ERA Endometrial Receptivity Array

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1 ERA Endometrial Receptivity Array In partnership con: Via F. Ferrer 25/ Busto Arsizio (VA) - Italy Tel Fax

2 ERA Endometrial Receptivity Array What is ERA? The ERA is a personalized genetic test to diagnose the state of endometrial receptivity in the window of implantation in women. This molecular diagnostic tool is used to analyze the expression levels of 238 genes related to the status of endometrial receptivity. Probes for these 238 genes are hybridized with RNA obtained from an endometrial tissue sample in a custom microarray. After hybridization the signal intensities are read by a computerised predictor and the samples are classified as Receptive or Non-Receptive according to their specific expression profiles. The Endometrial Receptivity Array and the computerised predictor (ERA ) was designed, developed, and patented by IVIOMICS (PCT/ES2009/000386). What is ERA for? The ERA test is used to assess endometrial status and to determine whether the patient s endometrium had a Receptive gene profile or not at the time of biopsy. The analysis reveals the timing of the implantation window and permits personalised embryo transfer (PET) timing based on the individual results obtained. Uses. Who is it for and why? This test has been tested in patients who have had implantation failure with embryos of good morphological quality (at least 3 failed embryo transfers for younger women or two in patients 37 years or more). This test is recommended for patients with apparently normal uterus, with normal endometrial thickness ( 6 mm), in which no problems are apparent. A displaced implantation window is detected in approximately ERA Endometrial Receptivity Array Cos è ERA L ERA è un test genetico personalizzato per diagnosticare lo stato di recettività endometriale delle donne nella finestra di impianto. Questo strumento diagnostico molecolare viene utilizzato per analizzare i livelli di espressione di 238 geni correlati allo stato di recettività endometriale. Le sonde per questi 238 geni sono ibridate in un microarray personalizzato con RNA ottenuto da un campione di tessuto endometriale. Dopo l ibridazione, le intensità dei segnali vengono letti da un predittore computerizzato ed i campioni sono classificati come recettivo o non-recettivo in base ai profili di espressione specifici. L array endometriale di recettività ed il predittore computerizzato (ERA ) sono stati progettati, sviluppati e brevettati da IVIOMICS (PCT/ES2009/000386). A cosa serve ERA? Il test ERA viene utilizzato per valutare e per determinare se, al momento della biopsia, l endometrio della paziente aveva un profilo genetico recettivo o non. L analisi rivela la durata della finestra di impianto e consente il trasferimento di embrioni personalizzato (PET) programmandolo temporalmente sulla base dei risultati ottenuti. Utilizzo. A chi è destinato e perchè? Questa analisi è stata testato in pazienti che hanno subito il fallimento dell impianto di embrioni di buona qualità morfologica (almeno 3 trasferimenti di embrioni falliti per le donne più giovani o due in pazienti con o più di 37 anni). Questo test è raccomandato per pazienti con utero apparentemente normale, con un normale spessore endometriale ( 6 mm) nel quale non sono stati riscontrati problemi di alcun genere. Un errata finestra temporale d impianto è stata rilevata in

3 20% of these patients. The analysis allows the implantation window to be determined, allowing personalised embryo transfer (PET) to be performed based on these individual results. What are its advantages over the other tests? The ERA test has shown high sensitivity and specificity in detecting gene expression profiles associated with receptivity. Endometrial stage dating has been classically determined based on histological criteria. However, this method has been shown not to discriminate between fertile and infertile patients and involves a high degree of subjectivity, meaning these results cannot be applied in the clinic. The ERA test overcomes these problems. How are samples taken? To perform this analysis it is necessary to take an endometrial biopsy from women in their natural cycle or Hormone replacement therapy cycles, at a time corresponding to the phase of endometrial receptivity. That is, in the natural cycle at day 21, seven (7) days after LH surge (LH+7, or 6 days after the follicle rupture, when this is monitored by ultrasound) or after five (5) full days of progesterone impregnation in Hormone replacement therapy (HRT) cycles. After the biopsy is taken it is immediately introduced into an ERA cryotube (supplied by IVIOMICS) which contains a fluid that allows the preservation of the tissue. The biopsy tube is kept for at least 4 hours in the refrigerator, after which it can be shipped to our facility at room temperature. After its reception, the sample is kept at -80 C until it is processed. circa il 20% di questa tipologia di pazienti. L analisi permette di determinare la corretta finestra temporale d impianto, consentendo di effettuare il trasferimento di embrioni personalizzato (PET) sulla base dei risultati individualmente ricavati. Quali sono i vantaggi rispetto agli altri tipi di analisi? Il test ERA ha dimostrato alta sensibilità e specificità nel rilevare profili di espressione genica associati alla recettività. In passato, la datazione dell endometrio è sempre stata determinata sulla base di criteri istologici. Tuttavia, questo metodo ha dimostrato di non essere in grado di discriminare tra pazienti fertili e infertili e fornisce un elevato grado di soggettività, cioè questi risultati non possono essere applicati in clinica. Il test ERA supera invece questi problemi. Come viene efettuato il prelievo? Per effettuare questa analisi è necessario effettuare una biopsia endometriale in un momento corrispondente alla fase di recettività endometriale durante il ciclo naturale o durante il ciclo di terapia ormonale sostitutiva. Nel dettaglio: durante il ciclo naturale al giorno 21, sette (7) giorni dopo il picco di LH (LH+7, o 6 giorni dopo la rottura del follicolo, quando questo evento è monitorato mediante ecografia ) o durante il ciclo di terapia ormonale sostitutiva (HRT) dopo cinque (5) giorni interi di impregnazione con progesterone. Dopo la biopsia, il prelievo viene immediatamente introdotto in una crioprovetta dedicato alla futura analisi ERA contenente un fluido che permette la conservazione del tessuto. La provetta viene mantenuta per almeno 4 ore in frigorifero, dopo di che può essere inviata al centro IVIOMICS a temperatura ambiente. Dopo il ricevimento, il campione viene mantenuto a -80 C fino al processamento.

4 Shipping The sample is transported by courier in a container in accordance with ADR 2013 How long does sample processing and results delivery take? The results will be delivered within a maximum period of 20 days from receipt of the sample. Reliability of the technique This tool has a specificity of and a sensitivity of for the classification of a Receptive profile. Although the biopsy procedure is simple, there is a nonnegligible risk (<5%) that an insufficient quantity and/or quality of endometrial tissue will be obtained in order to be able to perform the test, which will require a new sample to be taken. Moreover, of the samples tested, approximately 5% of patients receive a Non-Receptive result, with low probability (<0.5). In these cases we cannot offer a therapeutic solution based on our current knowledge. How do I start? Get in contact with era@tomalab.com FAQs What cycle can I take the test in? The ERA test should be performed in a natural or Hormone replacement therapy cycle. A positive receptivity diagnosis is valid for the type of cycle in which test was performed and therefore embryo transfer must be performed in the same type of cycle (and within the same implantation window in the case of window personalization) in which a Receptive diagnosis was obtained. Invio Il campione è inviato tramite corriere veloce in contenitore a norma ADR 2013 Quanto tempo è necessario per effettuare l analisi e ricevere il referto? Il referto sarà consegnato entro un termine massimo di 21 giorni dal ricevimento del campione. L affidabilità della tecnica Questo strumento ha una specificità di 0,8857 e una sensibilità di 0,9975 per la classificazione del profilo di recettività. Anche se la procedura di biopsia è semplice, vi è il rischio non trascurabile (<5%) che una quantità insufficiente e/o qualità del tessuto endometriale ottenuto non permettano di eseguire il test, ciò richiederà un nuovo prelievo di campione. Inoltre, nei campioni esaminati, circa il 5% dei pazienti ricevono risultato di un non-recettivo con bassa probabilità (<0,5). In questi casi non siamo in grado di offrire una soluzione terapeutica basato sulle nostre attuali conoscenze conoscenze scientifiche. A chi mi rivolgo? Entra in contatto con era@tomalab.com Domande e risposte frequenti Quando può essere eseguito il test ERA? Il test ERA deve essere eseguito durante un ciclo naturale o durante un ciclo sostitutivo di terapia ormonale. Una diagnosi di recettività positiva è necessaria per il tipo di ciclo al quale si è stati sottoposti e quindi il trasferimento di embrioni deve essere eseguito durante lo stesso tipo di ciclo (all interno della stessa finestra di impianto nel caso di personalizzazione della finestra) in cui una diagnosi di recettività è stata ottenuta.

5 How is ovulation detected in a natural cycle? The time of ovulation in natural cycles can be measured using LH test strips in urine, by direct measurement of luteinizing hormone (LH) in blood serum, or by monitoring follicle rupture by ultrasonography. How is the ERA test performed? An endometrial biopsy is taken in a natural or Hormone replacement therapy cycle in order to perform the ERA test. Result: Receptive If the patient has frozen eggs or embryos, or has fresh OvoDon eggs or embryos these can be transferred within the same type of cycle (natural or hormonally replaced) in which the test was performed with a Receptive ERA test outcome. If the patient does NOT have frozen eggs or embryos and wants to use their own eggs a cycle of ovarian stimulation for egg or embryo cryopreservation will be performed. Embryo transfer will be performed in a subsequent cycle of the same type (natural or hormonally replaced) in which a Receptive ERA test result was obtained. Come viene rilevata l ovulazione in un ciclo naturale? Il momento dell ovulazione nei cicli naturali può essere rilevata utilizzando strisce reattive al LH presente nelle urine, oppure mediante la misurazione diretta dell ormone luteinizzante (LH) nel siero del sangue, o monitorando la rottura del follicolo mediante ecografia. Come viene eseguito il test ERA? Il test ERA è eseguito attraverso una biopsia endometriale effettuata durante un ciclo naturale o durante una terapia ormonale sostitutiva. Risultato: Recettivo Se il paziente ha congelato gli ovociti o gli embrioni, questi possono essere trasferiti all interno dello stesso tipo di ciclo (naturale o ormonale sostitutivo) in cui il test è stato eseguito con esito recettivo del test ERA. Se il paziente non ha congelato gli ovociti o gli embrioni e vuole utilizzare i propri ovociti verrà eseguito un ciclo di stimolazione ovarica per ottenere la crioconservazione. Il trasferimento degli embrioni verrà effettuato in un successivo ciclo dello stesso tipo (naturale o ormonale sostitutivo) in cui si è ottenuta un risultato ERA recettivo. Result: Non-Receptive (with a recommendation of a new window of implantation) If the result of first ERA test is Non-Receptive and the expression profile analysis suggests that the window of implantation (W01) may be displaced, it is necessary to validate the new W01 with a second ERA test. In the case that a displaced W01 is validated with a second ERA test, the thawing of eggs or embryos and their transfer must be scheduled to coincide with the day of the patient s new W01. Risultato: Non-Recettivo (con una raccomandazione di una nuova finestra di impianto) Se il risultato della prima prova ERA è non recettivo e l analisi del profilo di espressione suggerisce che la finestra dell impianto (W01) può essere spostata, è necessario convalidare la nuova W01 con un secondo test ERA. Nel caso che una W01 spostata venga convalidata da una seconda prova ERA, lo scongelamento degli ovociti o degli embrioni e il loro trasferimento devono essere programmati in modo da coincidere con il giorno di una nuova W01 della paziente.

6 Result: Non-Receptive (without a recommendation for a new implantation window) If the result of first test-era is Non-Receptive and the expression profile analysis does not suggest a displaced implantation window (with a probability associated very low), unfortunately we are unable to offer a therapeutic solution. How is the endometrial biopsy taken? Biopsy of the uterine fundus is performed according to a standard procedure with a PipeIle catheter or similar. About 30 milligrams of tissue is sufficient. For illustration purposes, this equates to a cube approximately 3 millimeters in dimension. How is the timing of the endometrial biopsy calculated? Natural cycle If LH is determined by means of urine or serum, the day of the LH surge is taken as LH+0, then the biopsy will be taken seven days later (approximately 168 hours) at LH +7. If it is determined by ultrasound, the day of ovulation is taken as Ov+0, then the biopsy will be taken six days later (approximately 144 hours) at Ov+6. Hormonally Replaced Cycle Upon initiation of a hormonally replacement cycle, the biopsy is taken five full days after progesterone implantation (approximately 120 hours). If the day progesterone treatment is started is referred to as P+0, the biopsy is taken on day P+5. If the treatment starting day is referred to as P+1, the biopsy will be taken on P+6. Risultato: Non-Recettivo (senza una raccomandazione per una nuova finestra di impianto) Se il risultato del primo test ERA è Non-recettivo e l analisi del profilo di espressione non suggerisce di spostare la finestra di impianto (con una probabilità associata molto bassa), non siamo purtroppo in grado attualmente di offrire una soluzione terapeutica. Come viene effettuate la biopsia endometriale? La biopsia del fondo uterino viene eseguita secondo una procedura standard con un catetere PipeIle o simile. Circa 30 milligrammi di tessuto è sufficiente. A scopo illustrativo, questo equivale ad un cubo di circa 3 millimetri di dimensioni. Come sono calcolate le tempistiche per l esecuzione della biopsia endometriale? Ciclo naturale Se il picco del LH è determinato per mezzo di urina o di siero, il giorno del picco del LH preso viene considerato come LH+0; in seguito la biopsia sarà effettuata sette giorni più tardi (circa 168 ore) in LH+7. Se è determinato mediante ultrasuoni, il giorno dell ovulazione è preso come Ov+0, in seguito la biopsia verrà eseguita sei giorni (circa 144 ore) in Ov +6. Ciclo ormonale sostitutivo In seguito all inizio di un ciclo di terapia ormonale sostitutiva, la biopsia è eseguita cinque giorni dopo l assunzione di progesterone (circa 120 ore). Se il giorno di inizio del trattamento di progesterone viene indicato come P+0, la biopsia verrà eseguita il giorno P+5. Se il giorno di partenza del trattamento è indicato come P+1, la biopsia sarà effettuata il P+6.

7 How is the timing of the biopsy calculated following a recommendation of new window of implantation (W01), after an initial Non-Receptive ERA test result? Natural cycle If LH surge is determined by means of urine or serum, the day of the LH surge is taken as LH+0. Then the new biopsy will be taken two days (48 hours) later than in the previous biopsy at LH+9. If it is determined by ultrasound, the day of ovulation is taken as Ov+0 and the new biopsy will be taken two days (48 hours) later than in the previous biopsy at Ov+8. Hormonally Replaced Cycle Upon initiation of a hormonally replacement cycle, the biopsy will be taken after two extra days (48 hours) of Progesterone treatment than in the previous biopsy, i.e. after seven (7) full days of Progesterone implantation. If the previous cycle was counted from P+0 to P+5, the new biopsy will be taken at P+7. If it was counted from P+1 to P+6 in the previous cycle, the new biopsy will be taken at P+8. In agreement with recommendations of European Society of Human Genetics and of European Society of Human Reproduction and Embryology (Harper et al, 2013) TOMA Laboratory is accredited UNI EN ISO 9001:2008, UNI EN ISO 15189:2007 and SIGUCERT2009. Array-CGH technique is covered by all certifications. TOMA Laboratory participates to external control quality certification programs (CEQA). Come viene calcolato il momento della biopsia in seguito ad una raccomandazione di ricercare una nuova finestra d impianto (W01), dopo un risultato iniziale del test ERA come Non-recettivo? Ciclo naturale Se il picco del LH è determinato da urina o di siero, il giorno del picco LH è considerato come LH+0. In seguito sarà effettuata una nuova biopsia, due giorni (48 ore) più tardi della biopsia precedente, in LH+9. Se il picco del LH è determinato con l ecografia, il giorno dell ovulazione è preso come Ov+0 e la nuova biopsia sarà eseguita due giorni (48 ore) più tardi della biopsia precedente, in Ov +8. Ciclo ormonale sostitutivo In seguito all inizio di un ciclo ormonale sostitutivo, la biopsia sarà eseguita dopo due giorni (48 ore) dopo l inizio del trattamento di progesterone rispetto alla precedente biopsia, ad esempio dopo sette (7) giorni interi di Progesterone. Se il ciclo precedente è stato contato da P 0 a P +5, la nuova biopsia sarà eseguita in P +7. Se è stato contato da P +1 a P +6 nel ciclo precedente, la nuova biopsia sarà eseguita in P +8. In accordo con le raccomandazioni della European Society of Human Genetics e della European Society of Human Reproduction and Embryology (Harper et al, 2013) il laboratorio TOMA è accreditato UNI EN ISO 9001:2008, UNI EN ISO 15189:2007 e SIGU-CERT2009 (certificazione della qualità emessa dalla Società Italiana di Genetica Umana - SIGU). La tecnica di arraycgh è stata oggetto di tutte e tre le certificazioni. TOMA partecipa a certificazioni esterne di Qualità per la tecnica array-cgh (CEQA).

8 In agreement with recommendations of European Society of Human Genetics and of European Society of Human Reproduction and Embryology (Harper et al, 2013) TOMA Laboratory is accredited UNI EN ISO 9001:2008, UNI EN ISO 15189:2007 and SIGUCERT2009. Array-CGH technique is covered by all certifications. TOMA Laboratory participates to external control quality certification programs (CEQA). In partnership con: In accordo con le raccomandazioni della European Society of Human Genetics e della European Society of Human Reproduction and Embryology (Harper et al, 2013) il laboratorio TOMA è accreditato UNI EN ISO 9001:2008, UNI EN ISO 15189:2007 e SIGU-CERT2009 (certificazione della qualità emessa dalla Società Italiana di Genetica Umana - SIGU). La tecnica di arraycgh è stata oggetto di tutte e tre le certificazioni. TOMA partecipa a certificazioni esterne di Qualità per la tecnica array-cgh (CEQA).