LA PATOLOGIA DEL BAMBINO IMMIGRATO

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1 PROGETTO FORMATIVO AZIENDALE 2011 PACCHETTO DI FORMAZIONE ( A CURA DELLA DOTT.SSA EMANUELA BONFIGLI) EVENTO N 2 IL PEDIATRA E IL BAMBINO MIGRANTE MODULO I LA PATOLOGIA DEL BAMBINO IMMIGRATO MOTEL SALVIANO AVEZZANO 21/05/ DOCENTI DI CONTENUTO VALENTINI DOTT.SSA MARIROSA SISTO ANIMATORI DI FORMAZIONE DOTT. PIERO DOTT.SSA EMANUELA BONFIGLI DOTT.SSA GIULIANA GIAMPAOLO 1

2 DAL VOLUME SALUTE E SOCIETÀ MULTICULTURALE CAPITOLO 4 IL BAMBINO STRANIERO E IL PEDIATRA MARIA EDOARDA TRILLÒ, ALDO MORRONE, SALVATORE GERACI PRESENZA DI BAMBINI STRANIERI IN ITALIA Secondo il Ministero dell'interno, la presenza di minori stranieri compresi nella fascia di età tra 0 e 18 anni ufficialmente residenti nel territorio nazionale il 31 dicembre 1993 corrispondeva a unità. Di questi, erano di sesso femminile e di sesso maschile. Si osservava un aumento di 766 unità rispetto alle dell'anno precedente, con un incremento del 3%. Tale aumento però è certamente sottostimato, poiché i minori titolari di permesso di soggiorno sono, come è noto, solo una parte dei minori presenti, in quanto, salvo determinati casi (ingresso successivo rispetto a quello dei genitori, ingresso per adozioni, inserimento lavorativo), vengono registrati nel permesso di soggiorno del capofamiglia. Il Ministero dell'interno distingue tra i coniugati ( ) e i coniugati con prole ( persone). Questi ultimi sono quelli che hanno i loro figli in Italia, mentre gli altri o non hanno figli o li hanno lasciati nei paesi di origine. Bisogna tener conto che in molti casi è presente un solo genitore e che i figli possono essere più di uno. Tutto ciò porta a ipotizzare come rispondente al vero un numero di circa minori, anche se tre volte superiore al numero dei minori registrati individualmente come tali. Anche i dati sulla frequenza della scuola dell'obbligo (circa iscritti nell'anno scolastico , inclusi però anche i figli di almeno un genitore straniero), sembrano avvalorare questa considerazione. I due sessi sono equamente rappresentati, con una lieve prevalenza delle ragazze (2% in più) fino ai 14 anni, mentre tra i 15 e 18 sono i ragazzi a essere prevalenti (2% in più). Le tre fasce prescolastica (fino ai 6 anni), scuola dell'obbligo (6 14 anni)e superiori (15 18) hanno la seguente distribuzione dei permessi di soggiorno: i bambini più piccoli sono (37,81%), gli scolari sono (30,50%)e i giovani sono (31,69%). Tra i più piccoli e i ragazzi della scuola dell'obbligo, la percentuale degli extracomunitari è, rispettivamente, del 50,06% e del 48,9% (Caritas Roma, 1994). Fra gli immigrati sono in continuo aumento i matrimoni e le nascite, espressione di una popolazione straniera demograficamente dinamica; mentre il ridotto numero dei decessi (3 per mille) attesta che si tratta di una popolazione molto giovane. I nati da stranieri, su una percentuale di 100 nascite, sono passati da 1,1 nel 1989 a 2,8 nel BAMBINI STRANIERI E SCUOLA Per quanto riguarda la presenza di alunni stranieri nella scuola italiana, i dati più recenti riguardano l'anno scolastico , in cui risultavano iscritti studenti stranieri così ripartiti: nelle scuole materne scolari; nelle scuole elementari ; nelle scuole medie inferiori ; infine, nelle scuole secondarie superiori, Nello stesso anno scolastico erano iscritti studenti italiani. La presenza di alunni stranieri raggiunge quindi percentualmente il 3% dell'intera popolazione scolastica. Tale presenza, quindi, non è molto rilevante, soprattutto se confrontata con quella di altri paesi europei. In Francia e Germania la presenza straniera nelle scuole si aggira attorno al milione di unità e l'incidenza sulla popolazione scolastica complessiva è dieci volte superiore a quella italiana. Tuttavia, in Italia l'incidenza della componente straniera andrà fortemente aumentando nel prossimo futuro, per il concomitante verificarsi di due dinamiche contrapposte: da un lato, vanno aumentando gli studenti stranieri e, dall'altro, vanno diminuendo gli studenti italiani, per effetto della denatalità che sta caratterizzando la nostra società (Caritas Roma, 1994). 2

3 La dinamica della presenza straniera nelle scuole italiane è tuttavia fortemente crescente, ove si consideri che nel i bambini stranieri fino alle scuole medie comprese erano circa e ora sono diventati oltre Il tasso di accrescimento medio negli otto anni è stato del 46%. Ma è soprattutto negli ultimi due anni che la crescita è divenuta addirittura esplosiva: il numero dei bambini stranieri raddoppia ogni due anni (Caritas Roma, 1994). BAMBINI STRANIERI E FIGLI DI IMMIGRATI: UNA CHIAVE DI LETTURA Una dimostrazione di come cultura e salute siano strettamente collegate e dell'importanza di un contributo multidisciplinare, è la constatazione di come proprio il bambino, il figlio dell'immigrato, sia un anello di congiunzione con il passato, garante dei valori tradizionali. Le aspettative degli adulti fanno sì che il bambino si trovi idealmente sospeso in un tempo che è quello della tradizione, degli antenati, e in uno spazio che è quello della grande casa familiare, una casa dai contorni allargati che arriva a comprendere al suo interno anche lo spazio, rimpianto e mitizzato, della terra d'origine. Simbolicamente spesso è "il figlio a essere importante, non il bambino" Intorno alla figura del figlio, alla sua presenza o assenza (è significativa anche la richiesta di i.v.g.), ruota spesso tutto il processo di radicamento dell'immigrato nella terra che ha scelto, e che lo ha scelto, come seconda patria. A rendere ulteriormente complessa questa situazione già tanto ingarbugliata concorrono poi due fatti: il primo è che per molti bambini, figli di immigrati, l'italia è il loro paese, perché sono nati qui e non ne hanno mai conosciuti altri. Ma al tempo stesso non sono riconosciuti come "italiani" dalla società che li circonda, né sul piano dei diritti civili né su quello culturale: si trovano cioè nella difficile posizione di essere stranieri in casa loro, perché non hanno un'altra casa. Il secondo fatto è che i bambini, e quindi non solo i genitori o le madri, si trovano, ora e, probabilmente, sempre di più nel futuro, in una difficile posizione di "interfaccia" tra due culture, che rischia spesso di schiacciarli: portatori di tradizioni culturali e familiari estranee a quelle locali, e pressati da richieste di integrazione che sono spesso in aperta contraddizione con il loro patrimonio tradizionale. Nel nostro paese cominciamo ad affrontare solo ora la questione dell'immigrazione di seconda generazione, ma in altre nazioni europee essa è ben conosciuta e, non a caso, viene indicato dalla letteratura internazionale come sia spesso proprio la seconda generazione di immigrati quella più a rischio di sofferenza psichica e sociale (Labos, 1993). Gli operatori socio sanitari si trovano dunque di fronte a una doppia dinamica sincretismo culturale e profonda modificazione dei ruoli sociali che il bambino innesca e al tempo stesso testimonia. Quest'aspetto non è secondario ai fini di una pediatria che vede allargarsi sempre più il suo campo di indagine fino a comprendere questioni legate allo sviluppo e al disagio adolescenziale. Tanto più che, durante l'adolescenza, proprio l'aderenza o meno a un'immagine corporea condivisa culturalmente è un fattore che contribuisce al fissarsi dell'identità (Mazzetti, 1995). BAMBINI IMMIGRATI E DOMANDA DI SALUTE Da alcuni anni, il pediatra nella sua funzione di pediatra di base, di consultorio, di poliambulatorio od ospedaliero e il medico di medicina generale si trovano sempre più frequentemente di fronte a bambini stranieri, alla loro famiglia, alla loro domanda di salute e alla richiesta di un intervento diagnostico terapeutico (Trillò et al., 1993). 3

4 A Roma sono presenti circa stranieri (corrispondenti al 7% della popolazione) in buona parte provenienti da paesi che non fanno parte della Unione europea. Su bambini di età compresa tra 0 e 12 anni residenti nelle circoscrizioni di Roma al 31 dicembre 1992, i bambini stranieri appartenenti alla stessa fascia d'età sono (2,085%, Fonte CEU, Comune di Roma). Dalla stessa fonte si ricava che, su adolescenti di età compresa tra 13 e 18 anni residenti nelle circoscrizioni romane, sono stranieri (1,2%). Si tratta di un vero esercito di uomini, donne e bambini "trasparenti" per l'amministrazione pubblica, che vengono a trovarsi in un paese di diversa lingua e cultura, e a vivere in condizioni igienico sanitarie spesso scadenti. Il non avere "diritti" li espone a innumerevoli disagi, non ultimi quelli sanitari. I pediatri, i medici e gli operatori sanitari in genere si trovano di fronte a pazienti con cui spesso è difficile comunicare e di cui il più delle volte è arduo comprendere le storie migratorie, complicate ed emotivamente coinvolgenti (Trillò, Geraci, 1995). D'altra parte, la cura e l'intervento preventivo costituiscono le attività preminenti del pediatra e del medico di base, che devono essere in grado di gestire, o quanto meno di mediare, in situazioni che esulino dalla routine, tutte le inforn7azioni necessarie, in modo che ogni decisione sia meditata e consapevole (Panizon, 1989; Bertollini et al., 1991). I bambini stranieri possono essere suddivisi almeno in quattro gruppi: 1. I bambini extracomunitari adottati da famiglie italiane. 2. I figli di immigrati nati nel paese d'origine. 3. I figli di immigrati nati in Italia. 4. I figli di coppie miste. Per mettere a fuoco i problemi relativi alla salute e correlarli alle peculiarità socio culturali, inevitabilmente presenti, sarà necessario ricostruire la storia di questi bambini e delle loro famiglie, qualora queste siano presenti (Diasio, Geraci, Marceca, 1994). Bambini extracomunitari adottati da famiglie italiane I bambini extracomunitari adottati da italiani in gran parte provengono dall'america Latina e dal sud est asiatico e hanno avuto una permanenza più o meno lunga nei paesi d'origine. Se dopo l'abbandono sono stati assistiti in istituti per minori o da famiglie locali saranno a disposizione dati affidabili. Se invece provengono da esperienze di privazione e di abbandono prolungato i dati disponibili su età, crescita, vaccinazioni eseguite, anamnesi familiare e possibili patologie pregresse saranno scarse o nulle. Il più delle volte, questi bambini vengono sottoposti ad accertamenti specialistici e ad analisi di laboratorio a tappeto, sia per richiesta della famiglia adottante sia del pediatra curante, quasi a sopperire alla mancanza di informazioni anamnestiche. Figli di immigrati nati nel paese d'origine La presenza dei genitori e/o dei parenti permette di risalire a dati attendibili (vaccinazioni, crescita, esami, ricoveri). 4

5 È necessario però tener presente che in Italia i genitori potrebbero essere stati soggetti a emarginazione, a precarie condizioni di vita e di lavoro. In grande maggioranza le famiglie vivono in case sovraffollate e malsane, quando non in centri di accoglienza; godono di un basso reddito, frutto di suboccupazione dal momento che i genitori solitamente svolgono mansioni di livello inferiore al titolo di studio posseduto. Le difficoltà economiche e le differenze linguistico culturali limitano le opportunità di accesso ai servizi sanitari. Le famiglie tendono a sovrautilizzare le strutture ospedaliere; è frequente il ricorso al Pronto Soccorso per patologie di pertinenza ambulatoriale anche per normali controlli di salute. E questa una spia delle difficoltà di accesso alle altre strutture del Servizio sanitario nazionale. Il possibile stato di clandestinità in cui si trovano i genitori non in regola con il permesso di soggiorno è un ulteriore fattore da prendere in considerazione, sia nella ricostruzione dell'anamnesi sia nel valutare il frequente ricorso alle strutture sanitarie del volontariato. Nell'eziopatogenesi delle malattie di questi bambini e negli atteggiamenti dei loro familiari, assumono importanza rilevante i problemi psicologici causati dalla marginalità culturale e sociale, e soprattutto, dalle aspettative deluse del processo migratorio. Figli di immigrati nati in Italia Si tratta di bambini con una storia ricostruibile. Contrariamente a quello che si potrebbe pensare, non presentano rare malattie esotiche, bensì patologie ereditarie, congenite o connatali. Soffrono la stessa marginalità culturale ed economica e le difficoltà sociosanitarie dei bambini nati nei paesi d'origine. Epidemiologicamente prevalgono nascita pretermine e presenza di basso peso per l'età gestazionale. Frequente, inoltre, la presenza di difficoltà nello sviluppo fisico e psicomotorio, dovuto presumibilmente, oltre che alle difficili condizioni di vita, ai differenti modelli di crescita non supportati dal loro ambiente d'origine. Figli di coppie miste Questi bambini, che a un'analisi superficiale potrebbero sembrare assimilabili ai loro coetanei italiani, a volte sono testimoni dello scontro etnico culturale tra i genitori e le loro famiglie. Essi possono soffrire di isolamento. Alcune inchieste hanno rilevato come la richiesta di prestazioni sanitarie da parte delle famiglie e le patologie prevalenti non si discostino rispetto alla popolazione pediatrica generale. Invece, al momento dell'inserimento scolastico, sia i figli di coppie miste che i figli di immigrati nati in Italia o all'estero possono presentare difficoltà psicologiche dovute all'evidente diversità culturale ed etnica e, purtroppo, anche alla discriminazione da parte dei compagni di scuola e degli insegnanti, a volte intimoriti dalla loro frequente impreparazione di fronte alle differenze culturali. 5

6 LINEE GUIDA PER L'APPROCCIO AL BAMBINO STRANIERO Davanti a un bambino straniero, dopo aver ricostruito la sua storia sanitaria, vanno esaminati almeno tre tipi di problematiche: 1. La patologia ereditaria, congenita e connatale legata al continente o alla regione geografica di provenienza, senza trascurare la patologia infettiva e trasmissibile dovuta all'ambiente e alle condizioni di vita dei genitori. 2. Il bilancio di salute riferito allo stato di nutrizione, alle vaccinazioni e alle possibili patologie acquisite croniche o a comparsa tardiva. 3. I rischi per la salute del bambino in Italia, legati ai fattori igienico ambientali e socio economici non soddisfacenti, acquisiti nel paese ospite. Patologie ereditarie, congenite e connatali Elenchiamo le patologie che devono essere prese in considerazione per la loro rilevanza epidemiologica. 1. Patologie legate all'ereditarietà e/o alla zona di provenienza a) Emoglobinopatie: l'anemia falciforme o drepanocitosi, malattia a trasmissione autosomica recessiva, dovuta alla produzione anomala di Hbc è prevalente in Africa (tra 150 parallelo nord e 20" sud), nei paesi bagnati dal Mediterraneo, in Medio Oriente, in India, nel Caribe e in America Latina. Diventa clinicamente manifesta intorno ai 6 12 mesi d'età con ipersplenismo, crisi di aplasia midollare, suscettibilità alle infezioni, crisi vaso occlusive che provocano dolori ossei, coliche addominali, infarti polmonari e di altri organi. Patognomoniche sono le alterazioni ossee soprattutto del cranio rilevate radiologicamente, la presenza nello striscio di emazie a bersaglio, di anisopoichilocitosi, di reticolocitosi e il test di falcizzazione positivo. L'emoglobinopatia C dovuta alla produzione anomala di Hbc è prevalente in Africa occidentale, nei neri americani del Caribe. È caratterizzata da anemia e splenomegalia (negli omozigoti). L'alfa talassemia è prevalente nel sud est asiatico e in Cina, mentre è meno frequente in Africa e Medio Oriente. La beta talassemia è prevalente nel Mediterraneo, in India, in Estremo Oriente e nell'africa tropicale. È un'anemia ipocromica microcitica, dovuta alla sostituzione di un aminoacido della catena beta dell'hb. Per la severa anemia sarà presente una eritropoiesi extramidollare responsabile della splenomegalia e delle alterazioni scheletriche tardive che danno a questi soggetti una facies orientaleggiante. b) Deficit G 6 PD: è prevalente nei paesi bagnati dal Mediterraneo (favismo), in Cina, nel sud est asiatico e nei neri americani. Il deficit enzimatico negli eritrociti è legato al cromosoma x, per cui è più frequente nei maschi e solo nelle femmine omozigoti. Le bambine eterozigoti avranno un grado più lieve di enzimopatia. In questi soggetti l'esposizione al polline della fava (Vicia faba) o l'ingestione di fave, di alcuni farmaci, traumi e infezioni recenti provocano un'anemia emolitica che si presenta con la sintomatologia caratteristica ed emoglobinuria. Poiché l'emolisi colpisce le emazie più vecchie, è un fenomeno autolimitantesi. Diagnostici sono il deficit enzimatico, l'anemia e la formazione di corpi di Heinz. 2. Patologie di tipo infettivo 6

7 a) Malaria e tubercolosi: per queste patologie è possibile la trasmissione transplacentare o connatale. Sono rare nei nati in Italia ma sono da prendere in considerazione nei bambini di recente arrivo sia per adozione che per ricongiungimento familiare. b) Malattie veneree, gonorrea e sifilide: è possibile, anche se molto rara, la trasmissione placentare o connatale. c) L'infezione da HIV, l'epatite B, l'epatite c sono le più frequenti malattie infettive presentate da questi bambini. IL BILANCIO DI SALUTE NEL BAMBINO NATO ALL'ESTERO Il bilancio di salute è un esame generale che tiene conto dei problemi propri o prevalenti dell'età in cui viene effettuato. Si tratta di controlli in genere su bambini sani o presunti tali, che evidenzino segni di malattia quando è ancora asintomatica o oligosintomatica e quando è ancora facile o possibile curarla in tempi utili per una pronta guarigione. Vengono effettuati su tutta la popolazione infantile in occasione di tappe obbligate e in età nodali per lo sviluppo e la crescita (nascita, primo anno di vita, vaccinazioni, ingresso nella scuola dell'obbligo, adolescenza). Nel bilancio di salute del bambino nato all'estero vanno considerati tre punti chiave: 1. Lo stato di nutrizione. 2. Lo stato delle vaccinazioni. 3. Possibili patologie acquisite nel luogo di origine. Lo stato di nutrizione Se il bambino ha la carta di crescita è possibile ricostruire e valutare la curva di accrescimento, sia per il peso che per l'altezza. Se non sono disponibili dei dati, è necessario cominciare a valutare la curva di accrescimento (valutare l'andamento della crescita del peso e dell'altezza per almeno sei mesi e non solo la concordanza con i nostri standard). In caso di malnutrizione la statura è compromessa più tardi del peso e influisce sull'allungamento e non sulla sua maturazione. In caso di allungamento osseo rallentato con maturazione ossea normale si avrà bassa statura. Se il peso corporeo è minore rispetto agli standard per l'età, ma la statura è normale si farà diagnosi di Malnutrizione acuta. Se il peso è uguale o minore agli standard per l'età e la statura è inferiore, la diagnosi è di Malnutrizione cronica. Gli stati patologici carenziali associati alla malnutrizione sono: Anemia da carenza di ferro: si può presentare dall'età di 6 mesi a 2 anni per interruzione dell'allattamento materno e svezzamento inadeguato oppure per presenza di parassitosi di cui la più frequente è l'anchilostomiasi. Sarà diagnosticata la presenza di: diminuzione del tasso di emoglobina, microciti, l'aumento della percentuale di reticolociti, il calo della sideremia e della transferrinemia. 7

8 Rachitismo da carenza di vitamina o: nei paesi in via di sviluppo (pvs) non è un problema per la presenza del sole in tutte le stagioni e per gli stili di vita. È invece opportuna in Europa la profilassi con vitamina D (400 UI al giorno nel periodo invernale). Carenza di vitamina A: dà soprattutto xeroftalmia e cecità. Più frequente nei bambini minori di 5 anni, è associata alla malnutrizione grave e scatenata da malattie infettive come il morbillo o infezioni intestinali. Segni patognomonici sono la cecità notturna, la secchezza delle congiuntive, la presenza di fotofobia, le chiazze bianche sulla congiuntiva (Bitot)e le lesioni corneali. Il trattamento è con vitamina A UI per due giorni e UI per un giorno dopo due settimane. Lo stato delle vaccinazioni I calendari delle vaccinazioni nei paesi in via di sviluppo sono differenti rispetto a quelli adottati in Italia, in ottemperanza alle indicazioni dell'organizzazione Mondiale della Sanità. L'OMS, tenendo presenti le difficili situazioni logistiche in cui operano i servizi sanitari locali, la difficoltà di mantenere una ottimale catena del freddo, lo stato immunitario della popolazione infantile che si suppone deficitario per le malattie intercorrenti e la malnutrizione e l'impossibilità organizzativa di raggiungere tutti i bambini a età determinate, prevede nelle schedule vaccinali di questi paesi molte più dosi per la vaccinazione antipolio e difterite tetano, l'obbligatorietà per l'antitubercolosi, l'antipertosse e l'antimorbillo. I bambini provenienti da altri paesi, in Italia devono essere sottoposti al calendario delle vaccinazioni secondo le leggi attualmente in vigore, compresa la vaccinazione antiepatite (possono infatti essere considerati appartenenti alla categoria a rischio quei viaggiatori che si recano frequentemente all'estero)e le vaccinazioni facoltative raccomandate. È ritenuto opportuno il seguente comportamento: se il bambino non è stato mai vaccinato o la documentazione delle vaccinazioni già eseguite è assente, bisogna vaccinare. Se le vaccinazioni sono incomplete o irregolari è opportuno il seguente comportamento: Per AP tipo sabin: si termina lo schema (senza problemi di intervalli fra le dosi). Per DT O DPT: se tra la 1" e la 2a dose l'intervallo è minore di 1 anno, completare lo schema, se è maggiore di 1 anno iniziare nuovamente lo schema. Se tra la 2a e la 3a dose l'intervallo è minore di 5 anni completare lo schema, se è maggiore di 5 anni iniziare di nuovo lo schema. Non c'è limite di tempo dopo la 3a dose e bisogna fare DPT fino ai 7 anni di età. Per i bambini maggiori di 7 anni è consigliabile l'utilizzo della formulazione per l'età adulta. Per antimorbillo con rosolia e parotite: proporla attivamente e con impegno dai 15 mesi senza limite d'età, tenendo presente che nei pvs il morbillo è una malattia mortale. Per BCG: allo stato attuale delle conoscenze in Italia è ritenuta, da sola, inadeguata alla prevenzione della tubercolosi, ma utile alla prevenzione delle forme gravi (miliare e meningea). Possibili patologie acquisite nei paesi di origine Di fronte al sospetto di patologie acquisite nei paesi di origine vanno presi in esame: il luogo di provenienza, da confrontare con la distribuzione della malattia sospettata; 8

9 la data di arrivo in Italia, da correlare al periodo di incubazione; l'età. Le patologie più frequenti per l'età infantile sono: 1. Le parassitosi intestinali La giardiasi, l'ascaridiasi nella forma intestinale e polmonare, l'ossiuriasi, l'amebiasi, la tricocefalosi, l'anchilostomiasi e la strongilodiasi sono quelle di più frequente reperto. 2. La parassitosi non intestinali La leishmaniosi viscerale, la larva migrans viscerale, la tubercolosi e la malaria, possono essere reperti occasionali o frequenti a seconda della zona di provenienza e dell'estrazione socio culturale della famiglia del bambino. Per una trattazione della sintomatologia clinica, degli accertamenti diagnostici e del trattamento da praticare si rimanda più opportunamente a un trattato di parassitologia o al red book dell'accademia nordamericana di pediatria. ACCERTAMENTI CONSIGLIATI I principali accertamenti che si consiglia di eseguire nei bambini provenienti da un paese straniero sono: 1. Controllo accurato delle vaccinazioni eseguite 2. Anamnesi e visita medica accurata in cui: valutare l'accrescimento cercare i segni di rachitismo cercare i segni di anemia ed emolisi valutare le dimensioni del fegato e della milza (malaria e leishmaniosi) osservare le congiuntive (tracoma, xeroftalmia) cercare lesioni da grattamento (scabbia, pediculosi, micosi cutanee, impetigine) 3. L'esecuzione dell'intradermoreazione alla tubercolina (PPD) nei bambini non vaccinati con BCG 4. Accertamenti di laboratorio: esame parassitologico delle feci, per tre volte coprocoltura per salmonelle e shighelle esame urine per escludere ematuria e presenza di uova di S. Haematobium emocromo per Hb, MCV, Reticolociti 9

10 formula leucocitaria per la percentuale di eosinofili (parassitosi) markers epatite A, B, C ricerca AC anti HIV, e HIV, (negli adottati) T3, T4, TSH nei bambini provenienti da Bolivia, Peni, Ecuador, Colombia (paesi in cui la carenza di iodio è endemica) elettroforesi Hb, dosaggio G 6 PD, test di falcizzazione (in presenza di anemia emolitica) goccia spessa entro 72 ore in caso di febbre di origine sconosciuta; transaminasi e bilirubinemia in caso di epatite Inoltre possono essere richieste consulenze come: oculistica per xeroftalmia, tracoma, toxocara, screening audiologico Si può pertanto affermare che l'esperienza finora maturata all'estero e in Italia indica che il bambino proveniente da un paese straniero non costituisce un rischio. I rischi a cui i bambini extracomunitari stessi sono esposti vanno minimizzati, fornendo, dal punto di vista sanitario, poco più di quanto viene offerto ai bambini italiani. Di maggiore importanza e prioritario invece è assicurare, fin dall'inizio, condizioni di vita accettabili, sia sotto il profilo igienico nutrizionale sia dal punto di vista dell'inserimento sociale e culturale. Congresso congiunto SIMM GLNBI SIP Chieti novembre 2010 PROBLEMI NUTRIZIONALI NEI BAMBINI IMMIGRATI. Prof. Francesco Cataldo, Past Segretario GLNBI, Dipartimento Materno Infantile, Palermo e mai : cesco.cataldo1@libero.it In Italia negli ultimi 10 anni si è osservato un aumento costante e progressivo dei bambini immigrati, secondario soprattutto ai minori nati nella nostra nazione da genitori immigrati ed a quelli arrivati in Italia per ricongiungimento familiare : i minori stranieri erano il 31 Dicembre del 2000 mentre alla fine del 2009 risultavano , pari al 9,5% della popolazione infantile residente nella nostra Nazione ( 1 ). I bambini immigrati hanno un elevato rischio di problemi nutrizionali ( ritardo di crescita, anemie carenziali, rachitismo o viceversa obesità,diabete, ipertensione ).Questo rischio è legato soprattutto alle abitudini alimentari ( sia quelle che le loro famiglie portano dal Paese di origine, che quelle del Mondo Occidentale che molti minori ed adolescenti tendono ad acquisire ), ma anche alle modalità dell arrivo in Italia di questi bambini ( Tabella 1 ), nonchè allo svantaggio sociale ed alla povertà delle famiglie di appartenenza, specie se immigrate da poco od irregolari. 10

11 TABELLA 1 Nati in Italia da immigrati regolari ( nel 2009, pari al 13,6% delle nascite in Italia ) Ricongiungimenti familiari ( nel 2009 ) Adottati dall estero ( circa all anno negli ultimi anni ) Nomadi e Zingari ( non censibili ) Profughi e rifugiati politici ( non censibili ) Bambini non accompagnati ( circa quelli censiti ) Figli di genitori irregolari o clandestini ( non censibili ) Così, molte madri straniere tendono a conservare, con errori alimentari soprattutto qualitativi, le tradizioni dei paesi di provenienza : allattamento esclusivo e protratto al seno fino ed oltre l anno di vita, divieto di assumere carne di mucca ( induisti ), o quella suina o non halal (mussulmani),obbligo di seguire il ramadan ( islamici ),diete vegetariane, macrobiotiche e vegans proprie di alcune religioni e culture del Sub Continente indiano ( 2 ). Di contro, diete carenti dal punto di vista quantitativo e che favoriscono pure esse l insorgenza di turbe nutrizionali, sono quelle sostenute dalla clandestinità delle famiglie di questi minori che si associa quasi sempre ad un basso reddito ( se non alla povertà ) ed a condizioni igienico sanitarie e di vita scadenti (2). Naturalmente ogni categoria di bambino immigrato descritta nella Tabella 1 presenta nei confronti dei problemi nutrizionali un rischio diverso. Un primoè costituito dai bambini adottati dall estero al loro arrivo in Italia. Essi negli ultimi 10 anni sono stati più di ( 3 ) e costituiscono una categoria di minori con bisogni speciali di tutela. Tra questi le malattie da carenza alimentare. La Tabella 2 riporta i risultati di una indagine relativamente recente ( 4 ) condotta a Palermo su una casistica ospedaliera ( anni ) di 136 bambini adottati dall estero ( 133 dall Europa dell Est ). Le situazioni morbose osservate sono apparse correlate soprattutto al tempo trascorso in orfanotrofio prima della adozione e secondarie alla cattiva ed insufficiente alimentazione,agli scadenti stili di vita, ed alla assenza di supplementazione vitaminica. Osservazioni sovrapponibili sono riportate in altre casistiche italiane,tra le quali più significative appaiono quella di Ancona ( 5 ) e quella di Firenze ( 6 ) ( rispettivamente 547 e 552 bambini ), con minori giunti in Italia oltre che dall Est Europa in buona parte anche dall America Latina, dal Sub Continente indiano e dall Africa. Fortunatamente questi bambini superano rapidamente le loro condizioni di malnutrizione che presentano all arrivo in Italia perché le famiglie che li accolgono sono molto motivate e quasi sempre hanno un reddito ed una condizione sociale medio alte. TABELLA 2 Ritardo ponderale : 25/136 ( 18,4%) Ritardo staturale : 26/136 ( 19,1%) Ritardo staturo ponderale : 18/136 ( 13,2%) Circonferenza cranica < 3 centile : 12/136 ( 8,8%) Anemia ferrocarenziale : 74/136 ( 54,4%) Rachitismo : 21/136 : 15,4% Ritardo età ossea : 17/136 ( 12,5%) Anche se gli studi sui nomadi sono poco numerosi e non esaustivi, un altra categoria di minori stranieri che frequentemente va incontro a turbe nutrizionali è costituita dagli zingari. I campi in cui essi vivono ( quasi sempre abusivi,posti in zone periferiche delle città, spesso privi dei comuni requisiti igienico sanitari ) ed il 11

12 basso reddito familiare che conduce ad una alimentazione inadeguata ed insufficiente favoriscono le anemie carenziali,il rachitismo ed il deficit staturo ponderale ( 7,8 ). Pure tra i bambini stranieri non accompagnati e tra i bambini profughi di guerra sono comuni le condizioni di malnutrizione descritte nei minori zingari. Anzi, spesso esse sono più frequenti e più evidenti a causa dei lunghi e più gravi periodi di deprivazione nutrizionale ed emozionale cui sono sottoposti ( 9,10 ). Il rachitismo carenziale è molto comune tra i bambini immigrati, sia se figli di genitori regolari e quindi più facilmente integrati con i nostri costumi e stili di vita perché più a lungo residenti in Italia, sia se figli di clandestini difficilmente integrati con la nostra cultura. Anzi negli ultimi anni in Italia, alla pari di altri Paesi del MondoOccidentale ( 11 ), questo stato morboso che era quasi scomparso è riapparso come fenomeno emergente, interessando quasi esclusivamente la popolazione infantile immigrata ( 12,13,14,15 ). Tra questi studi, quello più ampio ed esaustivo è stato condotto mediante una indagine retrospettiva sui bambini ( sia italiani che stranieri ) dimessi nel triennio dagli ospedali piemontesi ( 15 ). Sono stati identificati 99 pazienti con rachitismo e 94 di questi ( 95%) erano immigrati : 26 provenivano dall Africa Centro Occidentale o Subsahariana e dal Sub Continente indiano,59 erano marocchini e 9 albanesi. Il loro numero è aumentato nel corso degli anni ( 12 nel 2000, 34 nel 2001 e 53 nel 2003 ) ed i fattori patogenetici comuni, nonostante la diversità delle loro etnie e delle loro culture, erano: la pelle scura od olivastra ( la melanina assorbe i raggi solari ostacolando la trasformazione della pro vitamina D in vitamina D ),l allattamento esclusivo e protratto al seno fino o oltre l anno di vita ( il latte di donna contiene quantità di vitamina D che sono sufficienti per un soggetto in rapida crescita quale è il lattante solo fino al 6 mese di vita ), la scarsa esposizione al sole sia del bambino che della nutrice (uso dello chador), l assenza di una adeguata profilassi medicinale con vitamina D,l abitudine per motivi culturali o religiosi sia nel bambino che nella nutrice di diete vegetariane, macrobiotiche o vegans che sono povere di calcio e ne ostacolano l assorbimento. Tra i bambini immigrati sono anche possibili le anemie carenziali ( ferroprive, da deficienza di acido folico e di vitamina B12 ).In Italia non ci sono studi epidemio logici ampi come quelli riportati per il rachitismo su queste condizioni patologiche e non è quindi possibile riportare dati significativi ed esaustivi su questo argomento. Tuttavia nelle Nazioni del Mondo Occidentale sede da lungo tempo di fenomeni immigratori dai Paesi in Via di Sviluppo (PVS), le anemie carenziali sono ben conosciute (16 20 ). Esse riconoscono una etiologia multifattoriale e diversi momenti patogenetici: 1 ) la immaturità e la prematurità, comuni nei nati da gestanti clandestine perché queste non si sottopongono a regolari controlli sanitari in gravidanza, sono fattori predisponenti l anemia ferropriva in quanto nelle prime epoche della vita le riserve di ferro dipendono dalla durata della gravidanza e dal peso alla nascita; 2 ) l allattamento esclusivo e protratto al seno fino a oltre il primo anno di vita,frequente nelle nutrici provenienti dai PVS, favorisce la carenza di ferro in quanto non soddisfa dopo il 5 6 mese il fabbisogno di alimentare del lattante; 3 ) l assunzione precoce ( sin dai primi mesi di vita ) di latte vaccino pastorizzato, legata al basso reddito familiare delle famiglie immigrate che, specie se clandestine, non sono in grado di acquistare il latte formulato, predispone all anemia da carenza di ferro e a quelle megaloblastiche perché il latte pastorizzato contiene ferro eme scarsamente biodisponibile e favorisce le microemorragie intestinali, mentre è povero di vitamina B2 e folati; 4 ) lo svezzamento, che tra gli immigrati è spesso tardivo per motivi culturali e non di rado con un modesto apporto di omogeneizzati e di carne fresca per il basso reddito familiare, predispone alla carenza di ferro, di acido folico e di vitamina B12; 5 ) le diete legate ad alcune tradizioni culturali e credenze religiose ( induismo, islamismo, giainismo, diete vegetariane, macrobiotiche, vegans, etc ) portano all assunzione di alimenti che da un lato sono poveri di ferro,di acido folico e vitamina B12 e dall altro ( diete vegetariane ) ostacolano l assorbimento di ferro determinando, se protratte, anemie carenziali (20,21,22). Anche i ritardi di crescita ( ponderale e staturale ) sono possibili tra i bambini immigrati. Questi fortunatamente non sono frequenti e raramente arrivano a gravi quadri di malnutrizione ( distrofie severe ).Risultano strettamente collegati allapovertà ed alla indigenza e quindi sono più frequenti nelle famiglie clandestine ed in quelle con lavoro irregolare o saltuario, risultando correlate più che alla etnia di appartenenza al tempo trascorso in Italia dopo l immigrazione : come è stato dimostrato (23 ), le famiglie 12

13 giunte da poco nella nuova nazione hanno un reddito abitualmente più basso e tendono facilmente a mantenere ancora la cultura e le tradizioni alimentari del paese di origine. Un problema per fortuna ancora oggi non riscontrato in Italia tra gli immigrati, ma che è già stato osservato in altre nazioni industrializzate sede di fenomeni immigratori da PVS ( 24,25,26 ), è quello delle malattie così dette della opulenza, proprie della civiltà occidentale. Il 31/12/2009 (27) i minori stranieri di 2 generazione nati in Italia, i così detti G2, erano , pari al 61% della popolazione infantile immigrata residente nella nostra nazione ( essi rispetto al 2001, quando erano , sono più che triplicati ). Nella 2 e 3 infanzia, ed ancor più nella adolescenza, la scolarità dei minori immigrati, che è aumentata in maniera quasi esponenziale in questi ultimi anni (1), favorisce uno stretto contatto ed una facile integrazione dei minori stranieri con gli stili di vita (sedentarietà,abuso della televisione,dei videogiochi, di internet) e con le abitudini alimentari (esagerata assunzione di zuccheri a rapido assorbimento,di proteine animali e di grassi saturi) dei loro coetanei italiani. Ciò comporta un maggior rischio nella età giovane adulta di stati morbosi quali le malattie cardiovascolari, l obesità, il diabete mellito, l ipertensione e la sindrome metabolica anche nella popolazione immigrata. Una delle prossime sfide che dovremo presto affrontare è quindi quella di confrontarci con questi aspetti del processo di identificazione e di integrazione con la società occidentale dei bambini immigrati così detti G2, al fine di prevenire gli effetti a medio lungo termine sul loro stato di salute. BIBLIOGRAFIA 1) Dossier Statistico Immigrazione della Caritas Edizioni Antarem. 2) Cataldo F. L alimentazione nel bambino immigrato. Il Pediatra 2007; 2 : )Presidenza del Consiglio dei Ministri. Rapporto della Commissione per le Adozioni Internazionali ) Cataldo F, Viviano E. Health problems of internationally adopted children. It J Ped 2007; 33 : ) Gabrielli O, Rocchi E, Virdis F. Adozioni internazionali. In : Il Bambino immigrato,vol. 1. A cura di Bona G. Edizioni Editeam : ) Adami Lami C. Accoglienza sanitaria del bambino adottato dall estero. In : Il Bambino immigrato,vol. 2. A cura di Cataldo F e Gabrielli O. Edizioni Editeam : ) Acerbi L Porcu R. Il bambino zingaro. Atti 1 Congresso del GLNBI, Novara Dicembre Riv Ital Ped 1999; 25/Suppl. 3 : ) Acerbi L, Trillò M E. Il bambino zingaro. In : Il bambino immigrato Vol. 1. A cura di Bona G. Edizioni Editeam 2003 :

14 9) Pulito M A. Minori adolescenti stranieri non accompagnati. In : Il bambino immigrato Vol. 2. A cura di Cataldo F, Gabrielli O. Edizioni Editeam 2003 : ) Cataldo F, Bona G. L infanzia multietnica. In : Una Pediatria per la Società che cambia. A cura di Burgio GR, Bertelloni S. Editore Tecniche Nuove 2007 : ) Cataldo F. Rachitismo carenziale e immigrazione infantile. Il Pediatra. 2010; 6 : ) Pedori S, Mughetti L,Dodi I et Al. Il ritorno di un antico problema sanitario dell infanzia : il rachitismo carenziale. Comunicazione al 3 Congresso Nazionale del GLNBI. Milano Maggio ) Preti P, Rossi A, Perrone A. Il rachitismo carenziale è diventato una patologia da immigrazione. Comunicazione al 3 Congresso Nazionale del GLNBI. Milano, ) Weber G. Bozzetti V. Il rachitismo carenziale : se lo conosci lo previeni. Pediatria Preventiva e Sociale. 2006; 1 : ) Guala A, Guarino R,Ghiotti P et Al. Il rachitismo in Piemonte: una sorveglianza negli ospedali. Medico e Bambino 2006; 2 : ) Thane CW, Bates CJ, Prentice A. Risk factors for low intake and poor iron status in a national sample od british young children aged 4 18 years. Public Health Nutrition 2003; 6 : ) Lawson MS, Thomas M,Hardiman A. Iron status of Asian children aged 2 years living in England. Arch Dis Child 1998; 78 : ) MC Gillivary G, Skull SA, Davie G et al. High prevalence of asymptomatic Vit D and iron deficiency in East African immigrant children and adolescents living in a temperate climate. Arch Dis Child 2007; 92 : ) Britt RP, Strang W, Harper C. Pernicious anaemia in indian immigrants in the London. Brit J Haem 1970; 18 : ) Luong KV, Nguyen LT. Folate and Vit B12 deficiency anaemias in Vietnamese immigrant living in Southern California. South Med Jour 2000; 93 : ) Sanders TA, Reddy S. Vegetarian diets and children. Am J Clin Nutr 1994; 59 (5 Suppl): 1176S 1181S. 22) Weiss R, Fogelman Y, Bennett M et al. Severe Vit B12 deficiency in an infant associated with a maternal deficiency and a strict vegetarian diet. J Ped Hemat Onc 2004;26 : ) Pelto GH. Ethnic minorities, migration and risk of undernutrition in children. Acta Paed Scand 1991,Suppl 374 : ) Magnusson MB, Hulthen L, Kjellgren KI. Obesity,dietary pattern and physical activity among children in a suburb with a high proportion of immigrants. J Hum Nutr Diet 2005; 18 : )Uitewaal PJ, Manna DR, Hoes AW et al. Prevalence of type 2 diabetes mellitus,other cardiovascular risk factors and cardiovascular diseases in Turkish and Moroccan immigrants in North West Europe. Prev Med 2004; 39 : ) Gilibert PA, Khokhar S. Changing dietary habitats of ethnic groups in Europe and implications for health. Nutr Rev 2008; 66 : ) Atlante dell infanzia in Italia. Edizioni Save the children Italia

15 DAL VOLUME: La salute del Bambino Immigrato: aspetti di pediatria preventiva e sociale. (a cura di M. Zaffaroni) Editeam Gr. Editoriale 2007 Capitolo 6. ADOZIONI INTERNAZIONALI: ASPETTI SANITARI, PSICOLOGICI, PEDAGOGICI. Caterina Adami Lami,* Piero Valentini,** Giuseppina Veneruso*, Raffaella Giacchino***, Stefania Losi*, Giorgio Zavarise, Francesco Cataldo, Orazio Gabrielli. Dipartimento di Pediatria Ospedale A.Meyer Firenze*, Pediatria Policlinico Gemelli Roma**, Pediatria Gaslini Genova***, Ospedale S. Cuore Negrar Verona, Clinica Pediatrica Palermo,Clinica Pediatrica Ancona Nell adozione internazionale i dati anamnestici e clinici sono scarsi,quelli relativi alle vaccinazioni poco attendibili e più del 50% dei bambini provenienti dall estero per adozione internazionale sono affetti da una qualche patologia diagnosticabile solo nel 20% dei casi con la visita pediatrica, senza l ausilio di esami di laboratorio. E necessaria pertanto una adeguata accoglienza sanitaria presso servizi pediatrici qualificati,con esami di screening,da effettuare indipendentemente da età,paese di origine,presenza di sintomi, subito dopo l arrivo in Italia e in ogni caso prima dell inserimento in comunità infantili.. La documentazione sanitaria La storia del bambino adottato all estero e la sua documentazione sanitaria è sempre carente e scarsamente attendibile. Raramente sono riportati dati relativi alla composizione del nucleo familiare, alle modalità di vita,ad eventuali comportamenti ant isociali dei genitori, all assunzione di droghe o alcool da parte della madre durante la gravidanza. L anamnesi fisiologica del bambino si limita a notizie sulla gestazione, sul parto, sui dati auxologici alla nascita, sulla presenza o meno di sofferenza neonatale; non viene di solito fornita alcuna indicazione sullo sviluppo psicomotorio e l accrescimento staturo ponderale nel primo anno di vita e successivi. Per quanto concerne l anamnesi patologica i dati certificati sono di difficile interpretazione e spesso fuorvianti. Raramente viene fatta menzione di patologie comuni in età pediatrica in bambini istituzionalizzati, e quando riportate, non viene riferita la durata, le eventuali recidive, la terapia effettuata. Molto spesso invece vengono riportate diagnosi di malattie gravi quali idrocefalo, esiti di sofferenza neonatale, cardiopatie, ritardo mentale, convulsio ni, senza alcuna documentazione che le avvalori. 2 Le vaccinazioni I certificati di vaccinazione: secondo dati della letteratura più recente, devono essere considerati poco attendibili. Indagini sierologiche su di un ampia casistica di bambini adottati all estero hanno dimostrato presenza di titoli anticorpali protettivi (soggetti responder) nella maggioranza dei casi verso difterite e tetano, mentre il 20% risultava non responder per uno o più dei seguenti vaccini : antiepatite B, morbillo,rosolia, parotite. Causa della mancata risposta anticorpale può essere la non corretta conservazione o la somministrazione di vaccini scaduti, calendari vaccinali non corretti, scarsa risposta dell ospite per malattie defedanti o grave denutrizione. Emerge la necessità nell adozione internazionale, di sottoporre i bambini a verifica sierologica delle vaccinazioni certificate all estero per poter formulare un appropriato calendario di vaccinazioni: in alternativa occorre iniziare il ciclo vaccinale dalla prima dose (Decreto Ministeriale 01/ 04/ 99). Per quanto concerne il vaccino combinato antimorbillo parotite rosolia può essere effettuato senza 15

16 farlo precedere da valutazione anticorpale: raccomandate anche le altre vaccinazioni i uso nel nostro paese, antimenigococcica, antipneumococcica, antivaricella La vaccinazione antitubercolare Quasi tutti i bambini, provenendo da paesi ad alta endemia tubercolare, risultano vaccinati, di solito nel primo mese di vita, contro la tubercolosi e la documentazione sanitaria riporta i risultati della Mantoux, eseguita per verificare la risposta immune al vaccino. La Mantoux deve essere in ogni caso ripetuta,come esame di screening: sarebbe imprudente e pericoloso non eseguirla nei bambini vaccinati, ritenendoli già protetti. La vaccinazione con BCG, riduce il rischio di tubercolosi polmonare e extrapolmonare del 50%, ma non previene l infezione tubercolare. Molto importante è la corretta valutazione del test. I bambini adottati all estero, per la provenienza da paesi ad alta endemia tubercolare, per il lungo periodo di istituzionalizzazione o di vita in ambienti degradati dal punto di vista igienico sanitario, per la denutrizione malnutrizione, sono da considerare soggetti a rischio : pertanto una Mantoux che provoca un infiltrato di 10 mm è da considerare sempre positiva. Patologie nei bambini adottati all estero Le patologie più frequentemente diagnosticate sono quelle infettive e parassitarie che interessano il 50 60% dei bambini adottati, secondo le varie casistiche riportate in letteratura. Su 961 bambini, afferiti nel periodo 1/1/ /12/2005 al Servizio Pediatrico per l Adozione Internazionale del Dipartimento di Pediatria Ospedale A. Meyer di Firenze, 574 ( 59,72% ) risultavano affetti da patologie ad eziologia infettiva o parassitaria. La documentazione sanitaria del bambino adottato all estero comprende nella quasi totalità dei casi esami di laboratorio per la diagnosi di Epatite B, Sifilide, infezione da HIV: anche in questo caso la validità di tali esami è relativa, sia perché si tratta sempre di trascrizione di esami (senza indicazioni sulle metodiche di laboratorio né firma del medico responsabile) sia perché i test sierologici per lo più sono stati eseguiti molti mesi prima l adozione: è possibile che il bambino venga contagiato dopo l esecuzione dei test. Il controllo di tali esami,in Italia, è pertanto d obbligo. L infezione da HBV ha un incidenza di circa il 5%: in studi su bambini adottati in paesi ad alta endemia sono riportati valori molto superiori. La trasmissione da bambini adottati a membri della famiglia è stata da tempo ben documentata in USA e Scandinavia. E indispensabile vaccinare tutti i familiari e i conviventi in caso di HbsAg positività del bambino: lo screening, che comprende i marker per l Epatite B, eseguito subito dopo l ingresso in Italia, tutela in questo caso la salute dei genitori, di tutta la famiglia e della comunità. L epatite C ha in generale una incidenza inferiore (circa la metà) rispetto all epatite B, anche se in alcuni paesi (Ucraina, Russia, Cina ) la prevalenza della malattia nella popolazione è più elevata. 3 Da osservare inoltre che la ricerca degli anticorpi antiepatite C, per la minor frequenza della malattia e gli alti costi del test, viene solo in rarissimi casi effettuata prima dell adozione. La sifilide congenita è una forma non rara nei paesi dell ex URSS e dell Est Europeo in cui è elevata la prevalenza della malattia nella popolazione generale. La sifilide materna, se riferita nella anamnesi non è documentata per quanto concerne esami e terapia: quasi sempre i neonati sono trattati con penicillina, ma a dosaggi e per periodi spesso inadeguati e possono pertanto sviluppare la malattia. I test sierologici a nostra disposizione consentono la diagnosi di sifilide ancora attiva, il che porterà ad effettuare indagini approfondite per stabilire quali organi siano interessati ed instaurare un trattamento antibiotico adeguato. L infezione da virus dell immunodeficienza acquisita (HIV) rappresenta attualmente una patologia rara nel bambino adottato. Il motivo principale che rende infrequente questa malattia è che attendibili test sierologici di screening per HIV vengono effettuati in tutti i paesi a cura degli istituti di accoglienza, per selezionare i bambini, escludendo dalla adozione quelli HIV positivi. Quale che sia il paese di origine (a bassa o alta endemia per infezione da HIV) ed il risultato degli esami 16

17 precedenti, i test sierologici per HIV 1 2 devono essere ripetuti in Italia. Le parassitosi rappresentano la patologia più frequente nei bambini adottati all estero. I bambini provenienti dai paesi dell Europa dell Est non vengono indagati per tali patologie, mentre qualche documentazione in proposito viene talora fornita per quelli provenienti da India, America Latina, Africa e Asia. E importante conoscere quali sono le parassitosi più frequenti nei diversi paesi d origine. Le parassitosi intestinali pur essendo eradicabili con terapia specifica presentano notevole difficoltà diagnostica per la emissione, spesso intermittente di uova, cisti, larve, per la necessità di particolari accorgimenti nel prelievo e conservazione delle feci nonché di laboratori specializzati in parassitologia e malattie tropicali. I soggetti con parassitosi intestinale possono essere asintomatici e questo potrebbe indurre a dilazionare od effettuare in modo incompleto l esame parassitologico delle feci nel bambino adottato: per l attendibilità di questo esame è indispensabile che sia eseguito su tre campioni raccolti a distanza di almeno 48 ore l uno dall altro.prevale l infestazione da Giardia Lamblia; a seguire, in ordine di frequenza : Hymenolepis nana, Entamoeba coli, Trichiuris Trichiura, Enterobius Vermicularis, Endolimax nana, Entamoeba Hystolitica, Strongyloides Stercoralis, Tenia Solium, Ascaris Lumbricoides. Le parassitosi da larve di elminti possono interessare tutti gli organi interni; sono malattie rare, ma potenzialmente gravi, di difficile diagnosi, che vanno indagate indipendentemente dalla presenza di sintomi. Le più importanti per frequenza e patologia correlata sono la toxocariasi e la cisticercosi. La toxocara canis, ubiquitaria, è l ascaride del cane che rappresenta l ospite definitivo. L infestazione dell uomo avviene attraverso ingestione di uova larvate che vengono emesse dal cane con le feci. I bambini facilmente si infestano attraverso cibi o mani contaminati. Possono essere interessati tutti gli organi interni, ma i sintomi più gravi sono quelli legati all interessamento oculare e del sistema nervoso centrale. Essendo l infestazione ubiquitaria, è opportuno indagare per tale forma tutti i bambini adottati, indipendentemente dal paese di origine: esistono test sierologici specifici con metodica ELISA La cisticercosi, malattia grave, dovuta a infestazione da larve di tenia solium, può interessare vari organi ma le localizzazioni più frequenti sono il sistema nervoso e l occhio. La forma può rimanere silente anche per anni, prima che compaiano i sintomi: convulsioni, idrocefalo, meningite, disturbi neurologici, compromissione del visus. La ricerca degli anticorpi specifici anticisticerco con metodica ELISA o EITB (Enzyme linked immunoelettrotrans ferblot), questa ultima più recente, più specifica e sensibile, consente la diagnosi di infezione. Una diagnosi sierologica precoce di cisticercosi e toxocariasi in fase preclinica può consentire la guarigione delle lesioni o impedirne l insorgenza. La tubercolosi è patologia frequente e in continuo aumento nei bambini adottati all estero. L incremento dei casi, in Italia come in altri paesi europei,si è cominciato a verificare nel 2002, correlato all aumento del numero di adozioni da Africa, India, Sud est asiatico, nuovi paesi dell Est Europa quali Bielorussia, Slovacchia, Lettonia, Lituania, che sono ad alta endemia tubercolare 4 La sindrome feto alcolica si presenta con quadri clinici variabili: dalla forma conclamata (iposomia, microcrania, facies tipica, iperattività, grave deficit della capacità di concentrazione) a quadri incompleti con solo alcuni segni e sintomi tipici associati. Si osserva nella quasi totalità dei casi in bambini provenienti dall Est Europeo, in particolare Russia, Polonia, Ucraina, dove l etilismo rappresenta tutt ora un grave problema medico e sociale. Raramente risulta dalla documentazione sanitaria l etilismo della madre in gravidanza :più spesso il dato viene comunicato ufficiosamente, ai genitori adottivi. Nel caso di sospetta sindrome feto alcolica deve essere richiesta la consulenza del genetista e il cariotipo per la diagnosi differenziale con malattie genetiche a fenotipo simile, l ecografia renale pelvica e cardiaca, la RNM encefalo, per evidenziare danni da alcol a carico di tali organi Tutti i bambini devono essere seguiti con controlli longitudinali clinici e psicologici. La 17

18 diagnosi precoce è importante perché deve essere impostato un programma pedagogico scolastico cui devono partecipare i genitori adottivi, finalizzato a favorire nel bambino la capacità di attenzione per tempi progressivamente più lunghi in ogni tipo di attività, a cominciare dal giuoco. In questi bambini infatti il deficit intellettivo è raramente presente, ma il rendimento scolastico è gravemente ostacolato dall incapacità del bambino a concentrarsi e di conseguenza a partecipare ad attività finalizzate. La pubertà precoce. Durante la prima visita eseguita dal pediatra di famiglia o presso il centro di riferimento per il bambino adottato, viene effettuata una valutazione nutrizionale, auxologica, e dello stadio puberale. Il pediatra di famiglia,dopo questa prima valutazione,programmerà un calendario di bilanci di salute personalizzato, diverso a seconda del paese di provenienza, dell età, del quadro clinico, con particolare attenzione all accrescimento e allo sviluppo puberale. Nei mesi successivi all arrivo in Italia, di solito si assiste nel bambino a un rapido incremento staturo ponderale dovuto alle migliorate condizioni di vita, all alimentazione più ricca e variata e non ultimo, al beneficio psicologico di sentirsi al centro di una relazione affettiva esclusiva. Dopo questa iniziale impennata, si ha di solito una stabilizzazione della crescita: in alcuni casi tuttavia, soprattutto nelle bambine, si può verificare una pubertà precoce o quantomeno anticipata. La pubertà si definisce precoce quando i caratteri sessuali secondari compaiono prima degli 8 anni nelle femmine e 9 anni nel maschio La letteratura riporta sempre più frequentemente segnalazioni di pubertà precoce (PP) in bambini adottati provenienti da paesi in via di sviluppo. I meccanismi fisiopatologici che favoriscono la PP nei bambini adottati non sono ancora completamente chiariti. Il miglioramento dello stato nutrizionale promuoverebbe lo sviluppo puberale,favorendo un precoce raggiungimento del peso critico. Il tessuto adiposo aumenta la produzione periferica di estrogeni e la secrezione di tutti gli ormoni, compreso le Insuline like growth factor I ( IGFI) che direttamente stimolano la crescita ovarica e la sintesi di steroidi. Altri fattori causali o favorenti la pubertà precoce sono quelli psicologici,legati al benessere di vita e affettivo, in grado di agire sulle neuroamine cerebrali ed influenzare l ipotalamo. I bambini adottati, ai quali è stata negata un infanzia normale,nel primo periodo post adottivo devono recuperare gli anni perduti sia a livello sia fisico che affettivo relazionale e solo quando hanno acquisito la consapevolezza di essere figli a tutti gli effetti sono in grado di affrontare i cambiamenti connessi con la pubertà. Il pediatra in questa fase ha un duplice ruolo: nei confronti dei bambini monitorarne la crescita e saper valutare se e quando sia il caso di inviarli a centri specialistici endocrinologici : nei confronti dei genitori di sfatare la falsa convinzione che sia normale, per un bambino proveniente da paesi tropicali, avere una pubertà precoce. Le iniziali trasformazioni somatiche puberali devono essere conosciute anche dai genitori che individuandole correttamente, possono coadiuvare il lavoro del pediatra. Un eccessivo ritardo nella diagnosi di sospetta pubertà precoce può recare al bambino grave danno sia fisico che psicologico, da un lato impedendogli di raggiungere una statura adeguata, dall altro rendendolo oggetto, anche per questo evento fisico, di ulteriore discriminazione. 5 L accoglienza sanitaria al bambino adottato all estero Con la legge 31 Dicembre 1998 n.476 (Ratifica della Convenzione dell Aja )l Italia si è allineata con i paesi più avanzati in campo legislativo,ma per quanto concerne i problemi sanitari,ad oggi non esistono indicazioni del Ministero della Sanità in merito a provvedimenti di accoglienza sanitaria del bambino adottato all estero,a tutela del minore e della comunità stessa.. Nell ultimo quinquennio tuttavia si è diffusa a tutti i livelli la cultura dell adozione e la maggioranza dei pediatri di famiglia,degli operatori dei servizi sociosanitari territoriali concordano sulla utilità di esami di screening per i bambini adottati all estero,da eseguire presso centri qualificati. 18

19 Alla fine del 2002 erano operativi in Italia solo 5 servizi pediatrici di riferimento per i bambini adottati provenienti dall estero ( Ancona,Firenze, Novara, Venezia, Udine ), istituiti per iniziativa di pediatri ospedalieri o universitari aderenti al Gruppo di Lavoro Nazionale per il Bambino Immigrato (GLNBI) della Società Italiana di Pediatria. In occasione del 58 Congresso della Società Italiana di Pediatria e della riunione del GLNBI ( Montecatini 30 Settembre 2 Ottobre 2002) è stato presentato e discusso un protocollo diagnostico assistenziale con esami di screening per il bambino adottato proveniente dall estero,successivamente approvato e promosso dalla Commissione Centrale Adozioni Internazionale e applicato attualmente da tutti i servizi pediatrici di riferimento per l adozione internazionale, presenti in quasi tutte le regioni d Italia. Il protocollo,formulato secondo le linee guida della letteratura internazionale, tiene conto delle patologie di più frequente riscontro nei bambini istituzionalizzati o che hanno vissuto in condizioni igienico sanitarie di degrado, delle malattie infettive o parassitarie endemiche nelle nazioni di origine, di alcune emoglobinopatie e/o deficit enzimatici dei globuli rossi e di patologie da radiazioni ad alta prevalenza in alcuni paesi Protocollo diagnostico assistenziale per i bambini adottati all estero (Approvato dalla commissione Adozioni internazionali nel 2002, aggiornato nel 2007, in occasione del III Convegno Nazionale ISMU GLNBI SIMM) Anamnesi: ricostruzione dell iter adottivo della coppia e del vissuto preadottivo del bambino, con riferimento alla famiglia di origine ( componenti,condizioni sociali,abitud ini di vita,motivi dell abbandono), all istituto/i di accoglienza ( situazione igienico sanitaria, modalità relazionali e educative, scolarizzazione), alle modalità dell adozione, allo sviluppo fisico e neuroevolutivo,a patologie pregresse, alle vaccinazioni documentate. Esame obbiettivo : valutazione clinica generale. Indagini di laboratorio: glicemia, creatininemia, esame emocromocitometrico e formula leucocitaria, fosfatasi alcalina, transaminasi,protidogramma, ferritinemia,ves, Markers epatite B e C, TPHA, anticorpi anti HIV 1 2, esame parassitologico delle feci ( su tre campioni), esame delle urine, intradermoreazione di Mantoux. In relazione al paese di provenienza effettuare : dosaggio TSH, FT4 ( Bielorussia, Ucraina); anticorpi anticisticerco ( America Latina, Africa, Asia ); anticorpi antitoxocara ( Europa dell Est, America Latina, India) Indagini di approfondimento : Esame radiologico del torace se Mantoux positiva Hb elettroforesi e/o dosaggio G6PD in base ai risultati dell esame emocromocitometrico. Visite specialistiche : tutte, secondo necessità Programma vaccinale: valutazione del titolo anticorpale per i vaccini o rivaccinazione dalla prima dose, secondo il protocollo di vaccinazioni previsto in Italia. 6 Ricostruzione del vissuto preadottivo e modalità di intervento dello psicologo clinico A integrazione della cartella standard è attualmente in uso presso molti servizi pediatrici di riferimento per le adozioni, una scheda questionario specifica per i bambini adottati all estero che ha lo scopo,avvalendosi della collaborazione dei genitori adottivi di colmare almeno in parte le tante lacune della documentazione sanitaria attinenti sia la storia della famiglia di origine, sia quella personale del bambino Nella scheda vengono riportati,alla prima visita, dati relativi a: famiglia adottiva :età e professione dei genitori, figli biologici o adozioni precedenti, condivisione o meno del progetto adottivo da parte della famiglia ( genitori, fratelli, figli biologici o adottivi ), parenti conviventi e/ o disponibili ad accudire il bambino, corrispondenza o meno 19

20 dell adozione a quanto indicato dalla coppia e/o proposto dall Ente intermediario, partecipazione della coppia a corsi di informazione formazione preadottivi.,disponibilità a seguire quelli postadozione. istituto (o casa famiglia) di provenienza del bambino :caratteristiche strutturali e igienicosanitarie dell edificio, possibilità di attività ludica all aperto, disponibilità di giuochi e materiale didattico, rapporto numerico tra assistenti infantili e bambini,modalità relazionali e educative,scuola (all interno o esterna), alimentazione, assistenza sanitaria. famiglia di origine :dati non ufficiali di cui la coppia è venuta a conoscenza : di ordine sanitario, sociale, comportame ntale, giuridico. il bambino adottato: cause della adattabilità ( abbandono alla nascita, incapacità di accudimento, perdita della patria potestà); provenienza del bambino e durata del soggiorno/i ( orfanotrofio,casa famiglia,famiglia affidataria); separazione da fratelli conviventi in istituto o da familiari con cui manteneva rapporti; adozione con fratello/i, con altro bambino/i ; scolarizzazione. l incontro col bambino : comportamento nei confronti dei genitori adottivi al momento della conoscenza e incontri successivi.atteggiamenti di accettazione o di rifiuto dell adozione. primo periodo di convivenza col bambino : abitudini alimentari, caratteristiche del sonno, adattamento al nuovo ambiente, comportamento con i genitori e con gli estranei, problemi emotivorelazionali (movimenti stereotipati di dondolamento del corpo, rifiuto del contatto fisico, paure e grida immotivate ecc) e psicologici, patologia di interesse medico pediatrico. Una copia della scheda viene allegata alla cartella clinica ed una inviata al servizio di neuropsichiatria infantile/ psicologia clinica scolarizzazione : grado di istruzione e scolarizzazione del bambino pre adozione, scolarizzazione programmata Al momento del primo approccio con il bambino e la famiglia,il pediatra è coadiuvato, a Firenze come in altri centri di riferimento, da uno psicologo infantile per cogliere i primi dati sul funzionamento emotivo e relazionale del bambino. Una parte dell osservazione viene effettuata intrattenendo il bambino in una sede contigua a quella dove sono i genitori( se il distacco non è accetto) o presso la ludoteca, una parte in presenza dei genitori adottivi per valutare le modalità relazionali nella coppia e dei genitori col bambino..l osservazione dello psicologo integra quella clinica ed è finalizzata a fornire una prima consulenza ai genitori adottivi e ad acquisire indicazioni sui tempi in cui è opportuno programmare la valutazione di neuropsicologia infantile/ psicologia clinica presso il centro di riferimento stesso o i servizi territoriali per l adozione internazionale Le problematiche psicologiche personali e comportamentali dei bambini adottati, differiscono a seconda dell età al momento dell adozione. Nei bambini in età prescolare è più facile l attaccamento ai genitori adottivi e l adattamento al nuovo ambiente : dal punto di vista emotivocomportamentale si evidenzia continua ricerca di stimoli,difficoltà nel fissare a lungo l attenzione, problemi nell affrontare situazioni inattese, superficialità nelle relazioni interpersonali, paura di abbandono. 7 Nei bambini in età scolare,superato l ostacolo della diversità della lingua,emergono difficoltà legate alla necessità di acquisire nuove espressioni verbali simboliche e sono frequenti i disturbi dell apprendimento. La paura dell abbandono a questa età è per lo più legata al timore di non corrispondere alle aspettative dei genitori adottivi e può manifestarsi con modalità fuorvianti quali crisi di rabbia e di aggressività. Difficoltà ad accettare le regole e, sul piano emotivo, fragilità e scarsa capacità di tollerare frustrazioni possono ostacolare l integrazione nella famiglia, la socializzazione e l apprendimento scolastico.questi disturbi psicologici e relazionali sono presenti anche nei bambini adottati in età preadolescenziale o adolescenziale, aggravati da un vissuto più lungo di deprivazione relazionale e affettiva e dal riemergere del ricordo delle proprie radici cui si aggiunge l ansia legata alla difficoltà di strutturare la propria identità e scarsa autostima : 20