Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere INDICE

Transcript

1 Pag. 1 di 20 INDICE MODIFICHE...3 OGGETTO E SCOPO...3 OGGETTO...3 SCOPO...4 CAMPO DI APPLICAZIONE...4 RESPONSABILITA COINVOLTE...4 DEFINIZIONI...5 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO...7 CONTENUTO...8 SEGNALAZIONE DEI CASI DI MALATTIA INFETTIVA...8 Flusso informativo per la segnalazione rapida...9 Malattie che, per le loro caratteristiche, configurano una emergenza infettiva...9 Malattie che si presentano come epidemie o cluster epidemici nella struttura ospedaliera...11 Microrganismi isolati dal Laboratorio di Microbiologia con profilo di antibioticoresistenza inusuale...13 Microrganismi isolati, cosiddetti alert organism...15 Flusso informativo per la segnalazione ordinaria...16 PARAMETRI DI CONTROLLO...18 ALLEGATI...20

2 Pag. 2 di 20 Documento redatto da: Dott.ssa Mirella Ungheri Dott.ssa Patrizia Tassoni CPSE/ICI Claudia Gallerani Dott. Mario Sarti Dott. Stefano Giordani Dott. Andrea Lambertini Dott.ssa Chiara Gibertoni Dott.ssa Teresa Pesi Dott. Andrea Donati Vignola e Pavullo Dott. Antonio Balestrino Ing. Paolo Giuliani Dott. Michele Lacirignola U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera Laboratorio di Microbiologia Consulente Infettivologo del NOCSAE Servizio Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici Direzione di Stabilimento Ospedaliero NOCSE Direzione Stabilimento Ospedaliero Carpi Direzione Stabilimenti Ospedalieri Castelfranco Emilia, Direzione Stabilimento Ospedalieri Mirandola e Finale Emilia Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale Sorveglianza Sanitaria Verifica Approvazione Emissione Direttore Unità Operativa Sicurezza e Igiene Ospedaliera Dr.ssa Mirella Ungheri Direttore Presidio Ospedaliero Dr. Mario Cavalli Referente Accreditamento e Qualità Unità Operativa Sicurezza e Igiene Ospedaliera CPSE Claudia Gallerani Data di emissione 02/07/2010

3 Pag. 3 di 20 MODIFICHE Rev. Approvazione Pagine Data Visto Modificate Tipo - natura della modifica 0 02/07/2010 Prima emissione OGGETTO E SCOPO Oggetto La procedura descrive i flussi informativi da attivare per la segnalazione delle malattie infettive e diffusive o sospette di esserlo, di infezioni che configurano un emergenza infettiva, di eventi sentinella, di epidemie, cluster epidemici e di microrganismi con profili di resistenza inusuale, nelle strutture dell Azienda USL di Modena, secondo le nuove indicazioni contenute nella Deliberazione della Giunta Regionale 7 febbraio 2005, n. 186 e di quanto riportato nella Determinazione del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali del 16 febbraio 2006, n Questo nuovo sistema di segnalazione integra quanto già previsto, in materia di flusso informativo delle malattie infettive, dalla normativa nazionale (D.M. 15 dicembre 1990 e D.M. 29 luglio 1998) e regionale (Circolare dell Assessore alla Sanità n. 9 del 5 aprile 1991; Circolare 9/2005 del 26/4/2005). In particolare il sistema prevede la segnalazione dei seguenti eventi: a) Infezioni che per le loro caratteristiche configurano un emergenza infettiva. Sono incluse in questa categoria tutte le malattie, anche solo sospette, di classe I, secondo il D.M. 15/12/1990, integrata con le nuove malattie o infezioni emergenti o correlate a bioterrorismo. b) Casi singoli di malattia che si presentano in particolari condizioni epidemiologiche eventi sentinella, quali tubercolosi, meningite batterica e legionellosi. c) Casi singoli di malattie insorte in pazienti o in operatori inclusi nelle classi II, III e V, secondo il D.M. 15/12/1990, che siano state acquisite nel corso dell assistenza sanitaria e sociosanitaria (es. Morbillo, Varicella, Parotite, HIV, Epatite A, Epatite B, Epatite C, ecc.) d) Isolamento di microrganismi con resistenza inusuale. I Laboratori di Microbiologia sono tenuti a segnalare gli isolamenti di microrganismi che presentano un profilo di antibioticoresistenza inusuale, tale da configurare una situazione di significativo rilievo clinico epidemiologico, per quella specifica struttura sanitaria o per l Italia. e) Epidemie in collettività, quali: - Epidemie di malattie trasmesse da alimenti, nell ambito della ristorazione collettiva; - Altre epidemie di malattie infettive, in particolari collettività in ambito territoriale (nidi, scuole, ecc.). - Epidemie e cluster epidemici in strutture sanitarie (ospedali pubblici e privati, day hospital, ambulatori) e socio-sanitarie (strutture residenziali o semi-residenziali, quali RSA, case protette, comunità alloggio, ecc.).

4 Pag. 4 di 20 E stato, inoltre, predisposto dall U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera e dal Laboratorio di Microbiologia e condiviso con i componenti del gruppo di lavoro, un flusso informativo per la segnalazione di Alert organism, al fine di avviare una sorveglianza attiva rispetto a microrganismi, spesso con multiresisitenza antibiotica, che frequentemente possono essere causa di eventi epidemici presso le Strutture Ospedaliere dell Azienda. Scopo - Ottemperare alle direttive derivanti dalla Deliberazione della Giunta Regionale 7 febbraio 2005, n. 186: attivazione di un Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale e di quanto riportato nella Determinazione del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali del 16 febbraio 2006, n Approvazione del documento che disciplina il Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici e eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione in generale, istituito con DG 186/05. - Individuare i flussi informativi integrati fra i Servizi al fine di assicurare la regolare attuazione degli adempimenti previsti in caso di evidenza o sospetto di singoli casi di malattie infettive che richiedano interventi tempestivi, di eventi sentinella, di epidemie, cluster epidemici e microrganismi con profili di resistenza inusuale nelle strutture sanitarie dell Azienda USL. - Assicurare gli interventi tempestivi dei Servizi preposti nella Azienda USL, per l applicazione delle misure di profilassi e controllo per circoscrivere e/o arrestare il diffondersi delle infezioni. - Attuare un sistema di sorveglianza attiva, nelle strutture dell Azienda, che consenta di registrare ed analizzare gli eventi indicati, sia a livello di Stabilimento Ospedaliero, che a livello di Presidio Ospedaliero. - Garantire la conoscenza, a livello regionale, di eventi potenzialmente pericolosi per la salute pubblica. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura, si applica a tutte le Strutture Ospedaliere del Presidio Ospedaliero dell Azienda USL di Modena. RESPONSABILITA COINVOLTE Il presente documento è redatto a cura dell Unità Operativa di Sicurezza e Igiene Ospedaliera del Presidio Ospedaliero dell Azienda USL di Modena, verificato e condiviso con il gruppo di lavoro composta da professionisti elencati nel frontespizio e approvato dal Direttore di Presidio Ospedaliero. Direzione di Presidio Ospedaliero E responsabile della diffusione del documento alle Direzioni di Stabilimento Ospedaliero e della revisione dello stesso attraverso l U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera. Direzioni di Stabilimento Ospedaliero

5 Pag. 5 di 20 Sono responsabile della diffusione del documento alle UU.OO./Servizi e della sorveglianza rispetto la corretta applicazione della procedura. Unità Operative e Servizi degli Stabilimenti Ospedalieri Direttore/Responsabile e Coordinatore Infermieristico e Coordinatore Tecnico Sono responsabili della diffusione, della sorveglianza rispetto la corretta applicazione del documento. Dirigente Medico E responsabile della corretta applicazione del documento, per quanto di competenza. Personale Tecnico (tecnico di laboratorio, di radiologia, cardiologia, ecc...) E responsabile della corretta applicazione del documento, per quanto di competenza. Infermiere E responsabile della corretta applicazione del documento, per quanto di competenza. Operatore Socio Sanitario (OSS) e Operatore Tecnico Ausiliario (OTA) Sono responsabili della corretta applicazione del documento, per quanto di competenza. DEFINIZIONI D.S.O.: Direzione di Stabilimento Ospedaliero L.M.: Laboratorio di Microbiologia N.O.B.: Nucleo Operativo di Base R.E.R.: Regione Emilia Romagna S.G.I.A.: Servizio Guardia Igienica Aziendale S.e I.O.: Unità Operativa di Sicurezza e Igiene Ospedaliera S.I.P. C.R.B.: Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici S.S.P.: Servizio Sanità Pubblica T.A.: Team Allargato T.L.: Team Locale U.O.: Unità Operativa Alert organism Microrganismi ad elevata pericolosità e diffusibilità, segnalati in letteratura per essere più frequentemente causa di eventi epidemici, spesso con multiresistenza antibiotica, per i quali devono essere attivati tempestivamente interventi specifici anche in presenza di un solo caso di infezione/colonizzazione. Cluster epidemico Aggregazione temporale e spaziale di casi di infezione, verosimilmente di origine comune, senza che, necessariamente, vi sia stato un loro incremento statisticamente significativo.

6 Pag. 6 di 20 Epidemia La normativa attuale fornisce una definizione operativa di focolaio epidemico come il verificarsi di due o più casi della stessa malattie in un gruppo di persone appartenenti ad una stessa comunità (famiglia, scuola, caserma, istituto di ricovero, ecc.) o comunque esposti ad una comune fonte di infezione. Più in generale, una epidemia si definisce come un incremento dei casi di infezione statisticamente significativo se confrontato alla frequenza attesa. Evento Sentinella Vengono definiti sentinella alcuni eventi per i quali il verificarsi di un singolo caso (anche in assenza di epidemia o cluster epidemico) rende opportuna un indagine ed una risposte immediate. In ambito ospedaliero sono considerati eventi sentinella: - Casi singoli, anche sospetti, di tubercolosi polmonare ed extra-polmonare a carico di pazienti e di operatori sanitari; - Casi, anche sospetti, di meningite e sepsi meningococcica; - Sepsi accertata da H. Influenzae e S. Pneumonite; - Casi di legionellosi; - Casi singoli di malattie incluse nelle classi II, III e V (secondo il D.M. 15/12/1990) acquisite nel corso dell assistenza sanitaria e socio-sanitaria insorte in pazienti o operatori. Infezione/malattia acquisita nel corso dell assistenza sanitaria e socio-sanitaria Si definisce acquisita nel corso dell assistenza sanitaria e socio-sanitaria un infezione - malattia temporalmente correlata ad un episodio assistenziale e che può rappresentare l effetto di interventi sanitari. Può interessare sia i pazienti che gli operatori sanitari. In ospedale e in altre strutture residenziali, è un infezione che insorge dopo che il paziente è stato ricoverato e che non era presente al momento del ricovero, neanche in incubazione e che può manifestarsi anche dopo la dimissione. Notifica E l atto con cui i competenti Servizi dei Dipartimenti di Sanità Pubblica, dopo aver raccolto ulteriori informazioni e verificato la congruenza della segnalazione con la definizione di caso alla base del sistema di sorveglianza, trasmettono i dati relativi ai casi di malattie infettive, così integrati e validati, agli organi competenti regionali e centrali. Segnalazione E l atto con cui il medico o altra figura sanitaria comunica al servizio competente il manifestarsi di una qualsiasi malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, che comporta un rischio per la salute pubblica (scheda SSCMI/2006). Segnalazione rapida E l atto con cui i servizi preposti di ciascuna Azienda Sanitaria segnalano rapidamente alla Regione il riscontro di uno degli eventi di interesse del Sistema di segnalazione rapida. Per alcune malattie, quali quelle i classe I e i focolai epidemici sospetti o accertati, la segnalazione rapida ha anche funzione di notifica, pur potendo a volte comportare la necessità di ulteriori integrazioni, una volta acquisiti nuovi elementi.

7 Pag. 7 di 20 Team Locale Il Team locale è costituito dal Nucleo Operativo di Base e dal Team Allargato (se attivato dalla U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera su richiesta della Direzione di Stabilimento Ospedaliero): 1. Il Nucleo Operativo di Base, presente in ogni Stabilimento Ospedaliero, attivo per la gestione di eventi infettivi, epidemici e non, è composto da: - Direttore di Stabilimento o Medico della Direzione, delegato alla funzione - Responsabile dell Ufficio Infermieristico e Tecnico o suo delegato - Infermiere dell Ufficio di Igiene Ospedaliera - Microbiologo Struttura Semplice di Microbiologia del Nuovo Ospedale S. Agostino Estense - Direttore dell U.O. interessata all evento infettivo o Dirigente medico delegato alla funzione - Coordinatore Infermieristico/Tecnico dell U.O. interessata all evento infettivo - Medico Competente 2. Il Team Allargato, attivato dall U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera, solo a seguito della richiesta avanzata dalla Direzione di Stabilimento, a supporto del Nucleo Operativo di Base di Stabilimento, in caso di eventi infettivi epidemici/cluster e non, nella struttura Ospedaliera. I professionisti esperti che possono far parte del Team Allargato, tenuto conto del tipo di evento e dell impatto organizzativo, saranno: - Infermiere esperto nel controllo del rischio infettivo ICI - Clinico esperto in malattie infettive Infettivologo - Farmacista - Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale - Referente Rischio Clinico - Referente del SIP-CRB - Esperto in comunicazione del rischio/rapporti con il pubblico. Le funzioni del Team Locale sono: - gestione e controllo dell evento epidemico, - tracciabilità del percorso, - redazione del rapporto e relazione al termine dell evento, - trasmissione delle informazioni agli organismi competenti. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO - Decreto Ministeriale della Sanità del 15 dicembre 1990, pubblicato nella G.U. 8 gennaio 1991 n. 6 Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. - Circolare Regione Emilia Romagna 05/04/1991, n. 9 Sistema informativo sulle malattie infettive e diffusine: indicazioni organizzative e linee operative in applicazione del D.M. 15/12/ Decreto Ministeriale 29/07/1998 Modificazione alla scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare allegata al Decreto ministeriale 15/12/1990.

8 Pag. 8 di 20 - Circolare Ministero della Sanità 13/03/1998, n. 4 Misure di profilassi per esigenze di Sanità pubblica. Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi e contatti. - Circolare Regione Emilia Romagna 24/11/1999, n. 21 Circolare Ministero della Sanità 13/03/1998, n. 4 Misure di profilassi per esigenze di Sanità pubblica - provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti di loro conviventi e contatti Linee di indirizzo per l applicazione in Emilia Romagna. - Ordinanza Ministero della Sanità 12/02/2001 Ordinanza con tingibile ed urgente per la sorveglianza della malattia di Malattia di Creutzfeldt-Jakob. - Circolare della Regione Emilia Romagna 26/04/2005 n. 9 Sistema regionale di Sorveglianza della tubercolosi. - Deliberazione di Giunta Regionale Emilia Romagna 07/02/2005 n 186 Attivazione di un Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici e eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale. - Determinazione del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali del 16/02/2006, n Approvazione del documento che disciplina il Sistema di segnalazione rapida di eventi epidemici e eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione in generale, istituito con DG 186/05. - Dossier Agenzia Sanitaria Regionale R.E.R. Epidemie di infezioni correlate all assistenza sanitaria CONTENUTO Segnalazione dei casi di malattia infettiva I Medici delle UU.OO./Servizi che, nell esercizio della loro professione, vengano a conoscenza di un caso di malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, devono segnalarlo alla Direzione di Stabilimento. La Direzione di Stabilimento inoltrerà la segnalazione di competenza al Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di afferenza. Le modalità e i tempi di segnalazione si differenziano in base alla malattia infettiva rilevata, come di seguito specificato. La segnalazione di un caso di malattia infettiva e diffusiva accertata o sospetta di esserlo, deve essere effettuata utilizzando la nuova scheda di Segnalazione di caso di malattia infettiva SSCMI/2006 allegato n 1. La scheda SSCMI/2006, deve essere compilata nelle seguenti sezioni: - Malattia, - Dati relativi al paziente, - Dati relativi al medico.

9 Pag. 9 di 20 La scheda deve essere redatta in stampatello e completata, in ogni sua parte, in particolare dovranno essere trascritti gli accertamenti diagnostici eventualmente effettuati e la data di comparsa della malattia. Il medico segnalatore deve apporre la firma in modo leggibile e il timbro. Le malattie infettive vengono suddivise in malattie a: - Segnalazione rapida, - Segnalazione ordinaria. Nella scheda SSCMI/2006, sono elencate le patologie di maggior frequenza/rilevanza, ove a fianco di ciascuna è presente la specifica simbologia che distingue la malattia infettiva soggetta a segnalazione rapida da quella ordinaria: malattia infettiva soggetta a segnalazione rapida, malattia infettiva soggetta a segnalazione ordinaria. Flusso informativo per la segnalazione rapida La segnalazione rapida deve essere attivata per le malattie o infezioni, anche solo sospette, per le quali è riconosciuta l efficacia di misure tempestive di controllo. Specificatamente ci si riferisce ai seguenti gruppi: Malattie che, per le loro caratteristiche, configurano una emergenza infettiva. Malattie che si presentano come epidemie o cluster epidemici nella struttura ospedaliera. Microrganismi isolati dai Laboratori di Microbiologia con profilo di antibioticoresistenza inusuale o come patogeni sentinella o Alert Organism per la struttura. Malattie che, per le loro caratteristiche, configurano una emergenza infettiva Le malattie che, per le loro caratteristiche, configurano una emergenza infettiva, sono contrassegnate nella scheda SSCMI/2006 (allegato n 1), con il simbolo, come indicato nella tabella sottostante. Antrace Botulismo Colera Difterite Encefalopatia spongiforme trasmissibile MCJ Epatite Virale A Epatite Virale B Febbre Gialla Febbre ricorrente epidemica (tifo petecchiale) Febbri emorragiche virali ( febbre di Lassa, Marburg, Ebola) Infezioni, tossinfezioni e infestazioni di origine alimentare Influenza con isolamento virale Malattia invasiva da Meningococco Malattia invasiva da HiB Meningite batterica non specificata Morbillo Peste Poliomielite Rabbia SARS Tetano Tifo esantematico Trichinosi Vaiolo

10 Pag. 10 di 20 Per tali malattie, la segnalazione da parte del Medico dell U.O./Servizio che pone la diagnosi o il sospetto clinico, deve essere immediata e comunque entro le 12 ore. Il Medico segnalatore dell U.O./Servizio deve: - Informare immediatamente per via telefonica: il Medico della Direzione di Stabilimento in servizio dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore Il Servizio di Guardia Igienica Aziendale, attivabile tramite il 118 di Modena, nei giorni festivi, nei giorni prefestivi a partire dalle ore e nei giorni lavorativi dalle ore alle ore 8.00 del giorno successivo, - Inviare la scheda SSCMI/2006 (allegato n 1) alla Direzione di Stabilimento Ospedaliero, via telefax. - Inserire, una copia della segnalazione, nella cartella clinica del paziente ove ricoverato, o in caso di accesso attraverso il Servizio di Pronto Soccorso, allegarla al relativo referto. - Comunicare, all Infermiere Turnista Responsabile, il sospetto o diagnosi di malattia infettiva. - Attivare, se indicato, il percorso per il trasferimento del paziente presso il Servizio di Malattie Infettive, di riferimento (Azienda Ospedaliera Universitaria). L Infermiere Turnista Responsabile dell U.O./Servizio deve avviare il percorso per l applicazione delle misure di isolamento secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie. Il Medico della Direzione di Stabilimento Ospedaliero deve: - Informare immediatamente, per via telefonica, il Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di afferenza; fatta eccezione per i giorni festivi e giorni prefestivi a partire dalle ore e nei giorni lavorativi dalle ore alle ore 8.00 del giorno successivo (comunicazione a carico del Medico segnalatore dell U.O./Servizio). - Successivamente, all arrivo della scheda di segnalazione, ne dispone la registrazione tramite protocollo e l inoltro, via fax, al Servizio di Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di diretta afferenza. - Disporre gli opportuni interventi di controllo tramite le funzioni di Igiene Ospedaliera e di Medicina Preventiva, nello specifico: Fornire indicazioni per l adozione delle idonee misure di isolamento presso l U.O./Servizio e ne verificarne l applicazione, secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie Informare il Medico Competente, secondo specifico percorso organizzativo, per l adozione delle misure di controllo e profilassi per i dipendenti,. Verificare l avvenuta registrazione della segnalazione sul Registro delle Malattie Infettive, presente presso la Direzione di Stabilimento Ospedaliero. - In caso di avvenuto trasferimento di un paziente con sospetto diagnostico, richiedere la conferma della diagnosi di infezione al Servizio di Malattie Infettive e comunicarla al:

11 Pag. 11 di 20 Servizio di Guardia Igienica Aziendale, attivabile tramite il 118 di Modena, nei giorni festivi, nei giorni prefestivi a partire dalle ore e nei giorni lavorativi dalle ore alle ore 8.00 del giorno successivo; Medico Competente. - In presenza di un caso singolo sospetto di Encefalopatia spongiforme trasmissibile MCJ, Antrace, Malattia Invasiva da Meningococco deve essere attivato il N.O.B. per la gestione dell evento infettivo o sospetto. - In presenza di un caso singolo sospetto di Vaiolo, Colera, SARS, difterite, febbri emorragiche, peste, polio, rabbia, tifo esantematico deve essere attivato, oltre al N.O.B., anche il T.A., in quanto questi casi pongono problemi relativi alla gestione dei possibili contatti o all impossibilità di essere gestiti nelle nostre strutture (problema che non sempre si risolverebbe con il trasferimento del paziente presso il Servizio di Malattie Infettive, di riferimento). - Informare l U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, per condividere il percorso avviato ed acquisire eventualmente la consulenza e/o integrazione delle azioni intraprese, con comunicazione via , all indirizzo eventi infettivi@ausl.mo.it L U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera deve: - Garantire il supporto per la gestione e il controllo dell evento infettivo. - Attivare, se necessario, il Team Allargato - Attuare la sorveglianza degli eventi infettivi nel Presidio Ospedaliero. Contestualmente il Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici, trasmetterà la notifica alla Regione, nei termini previsti dalla Determinazione della R.E.R. n 1925/2006 per la messa in atto delle relative azioni di controllo in ambito territoriale. Tale percorso è stato sintetizzato nel diagramma PO.DO.001 Flusso Informativo del Sistema di Segnalazione Rapida di Malattie che configurano una Emergenza Infettiva, allegato n.2 Malattie che si presentano come epidemie o cluster epidemici nella struttura ospedaliera L insorgenza di epidemia o cluster epidemico nella struttura ospedaliera, può essere rilevata da diversi soggetti, quali il personale medico e infermieristico delle UU.OO./Servizi e il Laboratorio di Microbiologia. Nel caso in cui, nell ambito dell U.O./Servizio, si riscontrino più casi di una stessa malattia infettiva che potrebbero avere un collegamento epidemiologico tra di loro, il Medico segnalatore deve: - Informare immediatamente per via telefonica: il Medico della Direzione di Stabilimento in servizio dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 18.00;

12 Pag. 12 di 20 Il Servizio di Guardia Igienica Aziendale, attivabile tramite il 118 di Modena, nei giorni festivi, nei giorni prefestivi a partire dalle ore e nei giorni lavorativi dalle ore alle ore 8.00 del giorno successivo. - Compilare, per ogni caso, la scheda di segnalazione SSCMI/2006 (allegato n 1) barrando la casella della specifica malattia. - Barrare sulle schede la casella Altri casi di malattia potenzialmente correlati, rilevando quindi il sospetto o la presenza di un focolaio epidemico. - Inviare le schede SSCMI/2006 alla Direzione di Stabilimento Ospedaliero rispettando i tempi di segnalazione previsti per ciascuna malattia (indicati sulla scheda), via fax. - Inserire una copia della segnalazione nella cartella clinica del paziente. - Comunicare, all Infermiere Turnista Responsabile, l epidemia o cluster epidemico. - Partecipare, in collaborazione con il Coordinatore Infermieristico/Tecnico, alle attività del Nucleo Operativo di base e, se attivato, del Team Allargato. per la gestione e il controllo dell evento epidemico/cluster. Attivare, se indicato, il percorso per il trasferimento del paziente presso il Servizio di Malattie Infettive, di riferimento (Azienda Ospedaliera Universitaria). L Infermiere Turnista Responsabile dell U.O./Servizio deve avviare il percorso per l applicazione delle misure di isolamento secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie. Nel caso in cui sia il Laboratorio di Microbiologia ad identificare, anche un numero limitato di casi che condividono specifiche caratteristiche microbiologiche, il Microbiologo deve informare immediatamente via il Direttore o il Dirigente Medico dell U.O. interessata e il Direttore della Direzione di Stabilimento Ospedaliero. Sarà responsabilità del Direttore o del Dirigente Medico dell U.O./Servizio interessato, attivare il percorso di segnalazione sopra indicato. Il Medico di Direzione di Stabilimento Ospedaliero deve: - Informare immediatamente, per via telefonica, il Servizio di Igiene Pubblica del Distretto di afferenza; fatta eccezione per i giorni festivi e giorni prefestivi a partire dalle ore e nei giorni lavorativi dalle ore alle ore 8.00 del giorno successivo (comunicazione a carico del Medico segnalatore dell U.O./Servizio). - Successivamente, all arrivo delle schede di segnalazione SSCMI/2006, ne dispone la registrazione tramite protocollo e l inoltro, via fax, al Servizio di Igiene Pubblica del Distretto di afferenza. - Segnalare l epidemia o il cluster entro 24 ore, compilando la scheda SSR2/2006 (allegato n 3), contestualmente: alla Regione (Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale/Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali), per all indirizzo alert@regione.emilia-romagna.it, all U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio e al Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di afferenza, trasmettendo copia della stessa scheda via fax. - Attivare il Nucleo Operativo di Base di Stabilimento per la gestione e il controllo dell evento epidemico/cluster che dovrà avviare le azioni indicate nell allegato n 9

13 Pag. 13 di 20 PO.DO.005 Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico. - Informare e condividere il percorso avviato ed acquisire eventuale consulenza e/o integrazione delle azioni intraprese, attraverso la richiesta di intervento, all U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera, della Direzione di Presidio, via all indirizzo eventi infettivi@ausl.mo.it, che attiverà il Team Allargato, a supporto del Nucleo Operativo di Base. - Informare il Medico Competente, secondo specifico percorso organizzativo, per l adozione delle misure di controllo e profilassi per i dipendenti,. - In caso di avvenuto trasferimento di un paziente con sospetto diagnostico, richiedere la conferma della diagnosi di infezione al Servizio di Malattie Infettive e comunicarla al: Servizio di Guardia Igienica Aziendale, attivabile tramite il 118 di Modena, nei giorni festivi, nei giorni prefestivi a partire dalle ore e nei giorni lavorativi dalle ore alle ore 8.00 del giorno successivo; Medico Competente. - Trasmettere, ad evento controllato, la relazione finale utilizzando la scheda SSR3/2006 (allegato n 4), contestualmente: alla Regione (Agenzia Sanitaria Regionale/Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali), via all indirizzo alert@regione.emilia-romagna.it, all U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, via all indirizzo eventi infettivi@ausl.mo.it al Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di afferenza, trasmettendo copia della stessa scheda via fax. L U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera deve: - Garantire il supporto per la gestione e il controllo dell evento epidemico. - Attivare, se necessario, il Team Allargato. - Attuare la sorveglianza delle epidemie o cluster epidemici nel Presidio Ospedaliero. Tale percorso è stato sintetizzato nel diagramma PO.DO.002 Flusso Informativo del Sistema di Segnalazione Rapida di Malattie che si presentano come Epidemie o Custer Epidemici nelle Strutture Ospedaliere, allegato n 5. Microrganismi isolati dal Laboratorio di Microbiologia con profilo di antibioticoresistenza inusuale Il Laboratorio di Microbiologia è tenuto a segnalare gli isolamenti di microrganismi che presentano un profilo di antibioticoresistenza inusuale per la struttura sanitaria di appartenenza, riferendosi a germi con profilo di resistenza non riscontrati in precedenza nello stesso laboratorio, e che possono determinare rilevanti problemi terapeutici o di controllo della loro diffusione. Si riporta di seguito, a titolo esplicativo, l elenco dei microrganismi con profilo di antibioticoresistenza inusuale, il cui isolamento comporta una segnalazione rapida alla Direzione di Stabilimento Ospedaliero, per l attivazione immediata di misure di controllo: - Staphylococcus aureus con resistenza franca o intermedia ai glicopeptidi (GISA/VISA),

14 Pag. 14 di 20 - Staphylococcus coagulasi negativo resistente a entrambi i glicopeptidi, - Acinetobacter boumannii o Pseudomonas aeruginosa resistente alla colistina - Staphylococchi o Enterococchi resistenti a linezolid o alla tigeciclina Il Laboratorio di Microbiologia, deve, al rilievo di isolamento di un microrganismo con profilo di antibioticoresistenza inusuale, oltre che informare l U.O. interessata, inviare tempestivamente e comunque entro 48 ore dall isolamento, alla Direzione di Stabilimento Ospedaliero, copia del referto. Il Medico di Direzione di Stabilimento Ospedaliero deve: - segnalare il microrganismo con resistenza inusuale, contestualmente: alla Regione (Agenzia Sanitaria Regionale/Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali), compilando la scheda SSR2/2006 (allegato n 3) e trasmetterla, con allegato copia del referto di analisi, entro 24 ore via fax al n ; all U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, trasmettendo la scheda di segnalazione con allegato copia del referto di analisi, via fax al n Disporre gli opportuni interventi di controllo tramite le funzioni di Igiene Ospedaliera, verificando l adozione e l applicazione delle idonee misure di isolamento presso l U.O./Servizio, secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie - Informare il Medico Competente, secondo specifico percorso organizzativo, per l adozione delle misure di controllo e profilassi per i dipendenti. - In caso di avvenuto trasferimento di un paziente con sospetto diagnostico, richiedere la conferma della diagnosi di infezione al Servizio di Malattie Infettive e comunicarla al Medico Competente. - Informare l U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, per condividere il percorso avviato ed acquisire eventuale consulenza e/o integrazione delle azioni intraprese, con comunicazione via , all indirizzo eventi infettivi@ausl.mo.it Il Medico dell U.O/Servizio deve : - comunicare, all Infermiere Turnista Responsabile, il rilevamento del microrganismo con resistenza inusuale. - Attivare, se indicato, il percorso per il trasferimento del paziente presso il Servizio di Malattie Infettive, di riferimento (Azienda Ospedaliera Universitaria). L Infermiere Turnista Responsabile dell U.O./Servizio deve avviare il percorso per l applicazione delle misure di isolamento secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie. Tale percorso è stato sintetizzato nel diagramma PO.DO.003 Flusso Informativo del Sistema di Segnalazione Rapida di Microrganismi isolati dai Laboratori di Microbiologia con profilo di antibioticoresistenza inusuale, allegato n 6.

15 Pag. 15 di 20 Microrganismi isolati, cosiddetti alert organism Gli alert organism sono microrganismi ad elevata diffusibilità e pericolosità: - in grado di diffondersi rapidamente in ospedale se non controllati adeguatamente, o di diffondere rapidamente importanti resistenze agli antibiotici; - per i quali devono essere attivati tempestivi interventi specifici anche in presenza di un solo caso di infezione/colonizzazione. La sorveglianza attiva di questi microrganismi consente di attuare interventi immediati per prevenirne la diffusione. Gli alert organism, per i quali, nella fase di avvio del sistema, è prevista una sorveglianza attiva presso gli Stabilimenti Ospedalieri dell Azienda sono: - Enterobatteri resistenti a carbapenemi, quali: Escherichia coli Klebsiella Proteus enterobacter citrobacter - Clostridium difficile produttore di enteritossina A o B - Legionella pneumophila. Il Laboratorio di Microbiologia, al rilievo di isolamento di un microrganismo alert organism, referta evidenziando, con un idoneo commento, la rilevanza epidemiologica del reperto. Il Medico dell U.O/Servizio, a seguito della comunicazione telefonica, deve informare l Infermiere Turnista Responsabile. L Infermiere Turnista Responsabile deve: - Compilare la PO.DO.002 Scheda segnalazione e raccolta dati alert organism allegato n.7, in stampatello e completata, in ogni sua parte, apponendo la firma in modo leggibile, per garantire: l adozione di adeguate misure di controllo del rischio infettivo, una corretta raccolta dati per il sistema di sorveglianza - Inserire la scheda in cartella clinica del paziente, al fine di garantire un efficace trasmissione dell informazione. - Inviare copia della scheda, via fax, alla Direzione di Stabilimento Ospedaliero. - Avviare il percorso per l applicazione delle misure secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie.

16 Pag. 16 di 20 La Direzione di Stabilimento Ospedaliero, attraverso la funzione di Igiene Ospedaliera, all arrivo della scheda, deve: - Supportare l U.O./Servizio nell adozione delle misure secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie e verificarne la corretta applicazione. - Valutare la necessità di attivare il Nucleo Operativo di Base di Stabilimento per la gestione e il controllo dell evento, anche in presenza di un solo caso di colonizzazione o infezione, avviando anche l indagine epidemiologica, secondo le azioni indicate nell allegato n 9 PO.DO.005 Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico. - Attivare lo specialista infettivologo, per competenza specialistica nella gestione clinica del paziente. - Inviare copia della scheda all U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, via telefax, al n Richiedere la consulenza dell U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, via all indirizzo eventi infettivi@ausl.mo.it, per condividere il percorso avviato ed acquisire integrazione delle azioni intraprese. - Raccogliere ed elaborare i dati per attuare un report di sorveglianza degli alert organism dello Stabilimento Ospedaliero, in collaborazione con il Laboratorio di Microbiologia. L U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera deve: - Garantire, se richiesto, il supporto per la gestione e il controllo dell evento. - Raccogliere ed elaborare i dati per attuare un report di sorveglianza degli alert organism nel Presidio Ospedaliero, in collaborazione con il Laboratorio di Microbiologia. Tale percorso è stato sintetizzato nel diagramma PO.DO.004 Flusso Informativo per la Segnalazione di Microrganismi Isolati cosiddetti Alert Organism, allegato n 8. Flusso informativo per la segnalazione ordinaria La segnalazione ordinaria è prevista per tutte le malattie infettive o sospette di esserlo non incluse nella segnalazione rapida, che nella scheda di segnalazione SSCMI/2006 sono contrassegnate con il simbolo :

17 Pag. 17 di 20 Blenorragia Brucellosi Campilobacteriosi Criptosporidiosi Echinoccoccosi Encefalite trasmessa da zecche Encefaliti virali Epatite virale C Altre epatiti virali acute Febbre Q Febbre tifoide Giardiasi Lebbra Legionellosi Leishmaniosi cutanea Leishmaniosi viscerale leptospirosi Listeriosi Malaria Malattia da E.Coli patogena Malattia di Lyme Malattia invasiva da pneumococco Paratifo Parotite Pediculosi Pertosse Psittacosi/ Ornitosi Rickettsiosi Rosolia Rosolia congenita Salmonellosi non tifoidee Scabbia Scarlattina Shigellosi Sifilide Toxoplasmosi Tubercolosi extrapolmonare Tubercolosi polmonare Tularemia Yersinosi Varicella Altro ( specificare) Il Medico segnalatore dell U.O./Servizio deve: - Inviare la scheda SSCMI/2006 (allegato n 1) alla Direzione di Stabilimento al massimo entro 48 ore dal riscontro per posta o via fax. - Inserire una copia della segnalazione nella cartella clinica del paziente ove ricoverato, o in caso di accesso attraverso il Servizio di Pronto Soccorso, allegarla al relativo referto. - Comunicare all Infermiere Turnista Responsabile, il sospetto o diagnosi di malattia infettiva. - Attivare, se indicato, il percorso per il trasferimento del paziente presso il Servizio di Malattie Infettive, di riferimento (Azienda Ospedaliera Universitaria). Casi particolari - Tubercolosi polmonare e delle alte vie respiratorie - Scabbia - Pediculosi - Legionellosi - Varicella - Casi singoli di malattie insorte in pazienti e acquisite nel corso dell assistenza sanitaria o socio- sanitaria Per i cinque casi sopra riportati, il Medico segnalatore deve dare comunicazione tempestiva al Medico della Direzione di Stabilimento Ospedaliero, per via telefonica. L Infermiere Turnista Responsabile dell U.O./Servizio deve avviare il percorso per l applicazione delle misure di isolamento secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie.

18 Pag. 18 di 20 Il Medico della Direzione di Stabilimento Ospedaliero deve: - Controllare giornalmente ogni segnalazione pervenuta, - Trasmettere per posta o fax la segnalazione al Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di afferenza, - Disporre gli opportuni interventi di controllo tramite le funzioni di Igiene Ospedaliera e di Medicina Preventiva, nello specifico: Fornire indicazioni per l adozione delle idonee misure di isolamento presso l U.O./Servizio e ne verificarne l applicazione, secondo le indicazioni contenute nella Procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie Informare il Medico Competente, secondo specifico percorso organizzativo, per l adozione delle misure di controllo e profilassi per i dipendenti,. Verificare l avvenuta registrazione della segnalazione sul Registro delle Malattie Infettive, presente presso la Direzione di Stabilimento Ospedaliero. - In caso di avvenuto trasferimento di un paziente con sospetto diagnostico, richiedere la conferma della diagnosi di infezione al Servizio di Malattie Infettive e comunicarla al: Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici del Distretto di afferenza, Medico Competente. - Informare l U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera della Direzione di Presidio, per condividere il percorso avviato ed acquisire eventuale consulenza e/o integrazione delle azioni intraprese, con comunicazione via , all indirizzo eventi infettivi@ausl.mo.it L U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera deve: - Garantire il supporto per la gestione e il controllo dell evento infettivo. - Attivare, se necessario, il Team Allargato - Attuare la sorveglianza degli eventi infettivi nel Presidio Ospedaliero. Contestualmente il Servizio di Igiene Pubblica Controllo Rischi Biologici, trasmetterà la notifica alla Regione, nei termini previsti dalla Determinazione della R.E.R. n 1925/2006 per la messa in atto delle relative azioni di controllo in ambito territoriale. Tale percorso è stato sintetizzato nel diagramma PO.DO.006 Flusso Informativo del Sistema di Segnalazione Ordinaria, allegato n 10. PARAMETRI DI CONTROLLO Il controllo di qualità riguarda il rispetto del flusso informativo per i tempi di inoltro, le modalità e la qualità della compilazione delle schede di segnalazione. Il rilievo delle non conformità è a carico della Direzione di Stabilimento Ospedaliero, con la compilazione dell apposito PO.MO.005 Modulo di rilevazione delle non conformità allegato n 11, nel caso in cui riscontri: - la mancanza di rispetto dei tempi di inoltro, - la mancanza di dati richiesti dalla scheda di segnalazione nelle parti relative alla malattia, al paziente e al medico, - e/o l incomprensione dei dati presenti nella scheda di segnalazione.

19 Pag. 19 di 20 Sarà a carico delle Direzioni di Stabilimento Ospedaliero programmare il controllo di qualità. I moduli di non conformità compilati nell anno e il dato relativo al totale delle segnalazioni malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo (registro delle malattie infettive), devono pervenire annualmente all U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera che, provvederà alla elaborazione dei dati sintetizzati nell indicatore: N di schede di segnalazione non conformi/totale delle schede di segnalazione pervenute.

20 Pag. 20 di 20 ALLEGATI Allegato n 1 Allegato n 2 Allegato n 3 Allegato n 4 Scheda regionale SEGNALAZIONE DI CASO DI MALATTIA INFETTIVA SSCMI/2006 Diagramma PO.DO.001 FLUSSO INFORMATIVO DEL SISTEMA DI SEGNALAZIONE RAPIDA DI MALATTIE CHE CONFIGURANO UNA EMERGENZA INFETTIVA Scheda regionale SEGNALAZIONE DI MICRORGANISMI CON PROFILO DI RESISITENZA INUSUALE, CLUSTER EPIDEMICI/EPIDEMIE DI INFEZIONI ACQUISITE NEL CORSO DELL ASSISITENZA SSR2/2006 Scheda regionale EPIDEMIE DI INFEZIONI E CLUSTER EPIDEMICI IN STRUTTURE SANITARIE E SOCIO-SANITARIE RELAZIONE FINALE SSR3/2006 Allegato n 5 Diagramma PO.DO.002 FLUSSO INFORMATIVO DEL SISTEMA DI SEGNALAZIONE RAPIDA DI MALATTIE CHE SI PRESENTANO COME EPIDEMIE O CLUSTER EPIDEMICI NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE Allegato n 6 Diagramma PO.DO.003 FLUSSO INFORMATIVO DEL SISTEMA DI SEGNALAZIONE RAPIDA DI MICRORGANISMI ISOLATI DAI LABORATORI DI MICROBIOLOGIA CON PROFILO DI ANTIBIOTICORESISITENZA INUSUALE Allegato n 7 Allegato n 8 Allegato n 9 NB Scheda aziendale PO.MO.002 SEGNALAZIONE E RACCOLTA DATI ALERT ORGANISM Diagramma PO.DO.004 FLUSSO INFORMATIVO PER LA SEGNALAZIONE DI MICRORGANISMI ISOLATI COSIDETTI ALERT ORGANISM Diagramma PO.DO.005 AZIONI DA INTRAPRENDERE IN CASO DI SOSPETTA EPIDEMIA O CLUSTR EPIDEMICO. L allegato 9 contiene: l allegato 9.1- PO.MO.003 Fac-simile scheda per la definizione di caso l allegato 9.2 PO.MO.001 Fac-simile scheda rilevazione caso, l allegato 9.3 PO.MO.004 Fac-simile scheda riassuntiva dei casi Allegato n 10 Allegato n 11 Diagramma PO.DO.006 FLUSSO INFORMATIVO PER LA SEGNALAZIONE ORDINARIA PO.MO.005 Modulo di rilevazione delle non conformità