A. Data di nascita del/della bambino/a.

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1 Bambini dai 6 agli 11 anni (Questionario per l intervistatore) QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Questo questionario è pensato per essere somministrato da un/una intervistatore/intervistatrice. Questa versione va utilizzata con i/le bambini/e più piccoli/e. Per ragazzi/e più grandi, che sembrano in grado di leggere e rispondere alle domande da soli/e, come quelli/e di 12 e 13 anni, utilizzare la versione autosomministrata del questionario. Il questionario contiene delle istruzioni per l intervistatore/intervistatrice. Le istruzioni che l intervistatore/intervistatrice deve leggere al/alla bambino/a sono indicate tra virgolette, quelle che deve seguire sono scritte in corsivo e sottolineate. Intervistatore: Fare le seguenti domande al/alla bambino/a e scrivere le informazioni richieste o fare una crocetta sullacasella che corrisponde alla risposta. A. Data di nascita del/della bambino/a. Data giorno mese anno B. Sei: Maschio Femmina C. Nelle ultime due settimane sei stato/a in vacanza o assente da scuola NON per motivi di salute, ma per altri motivi? E. Che classe fai? (Se è estate, che classe hai appena fatto?) Scuola Materna 1a Elementare 2 a Elementare 3 a Elementare 4 a Elementare 5 a Elementare 1 a Media Non vado a scuola Sì No D. Nazionalità? Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Italian Version 2.0 1

2 QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Bambini dai 6 agli 11 anni (Questionario per l intervistatore) Intervistatore: Leggere al/alla bambino/a quanto segue: Queste domande sono state scritte per i/le bambini/e che come te hanno la fibrosi cistica. Le tue risposte ci aiuteranno a capire meglio com'è la tua esperienza con la fibrosi cistica e in che modo le cure ti stanno aiutando. Quindi, rispondendo a queste domande, aiuterai te stesso/a e altri bambini come te. Per ogni domanda che ti farò scegli una delle risposte che sono scritte sui cartellini che ti mostrerò." Mostrare al/alla bambino/a il cartellino arancione. "Adesso, guarda questo cartellino e leggiamo insieme cosa c è scritto: / /Poco /Per niente." Ecco un esempio: se ti chiedo se è del tutto, abbastanza, poco, per niente che gli elefanti volano, che risposta del cartellino sceglieresti?" Mostrare al/alla bambino/a il cartellino azzurro. Adesso, guarda questo cartellino e leggiamo insieme cosa c è scritto: Sempre/Spesso/Qualche /." Ecco un altro esempio: se ti chiedo se vai sulla luna sempre, spesso, qualche, o mai, che risposta del cartellino sceglieresti? Fare una crocetta sulla casella che corrisponde alla risposta del/della bambino/a. Nelle ultime due settimane : Poco Per niente 1. Sei riuscito/a a camminare alla stessa velocità degli altri Sei riuscito/a a salire le scale alla stessa velocità degli altri Sei riuscito/a a correre, saltare e arrampicarti come volevi Sei riuscito/a a correre velocemente e per tanto tempo quanto gli altri Sei riuscito/a a praticare gli sport che ti piacciono (ad esempio: il nuoto, il calcio, il ballo o altri sport) Hai avuto difficoltà a portare o sollevare oggetti pesanti come I libri, la cartella o uno zaino... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Italian Version 2.0 2

3 QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Bambini dai 6 agli 11 anni (Questionario per l intervistatore) Intervistatore: Mostrare al/alla bambino/a il cartellino azzurro. Fare una crocetta sulla casella che corrisponde alla risposta del/della bambino/a.. Nelle ultime due settimane, dovresti dirmi quanto spesso : Sempre Spesso Qualche 7. Ti sei sentito/a stanco/a Ti sei sentito/a arrabbiato/a Ti sei sentito/a di cattivo umore (hai avuto il muso, hai tenuto il broncio) Ti sei sentito/a preoccupato/a Ti sei sentito/a triste Hai fatto fatica ad addormentarti Hai fatto brutti sogni o hai avuto degli incubi Ti sei sentito/a bene con te stesso/a Hai fatto fatica a mangiare Hai dovuto interrompere i tuoi divertimenti per fare le terapie Ti hanno detto che dovevi mangiare anche se non ne avevi voglia... Intervistatore: Mostrare ancora al/alla bambino/a il cartellino arancione. Nelle ultime due settimane : Fare una crocetta sulla casella che corrisponde alla risposta del/della bambino/a. Poco Per niente 18. Sei riuscito/a a fare tutte le terapie (che devi fare abitualmente) Hai mangiato volentieri Hai passato molto tempo con gli/le amici/amiche Sei dovuto/a rimanere a casa più di quanto avresti voluto Hai dormito fuori casa senza problemi (a casa di un/a amico/a o di parenti o da qualche altra parte) Ti sei sentito/a escluso/a (tagliato/a fuori, messo/a da parte) Hai invitato spesso amici/amiche a casa tua... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Italian Version 2.0 3

4 QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Bambini dai 6 agli 11 anni (Questionario per l intervistatore) Nelle ultime due settimane : 25. Sei stato/a preso/a in giro da qualche bambino/a (ti hanno scherzato ) Ti è stato facile parlare della fibrosi cistica con gli altri (amici/amiche, insegnanti)... Poco Per niente 27. Hai pensato di essere troppo basso/a Hai pensato di essere troppo magro/a Hai pensato di essere fisicamente diverso/a dagli/dalle altri/e bambini/e della tua età Ti ha dato fastidio fare le terapie... Intervistatore: Mostrare ancora al/alla bambino/a il cartellino azzurro Fare una crocetta sulla casella che corrisponde alla risposta del/della bambino/a. Nelle ultime due settimane, dovresti dirmi quanto spesso : Sempre Spesso Qualche 31. Hai tossito durante il giorno Ti sei svegliato/a di notte per colpa della tosse Hai dovuto tossire perché avevi molto catarro Hai fatto fatica a respirare Hai avuto mal di stomaco... Assicurarsi che tutte le domande abbiano ricevuto una risposta. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Italian Version 2.0 4

5 Ragazzi di 12 e 13 anni (Questionario autosomministrato) Queste domande sono state scritte per ragazzi/e che, come te, hanno la fibrosi cistica. Le tue risposte ci aiuteranno a capire meglio com è questa malattia e quanto le cure ti stiano aiutando. Quindi, rispondendo aqueste domande, aiuterai te stesso/a e altri/e ragazzi/e come te. Per favore, rispondi a tutte le domande. Non ci sono risposte giuste o sbagliate! Se non sei sicuro/a sulla risposta da dare, scegli quella che ti sembra più vicina alla tua situazione. Scrivi le informazioni richieste o fai una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. A. Quando sei nato/a? Data giorno mese anno B. Sei: Maschio Femmina C. Nelle ultime due settimane sei stato/a in vacanza o assente da scuola NON per motivi di salute, ma per altri motivi?? E. Che classe fai? (Se è estate, che classe hai appena fatto) 1 a Media 2 a Media 3 a Media Non vado a scuola Sì No D. Di che nazionalità sei? Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Italian Version 2.0 1

6 Ragazzi di 12 e 13 anni (Questionario autosomministrato) QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. Nelle ultime due settimane: 1. Sei riuscito/a a camminare alla stessa velocità degli altri.. 2. Sei riuscito/a a salire le scale alla stessa velocità degli altri 3. Sei riuscito/a a correre, saltare e arrampicarti come volevi. Del tutto Poco Per niente 4. Sei riuscito/a a correre velocemente e per tanto tempo quanto gli altri Sei riuscito/a a praticare gli sport che ti piacciono (ad esempio: il nuoto, il calcio, il ballo o altri sport) Hai avuto difficoltà a portare o sollevare oggetti pesanti come i libri, la cartella o uno zaino... Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. Nelle ultime due settimane quanto spesso: Sempre Spesso Qualche 7. Ti sei sentito/a stanco/a Ti sei sentito/a arrabbiato/a Ti sei sentito/a di cattivo umore (haiavuto il muso, hai tenuto il broncio) Ti sei sentito/a preoccupato/a Ti sei sentito/a triste Hai fatto fatica ad addormentarti Hai fatto brutti sogni o hai avuto degli ))))incubi 14. Ti sei sentito/a bene con te stesso/a Hai avuto difficoltà a mangiare... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Italian Version 2.0 2

7 Ragazzi di 12 e 13 anni (Questionario autosomministrato) QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. Nelle ultime due settimane: 16. Hai dovuto interrompere i tuoi divertimenti per fare le terapie 17. Hanno insistito per farti mangiare anche se non ne avevi voglia Sempre Spesso Qualche Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. Nelle ultime due settimane quanto spesso: Del tutto 18. Sei riuscito/a a fare tutte le terapie. 19. Hai mangiato volentieri.. Poco Per niente 20. Ti sei trovato/a spesso con gli/le amici/amiche Sei dovuto/a rimanere a casa più di quanto avresti volute Hai dormito fuori casa senza problemi (a casa di un/a amico/a o di parenti o da qualche altra parte) Ti sei sentito/a escluso/a (tagliato/a fuori, messo/a da parte). 24. Hai invitato spesso amici/amiche a casa tua Sei stato/a preso/a in giro da qualche ragazzo/a. 26. Ti sei sentito/a a tuo agio a parlare della tua malattia con gli altri (amici/amiche, insegnanti 27. Hai pensato di essere troppo basso/a Hai pensato di essere troppo magro/a. 29. Hai pensato di essere fisicamente diverso/a dai/dalle ragazzi/e della tua età 30. Ti ha dato fastidio fare le terapie Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Italian Version 2.0 3

8 Ragazzi di 12 e 13 anni (Questionario autosomministrato) QUESTIONARIO SULLA FIBROSI CISTICA - VERSIONE RIVEDUTA Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. Nelle ultime due settimane quanto spesso: Sempre Spesso Qualche 31. Hai tossito durante il giorno Ti sei svegliato/a di notte per colpa della tosse. 33. Hai dovuto tossire perché avevi molto catarro e lo dovevi sputare 34. Hai fatto fatica a respirare Hai avuto mal di stomaco... Assicurarsi che tutte le domande abbiano ricevuto una risposta. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Italian Version 2.0 4

9 Adolescenti e Adulti dai 14 anni in su (Questionario autosomministrato) La comprensione dell effetto della malattia e delle terapie sulla tua vita quotidiana può aiutare i sanitari che ti hanno in cura a seguire la tua salute e a modificare eventualmente le tue terapie. Per questo motivo il questionario è rivolto specificatamente a persone che hanno la fibrosi cistica. Grazie per la tua disponibilità a compilare questo questionario Istruzione: Le domande che seguono riguardano il tuo stato di salute attuale, come tu lo percepisci. Queste informazioni ci aiuteranno a capire meglio come ti senti nella vita di tutti i giorni. Per favore, rispondi a tutte le domande. Non ci sono risposte giuste o sbagliate! Se non sei sicuro/a sulla risposta da dare, scegli quella che ti sembra più vicina alla tua situazione. Sezione I. Dati personali Scrivi le informazioni richieste o fai una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. A. Quando sei nato/a? Data giorno mese anno B. Sei? Maschio Femmina C. Nelle ultime due settimane sei stato/a in vacanza o assente da scuola o dal lavoro NON per motivi di salute, ma per altri motivi? Sì No D. Di che nazionalità sei? E. Qual è il tuo stato civile attuale? Celibe/Nubile sposato/a Coniugato/a Vedovo/a Divorziato/a Separato/a Risposato/a Convivente F. A che punto sei arrivato/a con gli studi? Licenza Elementare o Media Diploma di Scuola Professionale Diploma di Scuola Superiore Qualche anno di Università Diploma Universitario Laurea Specializzazione post-laurea G. Quale delle seguenti definizioni descrive meglio la tua situazione lavorativa o scolastica? Frequento la scuola fuori casa Prendo lezioni a casa Sono in cerca di occupazione Lavoro a tempo pieno o part-time (fuori casa o in casa) Mi occupo della casa a tempo pieno (casalinga/o) Non frequento la scuola e non lavoro per via del mio stato di salute Non lavoro per altri motivi (ad esempio: sono in pensione) 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Italian Version 2.0 1

10 Adolescenti e Adulti dai 14 anni in su (Questionario autosomministrato) Sezione II. Qualità della vita Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella. Nelle ultime due settimane, in che misura hai avuto difficoltà a: Molta difficoltà Qualche difficoltà Poca difficoltà 1. Fare attività fisiche impegnative come correre o praticare uno sport. 2. Camminare alla stessa velocità degli altri Portare o sollevare oggetti pesanti come libri, borse della spesa o lo zaino di scuola.. Nessuna difficoltà 4. Salire una rampa di scale Salire le scale alla stessa velocità degli altri Nelle ultime due settimane, quanto spesso: Sempre 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Italian Version Spesso Qualche 6. Ti sei sentito/a bene Ti sei sentito/a preoccupato/a Ti sei sentito/a inutile Ti sei sentito/a stanco/a Ti sei sentito/a pieno/a di energia Ti sei sentito/a sfinito/a Ti sei sentito/a triste... Scegli una sola risposta per ciascuna domanda. Pensando al tuo stato di salute nelle ultime due settimane: 13. In che misura hai avuto difficoltà a camminare? 1. Riesci a camminare a lungo senza stancarti 2. Riesci a camminare a lungo ma ti stanchi 3. Non riesci a camminare a lungo perché ti stanchi presto 4. Eviti di camminare ogni che puoi, perchè ti stanchi troppo 14. Come ti senti all idea di mangiare? 1. Il solo pensiero del cibo ti fa star male 2. Non mangi mai volentieri 3. Qualche riesci a mangiare volentieri 4. Mangi sempre volentieri 15. In che misura le terapie che segui ti rendono più difficile la vita di ogni giorno? 1. Per niente 2. Poco 3. Moderatamente 4. Molto

11 Adolescenti e Adulti dai 14 anni in su (Questionario autosomministrato) 16. Attualmente, quanto tempo dedichi ogni giorno alle terapie? 1. Molto Poco 4. Molto poco 17. Quanto ti riesce difficile seguire ogni giorno le terapie (farmaci compresi)? 1. Per niente 2. Poco 3. Moderatamente 4. Molto 18. Come ti sembra la tua salute in questo momento? 1. Ottima 2. Buona 3. Discreta 4. Scadente Sezione III. Scuola, Lavoro o Attività Quotidiane Pensando alla tua salute nelle ultime due settimane, indica in che misura ciascuna affermazione è vera o falsa per te. 19. Faccio fatica a riprendermi dopo uno sforzo fisico... falso falso 20. Devo limitare le attività fisiche impegnative, come correre o praticare sport Devo sforzarmi di mangiare Devo stare a casa più di quanto vorrei Mi sento a mio agio a parlare con gli altri della mia malattia Penso di essere troppo magro/a Penso di sembrare diverso/a da quelli/e della mia età Il mio aspetto fisico mi fa sentire a disagio La gente ha paura che io possa essere contagioso/a 28. Mi trovo spesso con gli/le amici/amiche Penso che la mia tosse disturbi gli altri Mi sento a mio agio a uscire la sera Mi sento spesso solo/a , Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Italian Version 2.0 3

12 Adolescenti e Adulti dai 14 anni in su (Questionario autosomministrato) Pensando alla tua salute nelle ultime due settimane, indica in che misura ciascuna affermazione è vera o falsa per te. falso 32. Mi sento in buona salute Mi è difficile fare progetti per il mio futuro (ad esempio: andare all università, sposarmi, fare carrier nel lavoro, )... falso 34. Faccio una vita normale Nelle ultime due settimane in che misura hai avuto difficoltà a tenerti al passo con la scuola, il lavoro o le altre attività quotidiane? 1. Non hai avuto difficoltà a tenerti al passo 2. Sei riuscito/a a farcela, ma è stato difficile 3. Sei rimasto/a indietro 4. Non sei riuscito/a a svolgere questa attività 36. Sei stato/a assente da scuola, dal lavoro o non sei riuscito/a a finire le tue attività quotidiane a causa della tua malattia o dei trattamenti? Sempre Spesso Qualche 37. La fibrosi cistica ha intralciato il raggiungimento dei tuoi obiettivi in ambito lavorativo, scolastico o personale? Sempre Spesso Qualche 38. La fibrosi cistica ti ha limitato nell uscire di casa per fare delle commissioni come fare spese nei negozi o andare in posta? Sempre Spesso Qualche Sezione IV. Sintomi Come ti sei sentito/a nelle ultime due settimane. 39. Hai avuto difficoltà ad aumentare di peso?... Rispondi alle domande facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla tua risposta. Molto Poco Per niente 40. Hai avuto il raffreddore? Hai tossito durante il giorno? Hai dovuto tossire perché avevi più catarro e lo dovevi sputare? Il tuo catarro è stato prevalentemente: Chiaro Chiaro-giallognolo Giallognolo-verdastro Verdastro con tracce di sangue Non so Nelle ultime due settimane, quanto spesso: Sempre Spesso Qualche Passare alla domanda Hai avuto il respiro con il fischio? Hai fatto fatica a respirare? Ti sei svegliato/a di notte per la tosse? , Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Italian Version 2.0 4

13 Adolescenti e Adulti dai 14 anni in su (Questionario autosomministrato) Nelle ultime due settimane, quanto spesso: Sempre Spesso Qualche Volta 47. Hai avuto problemi di aria nella pancia (gonfiore e puzze)? Hai avuto la diarrea? Hai avuto dolori alla pancia? Hai avuto problemi a mangiare?... Assicurati di avere risposto a tutte le domande. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE! 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Italian Version 2.0 5

14 Genitori/Chi si prende cura del/della bambino/a o ragazzo/a (Da somministrare insieme al Questionario 6-11 anni o anni) La comprensione dell impatto della malattia e delle terapie sulla vita quotidiana del/della suo/a bambino/a può aiutare i sanitari che l hanno in cura a seguire l andamento della sua salute e a modificare eventualmente le terapie. Per questo motivo, abbiamo costruito un questionario sulla qualità della vita rivolto specificatamente ai genitori di bambini/e che hanno la fibrosi cistica. La ringraziamo per la suadisponibilità a compilare questo questionario. Istruzione: Le domande che seguono riguardano l attuale stato di salute del/della suo/a bambino/a, come egli/ella stesso/a lo percepisce. Queste informazioni ci aiuteranno a capire meglio come il/la suo/a bambino/a si sente nella vita di tutti i giorni. Per favore, risponda a tutte le domande. Non ci sono risposte giuste o sbagliate! Se non è sicuro/a sulla risposta da dare, scelga quella che le sembra più vicina alla situazione del/della suo/a bambino/a Sezione I. Dati personali Scriva le informazioni richieste o faccia una crocetta sulla casella che corrisponde alla sua risposta. A. Qual è la data di nascita del/della suo/a bambino/a? Data giorno mese anno B. Grado di parentela. Lei per il/la bambino/a e: La madre Il padre La nonna Il nonno Altro parente La madre affidataria Il padre affidatario Altro (specificare): C. Di che nazionalità è il/la bambino/a? D. Nelle ultime due settimane il/la suo/a bambino/a è stato/a in vacanza o assente da scuola NON per motivi di salute, ma per altri motive Sì No E. Qual è la sua data di nascita? Data giorno mese anno F. Lei (genitore/parente/tutore) a che livello di scolarità è arrivato/a? Licenza Elementare o Media Diploma di Scuola Professionale Diploma di Scuola Superiore Qualche anno di Università Diploma Universitario Laurea Specializzazione post-laurea Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Italian Version 2.0 1

15 Genitori/Chi si prende cura del/della bambino/a o ragazzo/a (Da somministrare insieme al Questionario 6-11 anni o anni) Sezione II. Qualità della vita Per favore indichi come si è sentito/a il/la suo/a bambino/a nelle ultime due settimane facendo una crocetta sulla casella che corrisponde alla sua risposta. Scelga una sola risposta per ciascuna domanda. In che misura pensa che, nelle ultime due settimane, il/la suo/a bambino/a abbia avuto difficoltà a: Molta difficoltà Qualche difficoltà Poca difficoltà Nessuna difficoltà 1. Fare attività fisiche impegnative come correre o praticare degli sport Camminare alla stessa velocità degli altri Salire le scale alla stessa velocità degli altri Portare o sollevare oggetti pesanti come i libri o lo zaino di scuola Salire diverse rampe di scale... Nelle ultime due settimane, indichi quanto spesso li/la suo/a bambino/a: Sempre Spesso Qualche 6. Le è sembrato/a contento/a Le è sembrato/a preoccupato/a Le è sembrato/a stanco/a Le è sembrato/a di cattivo umore (ha avuto il muso, ha tenuto il broncio) Le è sembrato/a in forma Le è sembrato/a nervoso/a Le è sembrato/a pieno di energia E stato/a assente o è arrivato/a in ritardo a scuola o ad altre attività a causa della sua malattia o delle terapie Pensando allo stato di salute del/della suo/a bambino/a nelle ultime due settimane, indichi: 14. In che misura il/la suo/a bambino/a ha fatto sport o altre attività fisiche, come le lezioni di educazione fisica 1. Non ha fatto alcuna attività fisica 2. Ha fatto meno sport o attività fisiche del solito 3. Ha fatto sport o attività fisiche come al solito, ma con qualche difficoltà 4. È riuscito/a a fare delle attività fisiche senza alcuna difficoltà 15. In che misura il/la suo/a bambino/a ha difficoltà a camminare? 1. Riesce a camminare a lungo senza stancarsi 2. Riesce a camminare a lungo, ma si stanca 3. Non riesce a camminare a lungo, perché si stanca facilmente 4. Evita di camminare ogni che può, perché si stanca troppo Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Italian Version 2.0 2

16 Genitori/Chi si prende cura del/della bambino/a o ragazzo/a (Da somministrare insieme al Questionario 6-11 anni o anni) Pensando allo stato di salute del/della suo/a bambino/a nel corso delle ultime due settimane, indichi in che misura ciascuna affermazione è vera o falsa per il/la suo/a bambino/a: falso 16. Il/La mio/a bambino/a fa fatica a riprendersi dopo uno sforzo fisico Il momento del pasto è una lotta Le terapie intralciano le attività del/della mio/a bambino/a Il/La mio/a bambino/a si sente più basso/a rispetto ai/alle bambini/e della sua età Il/La mio/a bambino/a si sente diverso/a dai/dalle bambini/e della sua età dal punto di vista fisico... falso 21. Il/La mio/a bambino/a pensa di essere troppo magro/a Il/La mio/a bambino/a si sente in buona salute Il/La mio/a bambino/a tende a chiudersi in se stesso/a Il/La mio/a bambino/a fa una vita normale Il/La mio/a bambino/a si diverte meno del solito Il/La mio/a bambino/a fa fatica ad andare d accordo con gli altri Il/La mio/a bambino/a fa fatica a concentrarsi Il/La mio/a bambino/a riesce a tenersi al passo con i compiti scolastici o le attività estive (ad esempio: campo estivo, GREST) Il/La mio/a bambino/a non sta andando bene come al solito a scuola o nelle attività estive (ad esempio: campo estivo, GREST) Il/La mio/a bambino/a perde molto tempo per le terapie ogni giorno. 31. Quanto difficile è per il/la mio/a bambino/a seguire tutti i giorni le terapie (farmaci compresi)? 1. Per niente 2. Poco 3. Moderatamente 4. Molto 32. Come le sembra la salute del/della suo/a bambino/a in questo momento? 1. Ottima 2. Buona 3. Discreta 4. Scadente Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Italian Version 2.0 3

17 Genitori/Chi si prende cura del/della bambino/a o ragazzo/a (Da somministrare insieme al Questionario 6-11 anni o anni) Sezione III. Sintomi Il prossimo gruppo di domande serve a determinare la frequenza con cui il/la suo/a bambino/a ha determinate difficoltà respiratorie, come la tosse o il fiato corto. Scelga una sola risposta per ciascuna domanda. Indichi come si è sentito/a il/la suo/a bambino/a nelle ultime due settimane. Molto Poco Per niente 33. Il/La mio/a bambino/a ha avuto difficoltà ad aumentare di peso Il/La mio/a bambino/a ha avuto il naso chiuso Il/La mio/a bambino/a ha tossito durante il giorno Il/La mio/a bambino/a ha dovuto tossire perché aveva molto catarro e lo doveva sputare... Passare alla domanda Il catarro del/della mio/a bambino/a è stato prevalentemente: Chiaro Chiaro-giallognolo Giallognolo-verdastro Verdastro con tracce di sangue Non so Nelle ultime due settimane: Sempre Spesso Qualche 38. Il/La mio/a bambino/a ha avuto il respiro con il fischio Il/La mio/a bambino/a ha fatto fatica a respirare Il/La mio/a bambino/a si è svegliato/a di notte per colpa della tosse Il/La mio/a bambino/a ha avuto problemi di aria nella pancia (gonfiore e puzze) Il/La mio/a bambino/a ha avuto la diarrea Il/La mio/a bambino/a ha avuto dolori alla pancia Il/La mio/a bambino/a ha avuto problemi a mangiare... Assicurarsi di avere risposto a tutte le domande. GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Italian Version 2.0 4