AFRICA SUB SAHARIANA: UNA RIFLESSIONE SULLA SITUAZIONE DEMOGRAFICA E SANITARIA DI ALCUNI PAESI

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1 13 novembre 2013 AFRICA SUB SAHARIANA: UNA RIFLESSIONE SULLA SITUAZIONE DEMOGRAFICA E SANITARIA DI ALCUNI PAESI Presentazione La presentazione alla Direzione Generale della Cooperazione allo Sviluppo (DGCS) del Ministero degli Affari Esteri (MAE) della VI edizione del Master di II livello in Architetture per la Salute riservato a 20 tra Architetti e Ingegneri Civili dell Africa Sub Sahariana e cofinanziato da Sapienza Università di Roma, Dipartimento di Pianificazione, Design e Tecnologia dell Architettura della Facoltà di Architettura è stata l occasione per leggere ed analizzare i dati demografici e sanitari dei Paesi beneficiari del progetto formativo, ovvero: Angola, Djbouti, Ethiopia, Kenya, Mozambique, Nigeria, South Africa, South Sudan, Sudan. Uganda, United Republique of Tanzania. L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e, nello specifico, il suo servizio statisticodemografico ha recentemente pubblicato il volume World Health Statistics 2013, preziosa fonte d informazione sullo stato di salute nei vari Paesi coinvolti nel Progetto formativo. Occorre, prima d entrare nella disamina delle varie situazioni nazionali, sottolineare che: 1 1) data la recentissima indipendenza conseguita dal South Sudan non si dispongono di dati sanitari specifici, salvo quelli demografici; pertanto le statistiche sanitarie riguardano l intero Sudan; 2) due Paesi, Angola e South Africa, anche se inseriti nel Progetto non si possono considerare PvS in quanto le risorse, soprattutto minerarie ed industriali, di cui dispongono li collocano tra i Paesi emergenti, con un reddito pro capite medio alto (5.230 $ per l Angola; $ per il South Africa); 3) un Paese, la Nigeria, anch essa ricca di risorse minerarie e che potrebbe rientrare tra quelle emergenti risente fortemente di un ambiente di violenza endemica legata sia alle rivendicazioni delle popolazioni nei confronti delle multinazionali petrolifere, sia a conflitti etnico religiosi. Tale situazione non ha permesso finora alla società nigeriana di decollare. L analisi anche comparativa dei Paesi sopra indicati si sviluppa pertanto su tre raggruppamenti identificabili per il loro reddito: a) Paesi dell Africa Orientale, Paesi che rientrano sotto la dizione di PvS (Paesi in Via di Sviluppo): Sudan, South Sudan, Djbouti, Ethiopia, Kenya, Uganda, United Republic of Tanzania, Mozambique; b) Paesi emergenti: Angola e South Africa; c) Paese potenzialmente emergente: Nigeria. Africa Orientale: Paesi in Via di Sviluppo La popolazione complessiva dei Paesi beneficiari dell Africa Orientale è di , di cui è in età inferiore ai 15 anni e è in età superiore ai 60 anni. Il tasso di decrescita di tale popolazione è negli ultimi 10 anni ( ) del 2,7%. Quest ultimo dato ha un campo di variazione che va dall 1,9% di Djbouti al 3,8% del South Sudan. Il tasso medio di natalità è del 36,96 ogni abitanti e quello di mortalità del 10,52 ogni abitanti. Con

2 un bilancio demografico naturale (nascite morti) pari al 26,44 per abitanti. Anche in questo caso la situazione dei singoli Paesi presenta situazioni diverse con due estremi: per la natalità si passa dal 28,70 per abitanti di Djbouti al 44,70 per abitanti dell Uganda; per la mortalità si passa dall 8,80 per abitanti dell Ethiopia al 12,70 per abitanti del Mozambique. Due indicatori demografici di carattere generale permettono di meglio comprendere i progressi realizzati negli ultimi 10 anni dai singoli Paesi. Si fa riferimento alla speranza di vita alla nascita e la mortalità infantile. La prima evidenzia nel caso di una crescita della speranza alla nascita il miglioramento delle condizioni generali di salute della popolazione durante il periodo degli anni 1990 agli anni Se nel 1990 la speranza di vita media era di 44,37 anni negli anni 2011 tale speranza è di 50,75 anni, con 6,38 anni di vita conquistata. Se si vuole approfondire la speranza di vita alla nascita in relazione ai due gruppi della popolazione sulla base del sesso risulta che mentre nel 1990 i maschi registravano una speranza di 42,87 e nel 2011 di 49,62 con 6,75 anni di vita acquistati tra i due periodi presi in esame; le donne sono passate da 45,87 del 1990 a 52,00 del 2011 con 6,13 anni di vita conquistati durante il periodo preso in esame. Un breve approfondimento permette una migliore comprensione dell indicatore speranza di vita alla nascita : nel 1990 a fronte dei 45 anni del South Sudan si ha un 60 anni del Kenya, nel 2011 si hanno 53 anni nel Mozambique e 62 anni nel Sudan. Il Paese che ha visto crescere in termini di anni di vita conquistati è stata l Ethiopia con 14 anni, mentre quello che non ha visto crescere gli anni di vita è stato il Kenya, tra il 1990 e il 2011 non si registrano anni di crescita in quanto la speranza di vita risulta la stessa (60 anni sia nel 1990 che nel 2011). Il secondo indicatore riguarda la mortalità infantile che a sua volta si disaggrega in tre indicatori: 1) quello neonatale che riguarda il primo mese di vita del bambino ove prevalenti sono i fattori di rischio legati agli aspetti genetici e al sistema dei controlli in gravidanza e alle modalità e al luogo ove avviene il parto; 2) quello da 0 a 1 anno di vita evidenzia i fattori di rischio legati prevalentemente a fattori ambientali e culturali della madre, soprattutto all alimentazione e all igiene del bambino; 3) quello da 0 a 5 anni di vita evidenzia quali fattori di rischio quelli ambientali della famiglia e della comunità ove vive il bambino. L indicatore è un rapporto semplice che ha al numeratore i morti nel primo mese di vita (mortalità neonatale) e al denominatore i nati vivi nel primo mese per 1.000; o, nel primo anno di vita (mortalità infantile tout court) sempre al numeratore i morti nel primo anno di vita e al denominatore i nati vivi dl primo anno per 1.000; o nei primi 5 anni di vita (mortalità della prima infanzia) il numeratore è composto dai morti nei primi 5 anni di vita e al denominatore i corrispondenti nati vivi di 5 anni per Il complesso degli indicatori sottolineano che nel corso del periodo in esame si ha una contrazione assai pronunciata per quanto riguarda la mortalità della prima infanzia (0 5 anni) pari al 65,50 per nati vivi. Ciò sta a significare che si è passati da un indice del 142,75 per nati vivi del 1990 a 77,25 per nati vivi del I Paesi ove si registra la maggiore caduta dell indice sono l Ethiopia ( 121), il Mozambique ( 123) e la United Republic of Tanzania ( 90). La caduta dell indice di mortalità della prima infanzia sottolinea le politiche governative di lotta al fenomeno con chiari interventi di miglioramento delle condizioni ambientali a cominciare dell approvvigionamento idrico e degli aspetti igienico sanitari. In termini assoluti nell anno 2000 sono morti nei Paesi presi in esame mentre nell anno 2010 sono state unità. 2

3 Una minor contrazione si ha durante il periodo preso in esame dell indice di mortalità infantile tout court. Esso è passato dal 91,25 per nati vivi del 1990 al 52,75 per nati vivi del La contrazione è pari a 38,50 per nati vivi. Anche in questo caso i Paesi che si sono maggiormente impegnati nella lotta alla mortalità infantile risultano essere l Ethiopia dal 118 per nati vivi del 1990 al 52 per nati vivi e il Mozambique che passa da 151 del 1990 a 72 del 2011 per nati vivi. La minore contrazione è imputabile, probabilmente (è una ipotesi), ad un non adeguato funzionamento dei servizi sanitari e sociali. Infine una contrazione minima si registra tra i due periodi per quanto riguarda la mortalità neonatale che è passata dal 38,12 per nati vivi del 1990 al 27,37 per nati vivi del Ancora una volta sono i due Paesi più volta citati (Ethiopia e Mozambique) quelli che hanno maggiormente contratto (relativamente) l indice: l Ethiopia dal 52 del 1990 al 31 del 2011; il Mozambique dal 53 del 1990 al 34 del La contrazione minima, come in parte si è anticipato, è imputabile ad una carenza dei controlli ostetrici e genetici durante la gravidanza, ad un deficit relativo alla funzione del personale ostetrico e ad uno scarso ricorso al parto in struttura sanitaria. Tra le cause di morte della popolazione infantile (da 0 a 5 anni) le più rilevanti riguardano la prematurità che da 10,62% del 2000 passa al 12,75% del 2010; la diarrea che dall 11,37% del 2000 passa al 9,25% del 2010; le malattie respiratorie che vanno dal 16,12% del 2000 al 15,50% del Il raggruppamento nosologico altre malattie passa dal 13,12% del 2000 al 15,87% del Alcune osservazioni rapide: la prematurità cresce sostanzialmente per il miglioramento dell offerta dei dispositivi medico farmaceutici. Può apparire una contraddizione ma non lo è. Mentre nel passato l abortività spontanea era una naturale conseguenza di una carenza di presidi assistenziali, oggi anche se tale deficit è stato ridimensionato, probabilmente per motivi sociali e familiari, anche se la donna si sottopone a tutt è quattro le visite ginecologiche previste dalle linee guida dell OMS durante il periodo di gravidanza il fatto che continui a svolgere le attività proprie dovute alla cultura locale (stress da fatica fisica) accentua la probabilità della prematurità nel parto. Per quanto riguarda la crescita percentuale delle altre malattie essa è dovuta ad una diagnosi che trova difficoltà ad esprimersi nella nomenclatura nosologica classica. Per le malattie ritenute più rilevanti, la loro contrazione nel periodo in esame è interpretabile come migliore diagnosi accompagnata da una maggiore disponibilità dei presidi medico farmaceutici. Ogni nati vivi si ha quale indice di mortalità materna 540,00 nel 2000 e 362,50 nel Rispetto ad una linea tendenziale di contrazione dell indice, i Paesi che presentano un indice maggiormente contratto sono l Ethiopia (da 700 ogni nati vivi del 2000 a 350 del 2010), il Mozambique (da 710 del 2000 a 490 del 2010) e l United Republic of Tanzania (da 730 del 2000 a 460 del 2010). Gli indici delle cause di morte nella popolazione tra i 30 e i 70 anni per ogni abitanti sono: nel 2008 per il cancro 122,87, per le malattie cardiovascolari diabete 364,75, per le malattie respiratorie croniche 76,75. Infine alcuni dati relativi alle malattie infettive. Quelle che maggiormente colpiscono i Paesi sono la Malaria con persone colpite, il Morbillo con casi denunziati ed infine la tubercolosi con casi. I Paesi maggiormente colpiti sono: Ethiopia, Kenya e Mozambique. Occorre, per chiudere questo capitolo relativo al primo gruppo di Paesi, relazionare i dati forniti dalle statistiche demografico sanitarie con quelli economici che ogni singolo Paese stanzia per la tutela della salute: la spesa statale e privata per la sanità in rapporto al Prodotto Interno Lordo, la spesa sanitaria procapite. Occorre sottolineare che nel passato il Mozambique, il 3

4 Kenya, l Ethiopia e Djboudi hanno mantenuto livelli costanti di finanziamento quale copertura sanitaria e che nel 2010 altri Paesi hanno scelto l investimento in sanità. Tali Paesi sono: il Sudan, l Uganda e la United Republic of Tanzania. La spesa passa dal 3,3% del Pil del 2000 al 7,2% nel 2010 per il Sudan, dal 6,6% del Pil del 2000 al 9,2% del Pil del 2010 dell Uganda ed infine dal 3,4% al 7,2% dal 2000 al 2010 dell United Republic of Tanzania. In valori assoluti la spesa sanitaria pro capite nei Paesi meritevoli citati è passata da 41 $ a 162$ per il Sudan, da 46 $ a 117$ per l Uganda e da 25$ a 100$ per l United Republic of Tanzania. Paesi emergenti e potenzialmente emergenti Sulla base del reddito pro capite che supera i 2000 $ è stato individuato un secondo raggruppamento di Paesi, quali l Angola e il South Africa, che rientrano in quelli emergenti e la Nigeria, ritenuta giustamente potenzialmente emergente. Mentre i primi due Paesi rientrano nella classe di reddito medio alto (5.230 $ reddito pro capite dell Angola e $ reddito pro capite del South Africa), la Nigeria rientra in quelli medio bassi ( $ come reddito pro capite). A quest ultimo si avvicina il Sudan con $ ma allo stato attuale non è dato sapere quali effetti sul reddito pro capite avrà la separazione del Paese in due entità statali con la creazione del South Sudan. Nel caso dei Paesi emergenti l analisi di dati avverrà per singolo Paese utilizzando il metodo comparativo e identificando implicitamente il migliore posizionamento degli indicatori demografico sanitari come obiettivo da perseguire. Ovviamente la situazione del South Africa andrebbe comparata con altri Paesi emergenti, come ad esempio il Brasile. Ma ciò non è opportuno altrimenti si sconfinerebbe in Paesi che andrebbero studiati in profondità e non rientra nell economia di questo progetto. Il Paese numericamente più popoloso è indubbiamente la Nigeria con di abitanti, seguito dal South Africa con abitanti e l Angola con abitanti. Si conferma quanto già ampiamente esplorato dalle scienze demografiche che il reddito pro capite, strettamente legato alla ricchezza di una Nazione, è la discriminante che separa una popolazione giovane da una meno giovane. Infatti la popolazione in età inferiore ai 15 anni di Paesi come la Nigeria è pari al 43% dell intera popolazione e dell Angola (46%) e si distanzia da quella del South Africa (30%). Dato confermato e ulteriormente rafforzato dall indice di natalità che risulta essere del 20,9 per abitanti nel South Africa rispetto al 39,7 per abitanti della Nigeria e al 40,8 per abitanti dell Angola. La conferma di un processo d invecchiamento della popolazione del South Africa si ha con l indice di mortalità (11,6 per abitanti) che si muove tendenzialmente a raggiungere una situazione dei Paesi sviluppati ove le entrate (nascite) si avvicinano alle uscite (morti) mentre ancora grande è la distanza da colmare tra nascite e morti per Paesi come la Nigeria (13,1 per abitanti) e l Angola ( 13,6 per abitanti). Ulteriori indicatori confermano aspetti culturali ancora profondi in alcune popolazioni come il Tasso di Fertilità delle donne in età feconda (15 50 anni) che vede posizionarsi il South Africa a 2,4 figli a donna mentre la Nigeria presenta mediamente 5,5 figli a donna e l Angola con 5,3 figli a donna. Aspetti produttivi lavorativi sono rappresentati dalla popolazione residente nelle zone classificate come aree urbane : il South Africa il 62% della popolazione; l Angola con il 59% e la Nigeria con il 50%. Relativamente a quest ultimi dati c è da aggiungere che la concentrazione della popolazione nelle aree urbane nel caso dell Angola è dovuta anche alla lunghissima guerra civile durata più di 30 anni quando le aree urbane erano ritenute più sicure dalla popolazione e dal governo; situazione analoga si era registrata nel passato in Nigeria con la guerra etnica contro le popolazioni Ibo ed oggi nelle aree a maggioranza islamica con l espulsione sistematica delle popolazioni cristiane. Gli indicatori relativi alla speranza di vita alla nascita presentano dei dati chiari per i due Paesi più vicini a rientrare nella classifica di PvS, come l Angola e la Nigeria, mentre dei dati assai 4

5 contraddittori si hanno per il South Africa. Se si esaminano i dati l Angola nel corso di 11 anni ha guadagnato 10 anni di vita in più (41 anni nel anni nel 2011), la Nigeria 7 anni di vita in più (46 anni nel anni nel 2011), il South Africa invece ha perso 5 anni passando da 63 anni nel 1990 al 58 anni nel Mentre per i primi due Paesi è facilmente spiegabile il dato relativo agli anni guadagnati, per il South Africa l interpretazione è più complessa con un ampio margine d induttività. La spiegazione potrebbe esser che dopo la fine dell apartheid è emersa una situazione, con particolare riferimento alla popolazione nera e meticcia, di mancata o non corretta rilevazione del dato nel passato. La normalizzazione del sistema politico trascinando come conseguenza la normalizzazione (correttezza) del sistema statisticoinformativo statale ha fatto emergere vuoti di rilevazione e la necessità di una revisione degli indicatori che coprono periodi piuttosto ampi a scavalco degli anni della normalizzazione politica. Nello specifico, apparentemente la perdita di anni vita si registra prevalentemente nella popolazione femminile che passa da una speranza di vita nel 1990 di 67 anni ad una speranza di vita di 60 anni nel L unica interpretazione plausibile è quella sopra riportata. Non si è a conoscenza di studi da parte delle Nazioni Unite che approfondiscano la questione. Gli indicatori che evidenziano un reale miglioramento delle condizioni di vita della popolazione, come si è già richiamato in altra parte, sono quello della mortalità materna e i vari indici della mortalità infantile. Per quanto riguarda quest ultimi la mortalità neonatale ha delle cadute importanti nella mortalità da 0 5 anni passando per l Angola dal 243 per nati vivi del 1990 al 158 per nati vivi del 2011, per la Nigeria da 214 per nati vivi del 1990 al 124 per nati vivi del La caduta è meno rilevante per il South Africa in quanto già partiva da una situazione avvantaggiata: dall 82 per nati vivi del 1990 a 47 per nati vivi del Un contrazione significativa dei quozienti di mortalità infantile da 0 1 anno passando dal 144 per nati vivi del 1990 al 96 per nati vivi (Angola), da 127 a 78 per nati vivi dall anno 1990 all anno 2011 (Nigeria) e, infine, dal 48 per nati vivi al 35 per nati vivi rispettivamente negli anni 1990 e 2011 per il South Africa. Per la mortalità neonatale la situazione è di 53 neonati morti ogni nati vivi nel 1990 per l Angola e di 43 neonati morti ogni nati vivi nel 2011 per lo stesso Paese. Per la Nigeria il periodo di partenza (1990) vede 51 neonati morti ogni nati vivi e il periodo relativo all ultima rilevazione (2011) vede 39 neonati ogni nati vivi. Infine per il South Africa si passa dal 26 al 19 neonati morti ogni nati vivi. La mortalità neonatale registra, come si vede tra i due periodi in esame, una caduta modesta dell indice. L interpretazione dl fenomeno è già stata formulata e qui si conferma nella parte relativa ai Paesi dell Africa Orientale. In valori assoluti i bambini in età 0 5 anni morti nel 2000 in Angola sono , in Nigeria e il South Africa Nel 2011 si hanno i seguenti dati in Angola, in Nigeria e in South Africa con una contrazione di bambini/anno risparmiati alla morte in Angola, di bambini/anno risparmiati in Nigeria e di bambini/anno risparmiati in South Africa. Per quanto riguarda la mortalità materna ogni nati vivi si hanno 890 donne morte durante il parto (2000) e 450 nel 2011 in Angola; 970 (2000) e 830 (2011) in Nigeria. Per il South Africa i dati sono di 330 donne morte per parto nel 2000 e 300 donne morte nel I commenti sono analoghi a quelli già sviluppati nella parte relativa ai paesi dell Africa Orientale. In entrambi i tre Paesi tra le cause di morte per i bambini da 0 5 anni quella della prematurità evidenzia una crescita dl fenomeno anche se nel complesso modesta: per l Angola dall 11% (2000) al 13 % (2010); per la Nigeria dal 9 % (2000) al 12 % (2010); e per il South Africa dal 14 % al 16 % rispettivamente per gli anni 2000 e Anche per questi Paesi gli sforzi fisici della madre sono fattori di rischio prematurità. Solo controlli periodi della gravidanza e legislazioni 5

6 sociali relative al lavoro della donna in gravidanza risultano essere le due politiche che prevengono tale rischio. Mentre per la diarrea si ha una contrazione di tale causa di morte: dal 20 al 15 % (Angola); dall 11 all 11% (Nigeria) e dal 7 al 5% (South Africa) nel periodo preso in esame, per le malattie respiratorie si ha un incremento col quale si evidenzia che i processi di urbanizzazione della popolazione rappresentano un fattore di rischio di tali malattie, salvo nel caso dell Angola, al momento attuale inspiegabile (dal 20 % al 17%): Mentre per la Nigeria si è passati dal 13 al 17 % e per il South Africa che si è passati dal 10 all 11% nel periodo Per la popolazione adulta si un tasso di mortalità per causa ogni abitanti che vede al I posto le malattie cardiovascolari e il diabete con 459 morti (Angola), 377 morti (Nigeria) e 307 morti (South Africa); al II posto è il cancro con 193 morti nel South Africa, 148 morti nella Nigeria e 130 morti in Angola. E, infine, III posto le malattie respiratorie: 110 morti (Angola); 90 morti (Nigeria); 68 morti (South Africa). In valore assoluto alcuni dati (2011) per alcune malattie infettive: la malaria colpisce in Angola, e solo in South Africa (non è disponibile il dato per la Nigeria); la tubercolosi colpisce cittadini in Angola, in Nigeria e in South Africa. L interpretazione da dare a tali dati può essere: le campagne antimalariche e il risanamento ambientale hanno dato i loro frutti in South Africa. Si può dire che la malattia è debellata. Per la tubercolosi in rapporto alla numerosità della popolazione il dato per il South Africa appare sproporzionato, forse collegabile ad una delle conseguenze della grande diffusione dell HIV. Una spiegazione potrebbe essere che con la fine dell apartheid vengono a galla condizioni umane spesso ignorate nel passato. Nonostante una situazione economico finanziaria ritenuta nel complesso buona l Angola investe in prestazioni sanitarie nell ultimo anno solo il 3,4 % del reddito nazionale, la Nigeria il 5,4 % ed infine il South Africa l 8,7%. La spesa sanitaria pro capite è di 194 $ nel 2010 in Angola, di 128 $ in Nigeria e di 915 $ in South Africa. Si tenga presente che laddove operano sia sistemi sanitari nazionali, come nel caso dell Italia o sistemi assicurativi pubblici come in Germania e in Francia la spesa pro capite, senza i ticket per i farmaci e per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, oscilla attorno ai 1.100,00. Il percorso ancora da compiere anche per i Paesi emergenti o potenzialmente tali è ancora molto lungo per il raggiungimento degli Obiettivi del Millennio. Principali riferimenti bibliografici WHO, World Health Statistic Geneva, World Health Organization, Disponibile in World Bank list of economies (July 2012). Washington, DC, World Bank, Disponibile in The Millennium Development Goals Report New York, United Nations, Disponbile in report 2012.html Mortality estimates for WHO Member States in Geneva, World Health Organization, Disponbile in Trends in Maternal Mortality: 1990 to WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank. Geneva, World Health Organization, Disponibile in UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic Geneva, UNAIDS, Disponibile globalreport World Population Prospects: the 2010 Revision. New York, Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat, 2011 Demographic Yearbook New York, United Nations Statistics Division, 2012 Disponibile a 6