LINFOMI. HODGKIN 2 grandi sottotipi

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1 2008 LINFOMI HODGKIN 2 grandi sottotipi Classico (4 varianti) Predominanza linfocitica nodulare Differenze clinicopatologiche (e biologiche) fra i 2 grandi sottotipi NON-HODGKIN Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) Differenze clinico-patologiche (e biologiche) anche molto marcate fra la maggior parte dei sottotipi 1

2 HODGKIN NON-HODGKIN Incidenza Età Stadio più frequente all esordio Sintomi B * all esordio * febbre, dimagramento, sudorazione 3-4 casi/ casi/ Distribuzione bimodale (2 picchi) >55 Mediana: 37 anni I-II 1 : 4 In genere aumento con l età (>50 aa.) (ma alcune forme sono tipicamente infantili) Mediana: 67 anni III-IV 40% 15% Sedi all esordio HODGKIN Linfonodi (>95%) 75% cervicali 15% ascellari 10% inguinali NON-HODGKIN Linfonodi (70%) Coinvolgimento extranodale secondario Extranodale (molto raro) Raro e sempre secondario a linfonodi adiacenti o per contiguità Extranodale (30%) Frequente 2

3 Diffusione Coinvolgimento del midollo osseo Componente Leucemica Immunodeficit predisponente HODGKIN Prevedibile ( gruppi di linfonodi contigui) Eccezionale <10% Limitato sostanzialmente all AIDS (associazione manifestatasi dopo l introduzione della HAART) NON-HODGKIN Casuale ( random ) Dipende dall istotipo: da molto raro a tipico e costante Dipende dall istotipo: da molto raro a tipico e costante Frequente AIDS Immunodeficienze primitive Immunodef. da terapia o posttrapianto ISTOPATOLOGIA E BIOLOGIA MOLECOLARE DEI LINFOMI LINFOMA DI HODGKIN ALCUNE FORME DI LINFOMA NON- HODGKIN 3

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5 Identificazione della natura tumorale e linfoide B del Linfoma di Hodgkin Morbo di Hodgkin REAL WHO CLASSIFICAZIONE WHO (2008) LINFOMA DI HODGKIN 1. Linfoma di Hodgkin, Predominanza Linfocitica, nodulare 5% 2. Linfoma di Hodgkin, Classico a. Sclerosi Nodulare 70% b. Cellularità Mista 20-25% c. Ricco in Linfociti 5% d. Deplezione Linfocitica <5% 5

6 DEFINIZIONE UNIFICANTE DELLE VARIE FORME DI LH 1. Presenza di cellule diagnostiche rappresentate dalla cellula di Reed- Sternberg e varianti, identificate sulla base di criteri: a) morfologici b) fenotipici 2. Sfondo cellulare reattivo appropriato CARATTERI COMUNI AI DUE GRUPPI: Origine B linfocitaria delle cellule neoplastiche Caratteristiche morfologiche delle cellule atipiche Ricca componente non tumorale (spesso dominante), composta da cellule infiammatorie di diversa natura 6

7 1. Presenza di cellule diagnostiche rappresentate dalla cellula di Reed-Sternberg e varianti Reed-Sternberg Mononucleata ( cellula di Hodgkin ) Varianti Multinucleata 7

8 Variante lacunare (LN-SN) Retrazioni del citoplasma da artefatto tecnico! Variante LP o popcorn cell (L. Hodgkin a Predominanza Linfocitica Nodulare) 8

9 DEFINIZIONE UNIFICANTE DELLE VARIE FORME DI LH 1. Presenza di cellule diagnostiche rappresentate dalla cellula di Reed- Sternberg e varianti, identificate sulla base di criteri: a) morfologici b) fenotipici 2. Sfondo cellulare reattivo appropriato N cellule neoplastiche N cellule reattive Sclerosi LINFOMA DI HODGKIN - (varianti più frequenti) Predominanza Linfocitica rare Sclerosi Nodulare Classico frequenti Linfociti Vari tipi * Cell. Mista Noduli *: linfociti, macrofagi, plasmacellule, eosinofili, neutrofili 9

10 Nel LH-PLn: la crescita è nodulare non vi è sclerosi i noduli sono costituiti in larga parte da piccoli linfociti (B) LH-Sclerosi Nodulare le cellule atipiche sono associate a linfociti, eosinofili, neutrofili, plasmacellule, istiociti, fibroblasti, in varie proporzioni la crescita è nodulare con bande di fibrosi LH, classico, Sclerosi Nodulare 10

11 FNA: Linfoma di Hodgkin, classico Le caratteristiche delle cellule tumorali (Reed-Sternberg e varianti) sono molto particolari e la diagnosi è spesso agevole Eosinofilo Linfociti Cellula RS Linfoma di Hodgkin: natura e caratteristiche biologiche Ipotesi sulla origine del LH formulate in passato 1. Endotelio 2. Istiocito 3. Mieloide 4. Dendritica 5. Chimera 6. T linfocita 7. B linfocita 11

12 Linfoma di Hodgkin, Predominanza Linfocitica, nodulare Linfoma di Hodgkin, Classico Caratteristiche fenotipiche MARCATORI Cellula di origine Caratteristiche funzionali B CD19+ CD20+ PAX5+ CD19- CD20- Pax5 (+) T negativi negativi A L T R I CD45RB+ CD15- CD30- Linfocito B centrofollicolare Riarrangiamento dei geni delle Ig presente (clonale) Trascritto (mrna) presente Sintesi proteina (Ig) presente CD45RB- CD15+ CD30+ Linfocito B centrofollicolare o post-follicolare Riarrangiamento dei geni delle Ig (clonale) Trascritto (mrna) assente Sintesi proteina (Ig) assente Virus Epstein-Barr Assente 20-75% dei casi CD20 CD15 Linfoma di Hodgkin, Predominanza Linfocitica, nodulare CD30 Linfoma di Hodgkin, Classico CD20 12

13 Linfoma di Hodgkin: natura e caratteristiche biologiche Ipotesi sulla origine del LH formulate in passato 1. Processo infiammatorio? 2. Processo tumorale? 13

14 SINGLE CELL PCR Immunocolorazione per identificare una cellula Prelievo del nucleo con micromanipolazione Estrazione DNA Amplificazione PCR Centrociti Maturazione plasmacellule B memoria Switch isotipico IgD-IgM IgG e IgA Centroblasti Proliferazione e ipermutazione somatica dei geni immunoglobuline 14

15 La natura cellulare del Linfoma di Hodgkin Biologia Molecolare Riarrangiamento DNA geni Ig (JH e LC) NLPHL Clonalità (identico R nelle diverse single cells) NLPHL Ipermutazioni somatiche Sequenze codificanti ( in frame ) mrna Proteina (Ig) chl chl Linfoma di Hodgkin, Predominanza Linfocitica, nodulare Linfoma di Hodgkin, Classico Caratteristiche fenotipiche MARCATORI Cellula di origine Caratteristiche funzionali B CD19+ CD20+ PAX5+ CD19- CD20- Pax5 (+) T negativi negativi A L T R I CD45RB+ CD15- CD30- Linfocito B centrofollicolare Riarrangiamento dei geni delle Ig presente (clonale) Trascritto (mrna) presente Sintesi proteina (Ig) presente CD45RB- CD15+ CD30+ Linfocito B centrofollicolare o post-follicolare Riarrangiamento dei geni delle Ig (clonale) Trascritto (mrna) assente Sintesi proteina (Ig) assente Virus Epstein-Barr Assente 20-75% dei casi 15

16 EBER 1-2 LMP1 Il 20 75% dei casi di chl sono EBV+ Linfoma di Hodgkin Prototipi di Presentazione Clinica 16

17 Linfoma di Hodgkin: Predominanza Linfocitica Nodulare Maschi IV decade Malattia localizzata (I-II stadio >80%) Recidive negli anni, ma ancora sensibili alla terapia Raramente causa di morte del p.te 2-3% si complica con Linfoma NH B a grandi cellule (non aggressivo!!) TRATTARE CON CHEMIOTERAPIA I CASI IN FASE INIZIALE??? Linfoma di Hodgkin: Sclerosi Nodulare (75% casi di LH) Presentazione clinica Femmine=Maschi II-III decade Malattia prevalentemente localizzata (II stadio) Mediastino coinvolto: 80% Sintomi B: 40% 17

18 Linfoma di Hodgkin: Cellularità Mista > Maschi IV decade Malattia prevalentemente avanzata (III-IV stadio) Mediastino raro Sintomi B frequenti 18

19 Fattori Prognostici nel Linfoma di Hodgkin Stadio Malattia epatica disseminata Fattori Prognostici nel Linfoma di Hodgkin Stadio Localizzazioni bulky (mediastino) Sintomi B ISTOTIPO? LH-PL versus LH-Classico LH-SN meno aggressivo di LH-CM e LH-DL, ma il trattamento ha annullato in larga parte il significato prognostico dell istotipo 19

20 Linfoma di Hodgkin: progressi nel trattamento dagli anni 40 NB: il LH insorge in individui giovani, la terapia ha elevata efficacia, ma in una percentuale dei casi i pazienti sviluppano complicanze tumorali (leucemie acute, carcinoma mammella, ) Stenosi coronarica da Rx-terapia Leucemia Mieloide Acuta da Chemioterapia 20

21 ISTOPATOLOGIA E BIOLOGIA MOLECOLARE DEI LINFOMI LINFOMA DI HODGKIN ALCUNE FORME DI LINFOMA NON- HODGKIN LINFOMI Il termine derivati non fa solo riferimento alla linea di appartenenza (B, T, NK), ma anche allo stadio di maturazione della cellula normale dalla quale si ritiene un particolare tipo di linfoma derivi NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) 21

22 esempi LINFOMA PRECURSORI B LINFOMA PRECURSORI T LINFOMA PLASMACELLULARE (MIELOMA) LINFOMA CELLULE DEL FOLLICOLO B LINFOMA LINFOCITI MATURI T LINFOMA LINFOCITI MATURI B LINFOMI Linfoma come espansione clonale di una cellula linfoide congelata in un particolare stadio maturativo NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) 22

23 LINFOMI Linfoma come espansione clonale di una cellula linfoide congelata in un particolare stadio maturativo NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) Con l equivalente normale condivide: 1. caratteristiche fenotipiche 2. caratteristiche di crescita precursori crescita rapida cellule mature quiescenti crescita lenta cellule mature attivate crescita rapida Fattore rilevante per il comportamento biologico, risposta alla terapia e prognosi LINFOMI ~90% dei casi rari NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) ~10% dei casi 23

24 NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) I precursori linfoidi B e T sono elementi immaturi localizzati rispettivamente nel midollo osseo e nel timo Essi esprimono l enzima nucleare TdT (terminal desosssi-nucleotidiltransferasi), fondamentale nel processo di riarrangiamento primario. I tumori derivati dai precursori mantengono caratteristiche di immaturità ed esprimono TdT, che è invece assente nelle cellule B e T mature, sia benigne sia tumorali (=linfomi derivati da cellule B e T/NK mature) Linfomi B e T/NK derivati da precursori (Linfomi Linfoblastici) TIMO (Tdt in precursori T) corticale midollare TdT enzima nucleare NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature Linfomi B e T/NK derivati da precursori (Linfomi Linfoblastici) B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) I precursori linfoidi B e T sono elementi immaturi localizzati rispettivamente nel midollo osseo e nel timo Essi esprimono l enzima nucleare TdT (terminal desosssi-nucleotidiltransferasi), fondamentale nel processo di riarrangiamento primario. I tumori derivati dai precursori mantengono caratteristiche di immaturità ed esprimono TdT, che è invece assente nelle cellule B e T mature, sia benigne sia tumorali (=linfomi derivati da cellule B e T/NK mature) MIDOLLO OSSEO (Tdt in precursori B) 24

25 1. I Linfomi Linfoblastici possono presentarsi come massa tumorale ( linfoma ) e/o con cellule tumorali in circolo ( leucemia ). 2. La distinzione fra Leucemia e Linfoma è solamente legata alla modalità di presentazione della malattia, ma non rappresenta diverse entità biologiche. 3. L entità della componente leucemica (n linfoblasti in circolo) ha valore prognostico Linfoma B-linfoblastico / Leucemia Linfoblastica acuta a cellule B precursori Linfoma T-linfoblastico /Leucemia Linfoblastica acuta a cellule T precursori >25% Blasti nel Midollo Linfoma Leucemia Linfomi B e T/NK derivati da precursori (Linfomi Linfoblastici) Presentazione preferenziale a seconda del fenotipo Linfoma Leucemia Fenotipo B 20% 80% Fenotipo T 80% 20% 25

26 Linfoma/Leucemia Linfoblastico B e T Comune aspetto citologico di cellule immature Mitosi anche molto numerose TdT Linfomi B e T/NK derivati da precursori (Linfomi Linfoblastici) FENOTIPO Espressione di marcatori T o B a seconda della origine Tdt (indipendentemente dalla origine B o T) 26

27 Leucemia/Linfoma B-Linfoblastico (Leucemia Linfoblastica acuta a cellule B precursori) B >25% Blasti nel Midollo Linfoma Leucemia 20% dei casi 80% dei casi Blasti linfoidi nel s.p. Midollo osseo sostituito da blasti linfoidi Leucemia/Linfoma B-Linfoblastico (Leucemia Linfoblastica acuta a cellule B precursori) B >25% Blasti nel Midollo Linfoma Leucemia 20% dei casi 80% dei casi Giovani <25 anni (75%) Linfoadenopatia, cute, osso, Bambini <6 anni (75%) Segni di insufficienza midollare (trombocitopenia, anemia, neutropenia) Dolori ossei e articolari Linfoadenopatia, fegatomilza, SNC, gonadi Stadi III-IV 27

28 Leucemia/Linfoma T-Linfoblastico (Leucemia Linfoblastica acuta a cellule T precursori) T >25% Blasti nel Midollo Linfoma Leucemia 80% dei casi 20% dei casi Cellula precursore: timocita Adolescenti, maschi Massa mediastinica (50%) Linfoadenopatia, fegatomilza, SNC, gonadi Stadi III-IV Timo Incidenza relativa (%) di neoformazioni mediastiniche primitive Bambini-Giovani Linfoma Linfoblastico T 45 Neoplasie germinali 24 Lesioni timiche (cisti, iperplasia, non timoma!) 17 Neoplasie mesenchimali 15 Adulti Lesioni timiche (>> timomi!) 47 Linfomi 23 Neoplasie germinali 15 Neopl. endocrine (tiroide e parat.) 16 28

29 I Linfomi/Leucemia Linfoblastiche B e T sono neoplasie a cellule molto immature e ad alto indice proliferativo Con i regimi terapeutici attuali (polichemioterapia ad alte dosi e profilassi SNC) la prognosi è ottima (curabilità superiore al 60-80%) Fra i fattori prognostici, alcune anomalie citogenetiche e il contenuto di DNA sono molto rilevanti (x forme di tipo B) Anomalia Geni Frequenza Prognosi t(9;22) t(4;11) t(1;19) t(12;21) Iperdiploidia >50 Ipodiploidia BCR/ABL AF4/MLL BPX/E2A TEL/AML1 3-4% 2-3% 6-25% 16-29% 20-25% 5% Sfavorevole Sfavorevole Sfavorevole Favorevole Favorevole Sfavorevole LINFOMI Linfoma come espansione clonale di una cellula linfoide congelata in un particolare stadio maturativo NON-HODGKIN 1. Derivati da precursori ( linfoblasti ) B T/NK 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) Con l equivalente normale condivide: 1. caratteristiche fenotipiche 2. caratteristiche di crescita precursori crescita rapida cellule mature quiescenti crescita lenta cellule mature attivate crescita rapida Fattore rilevante per il comportamento biologico, risposta alla terapia e prognosi 29

30 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) Nei linfomi B a cellule mature è rilevante la differenza fra forme derivate da cellule quiescenti ( linfomi indolenti) e forme derivate da cellule attivate ( linfomi aggressivi) 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) Nei linfomi T/NK a cellule mature prevalgono nettamente le forme biologicamente aggressive Le forme indolenti sono più rare I Linfomi T maturi ( periferici ) NOS e il Linfoma T angioimmunoblastico sono i più frequenti 30

31 D. Burkitt ( ) BURKITT D A sarcoma involving the jaws in African children. Br J Surg 1958; 46: BURKITT D, O'CONOR GT Malignant lymphoma in African children. I. A clinical syndrome. Cancer 1961;14: BURKITT D, WRIGHT DH A lymphoma syndrome in tropical Africa with a note on histology, cytology, and histochemistry. Int Rev Exp Pathol 1963;2: EPSTEIN MA, ACHONG BG, BARR YM. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt's lymphoma. Lancet 1964;15:

32 A CELLULE MATURE B Linfoma di Burkitt/Leucemia di Burkitt (2,5%) Midollo osseo B memoria Plasmacellule Proliferazione maligna altamente aggressiva originata da linfociti B attivati di origine dal centro germinativo Linfoma/Leucemia di Burkitt: monotonia delle cellule di tipo blastico, mitosi, apoptosi, macrofagi con corpi apoptotici cielo stellato 32

33 Fenotipo B (CD19+ CD20+) TdT- Antigeni indicativi di differenziazione in senso centro-follicolare: CD10+ Bcl6+ Linfoma/Leucemia di Burkitt: alto grado, cellule immature, di tipo blastico Nel Linfoma di Burkitt le cellule proliferanti (MIB1+) sono quasi la totalità (~ 100%) 33

34 A CELLULE MATURE B Linfoma di Burkitt/Leucemia di Burkitt Tre varianti cliniche 1. LB endemico 2. LB sporadico 3. LB in AIDS Spesso si presenta con lesioni extranodali oppure come leucemia acuta A CELLULE MATURE B Linfoma di Burkitt/Leucemia di Burkitt Geografia Età Sedi colpite ENDEMICO SPORADICO AIDS-associato Africa equatoriale Papua, Nuova Guinea (malaria endemica) Bambini (è la neoplasia più frequente nei bambini) 50% dei casi: mascellari e orbite Ileo, cieco, omento, ovaie, reni, mammelle Non aree preferenziali Bambini e giovani adulti 1-2% di tutti i linfomi nei Paesi Occidentali, 30-50% dei bambini Ileo-cieco Varie sedi extranolali come in endemico LN in adulti Leucemia + spesso associata a malattia conclamata (bulky) Non aree preferenziali In genere in AIDS con severa immunodeficienza; ridotta frequenza dopo introduzione terapie antiretrovirali Frequentemente nodale, con coinvolgimento del midollo osseo In tutte le varianti vi è elevato rischio di coinvolgimento del SNC Il 70% dei pazienti ha malattia disseminata (stadio III e IV) 34

35 9 anni, disturbi addominali non specifici Occlusione intestinale; ascite 35

36 BURKITT LYMPHOMA ENDEMIC SPORADIC AIDS EBV ~ 100% <30% 25-40% EBV-ISH 100% of cases: translocations involving MYC (cr. 8) myc partner Heavy chain gene t(8;14) Light chain gene t(8;22) lambda t(2;8) kappa 36

37 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) 50% dei casi 37

38 A CELLULE MATURE B Linfoma Follicolare (22% - 35% in USA) Midollo osseo B memoria Plasmacellule CELLULE CENTROFOLLICOLARI Risposta primaria extrafollicolare A CELLULE MATURE B Linfoma Follicolare (22% - 35% in USA) Tipica malattia NODALE avanzata Adulti, in stadio avanzato (>60% in stadio III- IV), asintomatici BOM: 40% Possibile leucemizzazione Estensione a sedi extranodali in fasi avanzate Nei bambini è raro e in genere in Stadio I-II 38

39 Architettura alterata dalla presenza di strutture nodulari (follicolari) diffuse 39

40 CENTROCITA CENTROBLASTO I follicoli sono composti da centrociti ( ) e centroblasti ( ), in variabile proporzione 40

41 IPERPLASIA FOLLICOLARE LINFOMA FOLLICOLARE Follicoli addossati fra loro, con scarso tessuto interfollicolare Follicoli al di fuori della capsula linfonodale Assenza di polarizzazione del centro germinativo Scarso o assente mantello Monotonia cellulare (criterio utile per i casi con netta prevalenza di centrociti) Assenti macrofagi con corpi tingibili Cellule di tipo follicolare nel tessuto internodulare Criteri fenotipici e molecolari Il 70-95% dei casi di LF presenta la traslocazione t(14;18)(q32;q32) con riarrangiamento dei geni BCL2 e IgH 41

42 Riarrangiamento BCL2 ipertrascrizione della proteina BCL2 (antiapoptotica) vantaggio selettivo per le cellule neoplastiche UTILITA DIAGNOSTICA 1. Molecolare: tramite PCR o FISH (FISH sensibilità superiore) diagnosi di natura linfomatosa e follicolare del processo studio della malattia minima residua dopo terapia ** Riarrangiamento BCL2 ipertrascrizione della proteina BCL2 (antiapoptotica) vantaggio selettivo per le cellule neoplastiche UTILITA DIAGNOSTICA 2. Immunoistochimica CG in follicoli iperplastici (normali): BCL2- CG in follicoli neoplastici: BCL2+ Follicoli normali: Cellule del mantello: BCL2+ Cellule del GC: BCL2- Follicoli neoplastici: Cellule del GC: BCL2+ 42

43 Criteri fenotipici e molecolari Iperplasia follicolare Linfoma follicolare IMMUNOISTOCHIMICA BCL2 assente presente MOLECOLARE Riarrangiamento/Trasocazione BCL2 Assente Presente Riarrangiamento geni delle Immunoglobuline (come per altri tipi di Linfoma B) Policlonale Monoclonale Linfoma Follicolare WHO 2008 Il Linfoma follicolare è composto da cellule quiescenti (centrociti) e attivate ( centroblasti ) E uno dei pochi linfomi che viene graduato (grading) sulla base della proporzione delle due componenti cellulari N medio centroblasti per 10 campi ad alto ingrandimento <5 Grado Grado 2 >15 Centrociti presenti >15 Centrociti assenti WHO 2001 WHO 2008 Grado 3a Grado 3b Basso Grado (1-2) Grado 3a Grado 3b DIFFEFRENZE CLINICHE E TERAPEUTICHE!! 43

44 Grado 1. Prevalgono nettamente i centrociti (centroblasti <5/campo ad alto ingrandimento) Grado 2. Prevalgono i centrociti, ma vi sono anche centroblasti (5-15 per campo ad alto ingrandimento) 44

45 Grado 3. Centroblasti >15/per campo ad alto ingrandimento, con (3a) o senza (3b) centrociti associati _ mm Il tessuto va campionato adeguatamente e il grading su microbiopsie andrebbe evitato o andrebbe riportato nel referto la presenza di un SEVERO limite metodologico 45

46 2. Derivati da cellule mature B (~30 sottotipi) T/NK (~20 sottotipi) 30% dei casi A CELLULE MATURE B Linfoma diffuso a grandi cellule B 30% Midollo osseo B memoria Plasmacellule Cellule B follicolari e post-follicolari in diverse fasi di attivazione e trasformazione Risposta primaria extrafollicolare F. Facchetti - Anatomia Patologica - nov-14 46

47 Aspetti morfologici: crescita diffusa delle cellule cellule atipiche di grandi dimensioni (nucleo almeno x2 di un linfocita normale) Linfocito normale F. Facchetti - Anatomia Patologica - nov-14 47

48 Aspetti morfologici: crescita diffusa delle cellule cellule atipiche di grandi dimensioni (nucleo almeno x2 di un linfocita normale) Intensa espressione della molecola CD20 (marcatore F. Facchetti - Anatomia Patologica - nov-14 LINFOMA B DIFFUSO A GRANDI CELLULE B La classificazione OMS (WHO) del 2008 identifica 13 sottotipi (!!) di questo linfoma Essi differiscono per una serie di parametri (caratteristiche morfologiche, fenotipiche, correlazione a stati morbosi, associazione a infezioni virali, etc. etc. La loro distinzione ha rilevanza clinica e prognostica. La forma nettamente più frequnte è definita L.B.D.G.C. NOS (non altrimenti specificato) Il L.B.D.G.C. NOS: ~ 30% di tutti i Linfomi non Hodgkin Dopo terapia a base di antracicline: remissione completa nel 2/3 dei casi, 1/3 dei quali successivamente va incontro a recidiva I casi non-responsivi e recidivati muoiono per malattia 5yr OS: 46% Dopo l introduzione del Rituximab (2002) vi è stato un miglioramento della sopravvivenza del 20% circa 48

49 Successivi numerosissimi studi hanno provato che nel Linfoma B diffuso a grandi cellule, in ogni fascia di età: R-CHOP, rispetto a terapie senza anti-cd20) aumenta significativamente: Overall survival (83% 68%) Event-free survival (69% 49%) Complete response rate (76% 60%) Senza effetti collaterali significativi R-CHOP rappresenta oggi lo standard-of-care per i pazienti di tutte le età con Linfomi B aggressivi (esclusi Burkitt e Linfoblastici) Il comportamento biologico di una neoplasia è determinato dalla sua espressione genica (RNAm e proteine) Lo studio contemporaneo di un elevato numero (centinaia o migliaia) di geni potrebbe darci un profilo molto più significativo rispetto ai pochi parametri attualmente disponibili per le singole malattie Questo profilo potrebbe predire con maggiore accuratezza il comportamento biologico di quel tumore ed eventualmente dare informazioni relative a possibili trattamenti 49

50 UNSUPERVISED analysis Cases distinguished on gene expression similarities (profiles) Useful for the identification of hitherto undescribed features (e.g.: new tumor classes), but not to evaluate the relationship between gene expression and specific aspects (survival, drug response, etc) SUPERVISED analysis Use an extrinsic criterium for data arrangement It can show peculiar features even with a limited number of genes On the basis of a training set of cases, it can provide a model of analysis capable to predict the biological behaviour of a tumor 50

51 Nature 2000; 4051: 503 Alla ricerca di una classificazione prognostica dei LBDGC NOS (x una terapia più mirata) Gene expression profiling analisi Identificazione di due categorie a prognosi diversa e indipendente dall I.P.I. 51

52 A CELLULE MATURE B Leucemia linfocitica cronica B/Linfoma linfocitico 7% Midollo osseo 40-50% B memoria Plasmacellule 50-60% A CELLULE MATURE B Leucemia linfocitica cronica B/Linfoma linfocitico 7% Spesso asintomatici, a dispetto della malattia disseminata 52

53 A CELLULE MATURE B Leucemia linfocitica cronica B/Linfoma linfocitico 7% Anziani (mediana: 65 aa.) Malattia sistemica, con Linfoadenopatia Spesso epato-splenomegalia Midollo osseo infiltrato Leucemia (>10/10 9 /l) A CELLULE MATURE B Leucemia linfocitica cronica B/Linfoma linfocitico 7% Linfocita maturo normale Prolinfocito Paraimmunoblasto Fenotipo CD5, CD19, CD20+ CD23 NB: CD5 è un antigene T-cellulare, che viene espresso in forma abnorme nella LLC e in un altro tipo di linfoma B (Linfoma mantellare ). Questa espressione anomala ha una importante utilità nella diagnosi Commistione di piccoli linfociti (prevalenti) e di cellule di taglia maggiore, il cui può aumentare nel tempo 53

54 Leucemia Linfatica Cronica Leucemia Linfatica Cronica con Prolinfociti e Paraimmunoblasti 54

55 A CELLULE MATURE B Leucemia linfocitica cronica B/Linfoma linfocitico 7% EVOLUZIONE della LLC 1. In una bassa percentuale di casi (3-4%) i Pazienti con LLC sviluppano una Sindrome di Richter: 1. Insorgenza di Linfoma B a grandi cellule (3%) 2. Insorgenza di Linfoma di Hodgkin (0,5%) IL PROBLEMA MAGGIORE CONSISTE NEL FATTO CHE IN ALCUNI MALATI LE CELLULE SI DIFFONDONO, SI ACCUMULANO E SONO CAUSA DI DANNO D ORGANO IN FORMA MOLTO PIU MARCATA e PRECOCE CHE IN ALTRI PAZIENTI Come individuare in tempo utile le forme più aggressive??? Sono stati proposti innumerevoli parametri prognostici Attualmente fra i parametri biologici più rilevanti vi sono: -Citogenetica prognosi favorevole: delezione 13q14 prognosi sfavorevole: trisomia 12, delezione 11q22-23, delezione 17p13 - Molecolare assenza di ipermutazione somatica dei geni delle Ig (Prognosi sfavorevole) assenza di espressione della molecola ZAP70 Trisomia del cromosoma 12 F. Facchetti - Anatomia Patologica - nov-14 55

56 A CELLULE MATURE B Leucemia linfocitica cronica B/Linfoma linfocitico 7% Midollo osseo 40-50% B memoria Plasmacellule 50-60% Fais F, et al. J Clin Invest 1998;102: Chronic lymphocytic leukemia B cells express restricted sets of mutated and unmutated antigen receptors. 83 B-CLL 46 (55%) with somatic mutation of Ig V(H) chain Hamblin TJ, et al. Blood 1999;94: Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Median survival for stage A patients with unmutated V(H) genes was 95 months compared with 293 months for patients whose tumors had mutated V(H) genes (P =.0008). The simplest explanation is that CLL comprises 2 different diseases with different clinical courses. One, arising from a memory B cell, has a benign course, the other, arising from a naive B cell, is more malignant. 56

57 Rosenwald A, et al. J Exp Med 2001;194: Relation of gene expression phenotype to immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia. Non-mut Mut Nello studio con tecnica GEP usando un criterio a priori rappresentato dalla presenza o assenza di mutazioni somatiche, un gene singolo risultava discriminante fra le due forme: ZAP-70 (p< ) Zap70 è una proteina normalmente espressa dai linfociti T IPERMUTATO NON-IPERMUTATO La sua intensa espressione nelle cellule della Leucemia Linfatica Cronica B si associa allo stato di nonipermutazione e di conseguenza a una maggiore aggressività clinica 57

58 Neoplasie linfoidi: fattori influenzanti il comportamento biologico Tipo istologico GRADO DI AGGRESSIVITA CLINICA I.P.I. International Prognostic Index Altri fattori FATTORI PROGNOSTICI NELL I.P.I. INTERNATIONAL PROGNOSTIC INDEX Rischio relativo Pazienti di ogni età Valore di P Età (> 60 anni) 1.96 <.001 LDH (valori abnormi) 1.85 <.001 Perform. Status (0-1 vs. 2-4) 1.80 <.001 Stadio (I-II vs. III-IV) 1.47 <.001 Extranodale (<1 o >1 sede) 1.48 <.001 Pazienti con meno di 60 anni Stadio (I-II vs. III-IV) 2.17 <.001 LDH (valori abnormi) 1.95 <.001 Perform. Status (0-1 vs 2-4) 1.81 <.001 Categorie di rischio (numero di fattori di rischio): B= basso (0-1); BI= basso-intermedio (2) AI= alto-intermedio (3); A= alto (4-5) 58

59 OAS a 5 anni (%) IPI 0-1 IPI LNH follicolare LNH, linfocitico LNH, diffuso a g.c. FFS a 5 anni (%) IPI 0-1 IPI LNH follicolare LNH, linfocitico LNH, diffuso a g.c. 59