Le infezioni dell apparato genito-urinario Prof. Piergiorgio Catalanotti

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1 Le infezioni dell apparato genito-urinario Prof. Piergiorgio Catalanotti 2/3 marzo 2015

2 Le infezioni dell apparato genito-urinario SINDROMI ESSUDATIVE vulvo-vaginiti

3 Tricomoniasi

4 Trichomonas vaginalis Protozoo flagellato della mucosa dell apparato urogenitale umano Phylum: Sarcomastigophora Subphylum: Mastigophora Classe: Zoomastigophorea Ordine: Trichomonadida Famiglia:Trichomonadida Genere: Trichomonas Specie: T. vaginalis

5 Morfologia Protozoo flagellato Trofozoite µm Privo di mitocondri Anaerobio 4 flagelli anteriori e 1 posteriore Membrana ondulante Nucleo ellittico 1 assostilo Non possiede cisti

6 Ciclo biologico Parassita monoxeno Ospite unico (uomo) Epidemiologia La tricomoniasi è un antropozoonosi a diffusione cosmopolita. La trasmissione avviene per rapporto sessuale. La mancanza di cisti richiede il contatto diretto, per quanto sia stata descritta la trasmissione con asciugamani infette

7 Nella DONNA l infezione si localizza al livello della vagina, dell uretra, delle ghiandole del Bartolini. T. vaginalis non penetra all interno dei tessuti, ma esplica la sua azione patogena aderendo intimamente alle cellule epiteliali. Patogenesi

8 Si instaura la tricomoniasi, infiammazione della vagina con essudato schiumoso biancoverdastro e intenso prurito. Si osserva una marcata diminuzione dei lattobacilli. Quadri clinici

9 Quadri clinici Nell UOMO, oltre all uretra, si può localizzare a livello della prostata e dell epididimo. Generalmente l infezione è asintomatica. (Giardia lamblia)

10 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Tampone uretrale Urina dopo massaggio prostatico Tampone vaginale

11 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Soluzione fisiologica sterile

12 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Es. microscopico Ricerca colturale

13 Esame microscopico a contrasto di fase Ricerca microscopica a fresco dei trofozoiti nell essudato vaginale (donna) o nel secreto uretrale (uomo). membrana ondulante mobilità per quattro flagelli liberi rifrangenza anche dopo blu di cresile 1%

14 Esame microscopico dopo colorazione Ricerca microscopica dopo colorazione con Giemsa dei trofozoiti nell essudato vaginale (donna) o nel secreto uretrale (uomo).

16 Esame colturale Ricerca colturale su terreno di Feiberg e Whittington Fegato digerito NaCl Destrosio Agar ph 6,4 ± 0,2 25,0 g/l 6,5 g/l 5,0 g/l 1,0 g/l Trichomonas vaginalis (26 µm)

17 Candidosi

18 Eziologia Candida albicans (85-90 % dei casi) Candida glabrata Candida tropicalis Candida krusei Candida pseudo-tropicalis Candida stellatoidea Candida guillermondii

19 Quadri clinici Vulvo - vaginite acuta arrossamento vulvare prurito vulvare intenso e permanente, con esacerbazioni notturne bruciori vaginali fino alla completa dispareunia leucorrea abbondante, biancastra e cremosa con esacerbazioni premestruali

20 Quadri clinici Vulvo - vaginite acuta arrossamento vulvare prurito vulvare intenso e permanente, con esacerbazioni notturne bruciori vaginali fino alla completa dispareunia leucorrea abbondante, biancastra e cremosa con esacerbazioni premestruali Vulvo - vaginite subacuta Vulvo - vaginite cronica recidivante

21 Fattori di rischio gravidanza diabete mellito ipotiroidismo immunodepressione linfosarcoma, linfomi di Hodgin, AIDS fattori iatrogeni antibiotici, corticosteroidi, immunodepressori terapie antiblastiche, radioterapie terapie estroprogestiniche fattori igienico comportamentali coiti ripetuti lavande vaginali e saponi acidi biancheria sintetica indumenti troppo stretti

23 Esame microscopico a fresco

24 Esame microscopico dopo colorazione Gram o ife

26 Terreno di Sabouraud o Peptone micologico o Destrosio o Agar ph 8,6 ± 0,2 10,0 g/l 40,0 g/l 15,0 g/l 20 C 37 C

27 Terreno cromogenico X-NAG (5-bromo-4-chloro-3-indolyl N acetyl ß-D-glucosaminide) esosaminidasi BCIP (5-bromo-6-chloro-3-indolyl phosphate p-toluidine salt) fosfatasi alcalina X-NAG è scisso dalla esosaminidasi con liberazione dell'aglicone cromogenico di colore verde-azzurro.

28 C. tropicalis C. albicans C. dublinensis S. krusei C. glabrata C. kefyr + - beige, C. parapsilosis + - giallo-bruno C. lusitaniae X-NAG BCIP blu scuro verde rosa-bruno

29 Chromogenic Candida Agar C. crusei (fosf. Alc.) C. glabrata (fosf. Alc.) C. albicans (esosaminidasi) C. tropicalis (esosaminidasi) C. parapsilosos (fosf. Alc.)

30 Vaginiti aerobiche

31 Eziologia Staphylococcus spp. Enterococchi Enterobacteriaceae Streptococcus agalactiae (solo in gravidanza) Listeria spp. (solo in gravidanza) Streptococcus pyogenes (solo in età pediatrica) Haemophilus spp. (solo in età pediatrica)

32 S. agalactiae Patogeno degli animali (mastiti delle mucca) Commensale del tratto gastro-intestinale e della vagina di donne sane Patogeno neonatale, di donne gravide e di adulti Genoma circolare geni proteine a funzione nota 623 proteine a funzione sconosciuta 219 geni non codificano

33 S. agalactiae Polisaccaride di gruppo B associato alla parete cellulare struttura complessa di ramnosio, glucitol fosfato, N-acetilglucosamina e galattosio Polisaccaride tipo specifico 9 diversi sierotipi (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII e VIII) Proteine di superficie

34 S. agalactiae Caratteristiche colturali emolitico di gruppo B

35 S. agalactiae Caratteristiche colturali Streptococcus agalactiae. CAMP test

36 S. agalactiae Caratteristiche colturali Terreno di Granada I ceppi emolitici danno colonie dall arancio al salmone con o senza bordi incolori I ceppi non emolitici crescono ma con colonie incolori 35 ± 2 C, h in anaerobiosi

37 Le vaginiti aerobiche Nuova entità nosologica. Come mai l ambiente vaginale perde la capacità di eliminare o di limitare al ruolo di commensali i batteri provenienti dal serbatoio intestinale? Potrebbero giocare un ruolo certi dismicrobismi intestinali, abitudini igieniche non corrette, modificazioni della statica pelvica o condizioni di ipoestrogenismo.

38 Le vaginiti aerobiche Una possibile associazione tra E. coli o S. agalactiae (GBS) di gruppo B e alcune complicanze ostetriche (corioamnioniti, parto pretermine e rottura prematura delle membrane) è già stata riportata in letteratura.

39 Le vaginiti aerobiche Leucorrea non abbondante; Xantorrea; Bruciore, prurito, dispareunia; Disuria.

40 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Esame indiretto Es. microscopico Ricerca colturale

41 Esame microscopico dopo colorazione Gram

42 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Esame indiretto Es. microscopico Ricerca colturale

43 Esame colturale Stafilococchi Streptococchi B. Gram negativi Listeria Emofili

44 S. aureus Identificazione Terreno di Chapman (agar sale mannite) colonie giallo oro, fermentanti la mannite, con viraggio del rosso fenolo al giallo Terreno di Amies Terreno cromogenico 35 C, 36 h Terreno al sangue colonie emolitiche (completa)

45 S. aureus Identificazione Mannitolo + Catalasi + colonie giallo oro, fermentanti la mannite, con viraggio del rosso fenolo al giallo catalasi 2H 2 O 2 2H 2 O + O 2 Coagulasi + Test coagulasi HA

46 S. aureus Identificazione DNAsi +

47 Stafilococchi Identificazione catalasi + - Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp. coagulasi + - S. aureus novobiocina + - S. epidermidis S. saprophyticus

49 S. agalactiae Identificazione Columbia CNA agar Considerare comunque sospette le colonie con le seguenti caratteristiche 35 C, h, 5% CO 2

50 S. agalactiae Identificazione Columbia CNA agar S. agalactiae (SGB) 35 C, 18 h

51 S. agalactiae Identificazione S. agalactiae (SGB) Terreno selettivo 37 C

52 Streptococchi Identificazione catalasi + - Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Enterococcus spp. test della bacitracina SGA non SGA Idrolisi dell esculina (Bile Esculin Agar)

54 Enterobacteriaceae Identificazione Terreno cromogenico per enterobatteri

55 Enterobacteriaceae Identificazione TSI agar Indolo e/o mobilità in SIM agar Gallerie API 20 E Gallerie API 20 NE Gallerie API NH

57 Listeria Identificazione Eventuale arricchimento a freddo in brodo Agar sangue Agar siero Agar triptosio Colonie 0,5 1 mm Rotonde a margini netti emolitiche entro 2 gg Colonie 0,5 1 mm Rotonde a margini netti Riflessi verdastri

58 Listeria Identificazione Bacilli Gram positivi Mobili a 18 C Catalasi + Ossidasi - VP +, ureasi, idrolisi esculina + acido +, gas (destrosio e salicina)

60 Haemophilus spp. Identificazione Agar infuso cuore cervello, al sangue

61 Haemophilus spp. Identificazione Sangue di cavallo Fattore X (emina) Fattore V + Fattore X Fattore V (NAD) Fattore X Fattore V Emolisi H. influenzae H. parainfluenzae H. ducrey H. haemolyticus H. parahaemolyticus - + +

62 Le infezioni dell apparato genito-urinario DISMICROBISMI

63 Vaginosi batterica

64 Vaginosi batterica Comune infezione vaginale in età fertile ma anche in giovani che non hanno mai avuto o in donne che non hanno più attività sessuale. Non è considerabile IST ma infezione delle vie genito-urinarie. Tuttavia spesso l insorgenza della infezione femminile è legata ad un infezione maschile.

65 Vaginosi batterica L infezione consiste in un un dismicrobismo della popolazione vaginale, che provoca la sostituzione della normale flora lattobacillare con batteri anaerobi comunque facenti parte della nicchia vaginale. Ne deriva una sintomatologia che simula quella da miceti.

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68 Criteri di Amsel ph vaginale > 4.5 Positività al fishy odor test Perdite vaginali su basi non infiammatorie Assenza di lattobacilli Presenza di clue cells

69 Eziologia Gardnerella vaginalis Anaerobi Bacteroides dissiens B. asaccharolyticus B. melaninogenicus B. fragilis Peptococcus Eubacterium Mobiluncus muliebri M. curtisii Micoplasmi (?)

70 Patogenesi da chiarire Perdita dell acidità vaginale dovuta allo sconvolgimento della popolazione batterica vaginale? alla produzione di ammine da parte degli anaerobi?

71 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Es. fisico-chimico Ricerca colturale Es. microscopico Ricerca diretta rapida Ricerca colturale Test di biologia molecolare

72 Esame fisico - chimico ph vaginale 3,3-4,5 3,3-4,5 ph nomale valori normali > 4,5 vaginosi batterica 3,3-4,0 vaginosi citolitica 4 candidosi

73 Esame fisico - chimico Fishy odor test (KOH test, sniff test)

74 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Es. fisico - chimico Es. microscopico Ricerca colturale Test di biologia molecolare

75 Esame microscopico dopo colorazione Assenza di polimorfonucleati I polimorfonucleati, espressione della reazione infiammatoria, mancano del tutto o sono scarsissismi, perché i batteri anaerobi proliferati producono succinato, ad attività antinfiammatoria.

76 Esame microscopico dopo colorazione Assenza di polimorfonucleati Assenza di lattobacilli, in presenza di bastoncelli pleomorfi Clue cells

77 Esame microscopico dopo colorazione In condizioni normali, le cellule epiteliali vaginali sono cosparse da un adeguato numero di lattobacilli. Le cellule sentinella sono costituite da grossi aggregati di batteri gram negativi aderenti alla superficie delle cellule epiteliali.

78 Gram Stain Method Shows Better Sensitivity Than Clinical Criteria for Detection of Bacterial Vaginosisin Surveillance of Pregnant, Low Income Women in a Clinical Setting M.T. Tam, M. Yungbluth and T. Myles Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 6: (1998)

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80 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Es. fisico - chimico Es. microscopico Ricerca colturale Test di biologia molecolare

81 Esame colturale Terreno selettivo per G. vaginalis Columbia Agar base Sangue umano, di coniglio o di cavallo Gentamicina solfato Acido nalidixico Polimixina B Incubazione a 35 C per 48 h in carbossifilia Identificazione dei ceppi β-emolitici

82 Esame colturale Ossidasi + Catalasi + 2H 2 O 2 catalasi 2H 2 O + O 2 Glucosio +

83 Antibiogramma Metronidazolo Sulfametossazolo-trimethoprim Clindamicina

84 Vaginosi citolitica

85 Sinonimi Sindrome da proliferazione di lattobacilli Citolisi di Döderlein Vaginite di Döderlein?

86 Patogenesi Proliferazione abnorme di lattobacilli Citolisi delle cellule intermedie epiteliali per l abbassamento del ph Recidive in fase luteinica (premestruale) Alta incidenza in donne diabetiche

87 Il quadro sintomatologico mima una micosi: Purito Bruciore Perdite abbondanti e biancastre Dispareunia Disuria

88 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Es. fisico-chimico Es. microscopico Esame diretto

89 Esame fisico - chimico ph vaginale 3,3-4,5 3,3-4,5 ph nomale valori normali > 4,5 vaginosi batterica 3,3-4,0 vaginosi citolitica 4 candidosi

90 Esame fisico - chimico Fishy odor test (KOH test, sniff test) negativo

91 Protocollo diagnostico Prescrizione Prelievo Trasporto Esame diretto Es. fisico - chimico Es. microscopico Test di biologia molecolare

92 Esame microscopico dopo colorazione Assenza di polimorfonucleati Aumento spropositato di lattobacilli Presenza di nuclei nudi e frammenti cellulari No clue cells Assenza di Trichomonas, Gardnerella e Candida

93 Esame microscopico dopo colorazione Lattobacilli e citolisi.