L EFFICACIA DI U I TERVE TO MULTIDISCIPLI ARE I U CASO DI DDAI

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1 Associazione Italiana per i Disturbi dell'attenzione e Iperattività O LUS REGIO E LAZIO L EFFICACIA DI U I TERVE TO MULTIDISCIPLI ARE I U CASO DI DDAI Dott.ssa Erica Menotti - Psicologa, Psicoterapeuta Presidente AIDAI O LUS Regione Lazio APRILE 2007 comunicazione AIDAI in Disturbi di attenzione e iperattività 2/2, Erickson Ed. Trento Parlando di bambini difficili si sente troppo spesso raccontare di percorsi di crescita irti di ostacoli, di rifiuti incomprensibili, di terapie economicamente gravose, e poi di contesti scolastici che non funzionano, di insegnanti che rinunciano, e inoltre di sanità pubblica che non assiste a sufficienza, di operatori senza una specifica preparazione. insomma, si dipingono situazioni ai confini della sopportazione per i bambini stessi, per le famiglie e per tutti i contesti che li accolgono. Fortunatamente, però, non sempre è così e credo che sia importante, se non fondamentale, divulgare questi casi per far sì che la possibilità di intervenire efficacemente non sia solo una speranza ma una realtà testimoniata. Ci tengo a precisare che il fortunato caso che mi accingo a descrivere non è il frutto di raccomandazioni, dell intervento di persone potenti o di situazioni economiche idilliache, ma solo il risultato dell intenzione di più persone di evitare ad bambino l etichetta di mostro, creando intorno a lui un contesto di comprensione e accettazione in cui poter vivere serenamente la sua infanzia vivace. Il profilo diagnostico Nell Aprile 2005 Stefano, 7 anni frequentante la prima elementare, viene sottoposto, dall equipe di valutazione neuropsicologica che opera presso la sede dell AIDAI ONLUS Regione Lazio, ad una batteria completa di test per verificare il sospetto DDAI manifestato dalla famiglia. Dalla valutazione emerge un buon quoziente intellettivo (WISC-R: QIT 108; QIV 109, QIP 105) e un ottima capacità di apprendere in itinere emersa dalla somministrazione del Wisconsin Card Sorting Test. Sempre da questo test, però, emerge un importante caduta nell attenzione sostenuta e selettiva, confermata poi dalle altre prove utilizzate (Test delle campanelle, CP, MF, Torre di Londra, Figura complessa di Rey). Risulta inoltre una notevole impulsività che riduce i tempi di esecuzione incidendo, a volte, sulla performance finale. Nelle prove sugli apprendimenti risultano: una buona comprensione del testo letto (Prove di Lettura M.T. Comprensione- Prova di 1a elementare: = criterio pienamente raggiunto); una modalità di lettura lessicale, infralessicale per parole di uso non comune o

2 plurisillabiche, con adeguata prosodia (Prove di Lettura M.T. - Prova 1a elementare: Correttezza e Rapidità = prestazione sufficiente rispetto al criterio); un abilità ortografica adeguata per l età (Batteria per la Valutazione della Scrittura e della Competenza Ortografica di Sartori); una buona competenza nell'area logico-matematica (Batteria per la valutazione delle competenze logico matematiche di Levi). Nelle prove motorio-prassiche si rileva un importante difficoltà nell uso delle forbici e nella rappresentazione grafica, un approssimazione nelle prassie rappresentative come da scarso utilizzo dell oggetto ed infine una frettolosità che incide negativamente sulla prestazione Dai test proiettivi somministrati (Test della Figura Umana, Test della Famiglia, Test dell Albero, Test della persona sotto la pioggia, le Favole della Duss, il CAT) è emerso che Stefano presenta una buona struttura del Sé e un adeguato investimento nel mondo esterno. Appare, però, un bambino che trova nel doversi adattare l unica soluzione per far fronte alle diverse situazioni, e ciò avviene attraverso un apparente distanza emotiva, che quando fallisce lascia posto all aggressività. Inoltre si osserva un ancora predominante ruolo della figura materna, soprattutto per ciò che riguarda l accudimento fisico, mentre il bambino sembra percepire meno il contatto emotivo. In conclusione il profilo diagnostico di Stefano risulta: Disturbo da Deficit d Attenzione/Iperattività sottotipo misto; modalità relazionali caratterizzate da ambivalenza e distacco emotivo; bassa tolleranza alla frustrazione; aggressività espressa soprattutto nelle situazioni in cui non si sente all altezza delle aspettative degli adulti (in particolare della madre). Fattori contestuali rilevanti Stefano che, come ormai risulterà evidente, si presenta come bambino sì vivace e da contenere, ma molto acuto e pieno di energia, porta con se un bagaglio di relazioni complesse legate in particolar modo ai due principali contesti di vita: la famiglia e la scuola. Le redini della casa sono nelle mani di una madre molto presente e direttiva, a volte aggressiva, disposta a tutto pur di difendere i propri figli. Il padre ha un ruolo del tutto secondario e remissivo, è poco presente sia in termini quantitativi che qualitativi, sminuito di fronte agli altri (anche ai figli) e frequentemente zittito dalla moglie. La sorella di 4 anni, verso la quale Stefano mostra un rifiuto esplicito, è frequentemente oggetto di atti di aggressività da parte del bambino che le esprime l accusa di averlo privato dell affetto dei genitori. I nonni materni (che abitano al piano di sopra) sono molto presenti in termini di tempo, ma assolutamente privati di qualsiasi autorità nei confronti dei nipoti e parzialmente inibiti nell espressioni affettive. Nonostante questa descrizione apparentemente del tutto negativa, la famiglia vive in un clima abbastanza sereno e si prende molto cura dei bambini. Nel contesto scolastico Stefano vive una situazione veramente complessa e penosa: il corpo insegnanti ha sviluppato un netto rifiuto di fronte ai suoi atteggiamenti, con conseguenti dinamiche controproducenti (metterlo in punizione quando mostra di essere capace ma, purtroppo, anche vivace e impulsivo) che hanno portato Stefano a reazione impulsive ed aggressive. Un evento particolarmente duro nella breve, ma intensa, storia da studente di Stefano, è stato (alcuni mesi prima di conoscerlo) l invento in classe dei Carabinieri, richiesto dalla scuola, per indagare su un atto di aggressività del bambino (che lo aveva portato a staccare la veneziana della finestra facendo cadere il bastone sulla spalla della maestra). Non credo sia necessario descrivere l impatto emotivo e psicologico di un interrogatorio da parte delle

3 autorità giudiziarie nei confronti del bambino e dei suoi compagni di classe, per di più in assenza dei genitori (questione tra l altro illegale!). Si sottolinea solo il fatto che Stefano, per circa un anno, ha mostrato un evidente disagio ogni qual volta ha sentito nominare la parola carabiniere. Per l anno successivo la famiglia, in accordo con la scuola, procede per la richiesta di un insegnante di sostegno. La presa in carico Alla fine della fase di valutazione, Stefano è stato preso in carico ma, mancando solo un paio di mesi alle vacanze estive, si è deciso di lavorare inizialmente sugli aspetti emotivi rimandando il trattamento cognitivo comportamentale a settembre con l inizio dell anno scolastico. L ingresso in seconda elementare si apre con una serie di imprevisti e scelte poco precipitose: la famiglia decide di cambiare la scuola di Stefano che viene inserito in una classe a tempo pieno (che per i suoi livelli di attenzione e tenuta emotiva risulta decisamente controindicato), e per di più estremamente numerosa (26 alunni); si rileva, inoltre, la completa assenza della documentazione relativa alla richiesta di sostegno. Tutto ciò diventa per il bambino una miscela esplosiva, e i primi quattro giorni di scuola fanno emergere il peggio di Stefano che, sotto pressione, non compreso, impaurito da tante novità in un ambiente completamente nuovo, mette in atto comportamenti aggressivi, distruttivi e spaventosi nei confronti dei compagni e degli insegnanti. Di fronte a questo la direzione didattica si attiva per comprendere meglio la situazione e trovare una soluzione efficace. Dopo diverse riflessioni e un lungo confronto tra la direttrice e la psicologa della nostra equipe, si decide per Stefano un ennesimo ma necessario cambiamento. Il bambino viene inserito, presso un altro edificio, in una classe a modulo di soli 11 alunni; viene fatta urgente richiesta al Provveditorato dell insegnante di sostegno e dell assistente educativo (ottenuta per un totale di 22 ore di sostegno e 7 ore di Assistente Educativo e Culturale - AEC); fino all arrivo di queste due figure si organizza una rotazione di insegnanti disponibili per garantire la compresenza in classe; in accordo con la famiglia si opta per non fargli prendere parte ai rientri pomeridiani. Si organizza rapidamente il primo Gruppo di Lavoro per l integrazione degli alunni in situazione di Handicap (GLH) in cui le insegnanti si mostrano molto spaventate dagli aspetti comportamentali di Stefano (soprattutto di tipo oppositivo ed aggressivo), e dal fatto che il gruppo classe non riesce a mantenere il ritmo di apprendimento. L equipe, in questa occasione, ha lavorato più che mai per restituire alle insegnanti la competenza di relazione con il bambino affrontando soprattutto il loro senso di paura e impotenza. È stato, quindi, necessario fornire una lettura positiva dei comportamenti aggressivi di Stefano (per esempio: comprendere che, in alcuni casi, erano messi in atto perché non gli erano riconosciute le sue capacità cognitive, o sentiva che il contesto era ormai timoroso nei confronti dei suoi movimenti all interno della classe) e proporre suggerimenti per la gestione di essi. Sono, inoltre, state fornite le strategie specifiche per la gestione degli aspetti didattici e, in ultimo, ridefiniti e ben differenziati, i ruoli appartenenti alla scuola e alla famiglia. Una tempesta prevedibile?

4 A distanza di dieci giorni dal GLH (Gruppo di Lavoro per l integrazione degli alunni in situazione di Handicap), a seguito di un nuovo comportamento aggressivo di Stefano, nove famiglie su undici chiedono il nullaosta per spostare i bambini in un altra scuola. Dai racconti emerge che i compagni hanno paura del bambino, che quando passa accanto a loro abbassano la testa e non voglio avere contatti con lui. I genitori degli altri alunni propongono di ritirare le richieste di nullaosta solo nel caso in cui la famiglia di Stefano avesse accettato di parlare della sua patologia (nel piccolo centro, alle porte di Roma, si parla di schizofrenia, di doppia personalità, di pazzia!), e di spiegare loro come reagire ai comportamenti inadeguati del bambino. In accordo con la nostra equipe, e dopo lunga discussione, anche con la direttrice didattica, si decide di non accettare tale ricatto per non confermare l etichetta di pazzia data a Stefano, cercando, invece, soluzioni più idonee e che permettessero al bambino di uscire dalla sua difficoltà e non di rimanerci intrappolato. L intervento multidisciplinare Qui di seguito si espongono gli interventi attuati e gli obiettivi raggiunti. Progetto di Accettazione e Integrazione della Diversità: è stata identificata una psicologa sul territorio che potesse, in tempi brevissimi, mettere in opera l intervento coinvolgendo sia il corpo insegnante che il gruppo degli alunni. Con le insegnanti si è lavorato per: la riconsegna delle competenze di gestione del gruppo classe; l accettazione, individuale e come gruppo di colleghe, del bambino. Con i bambini, si è agito per: la comprensione del concetto di diversità ; la presa di consapevolezza delle dinamiche che attivano per errore i comportamenti inadeguati. Sono state, inoltre, proposte alcune attività ai bambini e, in un secondo momento insegnate alle maestre così da poterle riproporle successivamente: lavori di gruppo monitorati con lo scopo di mostrare aspetti positivi sconosciuti di Stefano e di altri bambini meno integrati; giochi interattivi con lo scopo di produrre contatti emotivi e fisici positivi tra compagni. Terapia cognitivo comportamentale individuale con il bambino: dal mese di settembre Stefano è stato sottoposto con regolarità alla terapia una volta a settimana. In considerazione soprattutto della situazione scolastica, come obiettivi principali, ovviamente seguendo il consueto percorso terapeutico per i bambini con DDAI, si è deciso di concentrare le risorse per: la riduzione dell impulsività; la presa di consapevolezza delle reazioni negative come unico mezzo conosciuto per difendersi, e quindi la ricerca di alternative efficaci; l aumento della capacità di mettersi nei panni degli altri. Corso di Parent Training: dal mese di ottobre la coppia genitoriale è stata seguita da una psicologa dell equipe (ovviamente diversa da quella del bambino) per i consueti nove incontri previsti nel programma. Gli obiettivi raggiunti sono stati: reale comprensione e accettazione del problema; apprendimento e uso quotidiano di strategie più adeguate (con relative riduzione del ridondante uso di parole ); piccolo, ma significativo, passo indietro rispetto alla scuola che ha permesso all equipe di mediare nei momenti di tensione.

5 Monitoraggio delle strategie di intervento didattico e comportamentale utilizzate dal gruppo insegnanti: con le maestre di Stefano è stato necessario prevedere, nell arco dell anno scolastico, un numero di incontri maggiore rispetto ai GLH (Gruppo di Lavoro per l integrazione degli alunni in situazione di Handicap). Sono stati organizzati dei colloqui collettivi, alcuni in assenza dei genitori (comunque informati), ed è stata data piena disponibilità di consulenza telefonica per le situazioni urgenti. È stato possibile: identificare i momenti critici in cui è necessario un atteggiamento fermo e intransigente, e di quelli in cui la mediazione è lo strumento più adeguato; la stesura di regole da proporre al bambino (es.: uscite per lavoro al PC, sospensione dei compiti per stanchezza eccessiva, consumo della merenda fuori orario, etc.); la comunicazione delle difficoltà comportamentali all equipe invece che alla madre. Alla fine dell anno scolastico A giugno, alla fine della seconda elementare, Stefano risulta un bambino integrato come il resto dei suoi compagni. Viene invitato alle feste di compleanno (segno di accettazione e integrazione), salutato affettuosamente all ingresso e all uscita delle lezioni scolastiche, riceve bigliettini d amore da parte delle compagne che gli mostrano il loro affetto e l ammirazione che hanno nei confronti di alcune sue capacità (gli scrivono sempre che lui è il più bravo della classe, gli chiedono di aiutarle nei compiti più difficili, etc.). Stefano accusa comunque la stanchezza per il faticoso anno scolastico concluso, ma si dice dispiaciuto di non andare a scuola durante vacanze. Le insegnanti hanno raggiunto dei buoni risultati didattici con il bambino e un andamento omogeneo di tutto il gruppo classe. Il clima in famiglia risulta più disteso e meno costellato da giornate in cui regnava la sensazione di non trovare una soluzione efficace. Oggi Stefano frequenta la 3a elementare e nonostante il nuovo cambio di tutte le insegnanti (per il quale sono stati necessari alcuni incontri con la psicologa dell equipe per definire insieme un profilo di regole comportamentali, didattiche e strategie di gruppo) il bambino è contento e si applica sia in classe che a casa (mantenendo, ovviamente, ancora una parte delle sue difficoltà attentive su cui si sta lavorando i terapia). Durante la ricreazione Stefano è promotore di giochi collettivi e spesso i compagni gli lasciano il ruolo di organizzatore, partecipando volentieri alle sue proposte. In accordo con la famiglia e la scuola, il bambino partecipa ai rientri pomeridiani come il resto dei compagni e le ore di assistente educativo sono state assegnate ad attività pomeridiane di minor impegno didattico. Le uscite per i lavori al PC sono state mantenute nel primo periodo dell anno, e poi limitate ai momenti di forte stanchezza del bambino (in cui si propone una breve pausa dall attività di classe).