Audit SEA per l analisi delle criticità su eventi significativi

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1 Audit SEA per l analisi delle criticità su eventi significativi Giulio Toccafondi, Ph.D, CRM Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente Regione Toscana

2 Estimated Deaths Due to Medical Error Harvey Murff, 2003 Source The Philadelphia Inquirer

3 Ridurre gli errori in medicina

4 La gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente L institute of Medicine, rapportando il tasso di eventi avversi fatali calcolato in due studi epidemiologici, al numero di ricoveri annuali negli Stati Uniti, ha mostrato il peso degli errori dei medici da 44 mila a 90 mila morti (Institute of Medicine, 1999)

5 La gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente Stelfox, H T et al. Qual Saf Health Care 2006;15: A partire dalla pubblicazione del report To Err Is Human nel 1999, il numero degli studi scientifici che ha avuto come tema la sicurezza del paziente e l epidemiologia degli Eventi Avversi è cresciuto senza precedenti

6 La gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente Il report «To Err Is Human» ha determinato un cambiamento culturale nel modo di concepire l errore medico, le sue cause e le soluzioni per ridurne l impatto Il tema più frequente delle pubblicazioni in ambito di patient safety Negligenza, Malanasanità (malpractice) Cultura Organizzativa (organizational culture) 2000, Pubblicazione To Err is Human

7 La gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente Il report «To Err Is Human» ha introdotto il concetto che il danno è prevenibile e che i problemi sono spesso sistemici. Il numero di ricerche intervento è aumentato considerevolmente dopo il 2000

8 La gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente Multidisciplinarietà I ricercatori medici collaborano con psicologi, designer, esperti di ergonomia (fattore umano) e informatici per affrontare le sfide di sistema e migliorare la sicurezza del paziente. L ergonomia o Scienza del Fattore Umano è la disciplina scientifica che si occupa della comprensione delle interazioni tra gli esseri umani e gli altri elementi di un sistema, nonché la professione che applica teorie, principi, dati e metodi per progettare nell ottica dell ottimizzazione del benessere umano e della prestazione di tutto il sistem (IEA 2014)

9 La gestione del Rischio Clinico e della Sicurezza del Paziente Come viene generata nuova conoscenza attraverso la gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente?

10 Audit SEA per la valutazione e analisi dei rischi Identificazione e Misurazione il Sistema di Apprendimento e Segnalazione il Database degli Eventi Sentinella il Database dei Sinistri e dei Reclami Il sistema della Farmaco Vigilanza Anticipazione e Controllo Pratiche per la Sicurezza del paziente Raccomandazioni Ministeriali Progetti e azioni di miglioramento FMECA (analisi proattiva) la Revisione delle Cartelle Cliniche Indicatori per la sicurezza del paziente Valutazione e Analisi Audit GRC o audit SEA Rassegna di Mortalità e Morbilità (M&M)

11 Audit SEA per l analisi e per la valutazione Patient Safety Practices, safety improvement projects Anticipazione Controllo Audit SEA, Rassegne M&M, revisione cartelle Valutazione Analisi RLS, sinistri, denunce Identificazione Linea clinica Clinical risk manager Misura Linea manageriale Patient safety manager Bellandi, Albolino Tartaglia et al. In Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety, 2011

12 Audit SEA in cifre Identificazione e Misurazione

13 Audit SEA in Area Vasta e regionale 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 7,6% Percentuale audit SEA in emergenza su audit totali - Area Vasta Centro 2,3% 2,7% 4,1% 6,0% 10,6% 12,8% ASL11 AOUM ASL4 ASL3 ASL10 AOUC Percentuale audit SEA in emergenza su audit totali 18,9% 6,0% 4,1% 8,5% 7,3% 0,0% 2,1% 2,9% 10,6% 2,3% 12,8% 5,8% 2,6% 2,7% AUDIT SEA DEA AUDIT SEA TOTALE ASL ASL ASL ASL ASL ASL ASL ASL ASL ASL ASL AOUC AOUP AOUS AOUM 5 183

14 Le fondamenta: London protocol e approccio SEA BMJ 2000;320:777 81How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol Charles Vincent, Sally TaylorAdams, E Jane Chapman, David Hewett, Sue Prior, Pam Strange,Ann Tizzard

15 Le fondamenta: London Protocol e processo SEA SYTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS THE LONDON PROTOCOL Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, 2004;2009 Identificazione dell evento e decisione di fare analisi Selezione persone per il team di analisi Raccolta e organizzazione dei dati Definizione cronologia degli eventi Identificazione dei problemi legati all assistenza Identificazione fattori contribuenti Raccomandazioni e definizione del piano di azioni

16 L analisi degli incidenti in sanità I metodi di analisi degli incidenti in sanità che hanno superato i criteri di validità scientifica, affidabilità e trasferibilità sono: Root Cause Analysis (RCA) Significant Event Audit (SEA) Organizational Accident Casuation Model (OACM) Australian Incident Monitoring System (AIMS) Critical Incident Technique (CIT) Confidential Inquiry Method (CIM) 5 peer reviewed studies minimo

17 Audit in medicina L audit su eventi significativi (SEA) è l analisi sistematica e approfondita di singoli casi ad esito rilevante (non necessariamente indesiderabili per il paziente) finalizzata ad accertare cosa può essere appreso sulla qualità e sicurezza delle cure e ad indicare cambiamenti che possono condurre a futuri miglioramenti (Pringle et al Royal College of General Practicioner, UK 1995) L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, finalizzato a migliorare i servizi sanitari tramite la revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri espliciti e l implementazione del cambiamento (Principles for best practice in clinical audit - NICE, UK 2002)

18 Monitoraggio del cambiamento Quality in Primary Care 2013;21:123 30, Frameworks for improvement: clinical audit, the plan do study act cycle and significant event audit

19 Fasi principali audit SEA

20 L audit clinico GRC Caratteristiche dell audit clinico GRC (DG RT 1287/2004 e Documento Audit 2005 Ordine dei Medici di Firenze) E un iniziativa che fa parte del sistema di gestione del rischio clinico E un audit su eventi significativi E condotto da un facilitatore Si impiegano strumenti di analisi specifici Possono parteciparvi tutti i professionisti della sanità E finalizzato all analisi dei rischi ed alla proposta di azioni di miglioramento

21 L audit clinico GRC e la tutela dei professionisti Indirizzi per la gestione degli eventi avversi e la pratica dell'audit clinico (DG RT 101/2008) [ ] all audit clinico, in ragione delle particolari finalità per le quali viene adottato, non possono conseguire provvedimenti sanzionatori a carico dei dipendenti e che la documentazione inerente può essere fornita solo ed esclusivamente all Assessore Diritto alla Salute, in qualità di Presidente del Consiglio Sanitario Regionale

22 Segnalare, un dovere etico Codice deontologico Ordine dei Medici Art Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.

23 Preparazione di un audit a) La revisione della documentazione disponibile Per ricostruire la cronologia dei fatti è fondamentale esaminare la cartella clinica e/o i documenti di registrazione del percorso assistenziale disponibili. L analisi della cartella può essere condotta in modo più o meno strutturato, esistono strumenti specifici per la revisione delle cartelle cliniche b) Il colloquio diretto con le persone coinvolte Per capire che cosa è successo il facilitatore GRC conduce dei colloqui informali con gli operatori che hanno gestito il caso, innanzi tutto per completare la ricostruzione della cronologia e per ottenere le opinioni su quanto accaduto da parte di ognuno c) Reperimento standard di riferimento Per poter verificare se nella gestione del caso ci sono state o meno delle criticità, è necessario raccogliere le linee guida, le procedure ed i protocolli operativi di riferimento

24 Incontro con facilitazione esperta La riunione per la revisione del caso ha due obiettivi principali: 1.analisi dell evento con identificazione delle criticità principali (realizzata attraverso l utilizzo di appositi strumenti di analisi) 2.la relativa formulazione di ipotesi di miglioramento con un piano di azione per la loro realizzazione Cosa è successo? Perché è successo? Che cosa si è appreso? Quali azioni immediate si sono intraprese? Altri soggetti coinvolti Cosa ha percepito il paziente? Comunicazione con i familiari? Quali azioni di miglioramento?

25 Schema per l analisi sistemica degli incidenti Caso Cronologia dei fatti Criticità rilevate Note aggiuntive Raccomandazioni 1) 2) 3) n)

26 Analisi sistemica degli incidenti (Vincent, 2003)

27 Alert e piano di miglioramento Il report finale è inviato al clinical risk manager cha ha il compito di raccogliere tutti i report e valutarne i risultati. Il clinical risk manager, in collaborazione con il gruppo di lavoro, ha il compito di pianificare ed avviare i processi di miglioramento suggeriti con il coinvolgimento fondamentale della direzione aziendale e del comitato per la sicurezza del paziente. In questa fase si definisce un piano dettagliato di azioni nel quale siano indicati gli interventi da intraprendere in ordine di priorità, le persone responsabili e i tempi di realizzazione. Campo 1.Titolo Contenuto Il contenuto in una frase 2. Focus Evento singolo, set di eventi, processo critico 3. Descrizione evento Sintesi della timeline 4. Tipo di evento Mancata, ritardata o errata diagnosi Mancato, ritardato o errato trattamento Caduta del paziente Infezione ospedaliera Altro evento 5. Fonte Incident reporting, Reclamo, Denuncia, Revisione cartella clinica 6. Bibliografia e standard Lista di riferimenti bibliogafici, linee guida e procedure impiegati nell analisi 7. Metodo di analisi Audit GRC, RCA, FMEA, Altro 8. Fattori contribuenti Fattori organizzativi, Fattori tecnologici, Fattori umani, Fattori di team, Fattori del paziente 9. Azioni di miglioramento Piano di miglioramento che includa almeno tempi, resposnabilità e risultati attesi 10. Key words Lista di 3 keywords per indicizzare il report

28 Piano di miglioramento Fasi/Attività Responsabile Risultati attesi Tempi Prima fase: descrizione Modalità di verifica Risorse coinvolte Seconda fase: descrizione Terza fase: descrizione Fase n.: descrizione

29 Monitoraggio del cambiamento Il clinical risk manager, in collaborazione con il facilitatore, monitora nel tempo che le azioni previste siano state effettivamente realizzate, e ne valuta gli effetti sui livelli di rischio. Il gruppo di lavoro, sulla base dei risultati del monitoraggio, definisce nuove area prioritarie di intervento e possibili ulteriori azioni da compiere. Quality in Primary Care 2013;21:123 30, Frameworks for improvement: clinical audit, the plan do study act cycle and significant event audit SEA come strumento di routine e parte integrante dei requisiti per l accreditamento professionale dei medici in UK

30 SEA e percezione dei clinici Meta analisi di 27 lavori a livello internazionale Effetti positivi SEA Miglioramento lavoro e rottura barriere della cultura tradizionale Shift da visione individualistica a prospettiva di team Immediatezza del metodo nel condividere informazioni e conoscenze Analisi di team facilita apprendimento e cambiamento Risonanza emotiva che contribuisce a aumentare confidenza e stima personale Punti di debolezza SEA 45% operatori non conoscono le fasi principali di un SEA e un quarto ha espresso la necessità di formazione Su 662 SEA in 1/3 i medici di medicina generale hanno evidenziato problemi di formazione Poca formazione difficoltà nel parlare apertamente Timore per questioni legali e confidenzialità possono orientare la scelta dei casi SEA facilita cambiamenti molteplici in pratica Journal of Evaluation in Clinical Practice > Vol 14 Issue 4, 2013 A review of the current evidence base for significant event analysis Paul Bowie, Lindsey Pope and Murray Lough

31 Fattori abilitanti SEA Incontri multiprofessionali e partecipazione di tutti Obbligo contrattuale partecipare agli incontri Piccoli gruppo per analisi critica e cultura della sicurezza Confronto con gli standard, approccio strutturato per apprendimento e cambiamento Sospensione della gerarchia per revisione fra pari basata sull equità Leadership basata su facilitatore competente e non corrispondente a ruolo apicale Utilizzo ECM per incentivare la partecipazione Partecipazione di auditor esterni formati che aggiungono una prospettiva terza Journal of Evaluation in Clinical Practice > Vol 14 Issue 4, 2013 A review of the current evidence base for significant event analysis Paul Bowie, Lindsey Pope and Murray Lough

32 Grazie Promozione per della attenzione cultura della sicurezza

33 Grazie per l attenzione Giulio Toccafondi, Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente Regione Toscana toccafondig@aou-careggi.toscana.it