Studio CERP Questionario per il paziente Centro n Paziente n. Visita 1 DA COMPILARE NEL GIORNO DI INGRESSO NELLO STUDIO.

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1 1 Visita 1 DA COMPILARE NEL GIORNO DI INGRESSO NELLO STUDIO MEDIO nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente PEGGIORE nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente Se nel corso dell ultima settimana ha sofferto di qualche sintomo tra quelli di seguito elencati, per favore ne indichi l entità: SOLLIEVO DAL DOLORE Altro... Altro... VALUTAZIONE DEGLI STATI D ANIMO il più il più Per favore, facendo un cerchio intorno al valore percentuale che meglio ne descrive l intensità, indichi quanto sollievo dal ha avuto nelle ultime 24 ore per effetto delle terapie ricevute 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Se nel corso dell ultima settimana ha sofferto di qualche disturbo tra quelli di seguito elencati, per favore ne indichi l entità: Disturbo Un pò Molto Moltissimo Si è sentito(a) teso(a)?... Si è preoccupato(a)?... Si è sentito(a) irritabile?... Si è sentito(a) depresso?...

2 2 Visita 2 DA COMPILARE DOPO 72 ORE DALL INGRESSO NELLO STUDIO Data Giorno mese MEDIO nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più PEGGIORE nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più

3 3 Visita 3 DA COMPILARE DOPO 7 GIORNI DALL INGRESSO NELLO STUDIO MEDIO nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più PEGGIORE nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più

4 4 Visita 4 DA COMPILARE DOPO 14 GIORNI DALL INGRESSO NELLO STUDIO MEDIO nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più PEGGIORE nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più

5 5 Visita 5 DA COMPILARE DOPO 21 GIORNI DALL INGRESSO NELLO STUDIO Data Giorno mese MEDIO nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più PEGGIORE nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più

6 6 Visita 6 DA COMPILARE DOPO 28 GIORNI DALL INGRESSO NELLO STUDIO MEDIO nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più PEGGIORE nelle ultime 24 ore. La scala descrive l intensità del partendo dal valore zero, corrispondente il più SOLLIEVO DAL DOLORE Per favore, facendo un cerchio intorno al valore percentuale che meglio ne descrive l intensità, indichi quanto sollievo dal ha avuto nelle ultime 24 ore per effetto delle terapie ricevute 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Se nel corso dell ultima settimana ha sofferto di qualche sintomo tra quelli di seguito elencati, per favore ne indichi l entità: