ARITMIE IPERCINETICHE: MECCANISMI E TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI VERONA DIVISIONE CLINICIZZATA DI CARDIOLOGIA DIRETTORE: PROF. C. VASSANELLI ARITMIE IPERCINETICHE: MECCANISMI E TRATTAMENTO DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Dott.ssa Ilaria Nicoletti VERONA,

2 Potenziali vantaggi del controllo del ritmo sinusale 1. Mantenimento del ritmo fisiologico; 2. Recupero del contributo atriale; 3. Prevenzione del rimodellamento elettrofisiologico ed anatomico (evita la cronicizzazione); 4. Prevenzione della disfunzione ventricolare (tachicardiomiopatia); 5. Riduzione dei sintomi, miglioramento della qualità di vita; 6. Prevenzione complicanze tromboemboliche; 7. Riduzione della mortalità.

3 Rapporto rischio/beneficio Qualità di vita Ridotta mortalità Ridotta morbidità Benefici Costi Effetti collaterali Rischi

4 RATE VERSUS RHYTHM CONTROL IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

5 STUDI N pz. Età media F.U. CRITERI INCLUSIONE MAIN END- POINT RISULTATI PIAF (Lancet, 2000) y 1 y AF persistente sintomatica Sintomi Nel gruppo rhythm-control > Ricoveri (69%vs24%, p=0.001) > Eff. collaterali (25%vs17%, p=0.036) 56% in RS RACE 520 Nel gruppo rhythm-control (NEJM, 2002) 68 y 2.3 y AF persistente Composito > Eventi tromboembolici 39% in RS AFFIRM (NEJM, 2002) y 3.5 y AF persistente o parossistica + almeno un FdR per stroke o morte Mortalità globale Nel gruppo rhythm-control > Ricoveri > Effetti collaterali 63% in RS STAF (JACC, 2003) y 19 m AF persistente Composito Nel gruppo rhythm-control 23% in RS a 3 anni HOT-CAFE 205 Nel gruppo rhythm-control (Chest, 2004) 1.7 y AF persistente Composito > Ricoveri (74%vs12%, p<0.001) > Tolleranza allo sforzo (p<0.001) 63.5% in RS

6 La scelta del Rate-control non comporta un significativo aumento di mortalità Necessità di una adeguata anticoagulazione, indipendentemente dalla strategia terapeutica prescelta (difficoltà mantenim. RS, recidive asintomatiche) Elevato rischio LA SCELTA proaritmico TERAPEUTICA ed effetti collaterali VA degli antiaritmici, INDIVIDUALIZZATA specie in pz.> IN 65 BASE anni ALLE CARATTERISTICHE I risultati di questi DEL studi PAZIENTE non si possono applicare a - pz con scompenso cardiaco (ma questo è il razionale di AF-CHF trial) - pz giovani senza cardiopatia

7 CLASSE AZIONE FARMACI 1785: DIGITALE 1794: CHINIDINA 1936: PROCAINAMIDE 1954: DISOPIRAMIDE I I A I B Blocco canali Na + Prolungamento ripolarizzazione Accorciamento ripolarizzazione Chinidina Procainamide Disopiramide Lidocaina Mexiletina 1962: β-bloccanti 1972: AMIODARONE 1978: PROPAFENONE I C Scarso effetto su ripolarizzazione Flecainide Propafenone Morizicina 1982: FLECAINIDE 1984: SOTALOLO II Beta bloccanti Propanololo Esmololo 1995: IBUTILIDE 1999: DOFETILIDE III Blocco canali K+ Prolungamento ripolarizzazione Amiodarone Sotalolo Ibutilide Dofetilide IV Ca 2+ antagonisti Verapamil Diltiazem

8 LINEE GUIDA AIAC 2006 Assenza o lieve cardiopatia 1^ scelta 2^ scelta FA<48 h Flecainide: I, evid A Propafenone: I, evid A Ibutilide: IIa, evid A Amiodarone: IIb, evid B FA>48 h IIa, evid A IIa, evid A IIa, evid A* IIa, evid A Flecainide: 2 mg/kg e.v. in 10 (max 150 mg) Propafenone: 2 mg/kg e.v. in 10 poi mg/kg/min fino ad effetto o per un max di 2 h

9 Presenza di cardiopatia Indipendentemente dalla durata dell aritmia (< o > 48 h) 1^ scelta Amiodarone: IIa, evid A; maggior sicurezza Ibutilide: IIa, evid A; maggior efficacia Amiodarone: 5 mg/kg e.v. in 1 h poi 15 mg/kg in 24 h Ibutilide: 1 mg e.v. in 10 (0.01 mg/kg se < 60 kg) e dopo 10, se inefficace, mg e.v. in 10

10 FLECAINIDE e PROPAFENONE (classe IC) v di conduzione di tutte le strutt. cardiache modesto periodo refrattario EFFETTI COLLATERALI Proaritmici: comparsa di flutter atriale con conduzione AV di 1:1 o 2:1 Inotropo negativo, ipotensione Disturbi di conduzione senoatriale e AV: sconsigliabile in pz. con blocco di branca o bifascicolare

11 FLECAINIDE e PROPAFENONE Propafenone: presenta anche un effetto antiadrenergico e possiede un minor effetto inotropo negativo Flecainide: sembra leggermente più efficace nel ripristino del RS, ma è gravata da una % lievemente maggiore di complicanze

12 Pill in the pocket Accessi non molto frequenti di FA ( 1/mese), sintomatici, ben tollerati emodinamicamente Soggetti < 75 anni Senza o lieve cardiopatia, senza controindicazioni ai farmaci I c Buona efficacia (2-6 h) e sicurezza ( 0.5% eff. proaritmici) di flecainide (300 mg o 200 mg se < 70 kg) propafenone (600 mg o 450 se < 70 kg)

13 FLECAINIDE Autori Reference N. pz. Dose (mg) Efficacia % Effetti collaterali % Berns AJC Van Gelder AJC Pritchett AJC Peitersen AJC Anderson AJC Leclerq NFA Clementy AJC Fapis EHJ MEDIA 63.8 % 34.1 %

14 PROPAFENONE Autori Reference N. pazienti Dose (mg) Efficacia % Effetti collaterali % (STOP) Antman JACC (5) Hammil AJC (11) Kerr AJC (15) Portfield AJC Gaita EHJ (10) Antman JACC (8) Richiardi Card (10) Bellandi Card MEDIA 53.4% 22.5%

15 AMIODARONE (classe III di VW) Dotato di azioni comuni a più classi (classe I,II,III,IV) Somministrato ev prevalgono gli effetti antiadrenergico e calcioantagonista sul NAV: CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE MEDIA EFFETTI COLLATERALI CARDIACI: allungamento del QT, disturbi conduzione SA e AV, ipotensione EXTRA-CARDIACI: distiroidismo, fibrosi polmonare, microdepositi corneali, fototossicità, neuropatia periferica, insufficienza epatica (anche in acuto)

16 AMIODARONE Autori Reference N. pz. Dose (mg) Efficacia (%) Effetti collaterali (%) Podrid AHJ Horowitz JACC Gold AJC Blewens AIM Bellandi Card Chun AJC ± Roy NEJM MEDIA 72 22

17 IBUTILIDE (classe III) Bloccante i canali del K + ( durata PdA) Privo di effetto inotropo negativo Efficace nel ripristino del RS anche in caso di FA non di recente insorgenza (fino a 90 gg) Più efficace nel Flutter Atriale che nella FA (38-63% versus 29-31%) Effetti collaterali: allung. QT e TdP (specie nella 1^h dopo somministrazione)

18 FARMACI DI PRIMA SCELTA PER LA PROFILASSI FARMACOLOGICA DELLA FA IN BASE ALLE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE Condizione clinica Farmaco di prima scelta Assenza di cardiopatia Ipertensione senza IVS Ipertensione con IVS WPW Cardiopatia ischemica FA vago-mediata FA simpatico-mediata Flecainide, Propafenone Flecainide, Propafenone, Sotalolo Amiodarone Flecainide o Propafenone Amiodarone o sotalolo Flecainide, Chinidina Sotalolo o betabloccanti

19 FARMACI NON ANTIARITMICI

20 La FA induce delle alterazioni elettrofisiologiche, contrattili e strutturali degli atri essenziali nel mantenimento dell aritmia: ATRIAL FIBRILLATION BEGETS ATRIAL FIBRILLATION Remodeling elettrico Remodeling strutturale FA Remodeling contrattile Allessie M et al. Cardiovasc Res 2002

21 ACE-inibitori e ARB Gli ACE-inibitori sono in grado di prevenire le recidive di FA classe IIa, evid. B in pazienti con scompenso cardiaco post-ima (TRACE) in pazienti con scompenso cardiaco (SOLVD) I bloccanti i recettori dell AT II sono in grado di prevenire le recidive di FA classe IIa, evid. B in pazienti ipertesi con IVS (LIFE) in pazienti con scompenso cardiaco (ValHEFT)

22 L ABLAZIONE TRANSCATETERE

23 TRIGGER: foci ectopici, AVNRT, AVRT, TV, stretch emodinamico, SNA PERPETUATOR (remodeling elettrico e anatomico) INITIATOR

24 TECNICHE ABLATIVE: 1.Ablazione focale; 2.Isolamento delle VP; 3.Lesioni lineari aggiuntive

25 Evoluzione dell approccio 1999, Left COMPARTMENTALIZATION 2000, CPVA OSTIAL Ablation 2001, CPVA JUNCTION Ablation 2003, CPVA M

26 EFFICACIA La percentuale di successo ad un anno va dal 45-80% In centri ad alta esperienza e ad alto volume di attività le percentuali di successo sono maggiori: 80.5% in assenza di terapia antiarimica durante un follow-up variabile da 6 mesi a 2.4 anni

27 Ablazione di FA in atrio sinistro Procedure lunghe Cateterismo atriale sinistro per via transettale Permanenza e manipolazione di più cateteri in atrio sinistro Anticoagulazione (ACT>250 s) Lesioni estese eseguite mediante erogazioni sequenziali di energia lesiva

28 COMPLICANZE (1) STENOSI/OCCLUSIONE DELLE VP ( 2%) Presentazione clinica: tosse, dispnea, dolore pleuritico, emottisi. Prevenzione: Accurata identificazione degli osti delle VP Erogazioni a bassa energia sul versante atriale della giunzione atrio-venosa Utilizzo di fonti energetiche alternative (criotermia)

29 COMPLICANZE (2) PERFORAZIONE CARDIACA VERSAMENTO PERICARDICO - TAMPONAMENTO CARDIACO ( %) Può essere causata da: Puntura transettale Manipolazione dei cateteri Erogazione eccessiva di energia Lesione infiammatoria della parete atriale con creazione di un tramite fistoloso (tardiva)

30 COMPLICANZE (3) TROMBOEMBOLIE 0-5 % nei lavori pubblicati CAUSE: Presenza di più cateteri in AS per un tempo prolungato Stato procoagulativo indotto dalla RF Lesioni multiple con esteso danno endoteliale Carbonizzazione sulla punta dei cateteri

31 COMPLICANZE (4) FISTOLA ATRIO-ESOFAGEA (0.05%) Tardiva: 1-3 settimane Erogazione di RF ad alta energia ( W) Rapporti anatomici tra esofago e parete post. AS (VP inferiori) Sintomi: febbre, dolore pericarditico, disfagia, ematemesi, sepsi Esofago VP

32 L ablazione transcatetere per la cura della FA è una procedura complessa, non completamente standardizzata e gravata da un rischio di complicanze maggiori relativamente alto La selezione dei pazienti deve essere molto accurata al fine di ridurre le possibili complicanze ed ottenere un vantaggioso rapporto rischio/beneficio CANDIDATI IDEALI: pz non anziani con FA parossistica, sintomatica e farmacoresistente in presenza di atri di dimensioni normali o lievemente aumentate

33 INDICAZIONI: classe I, evid B (linee guida AIAC 2006) 1) FA PAROSSISTICA O PERSISTENTE Pazienti non anziani Refrattaria alla terapia farmacologica Non legata a causa transitoria o eliminabile Con sintomatologia importante

34 INDICAZIONI: classe IIa (linee guida AIAC 2006) 1) FA CRONICA Pazienti non anziani Refrattaria alla terapia farmacologica Non legata a causa transitoria Con sintomi importanti Evid B 2) FA PAROSSISTICA/PERSISTENTE/CRONICA che comporta un significativo deterioramento della fx di pompa del cuore, nonostante adeguata terapia farmacologica Evid C

35 INDICAZIONI: classe IIb, evid C (linee guida AIAC 2006) 1) FA PAROSSISTICA/PERSISTENTE In pazienti anziani Refrattaria ai farmaci Non legata a causa transitoria Con sintomatologia importante 2) Pazienti che, informati dei rischi e dei benefici dell ablazione, scelgono per motivi psicologici o professionali questa procedura