Unità Operativa di Reumatologia. Prof. Rosella Tirri. Orario di ricevimento Lun 13,00 14,00

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1 Unità Operativa di Reumatologia Prof. Rosella Tirri Orario di ricevimento Lun 13,00 14,00

2 OBIETTIVI CONOSCERE LE PIU FREQUENTI MALATTIE REUMATICHE INQUADRARE LE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE CHE HANNO BASSO RILIEVO EPIDEMIOLOGICO, MA NOTEVOLE IMPORTANZA NOSOGRAFICA E NECESSATINO DI ESSERE IDENTIFICATE PRECOCEMENTE DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE CENNI DI TERAPIA

3 PRESUPPOSTI CONOSCITIVI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA IMMUNE LA FLOGOSI E L IMMUNITAL IMMUNITA INNATA LE IMMUNOREAZIONI PATOGENE L AUTOIMMUNITA ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL APPARATO LOCOMOTORE FISIOLOGIA DEL RIMODELLAMENTO CARTILAGINEO, OSSEO E DEI TESSUTI FIBROSI SINTOMI E SEGNI DI PATOLOGIA ARTICOLARE, OSSEA, CUTANEA, RESPIRATORIA, CARDIACA, GASTROINTESTINALE, EPATOLOGICA, NEUROLOGICA, NEFROLOGICA

4 Classificazione delle articolazioni movimento sinartrosi (cranio) anfiartrosi (vertebre) diartrosi (arti) caratteristiche anatomiche sindesmosi o sincondrosi sinoviali o diartrodiali

5 ALFABETO METODOLOGICO 1 Artropatie: (membrana sinoviale, cavo articolare, cartilagine ialina) Reumatismi extraarticolari: (capsula articolare, tendini, legamenti, entesi, muscoli, borse, fasce)

6 ALFABETO METODOLOGICO *Artralgia = dolore subiettivo 2 spontaneo e/o al movimento e/o alla pressione *Artrite = dolore+ manifestazioni obiettive di flogosi (tumefazione da versamento e/o da iperplasia sinoviale e/o limitazione funzionale)

7 ALFABETO METODOLOGICO 3 Monoartrite Oligoartrite (2-4) Poliartrite 5

8 ALFABETO METODOLOGICO *ESORDIO acuto= sviluppo del quadro clinico nello spazio di ore-giorni subdolo = sviluppo del quadro nello spazio di sett.-mesi *DECORSO = Acuto---- ore-giorni Subacuto settimane Cronico > 6 settimane 4

9 MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE REUMATOLOGICO SINTOMI/SEGNI REUMATICI MANIFESTAZIONI A CARICO E APPARATI DI ALTRI ORGANI REPERTI DI LABORATORIO DI FLOGOSI E/O DI RISPOSTA AUTOIMMUNE NON-ORGANO ORGANO SPECIFICA

10 Valutazione del paziente con sintomi/segni reumatici Definire il tipo di dolore Determinare la natura del processo patologico (infiammatoria/non infiammatoria) Determinare il grado di estensione della patologia (monoarticolare, poliarticolare, localizzata o circoscritta, diffusa o sistemica) Definire la cronologia della patologia (acuta/cronica) Diagnosi differenziale

11 TIPI DI DOLORE Articolare Periarticolare Neurogeno Riferito

12 Aspetti distintivi del tipo di dolore Anamnesi Dolore alla pressione/palpazi one Dolore articolare Elicitato da qualunque movimento dell articolazione Presente lungo tutta la rima articolare. Possibili reperti di crepitio, tumefazione, versamento, calor Dolore periarticolare Elicitato solo da alcuni movimenti dell articolazione Dolore confinato alla pressione della struttura interessata Dolore al movimento Presente sia ai movimenti attivi sia passivi Presente in corso di manovre specifiche Range di mobilità Mobilizzazione contro resistenza Esame neurologico examination Limitazione alla mobilità attivà ~ passiva Nessun effetto Normale Limitazione alla mobilità attiva >passiva Dolore ad alcuni movimenti Normale

13 Aspetti distintivi del tipo di dolore Anamnesi Dolore al movimento Range di mobilità Dolore neurogeno Disestesico; incrementato dalla compressione del nervo ( e.g. sindrome del tunnel carpale) o dalla mobilizzazione del rachide (e.g. sciatica) Presente in caso di pressione sulla della radice(i) nervosa (e) al movimento del rachide Normale Dolore riferito Non correlato ad alcun movimento. Correlato alla funzione del viscere Assente Normale Mobilizzazione contro resistenza Normale ( a meno di deficit motorio) Normale Dolore alla palpazione Presente alla compressione dei punti di Valleix Assente Esame neurologico Può essere anormale Normale

14 SINTOMI DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA UN DOLORE ARTICOLARE INFIAMMATORIO E DEGENERATIVO Rigidità Infiammatorio Di lunga durata Massima al risveglio Degenerativo Di breve durata Al cambio di posizione Dolore Presente a riposo Da carico

15 IL PROCESSO INFIAMMATORIO E LA RISPOSTA IMMUNE SONO MECCANISMI OMEOSTATICI FONDAMENTALI PER LA SOPRAVVIVENZA

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17 Danger Signal Inflammatory Response Apoptotis Cytokines Antioxidants Depletion of innate and adaptive response cells Antiinflammator y Cytokines, IL10, TGF-ß Cytokines antagonists TIMPs Collagen α - macroglobulin SERPINs Metalloproteinases Soluble receptors IL-1, TNF-α Binding proteins IL-18 Natural antagonists IL-1Ra Fibrosis Decreased adaptive immune response RESOLUTION

18 Inflammasoma complesso di proteine intracellulari che tramite la CASPASI1 regola il clivaggio dell' IL1β

19 IL-1ß amplifies T and B cell response and might serves as a crucial link between NLR activation and adaptive immune responses

20 Funzioni dell IL1

21 IL-1; IL-6; TNF-α CITOCHINA Cellule produttrici Cellule bersaglio Effetti IL-1 α,β Monociti/Macrof. B linfociti Fibroblasti Cellule endoteliali Cellule epiteliali TUTTE molec. Adesione; Febbre Migrazione N e M Calo pressione Reattanti fase acuta IL-6 Monociti/Macrof. B linfociti Fibroblasti Cellule endoteliali Cellule epiteliali Epatociti T linfociti B linfociti Monoc-Macr Cell.epit. Reattanti fase acuta T e B differen. Prolif. Attivazione osteoclasti TNF-α Monociti/Macrof. B T linfociti Fibrobl.-Cherat. NK Cellule epiteliali Tutte eccetto GR Febbre, Anoressia Shock, perm.vasc. Induz. Citoch. Pro-inf. Reattanti fase acuta attività NK

22 MALATTIE AUTOINFIAMMATORIE Raggruppamento nosografico proposto nel 1999 da Dan Kastner in seguito alla scoperta della natura genetica di 2 sindromi febbrili familiari (Febbre Mediterranea Familiare e Tumour Necrosis Factor Receptor Associated Periodic Syndrome e comprendente condizioni caratterizzate da episodi apparentemente privi di causa di febbre, processi infiammatori e rash in assenza di una risposta immune adattativa B e/o T

23 MALATTIE AUTOINFIAMMATORIE MONOGENICHE Febbre Mediterranea Familiare TRAPS Febbre Periodica associata a criopirine Artrite piogenica, Pioderma gangrenoso, Acne(PAPA) Altre

24 Polygenic autoinflammatory Still s s diseases Behcet s s disease PFAPA Gout Amyloidosis Diabetes mellitus Atherosclerosis Obesity conditions

25 AUTOINFLAMMATION AND AUTOIMMUNITY: bridging the divide Asia syndrome The hyperferritinemic syndrome Osteoarthritis as an Autoinflammatory Disease P2 receptors and inflammasome

26 Caratteristiche cliniche generali febbre ricorrente aumento degli indici di flogosi (VES, PCR, AA sierica) leucocitosi neutrofila anemia da malattia infiammatoria cronica lesioni muco-cutanee cutanee ( rash orticarioide; acne; follicoliti; afte) artriti/artralgie complicanze a lungo termine: amiloidosi AA con IRC e epatosplenomegalia secondarie

27 MALATTIE «POLIGENICHE o ACQUISITE» CARATTERIZZATE DALL ATTIVAZIONE ATTIVAZIONE DELL INFLAMMASOMA Malattia di Still del bambino e dell adulto Malattia di Behcet Febbe Periodica, Stomatite Aftosa, Faringite, Adenite Cervicale (PFAPA) Gotta ed altre Artropatie da Cristalli Amiloidosi ( da Islet Amyloid Polypeptide) Diabete Mellito ( glucosio, OxLDL) Aterosclerosi ( cristalli di colesterolo) Obesità (ceramide)

28 Artriti infettive Artriti secondarie ad invasione dello spazio articolare da parte di microrganismi patogeni. infezione -> infiammazione -> danno

29 Artriti batteriche gonococciche non gonococciche

30 Artriti batteriche Artrite batterica non gonococcica Presentazione tipica: artrite ad esordio improvviso a carico di un articolazione che si presenta calda e tumefatta. Il ginocchio è l articolazione più colpita; negli adulti è sede di oltre il 50% delle artriti batteriche non gonococciche.

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34 Artriti batteriche: quale microrganismo sospettare? Età (anni) Microrganismo < >60 Stafilococco 40% 50% 15% 75% Streptococco 25% 35% 5% 10% Emofilo 30% 2% - - Gonococco - 5% 75% - Gram-negativi 3% 5% 5% 10%

35 Artriti batteriche fattori di rischio: diabete mellito danno articolare preesistente infezioni della cute uso di droghe e.v. artroprotesi deficit immunitario

36 Tappe patogenetiche fondamentali nelle artriti infettive Arrivo del germe nell ambiente articolare 3 vie: ematogena; per contiguità; ; ab externo Colonizzazione Fattori di virulenza Risposta dell ospite Immunità innata (PRR es. Toll-like like rec.) Mediatori dell infiammazione: Istamina, PG, Chinine etc. Mediatori del danno: Radicali liberi, Proteasi

37 Artriti batteriche

38 Artriti batteriche Artrite gonococcica Causa comune di artrite settica nella quale l agente infettivo non può essere coltivato nei comuni mezzi di coltura. Comune nei soggetti giovani sessualmente attivi, occorre nello % dei casi di infezione gonococcica.

39 Artrite gonococcica Tipicamente i pazienti con infezione gonococcica diffusa presentano uno di due quadri clinici : triade di tenosinovite (polsi, mani, caviglie,piedi), dermatite (pustole, vescicolo-pustole), poliartralgie (senza artrite purulenta); artrite purulenta (ginocchia, polsi, caviglie), senza lesioni cutanee. Altre possibili manifestazioni: endocardite, meningite, osteomielite.

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41 Artriti batteriche Diagnosi artrocentesi (al solo sospetto!) liquido sinoviale conta leucociti totali e PMN colorazione di Gram esame colturale

42 Classification of Synovial Effusions Gross Examinatio n Normal Noninflamm atory Inflammat ory Septic Volume (knee) Viscosity Color Clarity WBCs/ml PMN Culture Glucose (A.M. fasting) <1 ml High Colorless to straw Transparent <200 <25% Negative Nearly equal to blood Often >1 ml High Straw to yellow Transparent <25% Negative Nearly equal to blood Often >1 ml Low Yellow Transluce nt ,000 Often >50% Negative <50 mg/dl lower than Often >1 m Variable Variable Opaque Often >100,000+ >85% Often positive >50 mg/dl lower than blood

43 Artriti batteriche non gonococciche Liquido sinoviale Colorazione di Gram 50-65% Coltura positiva 90% Risposta a terapia spesso lenta. Importanza del drenaggio Mortalità nel 10%; danno residuo nel 30-35%

44 Artriti gonococciche Liquido sinoviale Colorazione di Gram <30% Coltura positiva <30% Risposta a terapia rapida Guarigione completa maggioranza casi

45 STANDARDS AUREI DIAGNOSTICI ARTRITI NON GONOCOCCICHE ESAMI COLTURALI DEL LIQUIDO SINOVIALE O DI FRAMMENTI DI MEMBRANA SINOVIALE ARTRITI GONOCOCCICHE ESAMI COLTURALI DA MATERIALE PRELEVATO DALLA POSSIBILE SEDE DI INFEZIONE

46 Studi di immagine radiografia ecografia scintigrafia tomografia computerizzata risonanza magnetica le tecniche di imaging non sono in grado di discriminare un infezione da un infiammazione sterile

47 Principi di antibioticoterapia delle artriti settiche Il trattamento con antibiotici per via parenterale dovrebbe essere iniziato immediatamente, non appena si sospetta un artrite settica. La scelta dell antibiotico dovrebbe tenere conto dell età del paziente e del possibile organismo patogeno. Variazioni possono essere apportate appena disponibili i risultati delle colture. Non vi sono indicazioni per infiltrazioni intraarticolari.

48 Antibioticoterapia delle artriti settiche Una riduzione rapida o progressiva del numero dei leucociti nel liquido sinoviale e la sterilità delle colture indica un controllo dell infezione. In caso contrario, è necessario rivalutare la scelta dell antibiotico, le metodiche di drenaggio, o entrambe.

49 BRUCELLOSI OSTEOARTICOLARE Spondilite-sacroiliite Artrite periferica Osteomielite Borsite

50 ARTRITI DA MICOBATTERI Artrite Tubercolare -Spondilite (morbo di Pott) -Monoartrite -Osteomielite -Dattilite -Artrite reattiva post-bcg Artrite da Mycobacterium Leprae

51 MALATTIA DI LYME Malattia infettiva sostenuta dalla Borrelia Burgdorferi, spirocheta trasmessa tramite puntura di zecche del genere Ixodes, e caratterizzata da segni/sintomi sistemici, cutanei, articolari, cardiaci, neurologici.

52 Malattia di Lyme Precoce localizzata (si manifesta da pochi giorni ad un mese dopo la puntura della zecca): Eritema migrante (nel 90% dei casi; lesioni multiple nel 10%) Astenia, malessere, letargia Cefalea Mialgie e/o artralgie Linfoadenopatia localizzata o generalizzata

53 Malattia di Lyme Precoce Disseminata (si manifesta dopo pochi giorni fino a 10 mesi dalla puntura): Cardite nell 8-10% dei pazienti non trattati (turbe conduzione) Malattia neurologica nel 10-12% dei pazienti non trattati (meningo-encefalite, neuropatia n. cranici- VII bilaterale-, neuropatie periferiche) Manifestazioni muscolo-scheletriche in circa il 50% dei pazienti non trattati (poliartriti o poliartralgie, fibromialgia)

54 Malattia di Lyme Cronica/tardiva (si manifesta da mesi ad anni dopo la puntura): Manifestazioni muscoloscheletriche (in circa il 50% dei casi non trattati sviluppo di una poliartrite migrante. In circa il 10% dei casi monoartrite, specia alle ginocchia. Fibromialgia) Malattia neurologica, cronica, spesso subdola (encefalopatia o neuropatia periferica. Deterioramento cognitivo) Lesioni cutanee (acrodermatite cronica atroficans)

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56 M. di Lyme terapia Doxiciclina Amoxicillina Ceftriaxone Penicillina G Eritromicina

57 ARTRITI VIRALI ad esordio acuto, autorisolventesi HBV CMV Rosolia Parvovirus B19

58 ARTRITE DA HCV Poliartrite sieropositiva per il fattore reumatoide, negativa per anticorpi anti- citrullina ( ricercati come anticorpi anti- peptide citrullinato ciclico)

59 Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV ARTRITE SETTICA Spondiloartriti Sindrome di Reiter o artrite reattiva Artropatia psoriasica Spondiloartrite indifferenziata Artrite periferica HIV-associata

60 Sindromi reumatiche associate ad infezione da HIV Connettiviti Polimiosite-dermatomiosite Sindrome simil-lupus sistemico Sindrome simil-sj Sjögren Miscellanea Osteonecrosi avascolare Fibromialgia Fenomeno di Raynaud Sindrome di Behçet et Vasculiti indifferenziate

61 ALTRE ARTRITI INFETTIVE da Miceti da Parassiti