ARITMIE VENTRICOLARI. Dr VITTORIO CALZOLARI Div Cardiologia TREVISO
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- Lino Cornelio Perrone
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1 ARITMIE VENTRICOLARI Dr VITTORIO CALZOLARI Div Cardiologia TREVISO Treviso, 10 Dicembre 2015
2 TACHICARDIA VENTRICOLARE TV in assenza di cardiopatia: - Origine dal tratto di efflusso (infundibolo) - Fascicolari - Purkinje - Epicardiche - Perivalvolari TV nella cardiopatia strutturale: - Cardiopatia Ischemica - Cardiomiopatia Dilatativa - Post-Miocardite - ARVD - Brugada
3 TV IDIOPATICA DA INFUNDIBOLO 10% di tutte le tachicardie ventricolari Meccanismo: trigger activity AMP-c mediata Assenza di cardiopatia strutturale (ECO-RMN) Origine: tratto di efflusso ECG patognomonico! Sintomatologia eterogena Farmaci potenzialmente efficaci (bb, verapamil, IC) Prognosi favorevole: RASSICURARE I PZ! Complicanza rara: TACHICARDIOMIOPATIA
4 TV IDIOPATICA DA INFUNDIBOLO
5 TV IDIOPATICA DA INFUNDIBOLO ABLAZIONE: Quando? 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
6 TV IDIOPATICA DA INFUNDIBOLO ABLAZIONE: Come? ECG: origine Dx o Sn? Indispensabile BEV in sala di elettrofisiologia Mappaggio elettro-anatomico dell infundibolo ARITMIA FOCALE = Ricerca della zona che durante l aritmia si depolarizza prima - anticipo rispetto al QRS - Potenziale Unipolari: ricerca del QS! PaceMapping
7 TV IDIOPATICA CASO CLINICO 1 Paola, 28 anni Nessun precedente nè familiarità per MI Episodi pre-lipotimici con cardiopalmo Terapia BZD ECG ECO normale
8 Monitoraggio telemetrico: Runs di TV a fc 210 bpm Esmololo ev: no effetto RMN non fattibile Molto sintomatica Non gradita terapia farmacologica ABLAZIONE
9 Mappaggioelettroanatomico 50ms
10 Mappa attivazione FU
11 PACEMAPPING TV SPONTANEA PACING DA SITO PIU PRECOCE
12 TV IDIOPATICA DA INFUNDIBOLO -Risultati dell ablazione - Autore Anno Nptz Età Sede Successo acuto FU Recidiva Complicanze O Donnell ±9 RVOT 97% 54±17 6% NA Vestal ±16 RVOT 85% 56±31 23% NA Ito ±15 RVOT 69% LVOT 31% 100% 21±10 0% Nessuna Sekiguchi ±15 RVOT 99% 29±18 0% Nessuna Joshi NA RVOT 99% 51 3% NA Iwai ±15 RVOT 82% LVOT 22% RVOT 90% LVOT 76% NA NA Nessuna Krittayaphong ±11 RVOT 92% 72±28 12% Nessuna Bala ±16 LVOT 100% 13±10 6% 3% % 0-23%
13 05/12/2015:.. la TV per il Congresso!
14 TV IDIOPATICA Sempre benigna? ARVD
15 TV IDIOPATICA Sempre benigna? Sindrome di Brugada
16 Extrasistolia in cuore sano: sempre benigna? Francesco, 48 anni Non fattori di rischio CV né precedenti di rilievo Sincopi recidivanti da sospette crisi comiziali
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19 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE Prognosi non benigna: importante causa di morte improvvisa ICD: terapia imprescindibile nei soggetti ad alto rischio Terapia antiaritmica ed ablazione: terapia di seconda scelta Indicazioneper ICD Trial Durata (anni) RiduzioneAssoluta di mortalità con ICD FE<35%, NYHA II/III SCD-HeFT 5 7% Card. Isch FE<30% MADIT II 2 6% Card.Isch FE<40% + TV inducibile a SEF MUSTT 5 24%
20 TACHICARDIA VENTRICOLARE e ICD ICD NON previene l aritmia 5% dei portatori di ICD muore improvvisamente Interventi di ICD inversamente correlati alla qualità di vita (incremento ansia e depressione!) Interventi inappropriati circa 20% (proaritmici) Shock deleterio di per sè?
21 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE EGM Atrio EGM Ventricolo EGM Atrio EGM Ventricolo
22 TACHICARDIA VENTRICOLARE e ICD TV SOSTENUTA STORM ARITMICO Fattori scatenanti/aggravanti? Incremento beta-bloccante? Riprogrammazione ICD? Terapia antiaritmica SOTALOLO, MEXILETINA, FLECAINIDE, CHINIDINA AMIODARONE Combinazioni (A+M) ABLAZIONE TRANSCATETERE?
23 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE FIBROSI ENDOCARDICA FIBROSI MESO-EPICARDICA CARDIOPATIA ISCHEMICA POST-INFAERTUALE CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VDX CARDIOMIOPATIA DILATATIVA POST-MIOCARDITE
24 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE NO SCAR = NO VENTRICULAR TACHYCARDIA
25 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA ISCHEMICA 8 centri Europei 63 pzcon TV post-ischemica; FE media 30% Durata proc: 290 Tempo fluoro: 43 Interventi ICD 6 mesi Pre ablazione: 60±70 6 mesi Post ablazione: 14±15 Insuccesso acuto: 20% 48% J Cardiovasc Electrophysiol 2010
26 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA ISCHEMICA 1 episodio di TV/FV dopo 30gg da I.M. 64 ICD vs 64 ICD + ablazione substrato in VSn(endocardica) Non terapia antiaritmica oltre b-bloccante
27 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA DILATATIVA NONISCHEMICA Autore Anno N pz età FE Successo acuto Recidiva Complicanze Mortalità Hsia % 73% 52% - 20% Soejima % 61% 39% 4% 4% Sacher % 51% 39% 6% 17% Tokuda % 55% 23% 5% 22% SUBSTRATO PIU COMPLESSO CICATRICE MESO-EPICARDICA
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29 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: Come? Prerequisiti: -ECG della TV
30 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: Come? Prerequisiti: -ECG della TV -Test imaging: ECO o RMN
31 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: Come? Prerequisiti: -ECG della TV -Test imaging: ECO o RMN - Sistema di mappaggio elettro-anatomico: mappa di substrato Canale: zona a basso voltaggio tra aree necrotiche 1,5mV 0,5mV
32 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: Come? Aritmie Tollerate = Aritmie Mappabili - Mappa di attivazione dell aritmia + Manovre di pacing (entrainment) per identificare l istmo critico
33 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: Come? Aritmie NON Tollerate = Aritmie NON Mappabili - Mappa di substrato - Potenziali tardivi (canali a lenta conduzione?)
34 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: Come?
35 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE ABLAZIONE: A chi? 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
36 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE Paolo, 69 anni. Obeso, ex fumatore, iperteso, dislipidemico Cardiopatia post-infartuale (FE 45%); già CABG e PTCA Storia di fibrillazione atriale parossistica/persistente Genn 2014 arresto cardiaco da FV pluridefibrillata: ICD DR Ott 2014 Dic 2014 ripetuti episodi sincopali Atrio: RS FARS! Ventricolo: TV TV
37 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE MAPPA DI VOLTAGGIO Identifica zona di necrosi MAPPA DEI POTENZIALI TARDIVI Identifica canali nella cicatrice
38 TACHICARDIA VENTRICOLARE CARDIOPATIA STRUTTURALE
39 CONCLUSIONE 1 ABLAZIONE delle ARITMIE VENTRICOLARI SENZACARDIOPATIA Ablazione nelle TACHICARDIE VETRICOLARI IDIOPATICHE è sicura, efficace e curativa Valida alternativa alla terapia farmacologica Sintomi e disfunzione ventricolare sn (tachicardiomiopatia) sono le indicazioni principali ad ablazione
40 CONCLUSIONE 2 ABLAZIONE delle ARITMIE VENTRICOLARI nella CARDIOPATIA STRUTTURALE Popolazione ad elevata mortalità: non sostituisce ICD Non definita tecnica ablativa IDEALE; EP non certi Procedura complessa, rischiosa Risultati più favorevoli nella cardiopatia ischemica Timing dell ablazione non definito (dopo 1 intervento ICD? dopo insuccesso degli antiaritmici?) Unica possibilità terapeutica nella TV INCESSANTE o STORM ARITMICO
41 CONCLUSIONE 3 ABLAZIONE delle ARITMIE VENTRICOLARI nella CARDIOPATIA STRUTTURALE Trial Comparazione Precedenti TV End Point VANISH AblTV vs AAD (amiod e mexil.) 1 ICD shock Composito morte, interv. ICD, storm aritmico MANTRA-VT Abl TV vs AAD (amiod o sotalolo) 2 TV/FV Numero TV/FV AVATAR Abl TV vs AAD 1 ICD shock Recidiva TV/FV INTERVENE Amiod+AblTV vs Amiod TV/FV Composito morte, recidiva TV/FV STAR-VT Abl TV+ICD vs AAD+ICD 1 TV a SEF Tutti i tipidi ICD shock SMS-ICD ICD+AblTV vs ICD 1 TV instabile Tempo alla prima recidiva di TV BERLIN AblTV dopo I episodio vs AblVT dopo 3 episodio 1TV Compositomorte, recidiva TV/FV, ICD shock PARTITA AblTV dopo 1 shock appropriato vs AblTV in stormel 1 ICD shock Peggioramento scompenso, ospedalizzazioni, mortalità
42 Grazie per l attenzione
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