Convegno: Morbo Celiaco Toxoplasmosi Residenza Sanitaria Assistenziale TAT Medicina pittoresca (7)

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1 ISSN X P A N D O R A GIORNALE DI RICERCAC L I N I C AE DIAGNOSTICA A N N O N. 1 GENNAIO - A P R I L E Convegno: Morbo Celiaco Toxoplasmosi Residenza Sanitaria Assistenziale TAT Medicina pittoresca (7)... il futuro ha il cuore antico ME D I C A LSY S T E M SpA VIA RIO TORBIDO, 40 - GENOVA (ITALY) TEL. 010/83401

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3 PANDORA GIORNALE DI RICERCA CLINICA E DIAGNOSTICA Pasquale Angeloni (Roma) Bruno Bagni (Ferrara) Walter Canonica (Genova) Marco Cingolani (Genova) Massimo Galli (Milano) Emilio Jirillo (Bari) Francesco Minuto (Genova) Giuseppe Miragliotta (Bari) Comitato Scientifico: Lorenzo Moretta (Genova) Mario Rizzetto (Torino) Gianfranco Santini (Pordenone) Walter Taccone (Avellino) Ugo Testa (Roma) Mauro Valbonesi (Genova) Paola Verani (Roma) Giuseppe Visco (Roma) Editore Published by Direzione Scientifica ed Editoriale: Sergio Rassu (Sassari) Angelo Maggio (Genova) Redazione: Roberto Corio (Genova) Letizia Cuccuru (Sassari) Maria Speranza Giola (Sassari) Carmela Tiberti (Sassari) Furio Turmolini (Genova) Stampa Tipolitografia ATA Via G. Torti, 32 c r GENOVA Tel. (010) Fax (010) Via Rio Torbido, Genova Telefono 010/83401 Telefax 010/ Internet URL: sergio.rassu@medicalsystems.it sergiorassu@libero.it fulviat@tin.it carla.biagini@medicalsystems.it Direttore Responsabile: Giancarlo Mazzocchi (Genova) Segretaria di Direzione Flora Macrì (Genova) Spedizioni e Abbonamenti: Maria Grazia Papalia (Genova) Flavio Damarciasi (Genova) Responsabile Ufficio Acquisti Giusi Cunietti (Genova) La pubblicazione Pandora è distribuita previa sottoscrizione all Editore. PANDORA è registrato al Tribunale di Genova con il n. 8 del 20/02/1986. Copyright 2001 Medical Systems S.p.A.: è possibile riprodurre o trasmettere in qualunque forma parti di questa pubblicazione solo su esplicita autorizzazione scritta dell Editore. PANDORA è una rivista edita da: Medical Systems S.p.A., Via Rio Torbido 40, GENOVA (tel. 010/ fax 010/ ). La Medical Systems cura anche la pubblicazione delle seguenti riviste: Caleidoscopio (rivista monografica di Medicina); Caleidoscopio Letterario (Rivista di poesia, narrativa, saggistica e teatro); Caleidoscopio Illustrato; Giornale della Associazione per l automazione del Laboratorio; Guida Pratica Immulite ; Journal of Clinical Ligand Assay, Tribuna Biologica e Medica. Benché l Editore dedichi ogni sforzo atto a verificare che non appaiano in questa rivista dati, affermazioni od opinioni inaccurati od erronei, si desidera precisare che tutti gli articoli pubblicati su PANDORA sono redatti sotto la responsabilità degli Autori; inoltre, le opinioni espresse dagli Autori non impegnano necessariamente il punto di vista ufficiale della pubblicazione, del suo staff editoriale o dell Editore. Finito di stampare: Aprile

4 ISTRUZIONI PER GLI AUTORI Informazioni generali. PANDORA pubblica quadrimestralmente articoli originali, atti di convegni, revisioni di letteratura, brevi comunicazioni, lettere e commenti. La rivista si ripropone di affrontare argomenti di diagnostica nei vari settori della Medicina. PANDORA segue i requisiti consigliati dall International Committee of Medical Journal Editors. Testo. Si prega di dattilografare su una sola facciata del foglio formato A4 con margini di almeno 25 mm. Usare dovunque doppi spazi e numerare consecutivamente. Ogni sezione dovrebbe iniziare con una nuova pagina. I lavori originali non dovranno eccedere le 10 cartelle, le rassegne le 12 cartelle, le brevi comunicazioni le 4 cartelle, le lettere ed i commenti le 2 cartelle. I lavori originali dovranno essere articolati in capitoli secondo il seguente schema: Riassunto, di circa 150 parole, Summary, Introduzione, Materiali e metodi, Risultati, Discussione e Bibliografia. Le rassegne e gli articoli di aggiornamento potranno essere suddivisi in capitoli a discrezione degli Autori. Frontespizio. Deve riportare il nome e cognome dell Autore(i) - non più di cinque - il titolo del volume, conciso ma informativo, la Clinica o Istituto cui dovrebbe essere attribuito il lavoro, l indirizzo, il nome e l indirizzo dell Autore (compreso telefono e fax ed indirizzo di ) responsabile della corrispondenza. Bibliografia. Deve essere scritta su fogli a parte secondo ordine alfabetico seguendo le abbreviazioni per le Riviste dell Index Medicus e lo stile illustrato negli esempi: 1) Björklund B., Björklund V.: Proliferation marker concept with TPS as a model. A preliminary report. J. Nucl. Med. Allied. Sci 1990 Oct-Dec, VOL: 34 (4 Suppl), P: ) Jeffcoate S.L. e Hutchinson J.S.M. (Eds): The Endocrine Hypothalamus. London. Academic Press, Le citazioni bibliografiche vanno individuate nel testo, nelle tabelle e nelle legende con numeri arabi tra parentesi. La Redazione è collegata on-line con le più importanti Banche Dati (Medline, Cancerlit, AIDS etc) e fornisce ogni eventuale assistenza agli Autori. Tabelle e figure. Si consiglia una ricca documentazione iconografica esplicativa (in bianco e nero eccetto in casi particolare da concordare). Figure e tabelle devono essere numerate consecutivamente (secondo l ordine di citazione nel testo) e separatamente; sul retro delle figure deve essere indicato l orientamento, il nome dell Autore ed il numero. Le figure devono essere realizzate professionalmente; è inaccettabile la riproduzione di caratteri scritti a mano libera. Lettere, numeri e simboli dovrebbero essere chiari ovunque e di dimensioni tali che, quando pubblicati, risultino ancora leggibili. Le fotografie devono essere stampe lucide, di buona qualità. Gli Autori sono responsabili di quanto riportato nel lavoro ed in particolare dell autorizzazione alla pubblicazione di figure o altro. Titoli e spiegazioni dettagliate appartengono alle legende, non alle figure stesse. Su fogli a parte devono essere riportate le legende per le figure e le tabelle. Unità di misura. Per le unità di misura utilizzare il sistema metrico decimale o loro multipli e nei termini dell International system of units (SI). Abbreviazioni. Utilizzare solo abbreviazioni standard. Il termine completo dovrebbe precedere nel testo la sua abbreviazione, a meno che non sia un unità di misura standard. Reagenti e farmaci dovranno esser citati con il loro nome chimico. Presentazione dei manoscritti. Riporre le fotografie e le diapositive in busta separata, copia del testo e dei grafici archiviati su un dischetto da 3.5 pollici preferibilmente Macintosh, se Windows il testo dovrà essere in formato Word per Macintosh ed i grafici in formato PC.TIF o PC.Paintbrush. Il dattiloscritto originale (duplice copia), le figure, le tabelle, il dischetto, posti in busta di carta pesante, devono essere spedite al Direttore Responsabile con una lettera di accompagnamento. L autore dovrebbe conservare una copia a proprio uso. Dopo la valutazione espressa dal Direttore Responsabile, la decisione sulla eventuale accettazione del lavoro sarà tempestivamente comunicata all Autore. Il Direttore responsabile deciderà sul tempo della pubblicazione e conserverà il diritto usuale di modificare lo stile del contributo; più importanti modifiche verranno eventualmente fatte in accordo con l Autore. I manoscritti e le fotografie se non pubblicati non si restituiscono. L Autore riceverà le bozze di stampa per la correzione e sarà Sua cura restituirle al Direttore Responsabile entro cinque giorni, dopo averne fatto fotocopia. Le spese di stampa e distribuzione sono a totale carico della Medical Systems, l eventuale richiesta di estratti a carico degli Autori. 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5 PANDORA GIORNALE DI RICERCACLINICAE DIAGNOSTICA ANNO 13 - N. 1 - GENNAIO - APRILE 2001 INDICE Istruzioni per gli Autori pag. 2 Indice » 3 Convegno Interdisciplinare Morbo celiaco: clinica e laboratorio Introduzione Orso Giacone G » 7 Celiachia e sindromi correlate Ciervo T » 9 L evoluzione della diagnostica nella malattia celiaca Ricca V., Ferrero P., Bairo A » 13 La transglutaminasi tessutale: caratteristiche della molecola e sua determinazione Pantano A » 21 Celiachia: indagini diagnostiche a confronto e proposte di linee guida Caruso M » 27 ******************* Determinazione degli anticorpi IgG e IgM anti Toxoplasma gondii e anti Rosolia mediante il sistema automatizzato in chemiluminescenza IMMULITE 2000 Marcante R., Maculan M., Vigolo S., Corio R. 1, Cavedon G » 35 Aspetti gestionali ed organizzativi legati alla Residenza Sanitaria Assistenziale di Acqui Terme nella Azienda Sanitaria Locale 22 del Piemonte Benazzo A » 43 L utilizzo del TAT come strumento di miglioramento nell organizzazione dell attività di laboratorio Norese L., Camogliano M.L » 51 La Medicina Pittoresca (7) traduzione a cura di Ganz G » 59 3

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7 Convegno Interdisciplinare Morbo celiaco: clinica e laboratorio Rivoli (TO), sabato 9 giugno 2001 Sala Consiliare del Comune di Rivoli Via Capra 27 5

8 ISSN Caleidoscopio Italiano Luca Giovanella I tumori della tiroide Direttore Responsabile Sergio Rassu 148 MEDICAL SYSTEMS SpA... il futuro ha il cuore antico 6

9 Introduzione Orso Giacone G. Laboratorio di Analisi Cliniche di Rivoli, Giaveno e Collegno (TO) L ASL 5 è la più grande della Regione Piemonte, con una vasta estensione territoriale che va dalla periferia di Torino ai confini con la Francia, in cui sono compresi 56 comuni con una popolazione complessiva di abitanti (al 31/12/99). Nell ASL 5 sono presenti 5 laboratori di analisi, 4 ospedalieri: Rivoli, Giaveno, Susa e Avigliana e uno situato presso il Poliambulatorio di Collegno, che eseguono complessivamente circa tre milioni di analisi all anno. Dal 1995, quando questi laboratori, prima di ASL diverse, sono confluiti in un unica ASL, è stato fatto un grande lavoro di revisione e razionalizzazione organizzativa. Inizialmente si è operato una profonda revisione degli esami allora eseguiti in ciascuno dei 5 laboratori, creando un pannello di base comune ai 5 laboratori e implementandolo poi con un ulteriore pannello specializzato, diversificato per laboratorio. Questo per ottimizzare le risorse, utilizzando appieno i sistemi analitici dedicati agli esami specialistici e per meglio motivare il personale di ciascun laboratorio. E stata fatta poi una valutazione delle analisi sino ad allora inviate complessivamente dai 5 laboratori a centri esterni, e buona parte di queste sono ora eseguite nell ASL 5, concentrandone l esecuzione in un unico laboratorio, per razionalizzare l utilizzo delle linee analitiche. Alla revisione organizzativa è seguita una revisione di tutti i materiali, reattivi e attrezzature necessarie, che fino al 1995 erano acquistati con procedure diverse in ciascuna delle 5 USL e quindi ogni laboratorio lavorava con sistemi analitici e condizioni economiche diverse. Dal 1996 i 5 laboratori lavorano con comuni gare di fornitura per i materiali e comuni gare di servizio completo per reagenti e analizzatori, il che consente di ottenere condizioni economiche ottimali con un buon livello qualitativo delle forniture. Il Laboratorio dell Ospedale di Giaveno si colloca in questa realtà come laboratorio di base, con utenza per il 67% ambulatoriale e per il 33% costituita da ricoverati e passaggi al P.S.. L area di specializzazione di questo laboratorio è la diagnostica dell autoimmunità e delle sindromi allergiche, e qui vengono raccolti ed eseguiti tutti gli esami di questo settore, richiesti anche presso gli altri quattro laboratori. La tabella seguente mostra gli esami eseguiti. Per quanto riguarda gli anticorpi antitransglutaminasi, a questi è stato attribuito il codice del Nomenclatore Nazionale e la tariffa degli anticorpi antiendomisio. Il numero delle richieste è stato estrapolato, in quanto si è iniziato ad eseguire gli anticorpi antitransglutaminasi soltanto nel secondo semestre del Dal numero degli esami refertati e dal valore economico (secondo il tariffario regionale) si evidenzia la codice tariffa richieste importo nomencl anticorpi anti antigeni nucleari estraibili (ENA) anticorpi anti cardiolipina (IgG, IgA, IgM) anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA) anticorpi anti DNAnativo anticorpi anti transglutaminasi (ttg) anticorpi anti nucleo (ANA) IgE specifiche allergologiche quant. (12 allerg.) Proteina cationica degli eosinofili (ECP) Tabella 1. Esami conseguiti dal Labopratorio di Giaveno (TO) per la diagnostica dell autoimmunità e delle sindromi allergiche. 7

10 rilevanza dell attività di questo settore del laboratorio, per cui appare più che mai necessario promuoverne un uso razionale, a cominciare dalla diagnostica del morbo celiaco che intendiamo affrontare in questa occasione. La celiachia è una malattia autoimmune di cui non è facile fare diagnosi, poihè in un rilevante numero dei casi risulta subdola, difficilmente sospettabile. Per l elevata incidenza di forme con scarsi sintomi o silenti è diffusamente sottostimata. Infatti è stata definita come un iceberg, in quanto la parte manifesta è una piccola cosa rispetto alla parte sommersa. Oltre il Laboratorio di Giaveno e la Pediatria dell Ospedale di Rivoli, si è ritenuto importante coinvolgere un altro centro specializzato nel settore dell autoimmunità, il Laboratorio del Ospedale Koelliker di Torino, per dare a questo convegno una valenza più ampia, in particolare in sede propositiva. Scopo pertanto di questo incontro è di promuovere un momento di aggiornamento, di riflessione e di discussione, in modo che le nuove analisi che il progresso scientifico e tecnologico ci mette a disposizione, possano essere utilizzate correttamente. Compito del Laboratorio è di valutare e proporre il test diagnostico migliore, sostituendolo quando possibile alle analisi che divengono obsolete, evitando inutili e costosi doppioni. Il contributo del clinico è fondamentale nella formulazione della richiesta, infatti le analisi per risultare dirimenti hanno bisogno di un buon supporto anamnestico. La richiesta dovrebbe essere il più possibile mirata, evitando esami non necessari che possono risultare oltrechè inutili addirittura fuorvianti. Bisogna quindi saper integrare le esigenze di qualità delle prestazioni con le esigenze sempre più pressanti di risparmio. La giusta ricerca di un equilibrio fra economia e qualità della diagnosi porta alla razionalizzazione dei percorsi che portano alla prestazione sanitaria, in particolare all adozione di linee guida per un corretto uso delle analisi di laboratorio, argomento che sarà l oggetto dell ultimo intervento e spero di una fattiva discussione. Address reprints request to: Giovanni Orso Giacone Laboratorio di Analisi Cliniche - Ospedale di Rivoli Via Rivalta RIVOLI (TO) Tel Fax

11 Celiachia e sindromi correlate Ciervo T. U.O.A. di Pediatria. Ospedale di Rivoli (TO) La malattia celiaca è un enteropatia legata ad una intolleranza permanente alle gliadine del frumento e alle prolamine di orzo, segale e probabilmente avena che si instaura in soggetti geneticamente predisposti e che è mediata da un meccanismo di tipo immunologico. Il danno mucosale che si verifica viene attribuito ad un abnorme risposta immunologica scatenata dal glutine e mediata dai linfociti T (1, 2). Durante tale processo avviene l attivazione glutino-dipendente dei linfociti della mucosa intestinale con incremento dell attività mitotica e l aumento della migrazione dei linfociti a livello intraepiteliale. Questi processi immunitari avvengono in individui geneticamente predisposti che presentano un particolare pattern HLA(B8, DR3, DQ2) (3, 4). Lo sviluppo della ricerca in campo immunologico e la messa a punto e la sempre maggiore diffusione di test di screening dotati di alta sensibilità e specificità hanno determinato negli ultimi anni un rapido e notevole avanzamento delle conoscenze sulla celiachia modificando radicalmente alcune precedenti convinzioni sulla sua prevalenza, modalità di presentazione clinica e sul protocollo diagnostico necessario. Questi test (dapprima gli anticorpi antigliadina (AGA), poi gli anticorpi antiendomisio (EMA) e oggi gli anticorpi antitransglutaminasi umana (httg)) hanno permesso di ridefinire l epidemiologia della malattia e di identificare una serie di condizioni cliniche dipendenti dall intolleranza al glutine estremamente più ampia e variegata di quanto si riteneva in passato (5), trasformando una patologia di esclusivo interesse pediatrico in un complesso gruppo di manifestazioni cliniche sempre più spesso diagnosticate in età adulta. Numerosi studi hanno aperto la strada ad uno screening sierologico della malattia celiaca (6, 7) che ci consegna oggi una prevalenza della patologia inferiore ad 1 caso ogni 200 individui sottoposti a depistaggio sistematico. Tali studi mostrano come la maggior parte dei nuovi casi diagnosticati tramite screening siano caratterizzati da una sintomatologia atipica, sfumata o addirittura assente. Le modalità di presentazione clinica della celiachia sono quanto mai polimorfe e si presentano con intensità variabile in rapporto all età di insorgenza. La FORMA CLASSICA esordisce prevalentemente entro il secondo anno di vita con i caratteristici sintomi del malassorbimento (Tab 1): alvo diarroico persistente, arresto o calo ponderale, anoressia, dolori addominali, vomito, distensione addominale. Il bambino si presenta sofferente, distrofico per ipotrofia delle masse muscolari, e con alterazioni dell umore e del carattere. Sempre più raramente si assiste alla crisi celiaca con diarrea profusa, grave disidratazione e shock. La FORMA ATIPICA è una forma subclinica che passa spesso inosservata e che esordisce tardivamente, dopo il secondo anno di vita o addirittura nell età adulta. La sintomatologia gastroenterica è per lo più sfumata, manifestandosi a volte unicamente con stipsi, meteorismo intestinale o dolori addominali associati o meno ad anoressia. Nella maggior parte dei casi prevalgono sintomi extraintestinali (Tab 2) generalmente legati alla malnutrizione: Anemia da carenza di ferro o acido folico. E dimostrato che almeno il 5-10% delle anemie sideropeniche non spiegate sono attribuibili ad un deficit di assorbimento marziale legato alla celiachia (8, 9). Caratteristicamente sono soggetti che non rispondono o rispondono male alla terapia per os, con modesto incremento della sideremia e con ricaduta rapida alla sospensione della terapia. In tali soggetti, con la dieta aglutinata, si ottiene una rapida remissione dell anemia. Alterazioni del metabolismo osseo. Si possono manifestare con rachitismo, osteomalacia, osteoporosi Esordio precoce (inf. a 2 aa) Associazione di più sintomi Tabella 1. Celiachia: forma tipica. DIARREACRONICA CALO PONDERALE ANORESSIA VOMITO SEGNI DI MALNUTRIZIONE ESPANSIONE ADDOMINALE IPOTROFIAARTI INFERIORI PALLORE DOLORI ADDOMINALI IRRITABILITA 9

12 Esordio tardivo Sintomi spesso isolati Tabella 2. Celiachia: forma atipica. SINTOMI GASTROINTESTINALI DOLORI ADDOMINALI VOMITO ANORESSIA STIPSI METEORISMO SINTOMI EXTRA- INTESTINALI ANEMIA BASSA STATURA ISOLATA PUBERTA RITARDATA DERMATITE ERPETIFORME OSTEOPOROSI-ARTRALGIA IPERTRANSAMINASEMIA DIFETTI DELLO SMALTO INFERTILITA POLIABORTIVITA DISTURBI PSICHIATRICI TURBE COMPORTAMENTALI EPILESSIA INTRATTABILE STOMATITE AFTOSA RICORRENTE FRAGILITA ANNESSI ALOPECIA (10, 11) e sembrano legate al malassorbimento del calcio e all iperparatiroidismo secondario. In pediatria raramente è un sintomo isolato e, quando è presente un modesto rachitismo, fa parte del quadro clinico del grave malassorbimento. Più spesso è un sintomo guida nell adulto, rilevato dopo una frattura spontanea o per la presenza di dolori ossei in maschi o giovani donne (prima della menopausa). Bassa statura isolata/ritardo puberale. E stato calcolato che il 5-10% dei casi di bassa statura isolata sono da imputare a celiachia (12). Andranno studiati tutti i bambini con statura sotto il 3 centile, quelli con velocità di crescita inferiore a 4 cm/anno nel periodo prepuberale; prima di attribuire il ritardo di crescita ad una familiarità. Andranno anche studiati i bambini con pubertà ritardata (assenza di segni puberali a anni nel maschio e a anni nella femmina). Difetto dello smalto dentario. Vengono inclusi sia quelli di tipo discromico sia come picchiettature o solchi trasversali distribuiti simmetricamente e che interessino i denti permanenti (13). Dermatite erpetiforme di Durhing. E una manifestazione cutanea di tipo vescicolo bolloso localizzata tipicamente nella zona estensoria di avambraccio e gomito, spalle, ascelle, ginocchia e regione pretibiale degli arti inferiori; occasionalmente in qualsiasi parte del corpo. Il prurito è intenso e spesso alle vescicole si associano croste e lesioni da grattamento. Si tratta di depositi granulari di IgA situati nella papilla dermica (differenti dai tipici depositi lineari di IgA che si evidenziano negli altri disordini bollosi, lungo la membrana basale. L affezione si manifesta a seguito dell ingestione di glutine, ad ogni età, principalmente tra i 15 e i 40 anni. La diagnosi definitiva viene posta con la biopsia cutanea. L atrofia della mucosa intestinale è presente nel 70-80% dei casi (14). Ipertransaminasemia. Circa 1/3 delle forme di celiachia all esordio presentano alterazioni delle transaminasi e l ipertransaminasemia isolata è in alcune casistiche il 5 segno isolato nelle celiachie atipiche. Con l inizio della dieta aglutinata le transaminasi si normalizzano completamente (15). In caso di scarsa compliance sono stati descritti casi con evoluzione verso una vera epatite autoimmune (con iperglobulinemia e presenza di autoanticorpi). Manifestazioni neurologiche. E descritta una Epilessia parziale occipitale con calcificazioni endocraniche spesso resistente ai farmaci (16). Ci sono evidenze che la dieta senza glutine modifichi favorevolmente il controllo dell epilessia e la prognosi a lungo termine. Recentemente è stata descritta una percentuale molto elevata di malattia celiaca (16%) in un gruppo di pazienti affetti da disfunzioni neurologiche di causa sconosciuta (atassia, neuropatia periferica, mononeuriti multiple) (17, 18). Alterazioni della sfera genito-sessuale e riproduttiva. Sono descritte turbe mestruali, menopausa precoce, sterilità ed inoltre nella patologia della gravidanza poliabortività, neonati di basso peso e minor durata dell allattamento al seno (19, 20). Fragilità degli annessi, Alopecia. Stomatite aftosa ricorrente. Disturbi di tipo psichiatrico. La correlazione diretta fra sintomi psichiatrici e assunzione di glutine è dimostrata dal frequente rapido miglioramento dello stato psichiatrico dopo l inizio della dieta priva di glutine (21). Entità ancora differente dalla celiachia atipica è rappresentata dalla cosiddetta CELIACHIA SILEN- TE, situazione che prevede la presenza di lesioni della mucosa intestinale tipiche per la celiachia che guariscono con la dieta aglutinata, in assenza di sintomatologia clinica. Sono casi che vengono diagnosticati occasionalmente a seguito di accertamenti sierologici, ad esempio in corso di screening nei familiari di primo grado di celiaci o in programmi di screening scolastici. E dimostrato che il 10-15% dei familiari di primo grado di pazienti celiaci presenta una mucosa intestinale atrofica, in assenza di sintomatologia clinica evidente. Non esistono dati sui parenti di secondo grado ma se questi sono affetti da patologia autoimmune, il rischio diventa alto (6%) e quindi sarebbero candidati allo screening (22). Il concetto di celiachia silente potrebbe però essere riconsiderato perché molti dei soggetti diagnosticati con i test di screening, una volta messi a dieta senza 10

13 glutine riferiscono di sentirsi meglio perché presentano cambiamento dell umore, miglioramento delle prestazioni fisiche, scomparsa cioè di manifestazioni blande e pertanto non adeguatamente valorizzate in precedenza e comunque non attribuite alla presenza di glutine nella dieta (23). Viene definita MALATTIA CELIACA LATENTE una situazione nella quale la malattia esiste ma non si è ancora manifestata. Si tratta di soggetti che in dieta contenente glutine hanno una mucosa normale ma che, in un altro momento della loro vita, prima o più spesso dopo, presentano un atrofia della mucosa intestinale che guarisce con una dieta priva di glutine. Oggi questi soggetti non vengono trattati con dieta priva di glutine finchè non si verifichi l atrofia della mucosa, ma sarebbe auspicabile poter identificarli e trattarli precocemente, prima della comparsa dell atrofia mucosale, e questo perché un linfoma intestinale può essere la prima manifestazione della celiachia oppure il tumore può manifestarsi durante lo stadio latente della malattia. E importante quindi stabilire i marker della sensibilizzazione al glutine presenti anche in una mucosa apparentemente normale. Merita ancora un cenno la MALATTIA CELIACA REFRATTARIA, condizione caratterizzata dalla persistenza di sintomatologia clinica e delle lesioni istologiche nonostante la dieta aglutinata. In tali casi un affezione da porre sempre in diagnosi differenziale è l enteropatia autoimmune oppure la celiachia è da considerarsi una condizione preneoplastica ovvero che sottende un linfoma T cellulare. ASSOCIAZIONE CON ALTRE PATOLOGIE Malattie autoimmuni spesso sono associate alla malattia celiaca a dimostrazione del comune meccanismo patogenetico. Resta da definire se la relazione sia di tipo casuale (genetica comune) o di tipo causale (e cioè se la celiachia non trattata comporti un rischio più elevato di patologie autoimmuni). Quest ultima ipotesi è confortata dalla correlazione diretta tra prevalenza di malattie autoimmuni nei celiaci e periodo di dieta contenente glutine (diagnosi tardiva o scarsa compliance): prevalenza del 24% nei soggetti con periodo a dieta libera molto lungo (superiore a 20 anni) e prevalenza del 5% nei soggetti con diagnosi sotto i 2 anni, senza differenza significativa con la popolazione generale (22). Le relazioni più conosciute sono con il DIABETE MELLITO INSULINO-DIPENDENTE ( % ), TIREOPATIE AUTOIMMUNI (3-10%), ARTRITE REUMATOIDE (2. 5%), LES, M. di SJIOGREN, EPATITE AUTOIMMUNE, MALATTIA INFIAM- MATORIA CRONICA INTESTINALE (24, 25). Altre associazioni: S. Down (10%) S. Turner S. Williams Deficit selettivo di IgA Fibrosi cistica Cistinuria Gli sforzi della ricerca clinica ed immunologica sono volti alla diagnosi sempre più precoce della malattia per evitare quelle complicanze che, pur essendo rare, tuttavia non fanno distinzione fra malattia celiaca classica e subclinica. Esistono oggi evidenze convincenti che la strategia di introdurre il glutine senza ritardi (all inizio dello svezzamento), senza limitazioni di quantità, favorisce la comparsa precoce dell enteropatia sintomatica e quindi, nei fatti, permette il pronto riconoscimento della malattia e il tempestivo inizio della dieta senza glutine con riduzione delle complicanze legate alla protratta assunzione di glutine. La celiachia dell adulto, rispetto alla forma dell infanzia, soprattutto se diagnosticata tardi, è gravata da una mortalità superiore a quella attesa. E infatti dimostrato che i celiaci hanno un elevato rischio di sviluppare neoplasie a carico del tratto gastroenterico. Si tratta di neoplasie epiteliali a carico del faringe e dell esofago e di un particolare tipo di linfoma chiamato EATL (Enteropathy Associated T- Lymphoma) (26, 27). Va sottolineato che nel celiaco che non segue correttamente la dieta aglutinata tale rischio aumenta considerevolmente, tanto che in un alta percentuale di casi tale patologia rappresenta la causa prevalente di morte. In conclusione la visione dell universo celiachia dal punto di vista più generale della medicina dell adulto non può che fornire un ulteriore spinta a non sottovalutare alcun sintomo, neanche il più subdolo, che possa rappresentare la spia di una malattia celiaca non diagnosticata. Se in futuro non verrà individuato lo screening ideale da proporre a tutta la poolazione infantile, acquisirà sempre maggior importanza la conoscenza della patomorfosi della malattia celiaca, che, unitamente al follow-up dei casi già diagnosticati, consentirà di ridurre drasticamente il numero dei futuri celiaci adulti non trattati e perciò esposti alle più svariate complicanze BIBLIOGRAFIA 1 ) Marsh M N: Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. Molecular and immunologic approach to the spectrum of gluten sensitiv i t y. Gastro e n t e rology 1992 Jan;102: ) Schuppan D: Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000 Jul; 119 (1):

14 3) Sollid LM, Thorshy E: HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterology 1993; 105: ) Spunkland A, et all.: Susceptibility to develop celiac disease is primarely associated with HLA-DQ allels. Hum. Immunol Nov; 29 (3): ) Ventura A, et all.: Celiachia:screening si, screening no? Medico e Bambino 2000 gen; 19 (1): ) Catassi C, et all.: The celiac iceberg in Italy. A multicentre antigliadine antibodies screening for celiac disease in school- age subjects. Acta Paediatr 1996; Suppl 412: ) Ivarsson A, et all.: High prevalence of undiagnosed coeliac disease in adults. J Intern Med 1999; 245: ) Corazza GR, et all.: Subclinical coeliac disease as a frequent Cause of iron-deficiency anemia. Scand J Gastroenterol 1995; 30: ) Stazi AV, et all.: Celiac disease. Risk factor for women in reproductive age. Minerva ginecol 2000 May; 52 (5) ) Cellier C, et all.: Severe osteopenia in symptomfree adults with a childhood diagnosis of coeliac disease. Lancet 2000; 335: ) Mustalahti K, et all.: Osteopenia in patients with clinically silent coeliac disease warrants screening. Lancet 1999; 354: ) Bottaro G, et all.: The clinical pattern of subclinical/silent celiac disease:an analysis on 1026 consecutive cases. Am J Gastroenterol 1999 Mar; 94 (3): ) Ventura A, et all.: Dental enamel defects on coeliac disease Arch Dis Child 1997 Jul; 77 (1): ) Fry L, et all.: Effect of gluten free diet on dermatological, intestinal and hematological manifestation of dermatitis herpetiformis. Lancet 1968; 1: ) Ramos P M, et all.: Hypertransaminasemia: indication for the diagnosis of celiac disease. Gastroenerol Hepatol 1999 Dec; 22 (10) ) Gobbi G, et all.: Coeliac disease, epilepsy and cerebral calcifications. Lancet 1992; 340: ) Hadjivassiliou M, et all.: Does cryptic gluten sensivity play a part in neurological illness? Lancet 1992; 340: ) Hadjivassiliou M, et all.: Clinical, radiological and neuropathological characteristics of gluten ataxia. Lancet 1998; 352: ) Meloni G F, et all.: The prevalence of coeliac disease in infertility. Human Reproduction 1999; 14 (11) ) Gasbarrini A, et all.: Recurrent spontaneous abortion and intrauterine fetal growth retardation as symptoms of coeliac disease. Lancet 2000; 356: ) Corvaglia L, et all.: Depression in adult untreated celiac subjects:diagnosis by the pediatrician. Am J Gastroent 1999; 94: ) Ventura A, et all.: Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorder in patients with celiac disease. SIGEP study group for autoimmune disorders in celiac disease. Gastroenterology 1999; 117: ) Castro M.: Celiachia. Gastroenterologia pediatrica; 10: ) Itanen S, et all.: Celiac disease and markers of celiac disease latency in patients with primary Sjogren s sindrome. Am J Gastroenterol 1999; 94: ) Ventura A, et all.: Gluten-dependent diabetes-related and thyroid-related autoantibodies. J Pediatr 2000 Aug;137 (2): ) Balli F, et all.: Celiac disease and lynphoma. Pediatr Med Chir 1999 May-Jun; 21 (3): ) Isaacson P. G: Relation between cryptic intestinal lymphoma and refractory sprue. Lancet 2000 Jul; 356 (9225): Address reprints request to: Ciervo T. U.O.A. di Pediatria Ospedale di Rivoli (TO) 12

15 L evoluzione della diagnostica nella malattia celiaca Ricca V., Ferrero P., Bairo A. Laboratorio Analisi - Ospedale Koelliker - Missionari della Consolata - Torino La sopraggiunta disponibilità di tests sierologici sempre più semplici, sensibili e specifici, ha comportato una revisione della diagnostica della malattia celiaca (MC) o secondo alcuni Autori della intolleranza al glutine geneticamente determinata (IGGD), con la conseguenza che l incidenza epidemiologica, un tempo variante tra 1:300 e 1:6000, a seconda delle zone, è diventata 1:100 o meno e, anche negli USA, dove sembrava essere una questione di patologia quasi marginale, si è dimostrata in realtà essere simile (1). - LAGLIADINA La gliadina è la frazione glicoproteica alcool-solubile del glutine, cioè della frazione proteica più importante che si ricava dall endosperma del grano. Anche le prolamine presenti in orzo, segale ed avena sono strutturalmente simili alla gliadina, e contengono sequenze aminoacidiche ricche in glutamina e prolina. L avena secondo recenti osservazioni pare essere meno tossica, ma presenta sequenze aminoacidiche simili a quelle dell A gliadina, che sono ritenute essere un epitopo critico, e pertanto forse solo la sua minor frequenza relativa la renderebbe meno tossica. Strutturalmente le gliadine sono quattro frazioni proteiche, che mediante elettroforesi si possono separare in: alfa, beta, gamma, omega e la prima è la più tossica. All interno dell alfa una sequenza di 266 AA è la porzione sicuramente più importante (A- gliadina) e nel suo contesto l epitopo più tossico è caratterizzato da una sequenza di circa 19 AA(2). - ASPETTI GENETICI Il meccanismo con cui avviene il danno, non ancora del tutto chiarito, è attribuito ad un anomalia del metabolismo di queste proteine, che, producendo sostanze tossiche, danneggerebbero la mucosa intestinale legandosi ad un recettore cellulare presente sull enterocita. La comparsa del danno è geneticamente determinata, infatti il rischio di malattia tra i parenti di primo grado di malati di forma franca è del 2-5%, e di circa il 10 % per quelli di malati con la forma latente. La malattia celiaca (MC) o intolleranza al glutine geneticamente determinata (IGGD) è una condizione HLA linked. In particolare correla con l aplotipo HLADQ2, codificato dalla combinazione allelica DQA1*0501 e DQB1*0201, che è presente nel 98% dei celiaci NordEuropei ed è ereditata in cis mediante DR3 negli omozigoti e in trans mediante DR5, DR7 negli eterozigoti. L associazione con DR3 si ritiene avvenire per linkage disequilibrium con DQ2. Di rilievo nel Sud Europa è il genotipo DQ2 (92% dei soggetti celiaci). Poichè però un quarto circa della popolazione è DQ2, oltre all aplotipo sono necessarie altre condizioni genetiche ad azione modulante, non HLA linked. - ASPETTI IMMUNOLOGICI I T linfociti sensibili al glutine, presenti nell intestino, riconoscono gli epitopi peptidici presentati nel contesto dell HLA di classe seconda (DQ2). L attivazione dei CD4+ conduce ad una risposta infiammatoria Th1/Th0 a livello della mucosa duodenale con conseguente danno. Come già detto l epitopo critico sembra essere una sequenza peptidica di 19 AA dalla regione N terminale dell A-gliadina. Lavori in vitro hanno evidenzìato la capacità di danno indotta da tale peptide, del quale è anche stata dimostrata la capacità di legame al DQ2 e di attivazione di T cellule di derivazione ematica. Interessante e probabilmente implicato nella patogenesi della MC o IGGD è la rilevante presenza di linfociti T con recettore γ/δ nella mucosa dei soggetti affetti, sia trattati che non (3). L evidenza nella mucosa di tali linfociti è considerato un segnale precoce e specifico dell enteropatia. Si ritiene che la loro implicazione patogenetica possa essere duplice: a) progressiva atrofia dei villi mediante l alterato turn over riproduttivo b) iperplasia delle cripte per l aumentata attività proliferativa (4). Nel 1997 il gruppo di Walburga Dieterich (5) ha identificato nell enzima transglutaminasi tissutale (t-tg) il bersaglio degli anticorpi antiendomisio (AEA o EMA). La t-tg è implicata nei fenomeni di apoptosi cellulare e di 13

16 riparazione. La gliadina, molto ricca di glutamina, rappresenta un substrato ad alta affinità per la t-tg e sarebbe in grado di determinare una risposta autoanticorpale specifica con due modalità: a) alterandone la struttura molecolare con conseguente formazione di neoepitopi b) attaccandosi in funzione di car - rier e determinando quindi una desegregazione od una p e rdita del suo stato di antigene self (6). Altri autoantigeni però potre b b e ro essere coinvolti in sequenza nella reazione autoimmune glutine dipendente, con conseguente risposta immune autoaggressiva successiva all azione flogistica iniziale indotta dalla gliadina. La successiva produzione di autoantigeni comportere b b e la comparsa di numerosi autoanticorpi org a n o - s p e c i f i- ci in molti celiaci, responsabili di quadri clinici di autoimmunità correlati con la IMC (IGGD). A tal pro p o s i t o va detto che, se il rischio di sviluppare malattie autoimmuni è trascurabile in caso di diagnosi di MC (IGGD) formulata nei primi due anni di vita, esso supera il 25% se la diagnosi è formulata dopo i dieci anni. Interessante appare l ipotesi che l adenovirus 12, per omologia di sequenza tra gliadina A e la sua proteina E16, possa scatenare la malattia in soggetti geneticamente predisposti, per un errore del sistema immune, che risponderebbe contro le gliadine presenti nell intestino senza però riuscire a distruggere il virus. Va detto però che se è vero che anticorpi antiadenovirus 12 si sono trovati in pazienti con malattia in fase attiva, il DNA dell adenovirus 12 non è un frequente riscontro nel duodeno di soggetti malati (7). - LA MUCOSA INTESTINALE NORMALE E CELIACA La mucosa intestinale normale contiene cellule linfoidi, plasmacellule e T linfociti, in ampia variabilità numerica, macrofagi e rari eosinofili, che nell insieme vengono a costituire il MALT (= mucosa associa - ted limphoid tissue), anche detto GALT (= gut) nelle vie digerenti e BALT (= bronchus) nelle vie aeree. La mucosa normale del piccolo intestino non contiene leucociti neutrofili. Lo sviluppo delle lesioni della MC (IGGD) nella mucosa intestinale è un processo non di tutto o nulla, ma dinamico e modulabile, che si presenta in vari stadi e con diversi aspetti. Tra i due estremi: mucosa piatta e mucosa normale, si incontra infatti tutta una serie di variazioni morfologiche che riguardano i villi, l architettura delle cripte, la densità cellulare della lamina propria ed i linfociti intraepiteliali (IEL). In una mucosa con normale architettura l unico dato anomalo è il numero elevato di IEL. Tale incremento, presente anche nello stomaco e nel grosso intestino, è il più sensibile indice di danno indotto dal glutine, e pertanto è il dato singolo più rilevante nella MC (IGGD). I linfoci T identificabili come IEL differiscono dai linfociti periferici e degli organi linfoidi non mucosali e sembrano svilupparsi almeno in parte nell intestino e non nel timo. Di funzioni ancora incompletamente sconosciute, essi producono citochine, fattori epiteliali di crescita ed esprimono HML-1, αeβ7 integrina, antigene espresso anche dal 50 % dei linfociti della lamina propria (LpL) ma non dai T linfociti periferici. Il 95% sono CD3+CD2+ ed il 70-90% sono CD8+ (alcuni esprimono solo la catena α come omodimero CD8 α-α piuttosto dell eterodimero CD8 α-β).molti IEL contengono granuli a contenuto citolitico e si ritengono essere T citotossici. Il 90% dei T linfociti ha TCR α/β e solo il 10% presenta γ/δ, ma questi ultimi appaiono aumentati nella malattia celiaca attiva, nei famigliari di malati, nella dermatite erpetiforme e nei casi in cui, dopo la dieta senza glutine, il numero di IEL non si normalizza. Tale incremento di IEL α/δ non è esclusivo della malattia celiaca, ma si riscontra anche nell enteropatia da intolleranza proteica al latte vaccino e nella sindrome post-enterite. Per la diagnosi di malattia celiaca si contano cellule epiteliali e gli IEL osservati vengono espressi come IEL/100 cellule epiteliali (EC). Normalmente la mucosa intestinale contiene sino a 40 IE/100 EC, pertanto un valore >40 è indice di reazione immunologica in corso. Da solo il conteggio degli IEL non è diagnostico di MC (o IGGD).Vanno infatti considerate nella diagnosi differenziale: la giardiasi, l intolleranza proteica al latte vaccino (IPLV) ed altre intolleranze proteiche, la sprue tropicale, l enteropatia autoimmune. Talora comunque un aumento di IEL si osserva anche in pazienti senza apparenti patologie. Nei celiaci la mucosa intestinale del piccolo intestino istologicamente presenta un incremento della cellularità nella lamina propria in sede lesionale, particolarmente evidente nei due terzi superiori. Le plasmacellule producenti in loco AGA ed EMA sono preponderanti. Aumentate, seppure in misura inferiore, sono anche le cellule T, sia cytotoxic con segni di attivazione, che helper, che giocano un ruolo centrale nella patogenesi. Si possono rinvenire anche neutrofili, eosinofili e mastociti. Eosinofili e neutrofili possono essere di sporadico riscontro in corso di esame bioptico, ma talora sono numerosissimi ed addirittura scompaginano le cellule epiteliali. Nessuna delle alterazioni della lamina propria è comunque diagnostica. ENTEROCITI Possono apparire normali nei pazienti con normale architettura dei villi, mentre sono ridotti in altezza negli stadi più avanzati. Se la mucosa appare piatta, l epitelio superficiale si presenta spesso cuboidale e basofilo. L epitelio delle cripte presenta un elevato indice mitotico, e si ritiene che l aumentata proliferazione sia un compenso al danno epiteliale. 14

17 IPERPLASIADELLE CRIPTE Nella dinamicità del processo lesionale, il primo cambiamento si riscontra nell iperplasia delle cripte, che all inizio sono allungate e rivestite da villi apparentemente normali, ma che si assottigliano sempre più con il progredire delle lesioni. L iperplasia delle cripte sembra essere stimolata da fattori di crescita come quelli prodotti da epatociti e cheratinociti. Nelle fasi più avanzate le metalloproteinasi della matrice, come la collagenasi e la stromalisina, sembrano essere rilevanti nel determinare il danno atrofico dei villi attraverso la degradazione del tessuto interstiziale. ATROFIADEI VILLI La descrizione originale delle lesioni istologiche della mucosa duodenale e digiunale della MC (IGGD) si concentrava sulla atrofia dei villi. L atrofia dei villi è la lesione più severa della IGGD. Si distinguono vari aspetti, variabili in base ai diversi osservatori: a) parziale atrofia dei villi = accorciamento dei villi b) atrofia subtotale dei villi = atrofia marcata con aspetti di mucosa piatta c) totale atrofia dei villi = assenza di villi Una classificazione modificata rispetto a quella di MARSH (8) distingue quattro diversi aspetti, con alcune altre sfumature, della mucosa, in rapporto al tipo di danno: Tipo O = normale Tipo 1: si può trovare a) in pazienti a dieta senza glutine ed in tal caso indicherebbe che una minima quantità di gliadina viene ancora ingerita, o che il paziente non è in remissione completa b) nei parenti di celiaci asintomatici c) in alcuni pazienti affetti da dermatite erpetiforme di Duhring. Questo aspetto NON è diagnostico di malattia celiaca ed i soggetti in cui si riscontra non andrebbero messi a dieta neanche se EMA positivi, ma andrebbero seguiti per lungo tempo, in quanto l evoluzione verso una mucosa piatta può avvenire nel tempo, anche dopo diversi anni. Il numero di IEL diminuisce togliendo il glutine ed aumenta con la sua reintroduzione. Tipo 2: è il tipo iperplastico (EC e cripte); è di raro riscontro, se non in condizioni sperimentali od in pazienti con dermatite erpetiforme. Tipo 3: è il quadro definito distruttivo, e si divide in tre sottotipi in rapporto al grado di atrofia dei villi: lieve (mild), spiccata (marked), assente (absent). Il tipo 3 è diagnostico di malattia. Sebbene l incremento degli I E L sia fondamentale per la diagnosi di tipo 3, talora il l o ro numero può rientrare nella norma, soprattutto se è stata già iniziata una dieta senza glutine. LE BIOPSIE In Pediatria sono ancora usate talora le biopsie per suzione con le capsule di Crosby-Kugler o di Watson, che vanno condotte in sede digiunale vicino all ansa del Treitz. Hanno il vantaggio di essere larghe e facilmente orientate dal Clinico. Inoltre si possono valutare in stereomicroscopia. Negli adulti le biopsie si eseguono endoscopicamente. La mucosa può essere valutata macroscopicamente e si possono eseguire diversi prelievi: se ne consigliano almeno quattro. - I SEI STADI DELLACELIACHIA La malattia celiaca può essere suddivisa anche in base alle diverse condizioni cliniche ed istologiche in (9): 1- SINTOMATICA (ATTIVA): sintomi (deficit nutrizionali e di crescita e/o sintomi gastrointestinali di addome disteso e diarrea). Istologia tipica. 2- SILENTE: assenza di sintomi, ma biopsia digiunale patologica. Frequente nei familiari di celiaci. 3- TRATTATA: assenza di sintomi, mucosa ritornata normale. 4- LATENTE: alterazione istologica che regredisce con la dieta senza glutine e che non ritorna neanche se si rimette il glutine nella dieta (non ricadute di malattia). Ferguson riteneva latente il caso in cui istologicamente non c erano anormalità e la dieta era con glutine, ma dopo qualche tempo il paziente andava incontro ad una lesione tipo 3 che re g rediva con dieta senza glutine. Alcuni la chiamano anche pre c e l i a c h i a. 5- POTENZIALE: predisposizione genetica (familiare con malattia celiaca, paziente con diabete mellito) e normale biopsia intestinale. Oggi si definisce anche come lo stato di quei pazienti con enteropatia non definita, che si sottopongono a manipolazioni dietetiche e biopsie ripetute, e che dopo alcuni anni si possono infine definire celiaci o non celiaci. Marcatori di celiachia potenziale sono EMA positivi e/o aumento degli IEL, con piccole alterazioni patologiche come l aumento dei linfociti T intraepiteliali che esprimono TCR γ/δ, segnali di attivazione delle cellule immunitarie della mucosa. 6- REFRATTARIA: quando il paziente non risponde alla terapia. Primaria, se il paziente non risponde fin dall inizio alla dieta iniziata dopo la diagnosi, secondaria, se dopo un periodo di risposta alla dieta senza glutine, il paziente diventa non più responsivo. Il punto critico e stabilire se il paziente è davvero celiaco o se esiste un altro problema, p.e. un linfoma (alcuni Autori infatti ritengono che in alcuni casi di malattia celiaca vi possa già essere un linfoma nascosto in una cripta intestinale). Comunque è fondamentale stabilire la causa della non responsività: introduzione inavvertita o volontaria del glutine, intolleranza proteica, insufficienza pancreatica od altro. 15

18 LADIAGNOSI SIEROLOGICA Come già detto la disponibilità di marcatori sierologici molto specifici e sensibili per la malattia celiaca, ne ha modificato considerevolmente l epidemiologia, anche se allo stato attuale la biopsia resta il gold stan - dard per la diagnosi. La collocazione di questi tests sierologici nella pratica clinica è quella di: a) fungere da screening in pazienti asintomatici o con condizioni di malattia potenzialmente associabili a celiachia, i.e. il diabete mellito, o nei familiari di celiaci, al fine di evitare una biopsia non necessaria, che deve comunque essere praticata dove sussistano forti sospetti di malattia. b) servire per valutare l aderenza del paziente alla dieta senza glutine. A loro almeno parziale merito va anche ascritta la revisione dell iter diagnostico per malattia celiaca, maturato dal 1977 al Nel 1977 infatti i criteri stabiliti dall ESPGAN (Società europea di gastroenterologia e nutrizione pediatrica) prevedevano 3 successive biopsie: 1) riscontro di mucosa digiunale subatrofica concordemente ai dati clinico-laboratoristici di malassorbimento. 2) riscontro di normalizzazione mucosale con miglioramento clinico. 3) peggioramento istologico dopo la riassunzione del glutine nella dieta. Il rispetto di questi 3 criteri, quasi al limite dell etico, considerando la rialimentazione con glutine di un paziente verosimilmente non tollerante, necessitava di tre successivi campionamenti di mucosa intestinale. Nel 1989, anche in virtù dell utilizzo dei tests sierologici come AGA ed EMAsi è introdotta una revisione semplificata, come già indicato qualche tempo prima dalla Società Italiana di gastroenterologia pediatrica. Si ritengono pertanto presupposti diagnostici indispensabili: a) l atrofia subtotale dei villi con l iperplasia delle cripte, le alterazioni dell epitelio superficiale e l incremento di linfociti intraepiteliali. b) la scomparsa dei sintomi, rapida e persistente, dopo esclusione del glutine dall alimentazione. La modificazione da positivi (in fase attiva di malattia) a negativi (dieta senza glutine) degli AGA e degli EMAè un rafforzamento della diagnosi. Un eventuale altra biopsia va condotta solo nei pazienti asintomatici alla diagnosi o in quelli in cui la risposta clinica è controversa, per oggettivare la normalizzazione istologica della mucosa. Il protocollo tradizionale (con tre biopsie) va invece attuato nel caso si abbiano dubbi sulla diagnosi iniziale (se p.e. manca la prima biopsia o il dato istologico non è probante) o se è stata formulata prima dei due anni di vita, per escludere altre condizioni di atrofia mucosale (intolleranza proteica al latte vaccino, giardiasi, malassorbimenti postenteritici ). Sarebbe comunque meglio, per evitare interferenze nella crescita, non reintrodurre il glutine prima dei due o meglio ancora dei sei anni di età e nemmeno nella fase di scatto puberale. In tutti questi casi la prima biopsia va eseguita prima di introdurre il glutine e la seconda alla ricomparsa dei sintomi clinici e comunque entro 3-6 mesi. Poichè non sempre il dato clinico procede di pari passo con quello istologico, i tests sierologici trovano utilità nel far scegliere i tempi corretti della biopsia. In caso di riscontro di mucosa normale, il paziente va seguito nel tempo per ripetere la biopsia al ricomparire dei sintomi, ed in ogni caso dopo due anni dalla reintroduzione di prova. I più comuni tests sierologici (10) per la diagnosi di malattia celiaca sono distinguibili in anticorpi: a) antireticolina (ARA) b) antigliadina (AGA) c) antiendomisio (EMA) d) anti transglutaminasi (guinea pig t-tg, human t-tg) Prima dell introduzione di tali tests i mezzi di laboratorio per porre diagnosi di malattia celiaca si basavano sulla valutazione della steatorrea e sulla determinazione del valore di xilosio (un aldopentoso comunemente non presente nell uomo) nel sangue e nell orina, i cui bassi valori riscontrati dopo il carico orientavano verso il malassorbimento. ANTICORPI ANTIRETICOLINA (ARA) L uso di anticorpi antireticolina è stato suggerito nel 1971 da Seah (11). Il test, che ha avuto il merito di far individuare per primo forme di celiachia oligosintomatiche, non ha comunque avuto ampio sviluppo e diffusione, per le difficolta di lettura del pattern, che registrava sensibilità variabili dal 16 al 76 %, con una specificità intorno al 100 % (12). ANTICORPI ANTIGLIADINA(AGA) Già nel , l identificazione di anticorpi antiglutine ed antilatte sembrava poter fornire utili informazioni nei pazienti con malattia celiaca (13). Negli anni 90 poi, lo sviluppo di metodiche immunoenzimatiche (ELISA) e di immunoblot per identificare gli isotipi anticorpali (IgG, IgA) specifici, hanno consentito di applicare tali test su vasta scala (14). La loro ricerca è semplice e, dato il metodo usato, non risente della variabilità soggettiva dell operatore, come per gli anticorpi antiendomisio, ma sono presenti oltre che nella celiachia non trattata, anche in altre malattie gastroenteriche, nella dermatite atopica ed anche talora in soggetti sani. Pertanto non sono speci- 16

19 fici di celiachia e tendono ad aumentare con l età nei soggetti normali. Nell infanzia, nei soggetti con manifestazioni cliniche di malassorbimento la sensibilità è di circa il 100%, mentre negli adulti si scende sino al 50 80%. Utilizzati come screening si ha un notevole numero di falsi positivi anche a titolo elevato. Sono infatti falsi positivi per la malattia celiaca, ma indicano un danno recente, anche modesto, della mucosa intestinale. E importante l età del paziente per stabilire un livello di cutoff. Per esempio con un alto livello di cutoff, che nel bambino sotto i due anni è ancora in grado di dare sensibilità di circa il 100 % e specificità di circa il 97%, nel bambino più grande o nell adulto si perdono circa il 50% dei positivi. Ma se per contro si abbassa il cut off al valore in cui solo il 90% dei celiaci adulti è ancora identificato, permane un 30% di falsi positivi. ANTICORPI ANTIENDOMISIO (EMA) Confrontando AGA, ARA ed EMA, la sensibilità (90%) e specificità (100%) più elevata è posseduta dalle IgA antiendomisio, che però presentano tre svantaggi. Il primo è che la loro lettura in immunofluorescenza indiretta (IFI) è critica e dipende dall esperienza dell osservatore, per cui l affidabilità delle risposte dipende strettamente dal livello di accuratezza e di esperienza diagnostica dei vari laboratori. Il secondo è che il 3-10% dei celiaci che presentano associato il deficit di IgA non può essere valutato con tale metodo, pena dei falsi negativi. Pertanto è sempre bene conoscere il valore delle immunoglobuline prima di eseguire il test oppure eseguire contemporaneamente EMA IgA ed AGA IgG. Da ultimo uno dei substrati utilizzati è l esofago di scimmia, con conseguenti connessi problemi di eticità e di costo. L uso però di cordone ombelicale umano ha consentito recentemente di ovviare almeno a quest ultimo problema (14). Gli anticorpi antiendomisio (EMA) di classe A identificati nel 1983 (Chorzelski ed all., 1984) (15) come anticorpi diretti contro l endomisio, cioè il rivestimento di fibre reticolari circondante ciascuna fibrocellula muscolare liscia, sono stati riscontrati nella dermatite erpetiforme e nella malattia celiaca e riconoscerebbero come antigene proteine della matrice del tessuto connettivale. I substrati utilizzabili sono a) esofago di scimmia III inferiore b) cordone ombelicale umano 3) digiuno di scimmia. Dal punto di vista strettamente operativo laboratoristico i punti critici della valutazione degli EMA sono: 1) fonte del substrato e sua conservazione 2) specificità e diluizione del coniugato 3) interpretazione del pattern fluoroscopico. Per contro, come già detto la loro specificità (circa 100%) e sensibilità (circa 90%) consentono una completa correlazione con il dato bioptico (16). EMA su esofago di scimmia La lettura deve essere condotta utilizzando il terzo inferiore dell esofago perchè è la zona più ricca di proteine reagenti con gli anticorpi, data l abbondanza di tessuto muscolare liscio e di muscolaris mucosae. Nell esofago di scimmia si distinguono 4 strati: a) la tonaca mucosa ricoperta dal suo rivestimento epiteliale, che giace sopra ad un connettivo lasso inglobante la muscolaris mucosae (tessuto muscolare liscio) b) la tonaca sottomucosa di tessuto connettivale lasso contenente vasi sanguigni c) la tonaca muscolare composta da due strati di tessuto muscolare liscio, uno più interno circolare ed uno più esterno longitudinale. La positività caratteristica è fornita dall aspetto cribroso, detto a nido d ape, che viene ad assumere il reticolo delle fibre endomisiali per il legame degli anticorpi con la sostanza intermiofibrillare della musco - laris mucosae. Naturalmente è positiva anche la tonaca muscolare, mentre una tenue fluorescenza si nota anche sulle miofibrille interposte tra le fibrille reticoliniche. Sono possibili interferenze con aspecificità di fluorescenza per la presenza degli autoanticorpi tipo antimuscolo liscio (ASMA) ed antinucleo (ANA). La positività del pattern degli autoanticorpi ASMA si presenta diversamente, in quanto essi sono rivolti verso strutture citoplasmatiche delle fibrocellule muscolari lisce, in particolare verso strutture costituenti il citoscheletro cellulare. Si riscontrano in soggetti normali (10 %), in soggetti affetti da epatite virale o da mononucleosi infettiva. E un po come vedere un negativo fotografico del positivo, intendendo per positivo l EMA. La presenza di ASMA può mascherare il pattern EMA ed allora i sieri vanno testati con titoli diversi 1:20, 1:50, o più, in modo da ridurre la fluorescnza di copertura dell ASMA ed evidenziare l eventuale presenza di EMA. EMA su cordone ombelicale umano Il problema etico ed il costo degli anticorpi su esofago di scimmia, ha condotto all introduzione del cordone ombelicale umano (HUC ed HUC EMA). Le f i b re muscolari lisce, presenti nella parete della vena ombelicale restante (una si occlude alla quinta settimana di vita fetale) e delle due arterie ombelicali, sono c i rcondate da fibrille reticoliniche analoghe per stru t- tura e conformazione all endomisio della tonaca mus c o l a re dell esofago di scimmia. Sensibilità e specificità sono identiche all esofago di scimmia, ed inoltre si evitano problemi etici ed i costi sono più ridotti (17-18). Il pattern di lettura degli HUC EMA presenta una fluorescenza di lettura più critica almeno all inizio e può necessitare di un breve training. Nei sieri positivi la fluorescenzxa è riscontrabile a livello dell endomisio delle fibre della tonaca media dei vasi ombelicali. 17

20 Mentre su esofago di scimmia il pattern di positività riguarda tutte le fibre endomisiali della tunica muscolare del III inferiore dell esofago, con maggiore o minore intensità, proporzionalmente al titolo anticorpale del siero in esame, su cordone ombelicale il pattern si presenta diverso in funzione del titolo anticorpale. In presenza di un titolo elevato quasi tutte le fibre reticoliniche che circondano le fibre muscolari (tonaca media) poste intorno al lume del vaso in sezione sagittale sono positive, dalla zona periendoteliale sino alla periferia estrema. Con titoli elevati è positivo anche l endotelio delimitante il vaso (transglutaminasi). Se invece il titolo è basso la fluorescenza si riduce alla sola porzione esterna del vaso, dove si identificano i filamenti di reticolina, scarsi, discontinui e quindi di talora arduo riconoscimento. In caso di assenza però di anticorpi nel siero in esame, si ha il buio completo. Anche con il cordone ombelicale si può avere il mascheramento (masking effect) da parte degli anticorpi antimuscolo liscio, e pertanto si può rendere necessaria una maggiore diluizione del siero (1: 50), per smascherare la copertura e rendere visibile l eventuale fluorescenza per le fibre reticoliniche nella parete dell arteria (19). In conclusione, la progressiva introduzione dei kits diagnostici per gli anticorpi antireticolina (ARA), gliadina (AGA) ed endomisio (EMA) e del tutto recentemente per l antitransglutaminasi (t-tg) (20) hanno determinato una vera rivoluzione diagnostica e conseguentemente epidemiologica, nel senso che si è compreso come il classico quadro di malattia celiaca, caratterizzata da spiccato malassorbimento e dalle sue dirette conseguenze, è solo la punta dell iceberg, cioè la più rara delle varie manifestazioni della intolleranza al glutine (o meglio all alfa gliadina) geneticamente correlata. Molti celiaci addirittura non hanno sintomi o, se li presentano, essi sono di natura eterogenea e con sfumature svariate e dipendenti dalla selezione evolutiva avvenuta, in rapporto al diverso modo di interagire del proprio sistema immunitario con il glutine. BIBLIOGRAFIA 1) Ventura A., Petaros P., Gerarduzzi T., Torre G., Martelossi S., Persic M. Celiachia: dal bambino all adulto. Medico e Bambino, 19, I, 19-30, ) Parnell N.D.J., Ciclitira P.J. Review article: coeliac disease and its management. Aliment. Pharmacol. Ther. 1999:13, ) Sollid L.M., Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis.gastroenterology 1993: 105: ) Kutlu T., Brousse N., Rambaud C, et all.: Numbers of T cells receptor (TCR) alpha beta+ but not of TCR gammadelta+ intraepithelial lymphocytes correlate with the grade of atrophy in coeliac patients on a long term normal diet. Gut, 34: , ) Walburga Dieterich, Tobias Ehnis, Michael Bauer, Peter Donner, Umberto Volta, Ernst Otto Riecken e Detlef Schuppan: Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med. 3 (7): , ) Tommasini A., Not T., Marzari R., Ventura A.: Malattia celiaca tra passato e futuro. Prosp.Ped., 29: , ) Kagnoff M.F., Austin R.K., Hubert S.J. et all.: Possible role for human adenovirus in the pathogenesis of celiac disease. J.Exp. Med., 160: 1544, ) Oberhuber G., Granditsch G., Vogelsang H.: The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 1999, 11: ) Ferguson A.: Coeliac disease research and clinical practice: maintaining momentum into the twentyfirst century. Baillieres Clin. Gastroenterol, 1995; 9: ) Maky M., Hallstrom O., Marttinem A., Lipsanen V., Viander M., Holm K., Collin P., Koskimies S.: Screening Tools for Use in Coeliac Disease. Dynamic Nutrition Research. Vol 2, pp , ) Seah PP., Fry L., Rossiter M.A., Hoffbrand A.V., Holborow E.J.: Tissue antibodies in dermatitis herpetiformis and adult celiac disease. Lancet, 1971, i: ) Unsworth DJ, Walzer-Smith JA, Holborow EJ: Gliadin and reticulin antibodies in childhood coeliac disease. Lancet 1983; ) Visakorpi JK, Immonem P: Intolerance to cow s milk and wheat gluten in the primari malabsorpion sindrome in infancy. Acta paediatr Scand 1967: 56: ) Catassi C, Ratsch IM, Fagiani E, Rossigni M, Candela F, Mordicchia F, et al: Coeliac disease in the year 2000: exploring the iceberg. Lancet, 1994, 22: