QUADRO TEORICO CONCETTUALE DELL INFERMIERISTICA

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1 capitolo 1 QUADRO TEORICO CONCETTUALE DELL INFERMIERISTICA Danilo Cenerelli IL METODO DISCIPLINARE: IL PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA La parola metodo deriva dal greco methodos ed è composta da metha (oltre, dopo) e hodos (strada, via, percorso da seguire). Il concetto di metodo è storicamente legato, in ambito filosofico, al problema della certezza in ambito conoscitivo (Motta, 2002). Il metodo scientifico, nato con Galileo Galilei, è l insieme di modalità operative che consentono di studiare un particolare fenomeno per ottenere una specifica conoscenza. L applicazione del metodo in ambito scientifico è importante in quanto consente di definire le modalità d indagine nell esigenza di determinare la validità delle conoscenze e il loro processo di scoperta (cioè il metodo stesso). Il metodo scientifico, così com è nato, cioè applicato alle scienze della natura (tipicamente la fisica), non è direttamente applicabile ad altre scienze, in particolare alle scienze umane, campo in cui, anche per avere una propria legittimazione epistemologica, sono stati elaborati metodi propri. L epistemologia (dal greco episteme, conoscenze certe, e logos discorso ), è quella parte della filosofia che studia la natura della conoscenza e i processi alla base della produzione della conoscenza stessa. Il metodo si può anche considerare una forma di pensiero professionale, un percorso logico, astratto e intangibile, che permette di collegare le conoscenze disciplinari a un cliente, alla sua unicità personale, ai suoi particolari bisogni di assistenza infermieristica (Motta, 2002). Ogni disciplina che ambisca a tale denominazione ha una sua modalità, un suo metodo di applicazione dei contenuti disciplinari ai fenomeni di interesse. Per fenomeno (dal greco phainòmenon, participio sostantivato di phainesthai, manifestarsi, apparire) si intende ciò che si manifesta o appare (Enciclopedia Garzanti di Filosofia, 1993). Ciò che appare, che si manifesta per l infermiere nel corso dell assistenza alla persona sono le risposte umane (vedi Tab.1.1), ossia le reazioni di natura biologica, psicologica, sociale e spirituale a un evento quale una malattia, un infortunio, una fase della vita (per esempio, maternità, adolescenza, vecchiaia). Gli infermieri diagnosticano, trattano e prevengono tali risposte della persona (Wilkinson, 2009). L acquisizione e l applicazione del metodo sono quindi elementi imprescindibili nel percorso formativo professionale e clinico dell infermiere al fine di poter applicare il corpus teorico e metodologico acquisito alle risposte degli assistiti. Tra l altro, in Italia, diversi passaggi normativi (Tab. 1.9) riconducono alla necessità di applicare un metodo nell assistenza infermieristica erogata (PAI, processo di assistenza infermieristica). Il metodo della disciplina infermieristica è dunque il Processo di Assistenza Infermieristica (PAI) che si può considerare come una modalità specifica del pensiero e dell azione. Si tratta di un approccio sistematico utile all identificazione, alla prevenzione e al trattamento dei problemi reali o potenziali di salute delle persone assi-

2 2 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Tabella 1.9 Passaggi normativi che riconducono alla necessità, Per l infermiere, di applicare il metodo DM 739/ Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere Art [ ] l infermiere [ ] è responsabile dell assistenza generale infermieristica. 3. a) partecipa all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi c) pianifica gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico L. 42/ Disposizioni in materia di professioni sanitarie Art. 1 - Definizione delle professioni sanitarie La denominazione professione sanitaria ausiliaria nel testo unico delle leggi sanitarie [ ] è sostituita dalla denominazione professione sanitaria L. 251/ Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica Art. 1 - Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici e utilizzano metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza. [...] 3. Il Ministero della Sanità [...] emana linee guida per: a. l attribuzione in tutte le aziende sanitarie della diretta responsabilità e gestione delle attività di assistenza infermieristica e delle connesse funzioni; b. la revisione dell organizzazione del lavoro, incentivando modelli di assistenza personalizzata. Codice Deontologico dell Infermiere (2009) Art. 1 - L infermiere è il professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica. Art. 2 - L assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa. Art L infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di una rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi. DM 19/ Determinazione delle classi dei corsi di laurea per le professioni sanitarie, ai sensi del decreto ministeriale 22 ottobre 2004, n. 270 I laureati nella classe [ ] sono i professionisti sanitari dell area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica che svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura, alla riabilitazione e alla salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza nell età evolutiva, adulta e geriatrica. *In neretto sono indicate le parti maggiormente significative. stite. Il metodo risponde, in ambito disciplinare, alla domanda come si fa l assistenza infermieristica. Il metodo collega il corpus delle conoscenze disciplinari con la finalità pratica della disciplina, quindi anche con la risoluzione dei problemi disciplinari. L origine del PAI è da ricercarsi nei metodi di risoluzione dei problemi (problem solving) e in particolare nel metodo scientifico di risoluzione dei problemi (problem solving method). Tale approccio (che origina dall impostazione galileiana del procedere metodico) nasce per far fronte alla complessità dei fenomeni che le discipline presentano. Come la teoria dei sistemi, tale approccio trova origine di studio e di applicazione nel mondo statunitense del secondo dopoguerra. Nell ambito delle scienze umane, l evoluzione scientifica ha dimostrato come sia carattere di maturità di-

3 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 3 sciplinare l adozione del metodo scientifico quale procedura di indagine nell ambito del proprio oggetto di studio. Oggetto di studio che per la disciplina infermieristica sono l uomo e le sue risposte. Secondo l American Nurses Association considerando la persona assistita secondo una visione olistica, gli infermieri sono interessati alle risposte umane, ossia alle reazioni di natura biologica, psicologica, sociale e spirituale a un evento o a una stimolazione stressogena, quale una malattia o un infortunio) (Wilkinson, 2009, p. 5). Il PAI costituisce quindi la metodologia che collega e governa l interazione professionale tra la persona assistita e l infermiere, orientando quest ultimo, con modalità sistematiche ma con ampi spazi per la personalizzazione, al riconoscimento e al trattamento di problemi specifici. La prima infermiera a introdurre il concetto di processo in ambito infermieristico fu la Hall nel In seguito altre infermiere Johnson (1959), Orlando (1961) e Wiedenbach (1963) utilizzarono l espressione processo infermieristico (Wilkinson, 2009, p. 11). Oggi l applicazione del PAI fa parte degli standard di pratica professionale dell ANA e di altre associazioni professionali infermieristiche a livello internazionale. Il PAI, pur costituendo una guida predefinita, è anche flessibile risultando utile per identificare le risposte delle persone/famiglia/comunità, pianificare, attuare e valutare un assistenza infermieristica che sia efficace e personalizzata. Tale processo è centrato sulla persona assistita, è dinamico, in continua evoluzione e ciclico nel senso che le fasi che lo costituiscono vengono continuamente riviste e aggiornate dall infermiere in relazione alla variazione delle necessità assistenziali della persona e all adeguatezza del percorso assistenziale. Il PAI orienta verso il conseguimento di risultati specifici di benessere per la persona/famiglia/comunità as- sistita, ed è considerato universale nel senso che è applicabile in qualunque situazione assistenziale. L applicazione del PAI alla singola persona assistita si concretizza nel piano di assistenza personalizzato e diretto a ogni singolo assistito. Il metodo è quindi unico, mentre la sua applicazione è personalizzata e riguarda ogni assistito (Motta, 2002). Il PAI guidato da un modello disciplinare infermieristico permette l applicazione di un assistenza personalizzata al singolo paziente (piano di assistenza), il tutto documentato da uno specifico strumento, la cartella infermieristica (Tab.1.10 e Fig. 1.1). Il PAI è costituito da una serie di fasi pianificate e di operazioni che portano a uno specifico risultato finale. Tali fasi sono: valutazione/accertamento, diagnosi, pianificazione degli obiettivi/risultati, pianificazione degli eventi, gestione degli interventi/prestazioni infermieristiche, verifica e valutazione dei risultati assistenziali. Il PAI è un processo che si attua nell ambito della normativa vigente (vedi Tab. 1.9), è basato su conoscenze aggiornate e sull utilizzo del ragionamento diagnostico e del pensiero critico, ed è costituito da una serie di fasi organizzate e sistematizzate che si susseguono (anche se non sempre e necessariamente in maniera lineare). Le fasi del processo di assistenza, infatti, non sono nella realtà applicativa del metodo sottoposte a rigidi step cronologici. L applicazione del metodo nella prassi comporta per l infermiere una continua integrazione tra le fasi e, se necessario, a ripercorrere le diverse fasi secondo una logica che è tipica dei percorsi reticolari e non lineari (Motta, 2002). Essendo il PAI centrato sulla persona assistita, permette di individuare con essa gli obiettivi/risultati più adeguati considerando le priorità e, nella scelta degli interventi, i principi fondamentali dell EBN (evidence based nursing). Le fasi del PAI comprendono almeno due fondamentali momenti: Tabella 1.10 MODELLI, METODO, PIANI DI ASSISTENZA, STRUMENTO Modelli e teorie infermieristiche Metodo della disciplina infermieristica Processo di assistenza infermieristica (PAI) Piani di assistenza infermieristica Cartella infermieristica Descrivono cosa è l assistenza infermieristica Descrive come si fa l assistenza infermieristica È il metodo della disciplina infermieristica È l applicazione personalizzata del metodo alla singola persona/famiglia/ comunità È lo strumento di documentazione sistematica dell assistenza progettata

4 4 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Figura 1.1 Il processo di assistenza infermieristica (il metodo) e i piani di assistenza personalizzati (applicazione del metodo). 1. il processo diagnostico costituito da un insieme di operazioni logiche finalizzate all identificazione dei problemi della persona assistita; 2. la pianificazione consistente in un insieme di operazioni dedicate alla individuazione di obiettivi/risultati e alla scelta e realizzazione degli interventi che si ritiene possano condurre in modo appropriato, efficace ed efficiente alla soluzione dei problemi posti. La valutazione/verifica accompagna tutte le fasi trasversalmente e viene continuamente attuata nell ottica del raggiungimento degli obiettivi/risultati (Tab. 1.11). È importante sottolineare che per l infermiere l adozione del metodo scientifico e l utilizzo di tassonomie o dei principi dell EBN non esauriscono ogni espressione dell assistenza. Nella disciplina infermieristica il processo di assistenza introduce all ineliminabile dimensione del contatto diretto e personale con il singolo (Motta, 2002), sfociando quindi nell elemento artistico del progettare l assistenza che porta inevitabilmente l infermiere a contatto con quell insieme di espressioni diverse e possibili che rappresentano l individualità della persona assistita. Nell applicazione del metodo ogni disciplina necessariamente utilizza un linguaggio proprio e specifico che deriva dalla necessità di individuare propri concetti nell ambito dei fenomeni studiati. Come scrive Agazzi (1987), la creazione di un linguaggio tecnico risponde, prima ancora che a esigenze di concisione e di chiarezza, a finalità di circoscrizione degli ambiti di significato entro cui ogni scienza intende istituirsi come discorso fornito di senso, il che equivale, d altro canto, al provvedersi di propri oggetti. Il PAI, dal punto di vista epistemologico, ha alcune caratteristiche, precisamente è (Motta, 2002): clinico: (deriva da kliné, letto, e significa pratico, applicato ai problemi di un caso concreto, al letto dell assistito ). L infermieristica è una disciplina prescrittiva, cioè ha un carattere pratico e applicato che impegna l infermiere a conoscere per fare, agendo cioè sui problemi della persona assistita per modificare/ migliorare la situazione trovata. In questo senso, quindi il PAI è un indagine clinica (Motta, 2002);

5 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 5 Tabella 1.11 I TRE MOMENTI DEL PAI Processo diagnostico (fasi 1 e 2) Pianificazione (fasi ) Valutazione (fase 6) Raccolta e classificazione delle informazioni/dati (guidata dal modello infermieristico di riferimento) Interpretazione delle informazioni e identificazione dei problemi/risposte (guidata dal modello infermieristico di riferimento) Progettazione dell assistenza (piano personalizzato, obiettivi/risultati, interventi/azioni, EBN, protocolli, procedure, standard) Attuazione/prescrizione degli interventi infermieristici Valutazione/verifica del raggiungimento degli obiettivi/ risultati ipotetico-deduttivo: tale approccio metodologico prevede che modelli e teorie infermieristiche siano alla base di un sistema di significato e di classificazione utile a riconoscere e classificare i dati raccolti con l accertamento e i problemi/diagnosi individuati. Modelli e teorie infermieristiche forniscono quindi le categorie (per esempio, Bisogni per Henderson, Modelli Funzionali per Gordon) che rappresentano le ipotesi a priori che vengono poi sottoposte a prova empirica nell assistenza diretta sulla singola persona assistita (Motta, 2002). Il riferimento a teorie e modelli concettuali, insito nell approccio ipoteticodeduttivo, avviene fin dal momento della raccolta dati poiché un fenomeno acquista il carattere di segno per il significato che a esso attribuisce colui che lo osserva e vi riconosce un collegamento con un ipotetico fattore descritto da un modello/teoria (Motta, 2002); dialogico: l infermieristica, che alcuni autori inseriscono tra le scienze umane, ha come oggetto di studio l uomo, come numerose altre discipline. L infermieristica ha tuttavia un suo particolare approccio che consiste nel considerare la persona assistita secondo una visione olistica, interessandosi alle risposte umane, ossia alle reazione di natura biologica, psicologica, sociale e spirituale a un evento o a una stimolazione stressogena, quale una malattia o un infortunio (Wilkinson, 2009, ANA, p. 5). La disciplina infermieristica quindi nasce e si sviluppa nell ambito della relazione tra due soggetti protagonisti attivi e in relazione tra loro. Ciò non avviene nell ambito delle scienze della natura (per esempio, la fisica, la biologia) in cui il metodo scientifico sperimentale porta alla determinazione di un oggetto tramite misure esatte (Motta, 2002). Le scienze esatte sono una forma monologica di sapere: l intelletto contempla una cosa e si pronunzia su di essa. Qui c è soltanto un soggetto: colui che conosce (contempla) e parla (e si pronuncia). Di fronte gli sta soltanto la cosa muta. Ma il soggetto come tale non può essere percepito e studiato come cosa poiché, nella sua qualità di soggetto esso non può, restando soggetto, diventare muto e quindi la sua conoscenza può essere soltanto dialogica. (.) Qualsiasi vera comprensione è di natura dialogica ( ). Per le scienze naturali, ciò che conta più di tutto è l esattezza. L esattezza presuppone la coincidenza della cosa con se stessa. Il limite dell esattezza nelle scienze naturali è identificazione (A=A). Per le scienze umane, invece l essenziale è la profondità. L oggetto di studio della disciplina infermieristica (la persona) implica la necessità di un approccio dialogico come imprescindibile condizione per la comprensione dei suoi problemi. Infatti il risultato della prestazione infermieristica non è raggiunto nonostante la persona assistita, bensì a partire e grazie ad essa, e comunque sempre nell ambito della relazione. La qualità dell assistenza passa infatti attraverso la personalizzazione dell assistenza stessa che richiede il coinvolgimento e il giudizio dell assistito (Motta, 2002); strategico: le scienze della natura (un tempo definite esatte) procedono, grazie al metodo scientifico, in maniera algoritmica, descrivendo dettagliatamente la concatenazione meccanicistica di ciò che deve essere fatto. L algoritmo è un procedimento di carattere rigorosamente standardizzato e generalizzato per la risoluzione dei problemi. Detto anche albero decisionale, l algoritmo fu definito da Leibniz un procedimento di ragionamento quasi meccanico che conduce infallibilmente alla scoperta di nuovi concetti a partire da elementi dati (Motta, 2002). Evidentemente il PAI, pur mantenendo un suo assetto scientifico, non può essere proposto in maniera così rigida. La disciplina infermieristica (intesa come facente parte delle scienze umane) procede infatti in maniera strategica, cioè, pur mantenendo nella progettazione dell assi-

6 6 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile stenza una serie di fasi sistematizzate (processo di assistenza), non vengono fornite necessariamente delle indicazioni circostanziate degli atti da compiere. Per l infermiere la progettazione strategica consiste nel procedere nella progettazione assistenziale nell ottica di una visione sistemica e olistica dell assistito, determinando poi con lo stesso un ordine di priorità e di modalità di intervento. Nella tabella 1.12 sono riassunte le principali caratteristiche delle varie fasi del PAI. L ANA prevede tra gli standard della pratica professionale (Tab. 1.13) l applicazione del PAI in tutte le sue fasi, individuando per ogni fase del processo degli specifici criteri di valutazione (Wilkinson, 2009). A livello internazionale le fasi del PAI generalmente accettate sono (NANDA International, p. 113): accertamento, diagnosi, identificazione dei risultati, pianificazione degli interventi, attuazione, valutazione (NANDA-I, 2012). SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELL ASSISTENZA INFERMIERISTICA Nell ambito scientifico si considera particolarmente importante il ruolo del linguaggio, in particolare ai fini della ricerca e della comprensione dei fenomeni oggetto di studio. La ricerca scientifica, infatti, non è costituita soltanto da formalismi matematici, ma anche da discussioni (che utilizzano il linguaggio) che tentano di comprendere, spiegare ed esplorare i concetti fondamentali delle varie discipline. Il linguaggio scientifico rappresenta un veicolo attraverso il quale informazione e significato sono trasmessi. Si può quindi affermare che il ruolo del linguaggio è quello di trasportatore del significato e del contenuto disciplinare. Per lo sviluppo di una disciplina è importante dunque attribuire a un particolare fenomeno di interesse Tabella 1.12 Caratteristiche delle fasi del processo di assistenza Infermieristica (PAI) Fasi del processo Accertamento infermieristico Note Prima fase del PAI L obiettivo di questa fase è quello di acquisire un quadro complessivo della situazione della persona/famiglie/comunità assistita Consiste nella raccolta di dati allo scopo di identificare le risposte della persona sulla base dei quali pianificare l assistenza Mira a evidenziare i bisogni di assistenza infermieristica dell assistito diversamente dall accertamento medico che si focalizza maggiormente sul processo morboso e la patologia Permette di individuare quei segni, sintomi e situazioni che risultano utili a definire i problemi della persona assistita I dati sono raccolti mediante il colloquio/intervista (dell assistito e/o delle persone significative), l osservazione e l esame fisico, la consultazione di documentazione clinica e di altri professionisti È orientata/guidata dal modello concettuale/teoria di riferimento nel senso che i principali concetti del modello considerato (per esempio, Modelli Funzionali, Bisogni) definiscono le categorie a cui fare riferimento per la raccolta e l organizzazione dei dati Rappresenta un momento importante per instaurare un rapporto di fiducia con la persona assistita fondamentale nel processo assistenziale Può essere iniziale (il primo contatto con la persona) e continuo (durante tutto il percorso assistenziale) Indaga la dimensione fisica, psicologica, sociale e spirituale della persona Se usata una tassonomia diagnostica i dati raccolti permettono di identificare una Diagnosi Infermieristica In questa fase l infermiere può avvalersi dell opera del personale di supporto (DM 739/1994, art. 1 lettera f) (segue)

7 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 7 Tabella 1.12 Caratteristiche delle fasi del processo di assistenza Infermieristica (PAI) (continua) Fasi del processo Diagnosi Pianificazione degli obiettivi/ risultati Note Seconda fase del PAI Significa conoscere/riconoscere attraverso (dal greco dià, per mezzo, attraverso, e gnòsis, conoscenza) L infermiere utilizza il ragionamento diagnostico per analizzare i dati raccolti e trarre conclusioni sullo stato di salute della persona assistita con la quale vanno verificate le conclusioni In questa fase l infermiere individua e definisce i problemi dell assistito (risposte, bisogni di assistenza infermieristica, problemi di salute) Permette all infermiere di esprimere un giudizio clinico riguardante le esperienze/risposte della persona assistita a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali Può essere utilizzata una tassonomia diagnostica (per esempio, Diagnosi Infermieristiche NANDA-I). Se utilizzato anche il Modello Bifocale di L.J. Carpenito sarà possibile integrare i Problemi Collaborativi al linguaggio della Tassonomia NNN (vedi ad es. AA.VV., Sviluppo di un sistema informativo utilizzando un linguaggio infermieristico standard per la realizzazione di un Nursing Minimum Data Set. Professioni Infermieristiche, 65: , 2012) Il piano di assistenza potrà comprendere: le risorse dell assistito, diagnosi infermieristiche di Promozione della salute, diagnosi infermieristiche di Rischio, diagnosi infermieristiche Reali, diagnosi infermieristiche a Sindrome, problemi collaborativi, problemi medici Terza fase del PAI L art. 1 della legge 251/2000 prevede che l infermiere pianifichi l assistenza utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell assistenza Negli art. 1 e 3 del DM 739/1994 si legge che l infermiere è responsabile dell assistenza generale infermieristica e identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi. Inoltre pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico L utilizzo della pianificazione per obiettivi è quindi, per gli infermieri italiani, lo standard assistenziale per questa fase del processo Le diagnosi infermieristiche individuate nella fase precedente del PAI costituiscono la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l infermiere ha la responsabilità È la fase in cui vengono: identificati gli obiettivi/risultati, considerate le risorse della persona/famiglia/ comunità, stabilite le priorità nell ambito dei problemi individuati, selezionati gli interventi appropriati, documentato il piano di assistenza Gli obiettivi sono mete che la persona/famiglia/comunità deve raggiungere con l aiuto dell infermiere, essi devono essere: condivisi con la persona assistita, realistici, appropriati e valutabili L obiettivo è la dichiarazione di una situazione finale, diversa e preferibile rispetto a quella di partenza descritta dal processo diagnostico, verso la quale infermiere e paziente, consapevolmente e liberamente, indirizzano i propri sforzi, operano scelte, impiegano mezzi: cioè stabiliscono un piano d azione (Motta, 2002, p. 191) Proprio perché gli obiettivi devono essere espressi in termini valutabili la loro formulazione richiede un certo livello di specificazione, deve essere chiara la performance, i criteri e le condizioni che si desiderano osservare al fine di poter dichiarare, per quello specifico paziente, il raggiungimento di un risultato. Nell ambito di questa fase del PAI é possibile utilizzare tassonomie specifiche (per esempio, NOC, Nursing Outcomes Classifications) Nell ambito della definizione degli obiettivi/risultati dell assistenza va considerato il principio di realizzabilità e di priorità (segue)

8 8 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Tabella 1.12 Caratteristiche delle fasi del processo di assistenza Infermieristica (PAI) (continua) Fasi del processo Pianificazione degli obiettivi/ risultati Pianificazione degli interventi assistenziali Gestione degli interventi/ prestazioni infermieristiche Note In caso di utilizzo di apposite tassonomie dei risultati (per esempio, NOC), il risultato descrive gli stati della persona che si manifestano dopo un intervento assistenziale e che ci si attende siano influenzati dall intervento stesso. I risultati vengono individuati grazie ad appositi indicatori elaborati per ogni risultato (Jowa Interventions Project, Classificazione NIC degli interventi Infermieristici. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007) Quarta fase del PAI In questa fase del processo vengono individuati gli interventi assistenziali idonei al raggiungimento degli obiettivi identificati Un intervento infermieristico è un qualsiasi trattamento basato sul giudizio clinico e sulle conoscenze cliniche che un infermiere mette in atto per migliorare i risultati prodotti dall assistito (Wilkinson, 2009, p 311). Nell'ambito della definizione degli interventi assistenziali vanno considerati i principi di appropriatezza e dell'ebn. L EBN è un processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente... (DiCenso et al., 1998) Per ogni problema possono risultare efficaci diversi interventi infermieristici per cui è necessario che l infermiere scelga quelli che potrebbero permettere di raggiungere l obiettivo prefissato in considerazione: delle capacità e preferenze della persona assistita, delle capacità dell équipe infermieristica, delle risorse disponibili e delle linee guida e procedure indicate dalla struttura sanitaria. Non va dimenticato il fattore creatività, la parte artistica dell infermieristica che insieme a solide basi scientifiche può determinare la scelta degli interventi In questa fase è possibile utilizzare strumenti di standardizzazione dell assistenza (linee guida, protocolli, procedure). Adottare standard nella pianificazione degli interventi assistenziali significa fare riferimento a un complesso di conoscenze che rappresentano le caratteristiche appropriate e ottimali di una determinata prestazione o di un determinato processo. La parola standard (dal francese étendard: stendardo, bandiera) indica ciò che può essere esposto, cioè reso pubblico e garantito all utente La standardizzazione si propone di migliorare l efficacia della gestione delle situazioni cliniche e di diminuire la variabilità di comportamenti. Standardizzazione e Personalizzazione non necessariamente devono essere considerate come approcci contrapposti e tra loro inconciliabili: è infatti possibile concepire l assistenza come attività personalizzata (rivolta cioè alla persona nella sua totalità e univocità) e ove possibile standardizzata, cioè orientata alla scelta di quegli interventi che hanno già dimostrato, in situazioni cliniche analoghe, una reale efficacia (Motta, 2002) In questa fase è possibile utilizzare anche apposite tassonomie degli interventi infermieristici (per esempio, NIC, Nursing Interventions Classification). In questo caso l intervento infermieristico viene definito qualsiasi trattamento, basato sulla conoscenza e il giudizio clinico, che l infermiere mette in atto per migliorare i risultati del assistito (Jowa Interventions Project, Classificazione NIC degli interventi Infermieristici. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007) Quinta fase del PAI È la fase in cui la progettazione dell assistenza viene infine applicata alla persona/famiglia/comunità assistita, è la fase operativa del processo di assistenza Gli interventi assistenziali pianificati vengono attuati o prescritti dall infermiere al personale di supporto in funzione degli obiettivi che la persona assistita deve raggiungere Le azioni infermieristiche e le conseguenti risposte dell assistito vengono poi registrate nella cartella infermieristica. In questa fase l infermiere può avvalersi dell opera del personale di supporto (DM 739/1994, art. 1 lettera f) (segue)

9 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 9 Tabella 1.12 Caratteristiche delle fasi del processo di assistenza Infermieristica (PAI) (continua) Fasi del processo Verifica valutazione dei risultati assistenziali Note Sesta fase del PAI Una valutazione formale è un processo intenzionale, sistematico, con il quale si formula un giudizio su qualità, costo e valore di qualcosa in riferimento a criteri o standard predefiniti (Wilkinson, 2009, p. 408). La valutazione è trasversale a tutte le fasi del PAI Esiste una valutazione interna a ogni fase (revisione continua del progetto assistenziale di ogni assistito) e una valutazione finale che consiste nel valutare il raggiungimento degli obiettivi o nella misurazione delle condizioni della persona assistita in un dato momento in base ai risultati e agli indicatori previsti. La valutazione viene attuata dall infermiere dopo ogni fase e alla fine del PAI La valutazione è un attività pianificata continua, intenzionale, nella quale la persona assistita e l infermiere (ma a volte anche le persone significative per l assistito e altri professionisti sanitari) verificano l andamento verso il raggiungimento degli obiettivi e più in generale l efficacia del piano di assistenza infermieristica Va valutato anche il livello di soddisfacimento della persona assistita I parametri fondamentali da considerare nella valutazione dell assistenza sono: appropriatezza: riguarda la pertinenza e la congruenza tra le caratteristiche di una prestazione sanitaria e gli scopi per cui viene assicurata efficacia: valutabile attraverso il confronto tra i risultati finali conseguiti e obiettivi fissati per il caso; è cioè la misura dello scostamento reale rispetto alla situazione di partenza definita dallo stato di bisogno efficienza: valutabile attraverso il confronto tra risultati e risorse impiegate (Motta, 2002) Tabella 1.13 American Nurses Association (ANA): standard di pratica professionale* Standard I Accertamento Standard II Diagnosi Standard III Identificazione dei risultati Standard IV Pianificazione Standard V Attuazione Standard VI Valutazione L infermiere raccoglie dati complessivi correlati alle condizioni di salute dell assistito L infermiere analizza i dati dell accertamento per determinare la diagnosi o il problema L infermiere identifica i risultati attesi da un piano personalizzato per l assistito o per la situazione L infermiere elabora un piano di assistenza che stabilisce strategie e alternative dirette a produrre i risultati attesi L infermiere mette in atto gli interventi identificati nel piano di assistenza L infermiere valuta i progressi dell assistito verso il raggiungimento dei risultati *Per ogni fase del processo l ANA individua degli specifici criteri di valutazione (Wilkinson, 2009). un nome, un significato, una definizione, perché ciò significa farlo emergere dall indefinito, renderlo riconoscibile. I fenomeni non definiti infatti non esistono, quindi non possono essere riconosciuti e trattati, e la mancanza di un linguaggio preciso, univoco, specifico e disciplinare per i problemi che si affrontano rende confuso e indeterminato l operare, il pensiero, la comprensione, la comunicazione.

10 10 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Nella comunità infermieristica ciò rende difficile lo sviluppo della ricerca e quindi della pratica professionale. Per esempio, a proposito dei modelli/teorie infermieristiche, si è sottolineata l importanza di una definizione univoca dei quattro concetti del metaparadigma della disciplina infermieristica (uomo, ambiente, salute/malattia, assistenza infermieristica) e della condivisione disciplinare del significato di concetti molto utilizzati, come ad esempio quelli di bisogno o del prendersi cura. Tra l altro definire i fenomeni con un linguaggio condiviso è importante per la disciplina infermieristica al fine di delineare gli ambiti di interesse specifico e autonomo, i risultati che le persone assistite possono raggiungere e gli interventi assistenziali prodotti. Infatti, tra i principali problemi di una disciplina ancora giovane come l infermieristica, c è quello di definire, con un linguaggio condiviso, i fenomeni che costituiscono il suo specifico ambito di indagine e intervento. Per comprendere l importanza del linguaggio in ambito scientifico-disciplinare basti pensare a come sarebbe possibile per la disciplina infermieristica (e per qualsiasi altra disciplina) raccogliere, registrare e confrontare dati, accrescere le conoscenze e trasmetterle agli altri (infermieri, professionisti o studenti) se ogni infermiere clinico, ogni docente di infermieristica, ogni ricercatore infermieristico usasse termini diversi per descrivere una stessa situazione, problema, fenomeno di interesse. L utilizzo di una terminologia infermieristica consente di uniformare il linguaggio all interno della professione e nei confronti degli altri professionisti, di documentare il contributo dell assistenza infermieristica alle persone con bisogni di salute, di facilitare la raccolta e il confronto dei dati permettendo la valutazione e il miglioramento dell assistenza infermieristica, di promuovere lo sviluppo della conoscenza in ambito disciplinare contribuendo a indirizzare la ricerca infermieristica e di facilitare lo sviluppo di sistemi informativi clinici (cartelle cliniche informatizzate). In Italia l infermieristica manca di un linguaggio del tutto condiviso e standardizzato per cui diventa difficile documentare con una terminologia condivisa i problemi clinico-assistenziali degli assistiti e gli interventi attuati, raccogliere e confrontare dati per determinare la complessità assistenziale, evidenziarne il costo, approfondire la ricerca disciplinare. È necessario quindi, per indicare i fenomeni di interesse infermieristico, i relativi risultati e gli interventi, utilizzare un linguaggio disciplinare condiviso. A livello internazionale esistono diverse associazioni infermieristiche dedite alla produzione/validazione di una terminologia disciplinare infermieristica comune che hanno prodotto classificazioni e tassonomie. I sistemi di classificazione dell assistenza infermieristica sono rappresentati da un insieme di proposte di codifica del linguaggio infermieristico elaborate da alcune istituzioni professionali internazionali aventi lo scopo di standardizzare, in un formato universalmente accettabile, i sistemi informativi e di documentazione dell assistenza infermieristica. Senza classificazione, quindi, non è consentita l attività di analisi, ricerca, confronto, così importante in ambito scientifico. La classificazione è un impegno intellettuale che consiste nell ordinare sistematicamente gli oggetti di studio favorendone così l indagine. Tali oggetti vengono ripartiti in classi in base alle caratteristiche possedute, che sono state precedentemente individuate e specificate. Se le classi sono definite da un solo aspetto, si parla di classificazione. Nel caso in cui per formare le classi si faccia riferimento a più aspetti e alla necessità di un particolare ordine, si parla di tassonomia. La scienza, per semplificare la complessità e la pluralità dei fenomeni osservati, ha da sempre la necessità di classificare gli eventi di interesse al fine di comunicarne i significati all interno delle comunità scientifiche. Una classificazione può quindi essere definita come una (ri)organizzazione semplificata (quindi come tale necessariamente parziale) della realtà. Attualmente i sistemi di classificazione dell assistenza infermieristica sono rappresentati da un insieme relativamente ristretto di proposte di codifica del linguaggio infermieristico, elaborate da alcune istituzioni professionali internazionali e aventi lo scopo di standardizzare, in un formato universalmente accettabile, i sistemi informativi e di documentazione dell assistenza infermieristica (Motta, 2002). Tali sistemi sono individuati per ottenere strutture per organizzare la conoscenza che è necessaria all infermiere clinico (Fitzpatrick, 1996). In ambito infermieristico le classificazioni nascono per essere utilizzabili dagli infermieri clinici nell orientare e documentare la propria attività professionale assistenziale e per gestire le informazioni relative alla pratica clinica. Naturalmente tali sistemi di classificazione mirano anche a determinare il contributo dell infermieristica alla più generale assistenza sanitaria, orientare e sostenere la didattica, la ricerca e la valutazione organizzativa ed economica dell assistenza infermieristica. I primi sistemi di classificazione dell assistenza infermieristica sono stati elaborati negli Stati Uniti a partire dalla metà degli anni 70 del secolo scorso. Oggi tali linguaggi sono di interesse internazionale e alla loro definizione concorrono anche infermieri europei.

11 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 11 Le diagnosi infermieristiche e la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) Il termine diagnosi (da dià = per mezzo, attraverso, e gnòsis = conoscenza) è stato introdotto in ambito infermieristico nel 1953 da V. Fry per descrivere un passaggio necessario allo sviluppo del piano di assistenza. Da allora il concetto di diagnosi infermieristica ha avuto notevole sviluppo e diffusione. Nel 1973, presso la St. Louis University (Stati Uniti) si tenne la I Conferenza Nazionale per la Classificazione delle Diagnosi Infermieristiche, con lo scopo di dare inizio al processo di stesura di un sistema organizzato, logico ed esauriente, che consenta la classificazione di tutti quei problemi o stati di salute diagnosticati dagli infermieri e curati grazie al loro intervento (Motta, 2002, p. 103). È stata una tappa molto importante per la disciplina infermieristica, necessaria per sottolineare l esistenza di particolari fenomeni di salute (individuati e descritti con le Diagnosi Infermieristiche) che non fanno riferimento alla diagnosi medica e che l infermiere gestisce autonomamente con responsabilità per quanto tiguarda l individuazione, il trattamento e i risultati conseguiti. Nel 1982, in occasione della V Conferenza nacque la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) che fu riconosciuta formalmente dall ANA nel Nel 2002 NANDA si è costituita come NANDA-International (NANDA-I), quale espressione del crescente interesse riservato a livello mondiale allo sviluppo della terminologia infermieristica. La definizione di diagnosi infermieristica, approvata nella IX Conferenza e modificata nel 2009, è la seguente (NANDA International, 2012, p. 621): Una diagnosi infermieristica è un giudizio clinico riguardante le esperienze/risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. Una diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l infermiere ha la responsabilità. Elemento importante che emerge da tale definizione è la distinzione tra la diagnosi infermieristica e la diagnosi medica: mentre quest ultima consiste nell attribuzione di uno stato morboso nel quadro di una malattia nota, la diagnosi infermieristica riguarda la persona (la famiglia e la comunità) nel suo insieme, comprendendo una risposta sia a una malattia sia a un evento/processo vitale (vecchiaia, gravidanza, adolescenza, nascita di un figlio ecc.), considerando quindi la persona in toto secondo una prospettiva olistica. Diagnosi infermieristica e diagnosi medica individuano quindi due distinti e autonomi campi d indagine e intervento nell ambito della salute. Essendo la diagnosi infermieristica un giudizio clinico, per il professionista infermiere è quindi implicita la responsabilità di prescrivere interventi allo scopo di raggiungere dei risultati. Il giudizio clinico è definito come (NANDA International, 2012, p. 86): Un interpretazione o una conclusione riguardante i bisogni di una persona, i dubbi, i problemi di salute e/o la decisione di agire (o È necessario quindi, per indicare i fenomeni di interesse infermieristico, i relativi risultati e gli interventi, utilizzare un linguaggio disciplinare condiviso. di non agire), di utilizzare o modificare approcci standard o di identificarne di nuovi ritenuti adatti alla risposta dell assistito. Gli scopi di NANDA-I sono: identificare i fenomeni da considerare come diagnosi infermieristiche; verificarne la rispondenza ai criteri che le definiscono; deciderne l inserimento in un elenco ufficiale che viene aggiornato ogni due anni; informare gli infermieri di tutto il mondo sugli sviluppi relativi alle diagnosi infermieristiche principalmente attraverso una rivista e il manuale; contribuire alla creazione di quello specifico linguaggio che rappresenta una delle esigenze principali di una disciplina in evoluzione nel contesto di una organizzazione sanitaria che richiede sempre di più di dichiarare e documentare quello che si fa. Inoltre, come scrive Calamandrei, lo studio delle diagnosi infermieristiche sta contribuendo in misura notevole alla concreta definizione della professionalità dell infermiere (NANDA International, 2006). Secondo lo Standard of Nursing Practice dell ANA, la diagnosi infermieristica deve essere ricavata dai dati raccolti sullo stato di salute del paziente/utente; il piano di assistenza infermieristica deve comprendere obiettivi che derivano dalla diagnosi infermieristica (Motta, 2002, p. 242). La Tassonomia II delle Diagnosi Infermieristiche NANDA-I utilizza come modello di riferimento (con alcune modifiche) i Modelli Funzionali della Salute di M. Gordon, che va così a costituire la cornice concettuale

12 12 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Tabella 1.14 Modelli Funzionali della Salute e Domini NANDA-I Modelli Funzionali della Salute (M. Gordon) Domini Tassonomia II (NANDA-I) 1 Percezione e gestione della salute 1 Promozione della salute 2 Nutrizionale-metabolico 2 Nutrizione 3 Eliminazione 3 Eliminazione/scambi 4 Attività-esercizio fisico 4 Attività/riposo 5 Riposo e sonno 5 Percezione/cognizione 6 Cognitivo-percettivo 6 Autopercezione 7 Percezione di sé/concetto di sé 7 Ruolo e relazioni 8 Ruoli-relazioni 8 Sessualità 9 Sessualità-riproduzione 9 Coping/tolleranza allo stress 10 Coping-tolleranza allo stress 10 Principi di vita 11 Valori-convinzioni 11 Sicurezza protezione 12 Benessere 13 Crescita/sviluppo Tabella 1.15 Definizioni dei Domini Tassonomia II (NANDA-I ) 1. Promozione della salute Consapevolezza di star bene e di avere una funzionalità normale e strategie utilizzate per mantenere il controllo di benessere e funzionalità e per migliorarli ulteriormente 2. Nutrizione Attività dell assumere, assimilare e utilizzare i nutrienti allo scopo di mantenere e riparare i tessuti e di produrre energia 3. Eliminazione/scambi La secrezione e l escrezione di scorie dall organismo 4. Attività/riposo Produzione, conservazione, consumo o bilancio delle risorse energetiche 5. Percezione/cognizione Il sistema umano di elaborazione delle informazioni che comprende l attenzione, l orientamento, la sensazione, la percezione, la cognizione la comunicazione 6. Autopercezione La consapevolezza di sé 7. Ruolo e relazioni Connessioni o associazioni positive e negative tra persone o gruppi, e mezzi con cui si dimostrano tali connessioni 8. Sessualità Identità sessuale, funzionalità sessuale e riproduzione 9. Coping/tolleranza Confrontarsi con processi o eventi della vita allo stress 10. Principi di vita I principi che stanno alla base della condotta, del pensiero e dei comportamenti riguardanti gli atti, i costumi o le istituzioni viste come vere o come aventi un valore intrinseco 11. Sicurezza protezione Libertà da pericoli, lesioni fisiche o danni al sistema immunitario; difesa dalle perdite; protezione della sicurezza 12. Benessere La sensazione di star bene sul piano fisico, mentale e sociale 13. Crescita/sviluppo Aumento appropriato all età delle dimensioni fisiche, maturazione dei sistemi organici e/o progressione attraverso le pietre miliari dello sviluppo Da: NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012.

13 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 13 entro cui si collocano le diagnosi. Ciò permette di avere un idea vasta e olistica dell insieme di fenomeni di cui si occupa, in autonomia, la disciplina infermieristica (Tab. 1.14). Nella tabella 1.15 sono riportati i tredici domini della Tassonomia II NANDA-I con le relative definizioni. La Tassonomia II NANDA-I ( ) è strutturata su tre livelli: 13 domini (sfere di attività, studio o interesse); 47 classi (suddivisioni di un gruppo più ampio); 216 diagnosi infermieristiche. Ogni dominio della Tassonomia II NANDA-I contiene due o più Classi in cui sono inserite le rispettive e congruenti Diagnosi Infermieristiche (Tab. 1.16). Ogni Classe della Tassonomia contiene un certo numero di diagnosi (Tab. 1.17). La Tassonomia II NANDA-I suddivide le 216 diagnosi proposte nella classificazione in quattro tipologie di Diagnosi Infermieristiche (D.I.) (Tab. 1.18): D.I. Promozione della salute, D.I. di Rischio, D.I. Reale, D.I. Sindrome. Le D.I. Reali rappresentano un problema della persona assistita che è stato convalidato grazie alla presenza di caratteristiche definenti (segnali/inferenze osservabili che si raggruppano come manifestazioni di una diagnosi infermieristica), che sono i segni e i sintomi che permettono, se presenti e rilevati, di definire la Diagnosi Infermieristica Reale (NANDA International, 2012). La D.I. Reale è costituita da un titolo, da una definizione e dalle caratteristiche definenti e dai fattori correlati (Tab. 1.19). Le D.I. di Rischio descrivono problemi che possono manifestarsi. L infermiere interviene nell individuare i fattori di rischio che rendono la persona più vulnerabile. La D.I. di Rischio è costituita da un titolo, da una definizione e dai fattori di rischio (Tab. 1.19). Le D.I. di Promozione della Salute descrivono la motivazione o il desiderio di una persona di migliorare il proprio benessere. La D.I. di Promozione della Salute è costituita da un titolo, da una definizione e dalle caratteristiche definenti (Tab. 1.19). Le D.I. a Sindrome comprendono una serie di diagnosi infermieristiche che, insieme, costituiscono uno specifico raggruppamento di diagnosi che si verificano insieme e che quindi è meglio identificare e trattare nel loro insieme (Tab. 1.19). Per fare un esempio, la tassonomia NANDA II ha classificato, tra le diagnosi a sindrome, quella di Sindrome (rischio) da immobilizzazione. Nella tabella 1.20 si riporta una possibile costruzione della D.I. Rischio di Sindrome da Immobilizzazione. La Tassonomia II NANDA-I prevede un formale processo di revisione e validazione delle diagnosi aperto ai contributi di tutti gli infermieri i quali possono proporre nuove diagnosi opportunamente corredate degli elementi scientifico-disciplinari e bibliografici di supporto (le modalità sono riportate nel testo NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione , Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012). A livello internazionale esistono anche altre tassonomie e classificazioni nate al fine di costituire un linguaggio standardizzato e condiviso dagli infermieri. Tra esse si ricorda l International Classification for Nursing Practice (ICNP) nata da un progetto a lungo termine istituito nel 1990 dalll International Council of Nurses (ICN) (http://www.icn.ch/pillarsprograms/international-classification-for-nursing-practice-icnpr). L ICNP è nata per fornire un modello di codifica del linguaggio finalizzato a razionalizzare la terminologia e rendere in tal modo possibile lo scambio e il confronto tra esperienze differenti. La classificazione ICNP si propone come sistema generale di mantenere i sistemi di classificazione e i modelli concettuali adottati nelle specifiche realtà sanitarie locali. Si basa su tre elementi: 1. i fenomeni di assistenza infermieristica (fattori che influenzano lo stato di salute e che possono essere oggetto di azione infermieristica); 2. le azioni infermieristiche (comportamenti degli infermieri nella pratica clinica); 3. i risultati delle azioni infermieristiche (misura dello stato di una diagnosi infermieristica relativa a un fenomeno di assistenza infermieristica dopo l esecuzione di un azione infermieristica). Classificazione dei risultati/esiti e degli interventi infermieristici Lo sviluppo della terminologia legata alle diagnosi infermieristiche e l orientamento sempre maggiore verso sistemi di classificazione hanno portato, negli anni 90, allo studio e allo sviluppo sistematico dei trattamenti e degli esiti/risultati infermieristici, questi ultimi intesi come stato di salute differente rispetto alle diagnosi infermieristiche iniziali. Attualmente hanno ottenuto una certa diffusione le classificazioni NOC (Nursing Outcome Classification) e NIC (Nursing Intervention Classification), entrambe sviluppate dal Center for Nursing Classification del College of Nursing dell Università dello Iowa. NANDA-I, grazie a un dinamico processo internazionale di revisione e classificazione delle Diagnosi Infermieristiche in collaborazione con il Center for Nursing

14 14 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Tabella 1.16 Tassonomia II NANDA-I: Domini e Classi Domini Classi Promozione della salute Consapevolezza della salute Gestione della salute Nutrizione Ingestione Digestione Assorbimento Metabolismo Idratazione Eliminazione/scambi Funzione urinaria Funzione gastrointestinale Funzione tegumentaria Funzione respiratoria Attività/riposo Sonno/riposo Attività/esercizio fisico Bilancio energetico Risposte cardiovascolari/polmonari Cura di sé Percezione/cognizione Attenzione Orientamento Sensazione/percezione Funzione cognitiva Comunicazione Autopercezione Concetto di sé Autostima Immagine corporea Ruolo e relazioni Ruoli dei caregiver Relazioni familiari Prestazioni di ruolo Sessualità Identità sessuale Funzionalità sessuale Riproduzione Coping/tolleranza allo stress Risposte post-traumatiche Risposte di coping Stress neurocomportamentale Principi di vita Valori Convinzioni Congruenza tra valori, convinzioni e azioni Sicurezza/protezione Infezioni Lesioni fisiche Violenza Rischi ambientali Processi di difesa Termoregolazione Benessere Benessere fisico Comfort ambientale Benessere sociale Crescita/sviluppo Crescita Sviluppo Da: NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2012.

15 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 15 Tabella 1.17 Alcuni esempi di Dominio - Classe - Diagnosi Infermieristica Dominio 2 Classe 1 Diagnosi Infermieristica Nutrizione Ingestione Inefficace modello di alimentazione del bambino (00107) Dominio 7 Classe 1 Diagnosi Infermieristica Ruoli e relazioni Ruoli del caregiver Allattamento al seno inefficace (00104) Dominio 8 Classe 3 Diagnosi Infermieristica Sessualità Riproduzione Rischio di disturbo della diade madre-feto (00209) Dominio 11 Classe 6 Diagnosi Infermieristica Sicurezza/protezione Termoregolazione Rischio di temperatura corporea squilibrata (00005) Da: NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione Casa Editrice Ambrosiana, Milano, Tabella 1.18 Tipologie e definizioni di Diagnosi Infermieristica (D.I.) Diagnosi Infermieristica D.I. di Promozione della salute D.I. di Rischio D.I. Reale D.I. a Sindrome Definizione Giudizio clinico sulla motivazione o il desiderio di una persona, famiglia, gruppo o comunità di migliorare il proprio benessere e di realizzare il proprio potenziale di salute, che si esprime sotto forma di prontezza a migliorare specifici comportamenti che incidono sulla salute e che possono essere usati in qualunque stato di salute Giudizio clinico circa le esperienze/risposte alle condizioni di salute/processi vitali che hanno un elevata probabilità di svilupparsi in una persona, una famiglia, un gruppo o una comunità Descrive risposte umane a condizioni di salute/processi vitali esistenti in una persona, famiglia o comunità. A volte a queste diagnosi ci si riferisce come a diagnosi del problema Giudizio clinico che descrive uno specifico raggruppamento di D.I. che si verificano insieme e che è meglio affrontare nel loro insieme con interventi simili Da: NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione Casa Editrice Ambrosiana, Milano, Classification del College of Nursing dell Università dello Iowa, ha ideato un sistema che consente l integrazione delle diagnosi infermieristiche, dei risultati e degli interventi, creando così un linguaggio specifico in grado di garantire la documentazione dell intero processo di assistenza in maniera standardizzata. Allo stato attuale i collegamenti NOC/NANDA/Modelli Funzionali della Salute di Gordon non sono prescrittivi e non sono validati da dati clinici. Sono suggerimenti per aiutare gli infermieri sia nell identificare i possibili risultati all atto della Diagnosi Infermieristica, sia nello sviluppo di modelli di riferimento per un sistema di informazioni cliniche. Il giudizio clinico dell infermiere rimane il fattore decisivo per la scelta dei risultati (NOC) (Iowa Outcomes Project, 2007). NOC (Nursing Outcome Classification) I risultati (NOC) descrivono gli stati della persona che si manifestano dopo un intervento (e che ci si attende siano influenzati dall intervento). Il concetto di risultato viene così definito (Iowa Outcomes Project, 2007): Un risultato correlato all assistenza infermieristica è lo stato o il comportamento o la percezione di

16 16 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Tabella 1.19 COSTRUZIONE DI una DIAGNOSI INFERMIERISTICA Tipologia di Diagnosi Infermieristica (D.I.) Titolo Definizione Caratteristiche definenti o Fattori di rischio Fattori correlati D.I. REALE Rappresenta un problema che è stato convalidato grazie alla presenza di caratteristiche definenti Con termini chiari e precisi trasmette il significato della diagnosi Esprime in termini chiari e precisi il significato della diagnosi Caratteristiche definenti Segni/sintomi/segnali osservabili che si raggruppano come manifestazioni di una diagnosi infermieristica reale o di benessere Sono fattori eziologici, o altri fattori contribuenti, che influenzano un determinato cambiamento dello stato di salute. Compaiono a mostrare qualche tipo di relazione strutturata con la D.I. Solo le diagnosi reali hanno questi fattori D.I. di RISCHIO Giudizio clinico per cui una persona/famiglia/ comunità è più vulnerabile nei confronti di un certo problema di altre in condizioni uguali o simili La descrizione concisa dell alterazione dello stato di salute della persona è preceduta dalla formula Rischio di Esprime in termini chiari e precisi il significato della diagnosi Fattori di rischio Rappresentano le situazioni che aumentano la vulnerabilità della persona, famiglia o del gruppo. Tali fattori distinguono il soggetto o il gruppo a rischio elevato da tutti gli altri membri della stessa popolazione che corrono semplicemente un rischio / D.I. di PROMOZIONE DELLA SALUTE Giudizio clinico sulla motivazione o il desiderio di una persona, famiglia, gruppo di migliorare il proprio benessere e di realizzare il proprio potenziale di salute, che si esprime sotto forma di miglioramento di comportamenti che incidono sulla salute Con termini chiari e precisi trasmette il significato della diagnosi, inizia con l espressione Disponibilità a migliorare, seguita dall aspetto del benessere che la persona/gruppo desidera potenziare Esprime in termini chiari e precisi il significato della diagnosi Caratteristiche definenti Perché una persona/ gruppo abbia una Diagnosi di Benessere è necessario che siano presenti due indicatori: il desiderio di un maggiore livello di benessere e la presenza di una condizione o di una funzionalità efficace / (segue)

17 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 17 Tabella 1.19 COSTRUZIONE DI una DIAGNOSI INFERMIERISTICA (continua) Tipologia di Diagnosi Infermieristica (D.I.) Titolo Definizione Caratteristiche definenti o Fattori di rischio Fattori correlati D.I. a SINDROME Comprende un gruppo di Diagnosi Reali o di Rischio elevato di cui si prevede la presenza in relazione a un certo evento o situazione. Il vantaggio clinico è di avvertire l infermiere che esiste una condizione clinica complessa che richiede accertamenti e interventi infermieristici esperti (McCourt, 1991). Si formulano generalmente con enunciati fatti di una sola parte (senza correlato a ) poiché i fattori eziologici o contribuenti sono contenuti nel titolo / / / / Da: NANDA International, Diagnosi infermieristiche, definizioni e classificazione Casa Editrice Ambrosiana, Milano, un individuo, di una famiglia o di una comunità, che viene misurato lungo un continuum in relazione all intervento/i degli infermieri. Tabella 1.20 Esempio di strutturazione Della D.I. Rischio DI Sindrome DA Immobilizzazione Rischio di stipsi (00015) Rischio di infezione (00004) Rischio di intolleranza all attività (00094) Rischio di integrità cutanea compromessa (00047) Rischio di confusione mentale (00173) Disturbo dell immagine corporea (00118) Mobilità compromessa (00085) Rischio di senso di impotenza (00152) Deficit della cura di sé/vestirsi (00109) Deficit della cura di sé/bagno (00108) Deficit della cura di sé/uso del gabinetto (00110) I principali punti di forza della classificazione NOC sono (Iowa Outcomes Project, 2007): è completa; è basata sulla pratica clinica e sulla ricerca; è sperimentata in ambiti clinici; è inclusa nella Tassonomia NNN (NANDA-NOC-NIC); usa un linguaggio chiaro e clinicamente utile; ottimizza le informazioni per la valutazione dell efficacia; possiede una struttura organizzativa di facile impiego; è sviluppata per accompagnarsi alla NIC; è inclusa nelle iniziative per registrazioni cliniche computerizzate; possiede una struttura adatta a un continuo sviluppo e perfezionamento; enfatizza la divulgazione. La terza edizione della classificazione NOC prevede 7 domini, 31 classi e 330 risultati. È importante sottolineare che tali domini non corrispondono a quelli della classificazione NANDA.

18 18 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile I sette domini della classificazione NOC sono: 1. salute funzionale; 2. salute fisiologica; 3. salute psicosociale; 4. conoscenze e comportamenti relativi alla salute; 5. salute percepita; 6. salute della famiglia; 7. salute della comunità. Ciascun dominio contiene una serie di classi (31 in totale) che a loro volta sono associate ai risultati. Ogni risultato comprende un nome (identificativo), una definizione, un gruppo di indicatori (che descrivono le condizioni di un determinato assistito, del caregiver, della famiglia oppure della comunità cui il risultato si riferisce), una scala di misurazione a cinque valori di tipo Likert, i riferimenti bibliografici selezionati per lo sviluppo del risultato (Iowa Outcomes Project, 2007). Come tutte le discipline, anche l infermieristica ha la necessità che i risultati dell assistito, influenzati dall assistenza infermieristica, siano identificati e misurati. Ciò che differenzia un obiettivo da un risultato è che mentre il primo specifica una condizione cui tendere (la meta che la persona deve raggiungere con l aiuto dell infermiere), il secondo consiste in concetti variabili che possono essere valutati lungo un continuum e che riflettono lo stato attuale dell assistito. Un risultato stabilisce lo stato reale della persona assistita, in un dato istante nel tempo, attraverso l uso di una scala a cinque valori. I risultati NOC descrivono gli stati della persona che si manifestano dopo un intervento e che ci si attende siano influenzati da un intervento. Un risultato correlato all assistenza infermieristica è lo stato o il comportamento o la percezione di un individuo, di una famiglia o di una comunità che viene misurato lungo un continuum in relazione all intervento (interventi) degli infermieri, mentre un indicatore di risultato correlato all assistenza infermieristica viene definito come lo stato, il comportamento o la percezione di un individuo, di una famiglia o di una comunità che serve come suggerimento per la misura di un risultato (Iowa Outcomes Project, 2007). Tabella 1.21 Esempio di NOC con indicatori e scala Likert NOC (0313) - Stato della cura di sé Definizione: Capacità di svolgere le attività di base per la cura personale e le mansioni domestiche Indicatori Estremamente compromessa Sostanzialmente compromessa Moderatamente compromessa Leggermente compromessa Non compromessa Si fa il bagno Si veste Prepara cibi e bevande per i pasti Mangia da solo Mantiene l igiene del cavo orale Mantiene la pulizia personale Usa il gabinetto in modo autonomo Riconosce i bisogni di sicurezza della casa Compie le mansioni domestiche Da: Jowa Interventions Project, Classificazione NIC degli interventi infermieristici. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007.

19 Capitolo 1 Quadro teorico concettuale dell infermieristica 19 Il termine indicatore di risultato correlato all assistenza infermieristica descrive lo stato specifico di un assistito che è sensibile agli interventi infermieristici e per il quale possono essere definite delle procedure di misura. I risultati sono concettualizzati come stati variabili dell assistito influenzati dagli interventi infermieristici (Iowa Outcomes Project, 2007). In tal modo i risultati per l assistito rappresentano gli stati che variano e che possono essere misurati e confrontati nel tempo con i dati di partenza. Lo scopo della classificazione NOC (330 risultati) è quello di identificare tutti i risultati necessari agli infermieri per valutare l efficacia dei propri interventi. Naturalmente l infermiere si concentrerà su un ristretto gruppo di risultati in funzione della propria specializzazione e del proprio ambito (Iowa Outcomes Project, 2007). La tabella 1.21 riporta un esempio di articolazione di un NOC con i relativi indicatori e scala Likert di riferimento. NIC (Nursing Interventions Classification) Fin dal 1987 il Center for Nursing Classification presso il College of Nursing dell Università dello Iowa ha collaborato allo sviluppo degli interventi NIC. Tale attività si è articolata nelle seguenti fasi: fase I: costruzione della classificazione ( ); fase II: costruzione della tassonomia ( ); fase III: test clinici e perfezionamento ( ); fase IV: utilizzo e mantenimento (1996-in corso). La classificazione NIC stabilisce una terminologia standardizzata complessiva per descrivere i trattamenti effettuati dagli infermieri. L edizione della Tassonomia del 2002 include 514 interventi (con attività), 30 classi, 7 domini (Iowa Interventions Project, 2007). L intervento infermieristico viene definito come qualsiasi trattamento, basato sulla conoscenza e il giudizio clinico, che l infermiere mette in atto per migliorare i risultati del paziente/cliente. L ambito dell assistenza infermieristica che copre la classificazione NIC è molto ampio, quindi è probabile che nessun infermiere attui tutti gli interventii previsti (Iowa Interventions Project, 2007). Tale classificazione NIC può essere utile per la documentazione clinica, la comunicazione relativa all assistenza, l integrazione dei dati, le ricerche sull efficacia della pratica, la misurazione della produttività, la valutazione della competenza, lo sviluppo di progetti curriculari. Inoltre: contribuisce a dimostrare l impatto degli infermieri sul sistema di erogazione dell assistenza sanitaria; standardizza e definisce la base di conoscenze per la pratica professionale; facilita una selezione appropriata dei singoli interventi infermieristici; facilita la comunicazione dei trattamenti infermieristici ai colleghi e ad altri operatori; consente ai ricercatori di esaminare l efficacia e il costo dell assistenza infermieristica; aiuta i formatori a sviluppare curricula che si articolano meglio con la pratica clinica; facilita l insegnamento ai nuovi infermieri del processo decisionale in campo clinico; aiuta la dirigenza a pianificare con maggiore efficacia ed efficienza il personale e il materiale necessari; promuove lo sviluppo di un sistema di retribuzione dei servizi infermieristici; facilita lo sviluppo e l impiego di sistemi informativi infermieristici; comunica al pubblico la natura dell infermieristica. I punti di forza della classificazione NIC sono: è completa e basata sulla ricerca; è sviluppata a partire dalla pratica effettiva; riflette la ricerca e la pratica clinica corrente; ha una struttura che ne facilita l utilizzo (domini, classi, interventi, attività); utilizza un linguaggio chiaro e significativo dal punto di vista clinico; ha stabilito il processo e la struttura per il suo continuo perfezionamento; è stata testata sul campo; è accessibile grazie a numerose pubblicazioni; è collegata alle Diagnosi Infermieristiche NANDA, ai risultati NOC, e ad altri sistemi di classificazione; ha ricevuto riconoscimenti a livello nazionale; è stata sviluppata nella stessa sede della classificazione NOC dei risultati; è inclusa in un numero crescente di software commerciali dedicati ai sistemi informatici clinici; è stata tradotta in diverse lingue. La classificazione NIC, oltre a comprendere l insieme di interventi infermieristici di assistenza generale e specialistica, prevede anche interventi di natura fisica e psicosociale (volti sia alla prevenzione sia al trattamento delle malattie), di promozione della salute, destinati a persone, famiglie e comunità, di assistenza indiretta (per esempio, promozione dell integrità familiare, gestione dell ambiente, approvvigionamento di materiale). Gli interventi possono essere sia indipendenti che collaborativi ed essere applicati in qualunque contesto (Iowa Interventions Project, 2007).

20 20 PARTE PRIMA Aspetti generali dell assistenza infermieristica in area materno-infantile Tabella 1.22 Esempi di NIC e relative attività NIC - Assistenza nella cura di sé Definizione: Aiutare un altra persona nello svolgimento delle attività della vita quotidiana Attività (esempio) Monitorare la capacità della persona di provvedere alla cura di sé in maniera indipendente Monitorare il bisogno da parte della persona assistita di ausili per l igiene personale, l attività di vestirsi/spogliarsi, la cura dell aspetto, l uso del gabinetto e l alimentazione Fornire gli oggetti personali desiderati (per es., deodorante, spazzolino, sapone) Assicurare l assistenza necessaria finché la persona non sia in grado di provvedere interamente alla cura di sé Aiutare la persona ad accettare i bisogni legati alla dipendenza Incoraggiare la persona a eseguire le attività della vita quotidiana al proprio livello di capacità Incoraggiare l indipendenza ma intervenire quando l assistito non è in grado di eseguire una determinata attività LETTURE DI APPROFONDIMENTO... NIC - Gestione del dolore Definizione: Eliminazione del dolore o sua riduzione a un livello accettabile per la persona Attività (esempio) Eseguire un accertamento completo del dolore comprendente la sede, l inizio, la durata, la frequenza la qualità, i fattori scatenanti e le altre caratteristiche Osservare la persona per rilevare gli eventuali segni non verbali di dolore, specie con le persone che non sono in grado di comunicare efficacemente Assicurarsi che la persona riceva un sollecito trattamento analgesico Usare strategie di comunicazione terapeutica per riconoscere l esperienza dolorosa della persona e far comprendere che si accetta la sua risposta al dolore Analizzare le credenze e le conoscenze della persona rispetto al dolore Tenere conto dell influenza della cultura sulla risposta al dolore Determinare l impatto dell esperienza di dolore sulla qualità di vita (per es., sonno, appetito, capacità cognitive, umore, relazioni, rendimento nel lavoro, responsabilità di ruolo) Esaminare insieme alla persona i fattori che alleviano/aggravano il dolore Usare un metodo di accertamento appropriato allo stadio di sviluppo Ridurre o eliminare i fattori che possono scatenare o accentuare l esperienza dolorosa (per es., astenia, monotonia, mancanza di conoscenze) Incoraggiare la persona a monitorare il proprio dolore e ad attivare gli interventi appropriati Esaminare l utilizzo abituale di metodi farmacologici e non farmacologici per il controllo del dolore Incoraggiare la persona a fare un uso adeguato degli antidolorifici Assicurare alla persona un sollievo ottimale dal dolore con gli analgesici prescritti Usare misure di controllo del dolore prima che questo diventi intenso Somministrare i farmaci prescritti prima di un attività al fine di potenziare la partecipazione dell assistito Assicurare alla persona l analgesia pretrattamento e/o strategie non farmacologiche prima di procedure dolorose Valutare l efficacia delle misure per il controllo del dolore mediante il continuo accertamento dell esperienza dolorosa Incoraggiare la persona a parlare della propria esperienza dolorosa se appropriato Avvisare il medico se le misure adottate non ottengono risultati o se il malessere che la persona dice di provare attualmente rappresenta un cambiamento significativo rispetto alle esperienze dolorose fatte in passato Promuovere un approccio multidisciplinare all approccio del dolore se appropriato LETTURE DI APPROFONDIMENTO... Da: Jowa Interventions Project, Classificazione NIC degli interventi infermieristici. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007.

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