I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione

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1 I sistemi sanitari nei processi di globalizzazione Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze Osservatorio Italiano sulla Salute Globale

2 Sistema sanitario (OMS, 2000) L insieme delle organizzazioni, delle istituzioni delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nell assistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

3 La missione (OMS, 2000) Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

4 Dove vanno i sistemi sanitari?

5 Efficienza I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici Victor R. Fuchs I valori e i diritti Mercato Demografia Epidemiologia

6 Victor R Fuchs (2001) La natura politica di tali cambiamenti fu chiara quando Bismark introdusse l'assicurazione sanitaria nazionale nel nuovo stato tedesco nel 19 secolo. Fu altrettanto chiara quando l Inghilterra istituì il servizio sanitario nazionale dopo la seconda guerra mondiale.

7 L evoluzione dei sistemi sanitari

8 Rivoluzione industriale Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

9 Rivoluzione Francese I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione scrive Giorgio Cosmacini hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell intera società. Il legislatore francese dell anno III (1794) afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dell individuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

10 La rivoluzione industriale. Gran Bretagna

11 Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta l Inghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è l urbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile. A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.

12 1848 Public Health Act Edwin Chadwick Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica Public Health Act, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH).

13 Florence Nightingale

14 1848

15 Germania 1880 Otto Bismark La fede nell armonia degli interessi ha fatto bancarotta nella storia. Nessun dubbio che l individuo possa fare del bene, ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato

16 Rudolf VIRCHOW ( ) La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala

17 La Germania di Bismark Anche nella Germania di Otto Bismark ( ), altra nazione che con l Inghilterra si trovava all avanguardia nella crescita industriale, i problemi della salute divennero un terreno di dibattito politico. Ma in questo caso sugli aspetti igienistici prevalsero quelli assistenziali. Per contrastare le lotte di un movimento operaio molto ampio e ben organizzato, Bismark da un lato promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie (fino ad arrivare alla promulgazione di leggi speciali che ridussero il partito socialdemocratico in condizioni di semi-clandestinità), dall altro puntò ad integrare la classe operaia nel sistema politicosociale dominante, attraverso l introduzione di una legislazione sociale molto avanzata.

18 Le Assicurazioni Sociali Nel 1883 viene istituita l assicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori,. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d ufficio all Assicurazione Comunale. Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per l inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito. Nel 1889 viene approvata una legge su l invalidità e vecchiaia.

19 In Italia Legge Crispi Pagliani 1888 Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino, inaugurando l anno accademico afferma: Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un incoronazione come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti come quelli romani recentemente restaurati o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli come quello eritreo che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi

20 Rivoluzione industriale L età dei diritti Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani BeveridgeReportNHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78

21 Inghilterra 1940 Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato)

22 . The Beveridge Report (1942) Health Care Education Social Security Wiston Churchill

23 I principi del National Health Service a) l universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

24 Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

25 10 dicembre 1948

26 La salute come diritto Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nell accesso Erogazione dell assistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dell erogazione

27 Bismark Model USA Model Beveridge Model

28 ITALIA 1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale

29 ALMA-ATA 1978 Primary Health Care

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31 Alma-Ata 1978 Primary Health Care La conferenza riafferma fermamente che la salute -come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità è un diritto fondamentale dell uomo e l accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari.

32 Alma-Ata 1978 Primary Health Care L assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione.

33 Alma-Ata 1978 Primary Health Care L assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria.

34 Rivoluzione industriale L età dei diritti L era del mercato Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani Reagan/Thatcher Health Sector Reform BeveridgeReportNHS Banca Mondiale Costituzione Italiana WTO Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78

35 The government is not the solution. It is the problem

36 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; L welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

37 Secondo l ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell economia e sono anche giuste perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le distorsioni del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.

38 1983 Oral Rehydration Therapy Universal Child Immunization Breastfeeding Growth Charts

39 Comprehensive Primary Health Care Selective Primary Health Care Alma-Ata World Bank World Bank Rockefeller Found. Rockefeller Found. UNICEF

40 Financing Health Services in in Developing Countries 1987 CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES The more common approach to to health care care in in developing countries has has been to to treat it it as as a right of of the the citizenry and and to to attempt to to provide free free services to to everyone. This This approach does not not usually work. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

41 1993 INVESTING IN HEALTH Programmi verticali cost-effective Global Burden of Disease DALYs

42 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

43 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati Niger Bangladesh Burkina Faso Mozambico Pakistan Uganda Zambia Indonesia Filippine India Egitto Cina Albania Russia Turkia Brasile Sudafrica Argentina Messico Costa Rica Rep. Ceca Singapore Spagna Nuova Zelanda Finlandia Regno Unito Italia Giappone Germania Norvegia Svizzera USA Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) # Etiopia

44 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati > 200 US$ Etiopia Niger Bangladesh Burkina Faso Mozambico Pakistan Uganda Zambia Indonesia Filippine India Egitto Cina Albania Russia Turkia Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #

45 Il Finanziamento Equo Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'oms - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

46 Tassazione generale Assicurazioni sociali Assicurazioni private Out-of-pocket

47 USA UK Spain Norway Japan Germany France Canada Australia VietNam Pakistan Nigeria Myanmar India Georgia Ethiopia Cote Cameroon Cambodia Burkina Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

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50 The magnitude of this situation-knownas the medical poverty trap hasbeenshownbynational household surveys and participatory poverty alleviation studies.

51 The main effects fall into four categories Untreated morbidity Reduced access to care Long-term impoverishment Irrational use of drugs

52 M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall occidente all oriente. Il modello globale di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). ( ) Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall altra rappresentano una chiara minaccia all equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze l introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.

53 J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005 Sfortunatamente, nell era degli aggiustamenti strutturali questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. L aspetto egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nell Africa sub-sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo l intero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

54 Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità. Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi vent anni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e d istruzione. Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono l accesso di tutti alla pubblica istruzione.