[Analgesia and Anaesthesia in Trauma Patients] Analgesia ed Anestesia nel Trauma

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1 [Analgesia and Anaesthesia in Trauma Patients] Analgesia ed Anestesia nel Trauma Berti M. - Villa G.F. Servizio di Anestesia e Rianimazione I.R.C.C.S. H. San Raffaele Milano 1998

2 Definizioni Politraumatizzato: paziente con due lesioni traumatiche associate alla compromissione di una delle funzioni vitali Polifratturato: paziente con lesione di almeno due segmenti scheletrici diversi

3 Statistica fratture degli arti e del bacino 50-70% lesioni cranio encefaliche 50% solo il 10% richiede trattamento chirurgico lesioni toraciche 10-50% circa il 10% di questi pazienti necessita di trattamento chirurgico lesioni addominali 5-25% lesioni del rachide 5-10%

4 Statistica il 70% pazienti presentano due lesioni associate tre lesioni associate 20% quattro lesioni associate 7% Il 20% dei traumi presenta una elevata alcolemia

5 Interazione tra le lesioni effetto di sommazione: es.ipovolemia effetto di mascheramento: gravi problemi al rachide possono mascherare lesioni addominali effetto di amplificazione: la lesione toracica può ridurre l efficienza del sistema respiratorio

6 L intervento dell anestesista è necessario sia nel trauma minore che in quello maggiore per il monitoraggio delle funzioni vitali, per la terapia del dolore e per la sedazione che può rendere più agevole il compito diagnostico-terapeutico dei vari specialisti

7 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma Before undertaking pain management the first step should always be stabilization of any lifethreatening emergency. Carli P. (Crit.Care. Med.)

8 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage I.A.S.P.

9 substance that stimulate nociceptors H+ K+ substance P 5HT, PGE, PGF NSAID Pain and its pathway Adelta e C opioids substance P aspartate glutamate Angiotensi II Cholecistikinine nociceptive neurotransmitters descending inhibitory patway dorsal horn of the spinal cord ascending nociceptive patway L.A. and opioids

10 Farmaci attualmente in uso per ridurre il dolore provocato dal trauma e loro livello di azione FANS: produzione di prostaglandine Paracetamolo: terminazioni nervose perif. Anestetici locali ed oppioidi: trasmissione degli impulsi a livello spinale o sovraspinale Oppioidi: vie discendenti inibitrici spinali Ketamina: sostanza reticolare ascendente Triciclici, carbamazepina:non chiaro

11 Possible harmful effects of undertreted severe acute pain Respiratory: hypoxiemia, atelectasis, decreased cough, infection Cardiovascular: tachycardia, hypertention, increased TVR and Vo2 Gastrointestinal: decreased bowel motility Psychological: anxiety, fear Musculoskeletal: muscle spasm, immobility

12 Systemic hormonal changes seen after trauma increased levels cortisol* glucagon* aldosteron* renin* prolactin ACTH, T4, GH, ADH * attenuated or eliminated by somepain control methods decreased levels insulin testosterone T3 progesterone Watkins J., Salo M. London 1982 Butterworth Scientific

13 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma genesi del dolore anamnesi la ricostruzione della dinamica dell incidente

14 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma L alterazione della funzione respiratoria (traumi del torace e cranici) sconsiglia l uso di sostanze che agiscono sul sistema nervoso centrale, soprattutto nella prima fase del soccorso

15 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma La presenza di ileo dinamico conseguente al trauma maggiore rende impossibile l assorbimento di farmaci somministrati per via orale. La nausea ed il vomito indotti da oppioidi sono accentuati dal movimento durante il trasporto

16 Clinical indicator of respiratory depression Sedation score 0-none 1-mild,occasionally drowsy 2-moderate,frequently drowsy 3-severe, somnolent Respiratory rate less than 8min.(unreliable indicator) Macintyre P and coll. Acute pain management Sounders Company

17 The aim of pain treatament is to make the patient confortable while keeping the sedation score below 2 and respiratory rate > 8 min. Macintyre P. and coll. Acute pain management Sounders Company

18 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma A) Analgesia sempre praticabile B) Analgesia praticabile con l anestesista C) Analgesia praticabile solo dall anestesista

19 B Analgesia praticabile con l anestesista Somministrazione di oppioidi: dolore viscerale dolore non controllato da analgesici deboli

20 A -Analgesia sempre praticabile Piccoli traumi ferite superficiali possono trarre beneficio da 1) Immobilizzazione e trazione 2) Somministrazione di FANs: Dolore somatico

21 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma oppioidi: vantaggi efficacia nel dolore severo attività sedativa assenza di azione sul sistema della coagulazione

22 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma oppioidi: svantaggi depressione respiratoria sedazione, nausea, vomito, ileo dinamico disforia, rigidità muscolare bradicardia, ipotensione ritenzione urinaria prurito reazioni allergiche

23 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma FANS: svantaggi reazioni allergiche lesioni del tratto gastroenterico interferenza sull aggergazione piastrinica nefrotossicità

24 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma FANS: vantaggi efficacia nel dolore lieve-moderato nessun rischio di depressione respiratoria

25 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma anestetici locali: vantaggi efficaci nel dolore severo nessun rischio di depressione respiratoria riduzione della dose di oppioidi

26 Principi generali per la somministrazione dei farmaci analgesici nel trauma anestetici locali: svantaggi paziente non collaborante ridotto tempo a disposizione personale inesperto

27 ketorolac 30 mg. A- Analgesia sempre praticabile (via endovenosa) diclofenac 50 mg ketoprofene 50 mg proefferalgan 2 g

28 B - Analgesia praticabile con l anestesista (via endovenosa) morfina 3-5 mg a boli incrementali tramadolo mg meperidina mg

29 C- Analgesia praticabile dall anestesista (via endovenosa) Fentanyl 0,05-0,1mg Sufentanyl 1-1,5 ug/kg Ketamina 0,25-0,5 mg/kg

30 1) dolore generalizzato Analgesia FANS, oppioidi, FANS+Oppioidi 2) dolore localizzato Blocchi periferici Blocchi centrali 3) dolore neuropatico

31 Schema di somministrazione degli oppioidi in perfusione continua Farmaco dose di carico mg/kg durata.az. hr p.c. mcg/kg/h morfina , meperidina 1-1,5 2, metadone , na* tramadolo 1 6 0,35 buprenorfina 0,002-0, ,3 *na: non applicabile

32 Schema di somministrazione dei Fans nel dolore da trauma acuto farmaco nome commerciale dose parenterale durata d azione indometacina indoxen, mg 4-6 ore liometacen ketorpofene orudis 50 mg 3-4 ore diclofenac voltaren 50 mg 4-6 ore ketorolac trometamina toradol 30 mg 3-7 ore lixidol

33 Schema di somministrazione degli oppioidi mediante PCA tramadolo morfina meperidina mg/ml (soluzione) dose di carico mg 2 mg ogni 5 2 mg ogni 5 minuti fino alla minuti fino alla scomparsa del scomparsa del dolore dolore infusione basale 1,5 ml 0,5 ml/h 0,5 ml/h dose incrementale 5 ml 1ml 1 ml lockout time

34 Controindicazioni alla p.c.a. età estreme paziente non collaborante personale non esperto

35 Trauma toracico analgesici per os blocco interco stale dimesso catetere intrapleurico ricovero 1 2 Fans analgesici per os analgesici ev PCA blocchi epidurale toracica A B C 1) valide escursioni toraciche possibilità di tossire 2) A o B presenza di fratture costali multiple oltre la V costa monolaterali C fratture costali multiple sotto la V costa fratture bilaterali

36 Trattamento del dolore toracico mediante analgesia epidurale continua metodo livello metamerico dose epidurale T4- T10 bupivacaina 0.25% 3-6 ml/4h+ toracico fentanyl 5-10 mcg prime 24 ore poi perfusione continua bupivacaina 0.125% 3-6 ml/h + fentanyl 5 mcg/h

37 Cartteristiche degli anestetici locali nome blocco motore potenza tossicità dose massima mg/kg lidocaina + media media 4-7 (con adrenalina) mepivacaina + media media 7-10 bupivacaina alta alta 2 ropivacaina + alta media 1-2

38 Blocco epidurale per l analgesia nel trauma addomino-perineale metodo livello del blocco analgesico dose necessaria blocco epidurale lombare T8-T10- S5 bupivacaina pc. 0.25% 3-5 ml/4h prime pc 0.125% 5-6 ml/h 1 24 h 2 continua dopo 24 h 1 far precedere la p.c. da un bolo di lidocaina 1% 1,2 ml per ogni metamero da bloccare 2 aggiungere alla miscela morfina in maniera che la perfusione di essa risulti di 0,1-0,2 mg/h

39 Blocchi con ENS per l arto superiore indicazione accesso contrazioni caratteristiche anestetico Ch del gomito Ch dell avambraccio) Ch del polso Ch della mano ascellare flessoestensione gomito flessoestensione polso flessoestensione dita xilocaina 1-2% 20 ml mepivacaina 1-2% 20 ml bupivacaina % 20 ml

40 Blocchi con ENS per l arto superiore indicazione accesso contrazioni caratteristiche Lussazione di interscalenico abduzione spalla sovraclaveare deltoide Riduzioni fratture flessoestensione di omero gomito anestetico xiloca 2% 10 ml Riduzione fratture di avambraccio, polso, mano infraclaveare ascellare flessoestensione gomito flessoestensione polso flessoestensione dita xiloca 2% ml

41 Blocchi con ENS per l arto superiore indicazione accesso contrazioni caratteristiche Ch della spalla interscalen abduzione Ch del braccio ico deltoide Ch del gomito sovraclave flessoestension Ch del braccio Ch del gomito Ch dell avambracc io Ch del polso Ch della mano are infraclavea re e gomito flessoestension e gomito flessoestension e polso flessoestension e dita anestetico xiloca2% ml mepiv. 2% ml bupi-0.5% ml xiloca 2% 20 ml mepiv 2% 20 ml bupi-0.5% 20 ml

42 Blocchi con ENS per l arto inferiore indicazione accesso contrazioni caratteristiche Ch del femore paravertebrale vasto mediale, scorrimento patella, vasto laterale flessoestensione piede Ch del vasto mediale, ginocchio femorale scorrimento patella, Ch della gamba vasto laterale Ch della sciatico flessoestensione caviglia piede, contrazione Ch del piede mm loggia posteriore coscia anestetico mepivacaina 1-2% ml bupivacaina % ml bupivacaina % ml

43 Blocchi con ens per l arto inferiore indicazione accesso contrazioni caratteristiche Riduzione frattura femorale vasto mediale, diafisi femorale scorrimento patella, vasto laterale Riduzione frattura tibia/perone Riduzione frattura caviglia/piede Sciatico per via anteriore o laterale Sciatico per via anteriore o laterale flessoestensione piede, contrazione mm loggia posteriore coscia flessoestensione piede, contrazione mm loggia posteriore coscia anestetico xilocaina 1-2% ml mepivacaina 1-2% ml xilocaina 1-2% ml mepivacaina 1-2% ml xilocaina 1-2% ml mepivacaina 1-2% ml

44 Dolore neuropatico disestesie, dolore urente, evidenza di danno nervoso blocco simpatico diagnostico aggiungere triciclici o carbamazepina sì analgesia no no analgesia aggiustare la dose infusione di oppioidi morfina 10 mg o fentanyl 2-4 mcg/kg sì analgesia ripetere il blocco sì metadone morfina

45 Il dolore è una sofferenza totale, di tutti i mali è il peggiore e, se eccessivo, travolge ogni capacità di sopportazione Milton Paradiso Perduto