemellare, l Organizzazione mondiale della sanità raccomanda la sua somministrazione a tutte le donne con attività contrattile pre-termine, indipendentemente dal numero di feti. Il dosaggio terapeutico è 12 mg di betametasone somministrato in due dosaggi a distanza di 24 ore, o di desametasone 6 mg in quattro dosaggi a distanza di 12 ore. 11,12 In letteratura è descritto il ricorso a ulteriori somministrazioni in caso di insorgenza del travaglio prima del termine. Sebbene sia stata confermata l efficacia a breve termine di questo trattamento, le prove di efficacia circa gli effetti a lungo termine sono ancora scarse, dunque è opportuno limitarsi alla profilassi sopra descritta. 13 Bibliografia 1. Bricker L. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: the evidence base. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014;28: National Institute of Clinical Excellence. Multiple pregnancy. The management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. National Institute of Clinical Excellence 2011; Schinzel AA, Smith DW, Miller JR. Monozygotic twinning and structural defects. J Pediatr 1979;95: Edwards MS, Ellings JM, Newman RB, et al. Predictive value of antepartum ultrasound examination for anomalies in twin gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period. London: RCOG Press; Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, et al. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:128.e1 128.e Guzman ER,Walters C, O Reilly-Green C, et al. Use of cervical ultrasonography in prediction of spontaneous preterm birth in triplet gestations. Am J Obstet Gynecol 2000;183: Maslovitz S, Hartoov J,Wolman I, et al. Cervical length in the early second trimester for detection of triplet pregnancies at risk for preterm birth. J Ultrasound Med 2004;23: Colton T, Kayne HL, Zhang Y, et al. A metaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol 1995;173: Wennerholm UB, Holm B, Mattsby-Baltzer I, et al. Fetal fibronectin, endotoxin, bacterial vaginosis and cervical length as predictors of preterm birth and neonatal morbidity in twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Hofmeyr GJ, Antenatal administration of corticosteroids for women at risk of preterm birth, The World Health Organization Reproductive Library 13. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub

15 5. Quali sono le raccomandazioni su tempi e modi del parto? Punti chiave Taglio cesareo rispetto a parto vaginale Prevenzione del parto prematuro Prevenzione dei rischi connessi alla gravidanza oltre il termine In sintesi In seguito alle ultime prove scientifiche è emerso come il taglio cesareo non riduca il rischio di esiti avversi materno-fetali per la gravidanza gemellare. In presenza di gravidanze non complicate, la scelta della modalità di parto dovrebbe dunque basarsi su elementi quali l amnioticità, la corionicità e la presentazione fetale. Per quanto concerne la scelta delle tempistiche, essa viene definita in relazione a un compromesso tra la necessità di prevenire il parto prematuro e quella di scongiurare i rischi connessi alla gravidanza oltre il termine, in considerazione del fatto che il nadir della mortalità perinatale viene raggiunto più precocemente che per le gravidanze singole. La gemellarità è una condizione a rischio non solo per la gravidanza, ma anche per il parto. Il rischio di eventi negativi è soprattutto a carico del secondo gemello e gli esiti sono influenzati dalla presentazione dei feti. 1 Date le complicanze associate, fino a pochi anni fa il taglio cesareo elettivo era considerato la migliore alternativa per garantire la riduzione degli esiti negativi. 2 Sebbene infatti non sussistessero prove conclusive a sostegno, il ricorso al taglio cesareo elettivo per le gravidanze gemellari è diventato nel tempo una prassi consolidata in tutto il mondo. 3,4 Questa modalità di parto si è diffusa principalmente in seguito alla pubblicazione dei risultati di due studi: il Term breech trial, che mostrava un associazione tra taglio cesareo ed esiti perinatali favorevoli per il feto con presentazione podalica 5,6 e un ampio studio di coorte con risultati a sostegno del taglio cesareo in caso di gravidanza gemellare. 7,8 Un successivo studio randomizzato, 9 il Twin birth study, ha confrontato il parto vaginale elettivo con il taglio cesareo elettivo in una popolazione di donne con gravidanza gemellare ed età gestazionale compresa tra le 32 e le 38 settimane, con presentazione cefalica del primo gemello. In tale studio è emerso che il taglio cesareo non è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità fetale e neonatale e che, sebbene sia provato il rischio aumentato per il secondo gemello, la scelta di espletare il parto mediante taglio cesareo elettivo non è in grado di ridurre tale rischio. Per quanto concerne la scelta dei tempi con cui espletare il parto, la decisione di anticipare il termine della gravidanza rispetto alle gravidanze singole dipende dai dati ottenuti da studi epidemiologici che mostrano come il nadir della mortalità perinatale per le gravidanze gemellari venga raggiunto più precocemente rispetto alle gravidanze singole. 10,11 Dati del National Centre for Health Statistics mostrano la più bassa mortalità perinatale tra le 37 e 39 settimane gestazionali, 10, per cui, per le gravidanze bicoriali, si tende a sconsigliare la prosecuzione della gravidanza oltre le 39 settimane In generale comunque è possibile affermare che le variabili che influiscono sulla scelta delle tempistiche e modalità del parto sono così riassumibili: numero di feti; amnioticità e corionicità; presentazione fetale (soprattutto del primo gemello). Per quanto concerne il numero di feti è noto che circa il 97% di tutte le gravidanze gemellari sono di tipo bigemino. La modalità di espletamento del parto per le gravidanze trigemine è generalmente il taglio cesareo elettivo e per quanto concerne le tempistiche è consigliato che l intervento si esegua alla 35 settimana, qualora non insorgano condizioni che richiedano di intervenire più precocemente. Dal momento che le gravidanze trigemine si associano a un aumentato rischio di morte fetale, qualora proseguano è sconsigliata la prosecuzione della gravidanza oltre le 36 settimane. 15 In caso di gravidanze bigemine invece la scelta della modalità di parto dipende come detto da tre variabili, ovvero: amnioticità, corionicità e presentazione dei feti

16 Amnioticità Le gravidanze monoamniotiche rappresentano solo l 1% circa di tutte le gravidanze monocoriali, risultando dunque molto rare. Sono associate a mortalità perinatale elevata 16 e al fine di ridurre i possibili incidenti del cordone gli autori raccomandano un monitoraggio intensivo della gravidanza e l espletamento del parto mediante un taglio cesareo elettivo. La scelta delle tempistiche ottimali è controversa, tuttavia attualmente le linee guida raccomandano che il taglio cesareo elettivo venga espletato a 32 settimane. 15,17 In caso di gravidanze biamniotiche è opportuno per la scelta della modalità di parto tenere in considerazione la corionicità. Corionicità La differente corionicità determina un rischio diverso di mortalità. I gemelli monocoriali hanno una più alta incidenza di mortalità, dovuta agli effetti delle particolari caratteristiche dei vasi placentari e il grado di condivisione placentare tra i gemelli. Le anastomosi vascolari a livello della placenta sono sempre presenti tra i gemelli monocoriali, in cui il flusso di sangue viene equamente distribuito tra i feti. Tuttavia, qualora si dovesse instaurare una condizione di squilibrio emodinamico tra i gemelli, la gravidanza può essere posta ad alto rischio di esiti avversi, così come avviene in caso di TTTS, di cui si è parlato in precedenza. 18 Tale condizione di rischio differito in base alla corionicità è confermato da uno studio retrospettivo, 17 che ha confrontato esiti di morbilità e mortalità feto neonatale relativi a gravidanze monocoriali e bicoriali. Le gravidanze monocoriali sono, rispetto alle bicoriali, a rischio aumentato di mortalità perinatale (rischio relativo 2,44, limiti di confidenza al 95% da 1,73 a 3,44) e di natimortalità (rischio relativo 5,21, limiti di confidenza al 95%: da 3,18 a 8,51). 17 Figura 3. Tasso di mortalità fetale per le gravidanze gemellari monocoriali vs bicoriali 10 Tale differenza in termini di rischio influenza la scelta delle tempistiche, tanto che le linee guida raccomandano che l espletamento del parto avvenga dalla 36 settimana gestazionale per le gravidanze monocoriali e dalla 38 settimana per le gravidanze bicoriali. 15,17 D altro canto è opportuno ribadire l importanza che il parto elettivo non avvenga prima delle settimane indicate, in quanto è nota l associazione tra parto prematuro ed esiti avversi. 15,17 T

17 Tabella 1. Età gestazionale consigliata per l espletamento del parto nelle gravidanze gemellari Gemellarità Gravidanza bigemina Corionicità Età gestazionale per parto elettivo Bicoriale Monocoriale (biamniotiche) 36+0* 38+0 Gravidanza Tutte trigemina *previa somministrazione di corticosteroidi Età gestazionale con rischio di morte fetale E opportuno ricordare che, sebbene sia fondamentale spiegare alle coppie i rischi associati alla prosecuzione della gravidanza oltre le settimane indicate, è necessario garantire la libertà di scelta. Qualora la coppia dovesse optare per la prosecuzione della gravidanza si raccomanda di offrire loro dei controlli settimanali, eseguiti da parte di un ginecologo specialista. A ogni appuntamento è raccomandata l esecuzione di un esame ecografico che permetta di valutare il benessere fetale mediante il calcolo del profilo biofisico. Ogni due settimane invece è opportuno che venga valutato l accrescimento fetale. 15 Definite le tempistiche con cui espletare il parto in base alla corionicità, rimane la scelta della modalità. A tale scopo ci si riferisce alla presentazione fetale. Presentazione fetale Tra le gravidanze bigemine è stimata una presentazione fetale cefalica-cefalica nel 40% dei casi, cefalica-non cefalica nel 35% dei casi e con presentazione del primo gemello non cefalica nel 25% dei casi. 19,20 Come detto in precedenza, la presentazione fetale, soprattutto del primo gemello, influenza la scelta della modalità di espletamento del parto. Attualmente le linee guida 17 raccomandano che nelle gravidanze gemellari bicoriali-biamniotiche a termine con presentazione cefalica per entrambi i gemelli, in assenza di fattori di rischio, si proceda con il parto per via vaginale in quanto non è dimostrata l efficacia del taglio cesareo nel ridurre la mortalità e la morbilità neonatali. In ogni modo è opportuno affermare che anche in caso di presentazione cefalica di entrambi i gemelli l estrazione podalica del secondo gemello si rende necessaria nello 0,8%-3,9% dei casi e il ricorso a taglio cesareo per sofferenza fetale, prolasso di cordone ombelicale o fallimento delle manovre di estrazione avviene nel 10% dei casi. 9,21,22 Dal momento che non emerge un indicazione chiara e univoca riguardo alla modalità di parto in caso di presentazione podalica del primo gemello, occorre segnalare che nella pratica clinica corrente è usuale il ricorso al taglio cesareo programmato, in analogia alle modalità di assistenza alla nascita del neonato singolo podalico. 17 Qualora invece uno dei due gemelli non abbia presentazione cefalica non sono disponibili prove conclusive a sostegno dell efficacia del taglio cesareo nel ridurre la morbilità e la mortalità neonatale, motivo per cui l assistenza al parto per via vaginale deve essere offerta in una struttura ospedaliera che possa garantire una expertise ostetrico-ginecologica e neonatologica appropriata. Nel caso in cui la presentazione del primo gemello dovesse essere cefalica e del secondo podalica, per quanto concerne l assistenza al secondo gemello le prove di efficacia sostengono l estrazione podalica, piuttosto che la versione per manovre esterne. L estrazione podalica risulta infatti associata a un maggior numero di parti per via vaginale del secondo gemello (95% rispetto a 42%) 9 e a una riduzione delle complicanze intrapartum (abruptio placentae, sofferenza fetale, prolasso di funicolo). Non si sono invece osservate differenze in termini di punteggio di Apgar al 5 minuto, incidenza di traumi neonatali o ricoveri in terapia intensiva neonatale. Si è invece osservata una maggiore incidenza di sindrome da distress respiratorio ed emorragia intraventricolare nei neonati sottoposti a versione per manovre esterne. Infine non ci sono differenze per gli esiti materni. 23 Quanto riportato ci permette di affermare che le indicazioni assolute al taglio cesareo sono le seguenti: gravidanze gemellari monoamniotiche; gemelli congiunti; altre indicazioni al taglio cesareo in gravidanza gemellare. Bibliografia 1. National Institute for Clinical Excellence. Cesarean section clinical guidelines. RCOG Press Smith GC, Shah I, White IR, et al. Dobbie R. Mode of delivery and the risk of delivery-related perinatal death