«Dottore, mi hanno impiantato un defibrillatore!»

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1 Quaderni A.I.DEF numero 1 «Dottore, mi hanno impiantato un defibrillatore!» Informazioni utili per il Medico di Medicina Generale sul defibrillatore impiantabile (AICD) A cura del Comitato Scientifico A.I.DEF

2 Egregio Dottore, il numero di impianti di defibrillatori automatici impiantabili (AICD) è in numero crescente in tutto il mondo occidentale. Di conseguenza, è molto probabile che un Medico di Medicina Generale abbia almeno un Assistito che è portatore di AICD. Questo dispositivo è sicuramente un salva-vita, ma non è del tutto scevro da problemi e complicazioni, ed impone alcuni vincoli nell uso di tecniche diagnostiche e terapeutiche. L A.I.DEF (Associazione Italiana portatori di Defibrillatore) ha pertanto richiesto al proprio Comitato Scientifico di elaborare uno snello vademecum che contenga le informazioni che possono essere utili al Medico di Medicina Generale nella gestione del Paziente portatore di AICD. Per problemi non menzionati nel vademecum o quesiti particolari, potrà esporli via al nostro indirizzo info@aidef.it, e sarà nostra cura inviarle la risposta elaborata dal nostro Comitato Scientifico. Con la speranza di aver fatto cosa utile, porgiamo cordialità e distinti saluti Il presidente A.I.DEF (Signor Giancarlo Brancaleoni)

3 Il problema della morte improvvisa La morte cardiaca improvvisa è un fenomeno estremamente diffuso. Si calcola che l incidenza, negli USA, sia di circa eventi all anno, seconda causa di morte dopo le forme neoplastiche. La morte improvvisa è la prima manifestazione di cardiopatia nel 20-25% dei pazienti, ma la maggior parte degli eventi avviene in pazienti con cardiopatia clinicamente diagnosticata. In particolare, in circa l 80% dei casi la causa determinante un arresto cardiaco è la cardiopatia ischemica, meno di frequente le forme non ischemiche di cardiomiopatia (15%), e le patologie dei canali ionici a trasmissione genetica (ad esempio sindrome di Brugada, Q-T lungo, etc). In pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio, il rischio di morte improvvisa è 6-9 volte più di quello della popolazione generale; i pazienti con storia di infarto miocardico hanno un rischio di morte improvvisa che è 4-6 volte quello della popolazione generale L unico trattamento efficace è lo shock elettrico rilasciato da: Defibrillatori esterni automatici (AED) Defibrillatori impiantabili (AICD) Nel nostro paese gli AED non hanno ancora una diffusione significativa, ma occorre sempre ricordare che anche la loro 5

4 efficacia ha dei limiti, e non tutti gli astanti si sentono di intervenire attivamente in presenza di un arresto cardiaco; purtroppo, ogni minuto di ritardo nella defibrillazione riduce la probabilità di sopravvivenza di circa il 10%. Inoltre, nel paziente già noto essere cardiopatico, la maggior parte degli episodi di arresto cardiaco avviene tra le mura domestiche, dove non è disponibile un AED. Nei pazienti a rischio elevato, quindi, il defibrillatore impiantabile rappresenta la sola concreta possibilità di trattamento della morte cardiaca improvvisa. diffusione degli impianti di AICD, anche per le evidenze scientifiche che andavano accumulandosi sulla sua utilità. Come è fatto un defibrillatore?. Storia del defibrillatore impiantabile (AICD) L inventore dell AICD è stato Michel Mirowski. I primi impianti di AICD ricevettero l approvazione della FDA nel I primi AICD erano voluminosi e venivano impiantati in anestesia generale, in tasca addominale. L impianto veniva effettuato solo in prevenzione secondaria, a pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco. La tecnologia è andata evolvendo, e le dimensioni degli apparecchi sono diventate progressivamente più piccole, consentendo l impianto sottocutaneo, che può essere effettuato in anestesia locale; ciò ha significato il passaggio dell impianto dalla sala operatoria cardiochirurgica al laboratorio di elettrofisiologia. Né è derivata una crescente Visto dall esterno un moderno defibrillatore non appare molto diverso rispetto ad un semplice stimolatore cardiaco. Con quest ultimo condivide la capacità di stimolare le camere cardiache in presenza di una bradiaritmia. In più rispetto ad uno stimolatore cardiaco possiede invece la capacità di scaricare una grande energia per la defibrillazione in caso di fibrillazione ventricolare. Il defibrillatore deve essere tuttavia collegato ad elettrocatateri speciali in grado di scaricare immediatamente la energia per lo shock di defibrillazione. 6 7

5 Se la aritmia ventricolare non è una fibrillazione ventricolare ma una tachicardia ventricolare prolungata il defibrillatore può essere programmato per erogare una sequenza di stimolazioni ad alta frequenza che possono spesso interrompere la aritmia intervenendo sul suo circuito (al contrario dello shock questa terapia elettrica non è dolorosa). I moderni AICD, oltre a monitorare in continuo il ritmo cardiaco ed intervenire in caso di aritmie ventricolari maggiori, posseggono funzioni estremamente utili, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Sono infatti in grado di registrare tutti gli eventi aritmici, sia ventricolari che sopraventricolari, e monitorano l attività del paziente. Dalla prevenzione secondaria alla prevenzione primaria E noto come i pazienti sopravvissuti ad un arresto cardiaco abbiano un elevata probabilità di recidiva, che sfiora il 20% a tre anni. Numerosi studi (AVID, CIDS, CASH, MADIT) hanno dimostrato la superiorità dell AICD in prevenzione secondaria nel prevenire la recidiva di morte improvvisa e la mortalità globale in questi pazienti rispetto alla terapia con farmaci antiaritmici. Evidenze successive hanno dimostrato l efficacia della terapia con AICD in prevenzione primaria in pazienti ad alto rischio, in modo particolare quelli con disfunzione ventricolare severa, indipendentemente dalla classe funzionale (MADIT II, MUSST). Le attuali Linee Guida della Società Europea di Cardiologia pongono indicazione ad impianto di AICD in pazienti sintomatici (classe NYHA II- III), in terapia medica ottimale, con frazione di eiezione severamente depressa ( 35%), che abbiano una ragionevole aspettativa di vita di buona qualità per almeno un anno. Oltre alle cardiopatie con disfunzione ventricolare sinistra, altre forme, prevalentemente a trasmissione genetica, quali la cardiomiopatia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolo destro, le malattie dei canali ionici, configurano situazioni ad elevato rischio di morte improvvisa, e possono richiedere l impianto profilattico di AICD. L indicazione ad AICD non va invece considerata: Nei primi 40 giorni dopo infarto del miocardio, in quanto non si è ottenuta dimostrazione di efficacia nel ridurre l incidenza di morte improvvisa; 8 9

6 Nella cardiomiopatia dilatativa idiopatica subito dopo la diagnosi, in quanto con l ottimizzazione della terapia medica una percentuale non trascurabile di questi pazienti presenta un recupero della funzione ventricolare sinistra Nei pazienti gravemente sintomatici, in classe funzionale NYHA IV. La terapia di resincronizzazione cardiaca Più di 22 milioni di persone nel mondo sono affette da scompenso cardiaco. Fino a pochi anni fa le armi terapeutiche a disposizione erano i cambiamenti dello stile di vita, la terapia farmacologica, e in rari casi la chirurgia cardiaca. I pazienti con sintomi severi di scompenso ricevevano pochi o nulli benefici da questo approccio. La terapia di resincronizzazione cardiaca con stimolazione biventricolare (CRT), associata o meno a defibrillatore, consente in pazienti selezionati, con disturbi della conduzione cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra di agire sui sintomi di scompenso cardiaco migliorando la coordinazione della contrazione cardiaca. La stimolazione biventricolare si realizza con tre elettrocateteri: uno in atrio destro, uno in ventricolo destro, ed inoltre un elettrocatetere posizionato per stimolare ventricolo sinistro risalendo il sistema venoso cardiaco per via retrograda. La contrazione non coordinata Quando c è un ritardo nella trasmissione del segnale elettrico attraverso la branca sinistra, ciò provoca il blocco di branca sinistra. Il ritardo nella progressione dell impulso elettrico si traduce in una asincronia nella contrazione del ventricolo. Altre anomalie della conduzione, quali il blocco di branca destro, possono contribuire ad una minor efficienza della contrazione cardiaca La CRT cerca di ripristinare la normale coordinazione della contrazione cardiaca, cercando di eliminare il ritardo della conduzione dello stimolo elettrico. Infatti la stimolazione biventricolare permette di stimolare contemporaneamente il ventricolo destro e sinistro, e ricostruire quindi una contrazione sincrona tra i due. Riduce quindi il ritardo elettrico tra i ventricoli, e risulta in una sistole cardiaca coordinata e più efficace. Indicazioni alla resincronizzazione cardiaca L indicazione alla CRT è attualmente posta in pazienti : con sintomi di scompenso cardiaco moderato o severo (con classe funzionale NYHA III o IV), 10 11

7 nonostante le modifiche dello stile di vita e una terapia medica ottimizzata; con severa disfunzione sistolica (FE 35%); con ritardo della conduzione dello stimolo (blocco di branca sinistro completo con un complesso QRS di larghezza 120 msec) L indicazione più frequente è all impianto di un AICD con stimolazione biventricolare (CRT-D). La scelta di un pacemaker biventricolare (CRT-P) viene riservata a pazienti nei quali, per età avanzata o patologie concomitanti limitanti la prognosi, non viene ritenuto etico ed indicato l impianto di un defibrillatore, ma si privilegia il miglioramento della sintomatologia e della qualità della vita. Un altra indicazione al pacemaker biventricolare è in pazienti che abbiano necessità di un pacemaker per disturbi della conduzione e che abbiano gradi anche minori di disfunzione ventricolare; in questi pazienti il blocco di branca sinistra derivante della stimolazione ventricolare destra del pacemaker classico determina una asincronia di contrazione che può peggiorare nettamente il quadro clinico. Risultati della CRT Numerosi studi clinici, condotti su oltre 2000 pazienti nel mondo, hanno dimostrato il miglioramento della tolleranza allo sforzo, della severità dello scompenso cardiaco e della qualità di vita in questa popolazione. Il miglioramento può essere rapido, o può richiedere molti mesi. Studi più recenti, condotti con un lungo periodo di follow-up, hanno dimostrato la riduzione della mortalità e della frequenza delle ospedalizzazioni nei pazienti con scompenso cardiaco trattati con CRT (studio CARE-HF). Ancor più di recente si è dimostrato come l AICD associato a terapia di resincronizzazione cardiaca con stimolazione biventricolare sia superiore alla terapia medica ottimale ed al solo AICD nel ridurre la mortalità e migliorare lo stato di compenso in pazienti con disfunzione ventricolare severa e dissincronia di contrazione (studi COMPANION, SCD.HeFT e MADIT-CRT). Recenti sviluppi degli AICD: non solo aritmie I modelli più recenti di AICD sono in grado di fornire informazioni di utilità più clinica che elettrofisiologia: l impedenza intratoracica indicativa di l accumulo di fluidi nel distretto toracico; questo parametro consente di 12 13

8 riconoscere precocemente l iniziale destabilizzazione del quadro di compenso; comparsa di fibrillazione atriale o di altre aritmie sopraventricolari; questa funzione consente il trattamento aggressivo e precoce di questa complicanza o, all opposto, la sospensione della terapia anticoagulante quando per periodi protratti non vi siano nella memoria episodi, anche brevi, di fibrillazione atriale; andamento della frequenza cardiaca, diurna e notturna; attività fisica del paziente; in alcuni modelli presenza di ischemia miocardica (anche silente), che può preludere ad in stabilizzazione del quadro, soprattutto aritmico. Eventuali variazioni significative di questi parametri clinici possono attivare allarmi acustici, o vibrazionali, riconoscibili dal paziente. Questi allarmi sono caratterizzati dal fatto che la maggior parte di essi sono programmabili ad orari prefissati, per cui anche il paziente con limitazione uditiva può prestare più attenzione in un breve intervallo di tempo. In caso di allarme è opportuno contattare, ma senza panico, il Centro per un controllo. Inoltre i moderni dispositivi possono interfacciarsi con una consolle consegnata al paziente da connettere alla rete telefonica, che interroga la memoria del dispositivo e, a cadenza programmata o in caso di rilievi patologici, trasmettere quindi in rete in tempo reale le informazioni cliniche o legate al funzionamento del dispositivo. I controlli AICD Ai Pazienti portatori di defibrillatore impiantato viene richiesto di sottoporsi periodicamente al controllo del proprio apparecchio, per verificarne corretto ed appropriato funzionamento. Valutazione strumentale dello stato del defibrillatore, degli elettrocateteri e monitoraggio della batteria. Durante il controllo l operatore effettua vari tipi di misurazioni. Si rileva, ad esempio la capacità da parte del defibrillatore di rilevare i segnali elettrici provenienti dal cuore: questo aspetto è particolarmente delicato, poiché il defibrillatore deve essere in grado di riconoscere correttamente e prontamente il segnale (per sua natura molto debole) della fibrillazione ventricolare, per trattarla 14 15

9 rapidamente ed in maniera aggressiva con lo shock di defibrillazione. Tutti i defibrillatori possiedono inoltre le funzioni di pacemaker, perciò l operatore durante il controllo verifica anche che il defibrillatore sia in grado di stimolare il cuore correttamente e con un adeguato margine di sicurezza. Vengono poi effettuate misurazioni che danno indicazioni sullo stato di integrità dell elettrocatetere. Infine viene valutata la probabile durata residua della batteria. Se la aritmia ha invece una frequenza estremamente alta ed è quindi particolarmente maligna il defibrillatore scarica immediatamente uno shock elettrico ad alta energia. Naturalmente lo shock viene avvertito in questo caso come sintomatologia dolorosa. Vi sono alcune situazioni in cui si ha un intervento inappropriato: si usa questa definizione per indicare il caso in cui il defibrillatore si attivi su aritmie non immediatamente rischiose per la vita o aumenti normali della frequenza cardiaca in corso di sforzo intenso. Il monitoraggio delle aritmie cardiache Naturalmente non tutte le aritmie cardiache sono pericolose per la vita. Quando insorge una aritmia che per le sue caratteristiche viene interpretata dal defibrillatore come potenzialmente pericolosa, questo inizia un suo schema di trattamento elettrico per cercare di bloccarla. La aggressività della terapia dipende dalla gravità della aritmia stessa. Se la aritmia non è particolarmente veloce, il defibrillatore può iniziare con una scarica di brevi stimoli a bassa energia a frequenza più elevata della aritmia stessa, nel tentativo di soffocarla sul nascere. Il vantaggio di questo trattamento è di essere indolore per il Paziente. Cosa determina l intervallo fra un controllo del defibrillatore ed il successivo? L intervallo fra un controllo e quello successivo può dipendere da molti fattori. Ne elenchiamo alcuni: Lo stato di carica della batteria; Un defibrillatore appena impiantato ha una situazione meno stabile rispetto ad uno impiantato da molti mesi. L intervallo fra controllo predimissivo ed il successivo in genere non supererà i giorni. L identificazione di aritmie o interventi inappropriati durante un controllo richiede spesso un controllo successivo relativamente ravvicinato per verificare la 16 17

10 eventuale persistenza del problema o la sua risoluzione e la efficacia di eventuali riprogrammazioni. E possibile che un dato misurato durante il controllo non risulti del tutto soddisfacente e tuttavia sia ancora compatibile con il buon funzionamento del defibrillatore. In questo caso l operatore che ha effettuato il controllo può ritenere opportuno una rivalutazione a breve periodo. Gli allarmi acustici automatici Gli AICD, con qualche differenza fra marche e modelli diversi dispongono anche di allarmi acustici per problematiche legate al funzionamento del dispositivo, quali: Batteria prossima all esaurimento (ma non occorre allarmarsi. Il defibrillatore è ancora in grado di fare il suo dovere - per circa 3 mesi in condizioni normali - quando allerta! ) Presenza di una possibile usura di un elettrocatetere Modifica sensibile dell ampiezza di stimolazione, tale da poter pregiudicare un corretto funzionamento della funzione di stimolazione. In questi casi è utile riferire il paziente con sollecitudine al Centro di riferimento. Questi allarmi sono in genere programmati ad orari diversi dall allarme clinico, (ed è utile che il paziente chieda e ricordi tali orari) oppure suonano in modo ripetitivo ad intervalli regolari. E sufficiente per il Paziente il solo controllo strumentale del defibrillatore? Generalmente no!. Il controllo del defibrillatore è alla fine essenzialmente una valutazione strumentale ed il portatore di AICD ha spesso problemi clinici complessi. Una volta identificata una aritmia si pone il problema di prevenirla con farmaci o curando eventuali fattori scatenanti (alterazioni del potassio, scompenso cardiaco, alterazioni della attività della tiroide ecc, stati febbrili eccetera). E opportuno quindi che il Paziente portatore di defibrillatore venga periodicamente valutato da un punto di vista clinico e che esista un dialogo fra il medico che effettua la valutazione strumentale e quello che esegue la valutazione di tipo clinico. Cosa fare se scatta l AICD? L intervento dell AICD su aritmie ventricolari maligne può essere di due tipi: Stimolazione ventricolare ad alta frequenza (antitachicardia pacing ATP), di solito non percepita al paziente o rilevata come cardiopalmo; 18 19

11 Nel caso in cui l ATP sia inefficace o per aritmie a frequenza cardiaca più elevata, il device interviene erogando uno shock di defibrillazione. Questo è percepito dal Paziente come un colpo violento nel mezzo del torace. In caso di shock: Se lo shock è singolo e il Paziente non ha perso conoscenza, non ha dispnea né cardiopalmo né dolore toracico, non è indispensabile precipitarsi in Pronto Soccorso; è tuttavia opportuno contattare a breve il Centro di riferimento. Può essere utile blanda sedazione. Se lo shock è ripetuto, oppure il Paziente perde conoscenza, anche solo temporaneamente, o ha dispnea o cardiopalmo o dolore toracico, o è in condizioni emodinamiche alterate, è suggeribile l invio immediato al Pronto Soccorso. Compatibilità ambientali dell AICD Gli AICD sono sensibili in maniera significativa all immersione in campi magnetici di elevata intensità. Le possibili risposte della funzione pacemaker sono: Inibizione della stimolazione, per cui nel paziente che sia dipendente dal pacemaker si può avere una sincope. Stimolazione asincrona, che mediante stimolazione di punti pericolosi del complesso QRS può indurre fibrillazione ventricolare. Significativa variazione della frequenza di stimolazione. Le possibili risposte della funzione AICD sono: Erogazione di shock inappropriati (in assenza di aritmie ventricolari maligne). Inibizione delle terapie di defibrillazione. In particolare il paziente portatore di questi dispositivi deve evitare i metal detector a porta, quali quelli in aeroporto o all ingresso delle banche. Sarà sufficiente esibire la documentazione che attesta l essere portatore di AICD per essere sottoposti ad un controllo manuale in aeroporto, o avere accesso alla banca da una porta non controllata. Un problema oggettivo è quello relativo ai moltissimi apparecchi elettrici e spesso elettromedicali per uso domestico. La maggior parte degli elettrodomestici non produce interferenze significative se l impianto è messo a terra correttamente. Ogni rischio è comunque minimizzato 20 21

12 mantenendo una distanza di sicurezza, di circa 1 metro, dall apparecchio durante il suo funzionamento. Per i sistemi di apertura a distanza dei cancelli non sono segnalati problemi. Viene sconsigliato l uso delle coperte elettriche e degli scaldaletto; è sufficiente usarli per scaldare il letto e spegnerli prima di coricarsi. Da evitare l uso del particolare tipo di bilance elettroniche che forniscono indicazioni sulla composizione corporea e la massa grassa (bilance a impedenza); tali dispositivi generano infatti un campo magnetico. Può essere difficile avere immediatamente un quadro chiaro del rischio di interferenza elettromagnetica per tutte le situazioni e per ogni tipo di apparecchio. Per i casi dubbi il Centro cardiologico che ha effettuato l impianto può interpellare direttamente i Servizio Tecnici delle Ditte produttrici, le quali generalmente sono in grado di fornire dati utili in pochi giorni. Per i telefoni cellulari è raccomandata una distanza di almeno 30 cm tra il telefono e l AICD, realizzabile utilizzando il telefono dal lato opposto ed evitando di tenerlo nel taschino della giacca (i telefoni emettono segnali quando sono accesi anche se non sono in uso). Invece è sconsigliato l uso di radiotrasmittenti per radioamatori. Altri strumenti che possono dare interferenze esistono nell ambiente di lavoro, ad esempio: saldatori ad arco; forti magneti (es. motori industriali, giostre di Luna Park); cacciaviti e trapani a batteria; forni fusori; stazioni radar. I motori in genere producono, durante il funzionamento, un campo magnetico, per cui è raccomandato mantenersi a distanza; ciò implica anche non effettuare interventi sul motore dell auto quando questo sia in funzione. E bene mantenersi ad almeno 100 metri da antenne trasmettitori radio/tv ad alta potenza. Altri strumenti da lavoro, quali i motori elettrici (es: motosega, decespugliatore ) devono essere mantenuti a circa 30 cm di distanza dall AICD. Compatibilità dell AICD con procedure diagnostiche e terapeutiche Alcune procedure diagnostiche utilizzano campi magnetici, e sono quindi controindicate nel portatore di AICD: Risonanza magnetica 22 23

13 Uso di elettrobisturi (in caso di necessità si può riprogrammare temporaneamente l AICD in modo da renderlo compatibile) Alcuni tipi di elettromiografia Correnti interferenziali Magnetoterapia Stimolazione magnetica transcranica TENS Il rilascio della patente nel portatore di AICD Le attuali norme del Codice della Strada prevedono che il Paziente con AICD debba sottoporsi a visita presso la Commissione Medica. L AICD alla fine In pazienti terminali, per causa cardiaca o extracardiaca, con prognosi a breve termine infausta, le terapie antitachicardiche erogate dall AICD possono configurarsi come accanimento terapeutico. E doveroso quindi che il Paziente, insieme ai familiari, discuta con il Medico la situazione. I dispositivi impiantati (sia PM che AICD) sono incompatibili con la cremazione. Pertanto, qualora i familiari del defunto dovessero optare per questa scelta, sarà necessario l espianto del dispositivo. In tale sede viene valutato: lo stato di compenso clinico del paziente L assenza di aritmie maligne e di interventi appropriati dell AICD nei sei mesi precedenti la visita. Spesso la Commissione Medica richiede anche la funzione contrattile ventricolare sinistra all ecocardiogramma

14 SOMMARIO IL PROBLEMA DELLA MORTE IMPROVVISA...5 STORIA DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE (AICD)...6 COME È FATTO UN DEFIBRILLATORE?...7 DALLA PREVENZIONE SECONDARIA ALLA PREVENZIONE PRIMARIA...8 LA TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA...10 La contrazione non coordinata...11 Indicazioni alla resincronizzazione cardiaca...11 RISULTATI DELLA CRT...13 RECENTI SVILUPPI DEGLI AICD: NON SOLO ARITMIE...13 I CONTROLLI AICD...15 VALUTAZIONE STRUMENTALE DELLO STATO DEL DEFIBRILLATORE, DEGLI ELETTROCATETERI E MONITORAGGIO DELLA BATTERIA IL MONITORAGGIO DELLE ARITMIE CARDIACHE...16 COSA DETERMINA L INTERVALLO FRA UN CONTROLLO DEL DEFIBRILLATORE ED IL SUCCESSIVO?...17 GLI ALLARMI ACUSTICI AUTOMATICI...18 E SUFFICIENTE PER IL PAZIENTE IL SOLO CONTROLLO STRUMENTALE DEL DEFIBRILLATORE?...19 COSA FARE SE SCATTA L AICD?...19 COMPATIBILITÀ AMBIENTALI DELL AICD...20 COMPATIBILITÀ DELL AICD CON PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE...23 IL RILASCIO DELLA PATENTE NEL PORTATORE DI AICD...24 L AICD ALLA FINE