C.L. in MEDICINA e CHIRURGIA C.I. Medicina di Laboratorio AA INFEZIONI CARDIOVASCOLARI: eziologia, patogenesi, diagnosi di laboratorio

Transcript

1 C.L. in MEDICINA e CHIRURGIA C.I. Medicina di Laboratorio AA INFEZIONI CARDIOVASCOLARI: eziologia, patogenesi, diagnosi di laboratorio

2 FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA (FOS o FUO, Fever of Unknown Origin) Quando il paziente mostra in più di una occasione una temperatura > 38.3 C che si protrae per > 3 settima ne Cause: non infettive o infettive CAUSE DI FOS INFEZIONI NEOPLASIE MISCELLANEA MALATTIE REUMATOLOGICHE

3 Batterica Tubercolosi Febbre enterica Endocarditi Ascessi addominali Osteomieliti Infezioni urinarie Virale AIDS Mononucleosi infettiva epatiti Fungina candidosi criptococcosi istoplasmosi Parassitaria malaria toxoplasmosi Cause infettive di FOS M. tuberculosis S. typhi streptococchi, stafilococchi anaerobi S. aureus, H. influenzae E. coli HIV EBV Virus epatiti Candida spp.. C. neoformans H. capsulatum Plasmodium spp. T. gondii

4 Il sistema cardiovascolare appartiene al gruppo di distretti anatomici che sono normalmente STERILI infezioni intravascolari: batteriemia, sepsi shock settico infezioni del cuore: pericarditi, miocarditi, endocarditi. Le infezioni possono essere causate da virus, batteri, funghi, parassiti Evento precoce di molte infezioni virali Le BATTERIEMIE possono essere transitorie (a volte intermittenti) in seguito ad eventi particolari (estrazione di denti, endoscopie, etc) se le difese immunitarie sono in grado di eliminare l agente responsabile

5 Quando la batteriemia è persistente, oltre a manifestarsi clinicamente con ipertermia associata a brividi, prelude la comparsa della sepsi. SEPSI (dal greco Σήψις, putrefazione): sindrome clinica, costituita da un insieme di specifiche alterazioni emodinamiche, respiratorie, metaboliche e immunologiche, scatenata da un processo infettivo ma che ha come substrato patogenetico un abnorme risposta infiammatoria sistemica da parte dell ospite La evoluzione della sepsi può essere rapida (sepsi acuta con SHOCK SETTICO) lenta (con esito in endocardite infettiva caratterizzata da microemboli ed ischemie)

6 La presentazione clinica del paziente con sepsi è la: SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica) caratterizzata dalla produzione di citochine come TNF-α, IL-1, IL-6, IL8, IL12 e da almeno due delle seguenti condizioni: temperatura > 38 C o < 36 C frequenza cardiaca > 90 battiti/min frequenza respiratoria >20/min o PaCO 2 < 32 mm Hg conta dei leucociti > /mmc o < 4.000/mmc

7 DEFINIZIONI SEPSI: infezione + 2 criteri della SIRS SEPSI SEVERA: sepsi con una o più disfunzioni di organo/sistema cardiovascolare (ipotensione e shock) respiratoria (ipossiemia) renale (anuria o oliguria) SHOCK SETTICO: sepsi grave con ipotensione resistente alla fluid resuscitation * e che richiede intervento farmacologico (agenti vasopressori o inotropici) *(tentativo di ripristino della perfusione dei tessuti vitali mediante somministrazione di fluidi per via intravenosa) MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome): ipotensione e ipoperfusione risultano in disfunzione a livello di diversi organi o sistemi MOFS: Multiple Organ Failure Syndrome CID: Coagulazione Intravascolare Disseminata

8 Relationship of Infection, SIRS, MODS, MOFS, and Septic Shock

9 Soggetti a rischio maggiore: immunodepressi, ustionati, traumatizzati, anziani, diabetici, portatori di catetere. Se la diagnosi è rapida la prognosi è favorevole nell 80% dei casi, altrimenti si ha una mortalità di circa il 70%. LO SHOCK SETTICO È LA PIÙ COMUNE CAUSA DI MORTE NELLE UNITÀ DI TERAPIA INTENSIVA (ICU, Intensive Care Units)

10 L eziologia delle sepsi è cambiata negli ultimi decenni: prima erano spesso secondarie a ferite infette (cocchi GRAM+: S. aureus, S. pyogenes) ora sono spesso secondarie a pratiche iatrogene (GRAM- intestinali o urinari: P. aeruginosa, E. coli) o installazione di cateteri contaminazione con microrganismi della cute come S. aureus o stafilococchi coagulasi-negativi come S. epidermidis, streptococchi orali (S. mutans, S. salivarius), enterococchi (E. faecalis) Esistono anche sepsi polimicrobiche

11 Più comuni agenti eziologici di sepsi batterica Sepsi da Gram -: Enterobacteriaceae: E. coli Klebsiella spp P. aeruginosa SEDI: polmone, cavità addominale, torrente ematico, tratto urinario Sepsi da Gram +: Stafilococchi: S. aureus Stafilococchi coagulasi-negativi (CoNS) Streptococchi: S. pyogenes S. viridans S. pneumoniae SEDI: cute, tessuti molli, cateteri, apparato respiratorio

12 Emopatogeni - attuale epidemiologia ed eziologia modificate rispetto al passato per: valvulopatie reumatiche (<) tecniche cardiochirurgiche (>) manovre invasive (>) tossicodipendenze iv (>) trapianti d organo (>) gravi immunocompromissioni (>) uso/abuso antibiotici (>) (>batteri inusuali)

13 L infezione può avere origine (focolaio sepsigeno) da: cavo orale (stafilococchi, streptococchi) apparato digerente (enterobatteri, batteri anaerobi) vie urinarie (enterobatteri, E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.); apparato genitale femminile (enterobatteri, batteri anaerobi) alte vie respiratorie, attraverso l impiego di ventilazione assistita (Pseudomonas spp, Legionella spp)

14 PATOGENESI DELLA SEPSI Il riconoscimento delle componenti batteriche da parte del sistema immune, determina risposte flogistiche umorali e cellulo-mediate localizzate e sistemiche. La cascata infiammatoria è iniziata dal rilascio di prodotti batterici: GRAM- = endotossina LPS, formyl-peptidi, esotossine, proteasi GRAM + = acidi teicoici, esotossine, superantigeni (toxic shock syndrome toxin - TSST), esotossina A pirogenica streptococcica (SpeA), emolisine, peptidoglicano, componenti della cell-wall dei funghi) A Liberazione del LPS B Legame del LPS alla proteina GRAM -

15 C Legame del complesso al CD14 o TLR 2/4 sul macrofago vengono prodotte citochine pro-infiammatorie: TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12 e IFN-γ D Produzione di citochine proinfiammatorie Tali citochine possono agire direttamente o indirettamente tramite mediatori secondari come: ossido nitrico, trombossani, leucotrieni, platelet-activating factor (PAF), prostaglandine, e il sistema del Complemento.

16 Induzione di infiammazione e shock settico nelle infezioni sistemiche Batteri Gram - Batteri Gram + azione del LPS azione del peptidoglicano e acidi teicoici

17 Le diverse attività del lipopolisaccaride

18 DIAGNOSI di laboratorio Emocoltura Real-time PCR (SEPTIFAST) Biomarkers (PCT, IL-6, PCR, LPS)

19 La diagnosi microbiologica di BATTERIEMIA si pone mediante EMOCOLTURA = coltura di un campione di sangue ottenuto in sterilità. Uno dei metodi più impiegati utilizza il sistema BACTEC (Becton Dickinson) L emocoltura viene allestita inoculando (con il sangue prelevato) i flaconi Bactec direttamente al letto del malato

20 PRELIEVO PER INDAGINE EMOCOLTURALE Effettuare immediatamente prima del picco febbrile (!!!) o, almeno, in corrispondenza del rialzo termico. E preferibile effettuare più prelievi (3 in 24 ore o almeno 2 a distanza di alcune ore) da sedi corporee diverse E fondamentale effettuare il prelievo secondo buona prassi al fine di evitare contaminazioni Lavare le mani prima e dopo il prelievo Indossare guanti nei passaggi di raccolta e trasporto Ricerca del sito di prelievo mediante palpazione Disinfezione della cute con Iodoforo (Iodiopovidone), applicando con movimento circolare verso l esterno L'azione del disinfettante è tempo-dipendente: MAI PUNGERE PRIMA DI 1 MINUTO (a seguito di evaporazione del disinfettante - a cute asciutta)

21 Eliminare aghi utilizzati negli appositi contenitori. Non cambiare tappo ago e ago stesso prima di inoculare le bottiglie. Scrivere in stampatello sull etichetta del flacone nome e cognome del paziente e caratteristiche del prelievo, senza invadere il codice a barre

22 sistema BACTEC I flaconi contengono: - terreno di coltura liquido arricchito (3 tipologie: per aerobi, anaerobi, miceti, per uso pediatrico) - composto che lisa leucociti (rilascio intracellulari; limita potere battericida sierico) -anticoagulante (SPS, sodio polianetolsulfonato) - resina (ARD = Antibiotic Removal Device, lega e neutralizza antibiotici eventualmente presenti se il pz è in antibiotico-terapia)

23 Prelievo del campione al letto del malato......direttamente inoculato in flaconi Bactec (un set di flaconi: 1 per aerobi + 1 per anaerobi Quantità di inoculo ematico: adulti, circa 10 ml bambini, 2-5 ml ESISTE UNA RELAZIONE DIRETTA TRA VOLUME DI SANGUE PRELEVATO E POSITIVITA RILEVATA FATTORE DI DILUIZIONE SANGUE/BRODO: TRA 1/5 1/10 (vol/vol) ADEGUATA DILUIZIONE DEL SANGUE: diminuire la concentrazione di sostanze presenti nel sangue inibenti la crescita batterica (Complemento, lisozima, fagociti)

24 CONSERVAZIONE A TEMPERATURA AMBIENTE NO FRIGORIFERO - NO TERMOSTATO TRASPORTO IMMEDIATAMENTE, SE POSSIBILE IN SICUREZZA PER EVITARE ROTTURA, PERDITE ACCIDENTALI O STILLICIDIO: CONTENITORE RIGIDO

25 CRITERI DI NON CONFORMITA DEL CAMPIONE 1. BOTTIGLIE SENZA ADEGUATA ETICHETTATURA 2. BOTTIGLIE ROTTE, NON A TENUTA O CON CONTAMINAZIONE MANIFESTA 3. BOTTIGLIE RICEVUTE DOPO 48 ORE DAL PRELIEVO 4. CAMPIONI IN CONTENITORI NON ADEGUATI ALLA RACCOLTA E/O TRASPORTO

26 PROCESSAZIONE IN LABORATORIO INCUBAZIONE

27 Prelievo del campione al letto del malato......direttamente in flaconi Bactec (un set di flaconi: 1 per aerobi + 1 per anaerobi) inserimento dei flaconi nel termostato BACTEC incubazione per 7-14 giorni: se vi è crescita microbica, lo strumento rileva comparsa di fluorescenza e segnala la positività

28 sistema BACTEC Sul fondo del flacone è presente un substrato che in presenza di CO 2, e quindi di ph acido, diventa fluorescente, e funge da sistema rivelatore Il metabolismo batterico comporta l aumento di CO 2 e l emissione di fluorescenza - CO 2 + CO 2

29 sistema BACTEC Il termostato Bactec controlla ogni 10 min tutti campioni e, quando rileva fluorescenza, emette un segnale acustico

30 Sviluppo e crescita lenta (> 5-7 gg.) e/o assenza di sviluppo in condizioni standard. Esempi: Bacilli Gram- Bartonella spp. Brucella spp. Borrelia spp. Legionella spp. Francisella spp. Bordetella holmesii + gruppo HACEK Cocchi Gram + Abiotrophia spp. Granulicatella spp. Bacilli Gram + Bacillus hackensackii altri Mycoplasma spp. Mycobacterium spp. H Haemophilus spp A Actinobacillus actinomycetemcomitans C Cardiobacterium hominis E Eikenella corrodens K Kingella kingae

31 PROCESSAZIONE IN LABORATORIO POSITIVIZZAZIONE

32 Se il campione è positivo: si prelevano 10 ml del terreno, si centrifugano e, dal sedimento, si effettua: A) esame microscopico B) subcoltura in terreni selettivi e differenziali

33 cocchi Gram positivi Colorazione di Gram da brodocoltura A) ESAME MICROSCOPICO Dopo colorazione di GRAM: Valutazione della morfologia (cocchi, bacilli) e caratteristiche tintoriali (Gram+ o Gram-) batteri Gram negativi COMUNICARE IMMEDIATAMENTE AL REPARTO! lieviti

34 B) subcoltura in terreni selettivi e differenziali: Agar cioccolato (anaerobiosi) Agar cioccolato (CO 2 ) MacConkey Agar sangue MSA Sabouraud L esecuzione della IDENTIFICAZIONE e dell ANTIBIOGRAMMA richiede ulteriori ore!!!

35 Riassumendo... tempo medio di refertazione: 4-5 giorni

36 BATTERIEMIE CATETERE-RELATE Le batteriemie e le sepsi sono spesso associate alla presenza di catetere venoso centrale (CVC) Nella I settimana l infezione è generalmente circoscritta alla superficie esterna del catetere. Successivamente, si ritiene che la colonizzazione microbica migri all interno del lume del catetere

37 Fonti di infezione del catetere venoso centrale (CVC) popolazione microbica cutanea contaminazione del raccordo del catetere contaminazione del liquido infuso colonizzazione ematogena da sito distante di infezione

38 Metodiche diagnostiche per l'infezione da CVC: 1. Metodo semiquantitativo di Maki o del roll-plate : consiste nel ritirare il catetere sospetto, far rotolare gli ultimi 4-5 centimetri su una piastra di Petri e contare il numero di colonie sviluppatesi sulla piastra dopo incubazione. Il limite diagnostico è 15 colonie 2. Metodo quantitativo di Cleri o del broth washing : consiste nel mettere la punta del CVC in un volume noto di brodo sterile, agitare energicamente per 1 minuto e seminare su terreno solido un volume di 100 µl. Il limite diagnostico è UFC/catetere inviato

39 Batteriemie catetere-relate: metodo DTP Esiste una relazione inversa fra TEMPO DI POSITIVIZZAZIONE e la carica microbica del campione (Differential Time to Positivity) Nei pazienti con CVC, il campione per emocoltura viene prelevato, nello stesso momento, sia da vena periferica che da CVC. Se il tempo di positivizzazione della emocoltura da CVC è minore (differenza di almeno 2 h) vs a quello osservato nel campione prelevato da vena periferica, si assume che la batteriemia sia correlata ad infezione del CVC. [Blot, et al., Lancet 1999 ]

40

41 Rapid techniques prudent prudent use of antibiotics Initially, most infections are treated empirically until the causative agents and their susceptibility profile are known. As soon as results of determination and susceptibility tests become available, the antibiotic regimen can be streamlined. Since administration of appropriate antimicrobial agents is correlated with a decrease in mortality, shortening the period in which empirical therapy is given may result in a better outcome for the patient. Determination and susceptibility testing of microorganisms usually takes h after initial growth in a routine laboratory setting. According to a study by Kerremans et al (JAC, 2008), the average time it takes for a physician to receive susceptibility testing results is 40 hours. With the newest diagnostic methods, however, identification and susceptibility testing can now be performed within one working day. It is to be expected that modification of antibiotic therapy to narrow spectrum antibiotics or to adequate antibiotics can be made earlier using these rapid techniques, and that these techniques will contribute to improved patient management. Rapid bacterial identification and susceptibility tests can lead to earlier microbiological diagnosis and pathogen-directed, appropriate therapy. Hospitalized individuals, as well as those in the community, may benefit from the prudent use of antibiotics.

42 Initial inappropriate therapy in patients with serious infections is associated with higher mortality Rello et al Infection-related mortality Initial appropriate therapy Initial inappropriate therapy Kollef et al Crude mortality Ibrahim et al Infection-related mortality Luna et al Crude mortality Mortality (%) Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: ; Kollef et al. Chest 1998;113: Ibrahim et al. Chest 2000;118: ; Luna et al. Chest 1997;111:

43 Diagnosi rapida di sepsi: real-time PCR Sistema LightCycler SeptiFast (Roche): Tecnica di recente introduzione nella pratica di laboratorio di microbiologia clinica È un nuovo test molecolare in PCR real-time multiplex per la rapida rilevazione nel sangue di batteri e funghi. Identifica gli agenti eziologici (batteri Gram+, Gram-, funghi) responsabili di gran parte (>90%) delle sepsi. Non è in grado di identificare TUTTI i potenziali emopatogeni.

44 LightCycler SeptiFast (Roche): caratteristiche Identificazione di specie in meno di 6 h (vs. 4-5 giorni necessari per il metodo tradizionale) Il risultato è indipendente dalla capacità di crescita del microrganismo e dalla presenza di antibiotici nel campione di sangue (rileva la presenza di DNA) Alta sensibilità per presenza di funghi e di infezioni miste (batteri+fungi) Non sostituisce l esame emocolturale! Non consente l esecuzione dell antibiogramma. tuttavia, per i campioni positivi per S. aureus è possibile determinare la presenza del gene meca per la resistenza alla meticillina (ceppi MRSA)

45 LightCycler SeptiFast (Roche): caratteristiche Campione richiesto: 1.5 ml di sangue K-EDTA Durata dell intero processo: < 6 h Amplificazione del DNA di batteri e funghi mediante PCR Real- time multiplex: Impiego di sonde marcate con 4 diversi fluorofori Identificazione di specie tramite Melting amplified-dna Analysis (% Dna ds vs temperatura) Prevista eliminazione di amplificati contaminanti Software dedicato SIS (SeptiFast Identification Software) per interpretazione risultati di amplificazione e di analisi di melting

46 Diagnosing blood stream infections Earlier with SeptiFast (REAL TIME PCR) Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Emoculture Hemoculture Gram Species Resistance Culture 6 h SeptiFast Species optionally: meca Resistance (+2.5 h) PCR Note: PCR is not NOT intended to replace culture

47

48 PNA-FISH Peptide Nucleic Acid Fluorescence In Situ Hybridization Fluorescent PNA probe hybridizing to ribosomal RNA PNA molecules are DNA mimics in which the negatively charged sugar-phosphate backbone of DNA is replaced with a non-charged polyamide or peptide backbone. Because of the non-charged backbone, PNA probes do not encounter the electrostatic repulsion allowing them to hybridize rapidly and tightly to nucleic acid targets. Species identification from positive blood cultures in 2 h For in vitro diagnostic use (FDA cleared, CE-mark): S. aureus/cns PNA FISH (KT005) E. faecalis/oe PNA FISH (KT003) C. albicans/c. glabrata PNA FISH (KT006)

49 PNA-FISH Once a blood culture turns positive, a Gram stain is performed and based on the results the appropriate PNA FISH test is selected. Following the Gram stain result, a drop from the positive blood culture is fixed onto a microscope slide. PNA probe is added and hybridizes to the rrna within the target microbes (S. aureus, C. albicans, E. faecalis, other enterococci, etc.). Excess probe is removed during a stringent wash step and the slides are visualized using fluorescence microscopy. Fluorescing cells identify the target microbe while non-florescence indicates the presence of a different microbe in the blood culture.

50 PNA FISH Procedure 1) Fix 2) Hybridize 3) Wash & Mount 4) Examine 1 drop Fixation Solution 1 drop of PNA Probe and a Immerse in Wash Solution and Examine using Fluorescence 1 drop + Blood Culture Fix cells by heat, flame OR methanol fixation coverslip remove coverslip Wash at 55 O C for 30 min. Microscope with 60x or 100x oil objective Immerse in Ethanol for 5 min. Hybridize at 55 O C for 90 min. 1 drop of Mounting Medium and a coverslip Prepare and pre-heat Wash Solution to 55 O C

51 PNA-FISH AdvanDx

52 Traditional Dx vs PNA-FISH Day 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Positive Blood Culture Traditional Species ID Antibiotic Susceptibility Phlebotomy Gram Stain Traditional Dx Call to physician Empiric Rx Broad-spectrum Rx Targeted Rx Positive Blood Culture Traditional Species ID Antibiotic Susceptibility Phlebotomy PNA FISH Empiric Rx Rapid Species ID Call to physician Targeted Rx

53

54

55 LA PROCALCITONINA COME MARKER DI SEPSI BATTERICA La procalcitonina (PCT) è una proteina di 116 aminoacidi derivata dalla proteolisi intracellulare del precursore (preprocalcitonina) La calcitonina fisiologicamente attiva viene prodotta per proteolisi della procalcitonina ad opera dell enzima pro- ormone convertasi, a livello delle cellule C della tiroide. La PCT, invece, si trova in circolo in questa forma integra in caso di infezioni batteriche gravi e sepsi e la sua origine è extratiroidea. La PCT si modifica in alcune condizioni cliniche: stati infettivi di origine batterica, fungina e parasssitaria, con manifestazioni sistemiche associate nei quadri di SIRS non necessariamente sostenuti da eventi infettivi, quali lo shock cardiogeno ed il trauma chirurgico.

56 PROCALCITONINA soggetti sani: PCT < 0.05 ng/ml Nel corso di infezione aumentano i livelli di PCT, per aumento della sintesi in sedi extra-tiroidee (fegato) Cinetica della PCT: aumento dopo 3 ore dalla somministrazione di endotossina e picco intorno alle 8-24 ore. Emivita della PCT: 24 ore concentrazione In caso di sepsi severa, la concentrazione plasmatica di procalcitonina è direttamente proporzionale alla gravità del quadro clinico

57 INFEZIONI CARDIACHE ENDOCARDITE - INFIAMMAZIONE DELL ENDOCARDIO PERICARDITE - INFIAMMAZIONE DEL PERICARDIO MIOCARDITE - INFIAMMAZIONE DEL MUSCOLO CARDIACO

58 ENDOCARDITE INFETTIVA - spesso si presenta come FOS - infezione delle strutture endocardiche murali (endotelio che riveste le pareti delle cavità cardiaca) o valvolari (endotelio che riveste le valvole) - l infezione deriva da microrganismi portati dal circolo ematico La sede più frequente è rappresentata dai lembi delle valvole e si possono avere infezioni dell endotelio valvolare nativo oppure infezioni delle valvole prostetiche L endocardite infettiva si manifesta con lesioni dette vegetazioni.

59 ENDOCARDITI Valvole naturali Alterazioni già presenti che favoriscono la formazione di vegetazioni con aggregati di fibrina e piastrine dove i batteri si impiantano. Ad es. S. aureus aderisce con coagulasi e proteine che legano il collagene Valvole protesiche Il meccanismo di adesione è diverso: si forma uno strato di fibrinogeno che copre la superficie sul quale i batteri aderiscono e formano un biofilm (ad es. S. epidermidis)

60 PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DI ENDOCARDITE INFETTIVA VALVOLE NATURALI: streptococchi viridanti orali ed enterococchi S. aureus stafilococchi coagulasi negativi enterobatteri Candida VALVOLE PROTESICHE (infezioni precoci, <2 mesi dall intervento): stafilococchi coagulasi negativi S. aureus enterobatteri VALVOLE PROTESICHE (infezioni tardive): streptococchi viridanti orali ed enterococchi S. aureus enterobatteri Nei soggetti tossicodipendenti: endocardite del cuore destro - interessa la valvola tricuspide e più raramente la valvola e l'arteria polmonare le infezioni sono spesso da batteri Gram (gruppo HACEK)

61 ENDOCARDITE INFETTIVA fattori di rischio eziologia INFEZIONI RICORRENTI VIE URINARIE E. coli MANOVRE CAVO ORALE Streptococchi viridanti NEOPLASIE/DIVERTICOLITI DEL COLON S. bovis ANZIANO MANOVRE VIE URINARIE Enterococchi DIABETE MELLITO Streptococchi ß-emol. A e B TOSSICODIPENDENTI Stafilococchi + HACEK Spesso vi è una patologia cardiaca preesistente (es. esito di febbre reumatica)

62 Rash da febbre reumatica Endocardite da MRSA Microascesso a livello del tessuto del miocardio. Neutrofili intorno a cocchi Gram-positivi

63 PERICARDITE La Pericardite è la infiammazione del sacco fibro-sieroso che racchiude il cuore, e può manifestarsi in tre forme, a seconda dell agente infettante: 1. Pericardite acuta siero-fibrinosa - se l infezione è virale 2. Pericardite acuta purulenta - se l infezione è batterica (tranne che da Mycobacterium tuberculosis) 3. Pericardite cronica - da M. tuberculosis o da funghi Tra i sintomi, sono presenti dolore improvviso al precordio, al collo, alla spalla sinistra, dispnea, rumori di sfregamento pericardico In teoria qualsiasi microrganismo può essere causa di pericardite. Tra i virus, la pericardite è causata soprattutto da enterovirus (Coxsackie A e B,), adenovirus, HIV; tra i batteri da stafilococchi, streptococchi, Haemophilus spp e M. tuberculosis Nella pericardite virale la sede di replicazione primaria è extra cardiaca seguita da viremia

64 Gli pneumococchi di solito infettano il pericardio secondariamente ad una polmonite. Viceversa, stafilococchi, meningococchi e H. influenzae, agenti responsabili di batteriemie, di solito infettano il pericardio provenendodal circolo sanguigno.

65 Nella infezione virale il danno ai tessuti è causato da: 1. danno diretto causato dal virus che si replica 2. distruzione delle cellule infettate da virus da parte di T-linfociti 3. citotosscità cellulare mediata da anticorpi (ADCC) L infezione è autolimitante e raramente fatale Nella infezione batterica il danno ai tessuti è causato da: 1. produzione di tossine e enzimi da parte del batterio 2. danno miocardico da aumentata pressione in seguito all infiammazione La risoluzione della infezione è associata a fibrosi e a volte a pericardite cronica con mortalità >50%

66 MIOCARDITE Fa parte di un gruppo più ampio di patologie infiammatorie che comprende anche forme tossiche o autoimmuni. Tra i sintomi sono presenti: astenia, cardiopalmo, dispnea. In molti casi l infezione è subclinica, ma a volte può causare morti improvvise nei giovani. In teoria qualsiasi microrganismo può essere causa di miocardite, in pratica si tratta per lo più di infezioni virali, soprattutto da enterovirus (Coxsackie B, ECHO), influenza virus, HIV etc. La replicazione primaria del virus avviene a livello faringeo o intestinale cui segue la fase viremica

67 Miocardite virale: infiltrato linfocitico interstiziale caratteristico delle miocarditi virali. I più comuni agenti etiologici virali sono i Coxsackie B

68 Diagnosi di laboratorio La diagnosi microbiologica di ENDOCARDITE viene fatta mediante l EMOCOLTURA La diagnosi microbiologica di MIOCARDITE si basa prevalentemente sulla determinazione della risposta anticorpale verso i possibili agenti eziologici virali (virus Coxsackie ed ECHO) il laboratorio ha un ruolo marginale nella diagnosi di il laboratorio ha un ruolo marginale nella diagnosi di PERICARDITE: la diagnosi si basa di solito su dati semeiologici ed anamnestici, sull elettrocardiogramma etc. solo se esiste un versamento pericardico purulento si può tentare l isolamento di batteri. Se il liquido non è purulento si può effettuare la ricerca di M. tuberculosis, ma non è possibile isolare virus.

69 Anche per la diagnosi di ENDOCARDITE: EMOCOLTURA...direttamente in flaconi Bactec (un set di flaconi: 1 per aerobi + 1 per anaerobi) Prelievo del campione al letto del malato... inserimento dei flaconi nel termostato Bactec incubazione di solito per 14 giorni