Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze

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1 EVOLUZIONE DEI SERVIZI SANITARI IN AFRICA E LORO ACCESSIBILITA Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze gavino.maciocco@unifi.it

2 Sistema sanitario (OMS, 2000) L insieme delle organizzazioni, delle istituzioni delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nell assistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

3 La missione (OMS, 2000) Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

4 Inghilterra 1940 Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato)

5 . The Beveridge Report (1942) Health Care Education Social Security Wiston Churchill

6 I principi del National Health Service a) l universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

7 Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

8 10 dicembre 1948

9 La salute come diritto Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nell accesso Erogazione dell assistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dell erogazione

10 Bismark Model Beveridge Model

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13 Alma-Ata 1978 Primary Health Care La conferenza riafferma fermamente che la salute -come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità è un diritto fondamentale dell uomo e l accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari.

14 Alma-Ata 1978 Primary Health Care L assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione.

15 Alma-Ata 1978 Primary Health Care L assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria.

16 I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici Victor R. Fuchs

17 The government is not the solution. It is the problem.

18 1983 Oral Rehydration Therapy Universal Child Immunization Breastfeeding Growth Charts

19 Comprehensive Primary Health Care Selective Primary Health Care Alma-Ata World Bank World Bank Rockefeller Found. Rockefeller Found. UNICEF

20 Financing Health Services in in Developing Countries 1987 CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES The more common approach to to health care care in in developing countries has has been to to treat it it as as a right of of the the citizenry and and to to attempt to to provide free free services to to everyone. This This approach does not not usually work. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

21 1993 INVESTING IN HEALTH Programmi verticali cost-effective Global Burden of Disease DALYs

22 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

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24 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati Niger Bangladesh Burkina Faso Mozambico Pakistan Uganda Zambia Indonesia Filippine India Egitto Cina Albania Russia Turkia Brasile Sudafrica Argentina Messico Costa Rica Rep. Ceca Singapore Spagna Nuova Zelanda Finlandia Regno Unito Italia Giappone Germania Norvegia Svizzera USA Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) # Etiopia

25 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ Paesi selezionati > 200 US$ Etiopia Niger Bangladesh Burkina Faso Mozambico Pakistan Uganda Zambia Indonesia Filippine India Egitto Cina Albania Russia Turkia Spesa sanitaria totale pro capite ($) # Spesa sanitaria pubblica procapite ($) #

26 USA UK Spain Norway Japan Germany France Canada Australia VietNam Pakistan Nigeria Myanmar India Georgia Ethiopia Cote Cameroon Cambodia Burkina Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

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28 The magnitude of this situation - known as the medical poverty trap has been shown by national household surveys and participatory poverty alleviation studies.

29 The main effects fall into four categories 8Untreated morbidity 8Reduced access to care 8Long-term impoverishment 8Irrational use of drugs

30 M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall occidente all oriente. Il modello globale di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). ( ) Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte rappresentano una chiara minaccia all equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada, dall altra costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito. Queste due tendenze l introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.

31 J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005 Sfortunatamente, nell era degli aggiustamenti strutturali questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. L aspetto egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nell Africa sub-sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo l intero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

32 Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità. Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi vent anni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e d istruzione. Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono l accesso di tutti alla pubblica istruzione.

33 Crescono le diseguaglianze nella salute

34 Oltre la metà dei paesi dell Africa sub- Sahariana ha attualmente un PIL inferiore a quello di anni fa e, a parità di potere d acquisto, il rapporto tra PIL per abitante di un paese dell Africa sub- Sahariana rispetto a quello di un paese industrializzato è passato da 1:30 attorno al 1950 a 1:120 attorno al Il 5% più ricco della popolazione mondiale detiene oggi circa un terzo della ricchezza globale guadagnando in due giorni quanto il 5% più povero guadagna in un anno.

35 Speranza di vita e Reddito

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37 Mortalità da Hiv/Aids nell anno Stime Unaids, 2005.

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39 Mortalità materna. Tasso per nati vivi. Anno 2000

40 Mortalità neonatale. Tasso per 1000 nati vivi. Anno 2000

41 Distribuzione mondiale delle morti dei bambini al di sotto dei 5 anni (ogni punto=5000 morti)

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44 Under-5 mortality rates by socioeconomic quintile of the household for selected countries

45 UGANDA. Servizi usati per il parto nei 12 mesi precedenti l intervista per classe sociale. più poveri più ricchi 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Governo PNP PFP TBA Altro Nessuno

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47 No. ricoveri Ricoveri negli ospedali di Lugazi - Periodo Naggalama Nyenga Nkokonjeru Anno

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49 QUALI SOLUZIONI?

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51 Key Findings on the Linkages of Health and Development

52 Key Findings on the Linkages of Health and Development

53 Key Findings on the Linkages of Health and Development

54 Key Findings on the Linkages of Health and Development

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60 In the UK 31% of practising doctors and 13% of nurses were born outside the UK; for London the corrisponding values are 23% and 47%. Furthermore half the recent expansions of the NHS 8000 of an addictional staff qualified abroad.

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63 yes

64 SALUTE DELLA POPOLAZIONE COESIONE SOCIALE CRESCITA ECONOMICA POLITICHE DI INCLUSIONE DIRITTI DI CITTADINANZA SUFFRAGIO UNIVERSALE WELFARE STATE

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66 CRESCITA ECONOMICA PRIVATIZ- ZAZIONI TAGLI ALLA SPESA PUBBLICA POLITICHE DI ESCLUSIONE SERVIZI A PAGAMENTO COESIONE SOCIALE SALUTE DELLA POPOLAZIONE

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