LA TERAPIA dalle sulfaniluree ai nuovi monomeri: le corrette associazioni terapeutiche

Transcript

1 Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Il diabete mellito nell anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) maggio 2007 LA TERAPIA dalle sulfaniluree ai nuovi monomeri: le corrette associazioni terapeutiche Intissar Sleiman Dipartimento di Medicina e Geriatria Ospedale Poliambulanza-Brescia

2 IL Diabete Mellito Dimensione del problema Terapia Non farmacologica Farmacologica Aspirina Statine Ipoglicemizzanti orali Insulina

3 IL Diabete Mellito Dimensione del problema Terapia Non farmacologica Farmacologica Aspirina Statine Ipoglicemizzanti orali Insulina

4 Harris et al, Diabetes Care 1998

5 Percentage of the U.S. population years of age with undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerance

6

7 Difference in the pathophysiology of diabetes mellitus in the young, middleaged and old The Aging male 2006

8 Reasons for the maintenance of euglycemia in older persons Elimination of symptoms of uncontrolled hyperglycemia (polyuria, nocturia, vision disturbances, and weakness) and avoiding treatment-related hypoglycemia. Individualization of care, taking into account the patient s longevity, personalized glucose goals, and life situation. Attention to nonglycemic risk factors that contribute to cardiovascular mortality (blood pressure, dyslipidemia, smoking, and physical inactivity).

9 Glycemic targets in older patients who have diabetes Healthy Frail Fasting blood glucose <126 mg/dl <180 mg/dl 2-h postmeal glucose <180 mg/dl <252 mg/dl HbA1C < 7 % <8.5 %

10 Blood pressure and lipid targets in older people who have diabetes Healthy Frail Blood pressure < 140/80 mmhg <150/90 mmhg LDL Chol TG < 116 mg/dl < 202 mg/dl

11 IL Diabete Mellito Dimensione del problema Terapia Non farmacologica Farmacologica Aspirina Statine Ipoglicemizzanti orali Insulina

12 Terapia non farmacologica Dieta Esercizio fisico

13 Clinical characteristics of the three groups of patients Nursing home Ambulatory Diabetics Nondiabetics Diabetics Patient characteristics (n= 61) (n=47) (n=64) Age (years) 80.2 ± ± ± 0.6 Underweight 15 (24.5 %) 10 (21 %) 2 (3 %) Overweight 0 (0%) 4 (8.5 %) 15 (23 %)

14 Multiply adjusted hazard ratios for all-cause mortality associated with weight loss of 10 or more pounds, by diabetes mellitus status and gender Weight loss 10 pounds Hazard Ratio Adjusted Hazard ratio 95% CI Men Nondiabetic (n=628) Diabetic (n=140) Women Nondiabetic (n=933) Diabetic (n=90) Adjusted for age, current or recent smoking, and exercising less than 10 year earlier N.M. Wedick et al. J.Am Geriar Soc 2002

15 Dieta Negli anziani il rischio di malnutrizione è simile al rischio di obesità Una dieta leggermente ristretta migliora la qualità della vita, in assenza o con minimo di beneficio sul controllo della malattia diabetica Il calo di peso aumenta il rischio di morbilità e mortalità negli anziani

16 N Engl J Med Jun 23;330(25): Exercise adherence and 10- year mortality in chronically ill older adults Miriam Morey, Carl Pieper, Gail Crowley, Robert Sullivan, Carmel Puglisi J Am Deriatr Soc. 2002; 50: Exercise in the healty older adult Reena Karani, Mary McLaughlin, Christine K.Cassel AJGC. 2001; 10:

17 Esercizio fisico E importante per i pazienti anziani: Mantenere la funzionalità Riduce il rischio cardiovascolare Riduce l insulino resistenza Riduce il dolore artrosico Riduce le cadute Riduce la depressione Migliora la qualità di vita e la sopravivvenza

18 IL Diabete Mellito Dimensione del problema Terapia Non farmacologica Farmacologica Aspirina Statine Ipoglicemizzanti orali Insulina

19 Ipoglicemizzanti orali Aumentano la secrezione di insulina: sulfaniluree o meglitinide Aumentano la risposta all insulina endogena: biguanide e thiazolidinedione Modificano l assorbimento intestinale dei Carboidrati: inibitori dell alfa-glucosidasi

20 Biguanidi Metformina: Farmaco di 1 scelta Riduzione o stabilizzazione del peso Preferibilmente da non utilizzare nei pz con: Età > 80 anni Insufficienza renale Malattie epatiche Malattie cardiache Etilisti

21 Sulfaniluree Educare il paziente agli episodi di ipoglicemia: severe e prolungate I fattori di rischio che favoriscono l ipoglicemia: Età avanzata Abuso di alcool Malnutrizione Insufficienza renale

22 Meglitinidi Simili alle sulfaniluree ma più costose Nei pz con allergia o intelloranza alle sulfaniluree Nateglinide: metabolizzato al livello epatico, escrezione renale di metaboliti attivi. Ipoglicemie nell insufficienza renale Repaglinide: metabolizzato a livello epatico, meno del 10 % escreto per via renale. Non richiede adjustamenti della posologia nell insufficienza renale

23 Thiazolidinedioni Riduce l insulino resistenza, associato ad un lieve incremento di peso. Ritenzione idrica, da usare con cautela nello scompenso cardiaco Troglitazone Rosglitazone Pioglitazone

24 Gli inibitori dell alfa glucosidasi Da usare in associazione agli altri ipoglicemizzanti Poco tollerato: molti effetti collaterali al livello intestinale NON MUTUABILE

25

26 Start low and go slow

27 Insulina Ultra rapida: emvita 4-5 ore, da praticare 0-15 min prima del pasto. Simile all insulina endogena Rapida: emivita 6-8 ore, da praticare min prima del pasto Intermedia: emivita ore, il picco a 6-10 ore Ultralenta: emivita ore. Long-acting: glargina e levimir. Emivita 24 e 20 ore rispettivamente

28

29 Terapia combinata orale Metformina più sulfaniluree Metformina più thiazolidinedione Sulfaniluree più thiazolidinedione Inibitori dell alfa glicosidasi

30 Terapia mista: ipoglicemizzante orale e insulina Non vi sono evidenze sulla triplice terapia con ipoglicemizzanti orali Molti effetti collaterali, non migliora il controllo glicemico, profilo aterogenico e costi elevati L insulina sopprime il rilascio di glucosio epatico, causa principale dell iperglicemia a digiuno Migliore controllo della glicemia, riduzione dei valori di emoglobina glicata, meglio tollerata e meno episodi di ipoglicemia

31 Individualizing management

32 Gli anziani sono una popolazione eterogenea Persone indipendenti che vivono in comunità Persone che vivono nelle residenze Persone che vivono assistiti a domicilio Anziani robusti sani e anziani fragili con numerose comorbilità e funzionalmente disabili

33 L obiettivo nella cura del diabete negli anziani robusti è simile a quella degli adulti giovani e include il controllo della glicemia e i rischi ad esso correlati.

34 Trattamento dell iperglicemia nei setting per acuti

35

36

37

38

39

40

41

42 Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Il diabete mellito nell anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) maggio crediti per medici e infermieri l evidence based nursing in diabetologia Alberta Tameni Dipartimento di Medicina e Geriatria Ospedale Poliambulanza-Brescia

43 La gestione del diabete mellito tipo 2 in un setting per acuti Educazione per l autogestione della malattia diabetica: Monitoraggio della glicemia Dieta Esercizio fisico Prevenzione delle complicanze

44 La gestione del diabete mellito tipo 2 in un setting per acuti Educazione per l autogestione della malattia diabetica: Monitoraggio della glicemia Dieta Esercizio fisico Prevenzione delle complicanze

45 -Risk factors for hospitalization in peolple with diabetes. Moss, SE et al. Arch Intern Med 1999; 159:2053. AACE/ADA Task force on inpatient diabetes. American college of endocrinology and American Diabetes Association consensus statment on inpatient diabetes and glycemic control. Endocr Pract 2006; 4: 459. Intensive insulin therapy in the medical ICU. Van Den Berghe, G et al. N Engl J Med 2006; 354: Management of diabetes and hyperglyvemia in hospitals. Clement, S et al. Diabetes Care 2004; 27: Management of hyperglycemia in the hospital setting. Inzucchi, SE. N Engl J Med 2006; 355: 1903.

46 Evitare l ipo e l iperglicemia Instaurare un apporto nutrizionale adeguato

47 Cause di ipoglicemia Mancato adeguamento della terapia ipoglicemizzante in base all introito calorico Utilizzo di schemi di terapia insulinica non adattandoli al singolo paziente In stretto controllo glicemico (Goal terapeutico mg /dl)

48 Cause dell ipoglicemia Eccessivo esercizio fisico Eccessivo tempo tra un pasto e l altro Eccessiva quantità di alcool

49 I sintomi Tremore Sudorazione profusa Ansia Alterazioni della personalità Convulsioni Stato confusionale Letargia Stato di coma

50 Trattamento dell ipoglicemia (a casa) gr di zuccheri semplici Dopo 15 occorre riprovare la glicemia Se il valore della glicemia è sotto i 60mg/dl o i sintomi persistono è possibile somministrare altri gr di zuccheri Se ipoglicemia severa o paziente incosciente glucagone

51 Trattamento dell ipoglicemia Portare il paziente in ospedale se: Rimane confuso dopo il trattamento con glucagone È incosciente Continua ad avere livelli di glucosio bassi infusione di glucosio ev

52 Iperglicemia Maggiore suscettibilità alle infezioni Complicazioni post chirurgiche Prolunga la degenza

53 Sliding scale insulin Insulina rapida ogni 4-6 ore, a seconda dei valori glicemici Va utilizzata come supplemento a d un appropriato regime basale

54 Infusione insulina e.v Preparazione di insulina 1 U in 1 ml di salina. Dose iniziale (300 MG /dl : 70= 4,2; 150 : 70 = 2,1) Monitoraggio ogni ora fino al target terapeutico Monitoraggio ogni 2 ore (12-24 ore satbile) Monitoraggio ogni 4-6 ore

55 Ipoglicemizzanti orali Possono essere omessi il giorno della procedura Controindicazioni nelle malattie acute

56 Insulina sottocute Se l introito alimentare diminuisce o è nullo la dose di insulina si riduce di un terzo La scelta tra insulina sottocute o ev non è chiara

57 Instaurare un apporto nutrizionale adeguato Calorie: Migliorare il bilancio calorico Perdere peso se in sovrappeso Conta dei carboidrati: quantità di carboidrati quantità di insulina

58 Dieta Fibre solubili (frutta, vegetali..) Cibi a indice glicemico basso Basso livello di carboidrati (45-65%)

59 Yogurt a basso tenore di grassi dolcificato con aspartame 20 Farina d'avena galletta 79 Fagioli di soia in scatola 20 Biscotti da té 79 Noccioline 21 Succo di frutta mista 79 Fagioli di soia 25 Popcorn 79 Crusca di riso 27 Muesli 80 Fagioli rossi 27 Mango 80 Ciliege 32 Uva sultanina 80 Fruttosio 32 Patate comuni bianche bollite 80 Piselli secchi 32 Riso integrale 81 Cioccolato al latte dolcificato con aspartame 34 Patate novelle 81 Fagioli marroni 34 Riso bianco 83 Pompelmo 36 Riso bianco, alti amidi 83 Lenticchie rosse 36 Pasticcio di carne 84 Spaghetti arricchiti di proteine 38

60 Stile di vita Uso dell alcool Smettere di fumare Esercizio fisico (solo alcune precauzioni) Quale? esercizi aerobici camminare, andare i bicicletta, nuotare per 30-60