A r e s s. r e s s REGIONE PIEMONTE REGIONE REGIONE QUADERNI SCIENTIFICI ARESS N. 4/2009 PIEMONTE PIEMONTE

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1 PIEMONTE REGIONE A r e s s Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari A REGIONE PIEMONTE r e s s Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari QUADERNI SCIENTIFICI ARESS N. 4/2009 I PRINCIPI GENERALI DELLA CLINICAL GOVERNANCE L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE IN REGIONE PIEMONTE ASCOLTO E MEDIAZIONE DEI CONFLITTI PER LA PREVENZIONE E LA RIDUZIONE DEL CONTENZIOSO NELLE AZIENDE SANITARIE DELLA REGIONE PIEMONTE A REGIONE PIEMONTE r e s s Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari

2 QUADERNI SCIENTIFICI ARESS N. 4/2009 Direttore editoriale e scientifico Oscar Bertetto Coordinemento editoriale Claudio Risso Segreteria di redazione Monica Viale Impaginazione BG dtp Stampa CAST srl Industrie Grafiche Moncalieri Ultima revisione 14/12/2009

3 Quaderni scientifici ARESS 4 CLINICAL GOVERNANCE La Strategia della Regione Piemonte L accreditamento istituzionale in Regione Piemonte Ascolto e mediazione dei conflitti per la prevenzione e la riduzione del contenzioso nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte Dicembre 2009

4 Indice PRIMA PARTE I principi generali della Clinical Governance Innovazioni nella normativa regionale sulla Clinical Governance Risorse e salute, strategia e organizzazione sanitaria Innovazioni nel sistema organizzativo del servizio sanitario regionale: la scelta della Clinical Governance Normativa regionale sulla Clinical Governance OPTIGOV: una nuova metodologia per valutare la Clinical Governance all interno delle organizzazioni sanitarie Il percorso formativo della Regione Piemonte Obiettivi Generali e Obiettivi Specifici Operatori sanitari e la gestione dell errore in sanità Gli errori umani in Sanità: prevenirli, gestirli e controllarli Prevenzione e gestione del Rischio Clinico nella Sanità Piemontese Bibliografia Le professioni sanitarie e HTA Coinvolgimento dei professionisti sanitari nella valutazione delle tecnologie Health Technology Assessment Evidence-based Medicine e Evidence-based Nursing La ricerca delle prove nella letteratura scientifica L integrazione delle prove nelle decisioni cliniche - Linee guida (LG) Bibliografia Il Governo Clinico nelle professioni sanitarie Accountability La valutazione delle performance Gli standard di riferimento Presentazione dei dati Audit Il miglioramento L organizzazione sanitaria e il cittadino

5 La Gestione dei conflitti con l utente Accountability e documentazione sanitaria Bibliografia Programmazione e gestione delle risorse Il sistema di finanziamento La valutazione economica Il controllo di gestione Aspetti relazionali ed etica dell organizzazione Etica dell organizzazione sociale dei servizi sanitari La gestione dei conflitti organizzativi Il clima organizzativo Equità nei servizi Esperti a confronto Il ritorno della medicina all etica Bibliografia La governance dei servizi territoriali in Piemonte e le logiche del Governo Clinico.. 64 L avvio dei lavori del gruppo Aress Clinical Governance dei Servizi Territoriali L Audit Clinico Bibliografia Sitografia SECONDA PARTE L accreditamento istituzionale in Regione Piemonte Gli inizi L approccio per percorsi Il percorso di riferimento regionale Il percorso di riferimento regionale L aggiornamento del Manuale di Accreditamento Il ruolo del paziente nel percorso di accreditamento TERZA PARTE Ascolto e mediazione dei conflitti per la prevenzione e la riduzione del contenzioso nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte Perché proporre la mediazione in ambito sanitario L esperienza piemontese

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7 I principi generali della Clinical Governance AUTORI Oscar Bertetto, Grace Rabacchi Il Governo Clinico (Clinical Governance) può essere definito come il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni, creando un ambiente che favorisce l espressione dell eccellenza clinica, assistenziale ed organizzativa, nel limite delle risorse disponibili (NHS, 1998). Il Governo Clinico pone dunque al centro del sistema la qualità dei servizi sanitari, basandosi su tre dimensioni fondanti: la concezione di sistema ed integrazione dell efficacia clinica- assistenziale, l equilibrio economico aziendale, i diritti dei cittadini/pazienti. La qualità dell assistenza rappresenta il risultato finale di una complessa interazione di fattori che riassumono la capacità di governo di un sistema sanitario, il grado di razionalità nell uso delle risorse disponibili, la capacità di controllo delle innovazioni biomediche, la capacità di indirizzare i comportamenti individuali verso scelte diagnosticoterapeutiche efficaci ed appropriate. L attuazione di politiche di Governo Clinico rappresenta un obiettivo strategico finalizzato a creare maggiore coerenza e trasparenza, a migliorare la qualità dei servizi erogati, a garantire alle istituzioni coinvolte un supporto per definire priorità ed operare scelte di allocazione delle risorse limitate, in modo sistematico, partecipato e condiviso. Lo stesso Piano Socio-Sanitario della Regione Piemonte del triennio , prevede che si passi da una logica di government (regole, divieti, autorizzazioni) ad una logica di governance (costruzione del consenso per la concreta attuazione delle politiche scelte) e che si valorizzi il ruolo dei dirigenti e di tutte le professioni socio-sanitarie, anche attraverso il loro apporto negli organi di governo regionali ed aziendali (Collegio di Direzione) con il coinvolgimento nei processi decisionali, in particolare nel Governo Clinico. Il Governo Clinico, come strategia gestionale, intende rendere ogni azione (clinica, assistenziale, organizzativa, economico-finanziaria, gestionale) coerente e finalizzata alla qualità dell assistenza, vuole inoltre mettere in grado l organizzazione di evolvere, sviluppando meccanismi di feed-back che le permettano di apprendere continuamente dalle proprie esperienze. (es. gestione del rischio clinico, audit clinici a seguito di implementazione di linee guida, innovazione tecnologica ed organizzativa). Gli aspetti che caratterizzano il concetto di Governo Clinico sono: la condivisione multidisciplinare - per ottenere i risultati desiderati occorre che le capacità tecnico-cliniche dei team di lavoro siano supportate da un ambiente organizzativo e amministrativo funzionale al raggiungimento degli obiettivi prefissati di sicurezza, efficacia, appropriatezza, efficienza, equità; la responsabilizzazione - come impegno del team di lavoro di sottoporsi a valutazione e monitoraggio continuo delle proprie prestazioni, secondo principi professionalmente condivisi di etica organizzativa, con comparazione dei dati e delle esperienze (benchmarking); 5

8 la partecipazione attiva dei cittadini - mediante una politica di comunicazione e di informazione da parte dell organizzazione, e con comportamenti trasparenti da parte dei clinici, per favorire la consapevolezza delle opzioni diagnostico-terapeutiche-assistenziali ( empowerment dei cittadini); l organizzazione dipartimentale - che rappresenta la sede operativa dei percorsi clinico-assistenziali, favorendo il coordinamento dei comportamenti clinici ed assistenziali basati sulle prove di efficacia, costituendo l ambito privilegiato per assicurare la misurazione e comparazione degli esiti, la gestione del rischio clinico, la contestualizzazione di linee guida e protocolli diagnostico-terapeutici-assistenziali, la formazione continua, il coinvolgimento del paziente, la gestione della documentazione sanitaria, l informazione corretta e trasparente, la ricerca e sviluppo dell innovazione tecnica-organizzativa. Il Collegio di Direzione, allargato alle professioni sanitarie non mediche, come previsto dalla DGR n del 2 febbraio 2009 Applicazione sperimentale nelle Aziende Sanitarie Regionali per l anno 2009 di nuove forme organizzative nell ambito della Clinical Governance rappresenta la sede idonea per esprimere la sintesi fra le competenze cliniche-assistenziali-organizzative-gestionali in ambiti di programmazione, formazione, ricerca, innovazione, promuovendo l allineamento fra i comportamenti professionali dei clinici responsabili dell assistenza con gli obiettivi delle organizzazioni sanitarie in cui operano; il modello relazionale basato sulla fiducia - inteso come aspettativa che gli altri si comportino in modo coerente con quanto atteso, indipendentemente dall adozione di meccanismi coercitivi o di controllo: quello che viene definito come capitale sociale, ricchezza rappresentata dall insieme di relazioni che gli individui tessono fra loro e che sono funzionali al raggiungimento di obiettivi perseguibili sul piano sociale e della Pubblica Amministrazione. In un contesto di fiducia reciproca, il professionista sanitario accetta la valutazione di efficacia, appropriatezza, efficienza dei processi clinico-assistenziali da lui scelti, considerandola momento di crescita professionale, di confronto fra pari, di rapporto dialettico e non meramente gerarchico, di autogoverno; al contrario, in un clima aziendale di sfiducia, il professionista dedicherà ogni sua risorsa a sottrarsi al confronto ed alla valutazione calati dall alto, rifugiandosi nelle forme di autoreferenzialità corporativa e di medicina difensiva. (Roberto Grilli, 2004) Gli strumenti della Clinical Governance che rappresentano i fattori di cambiamento della cultura organizzativa professionale, possono essere individuati in: Condivisione multidisciplinare e trans- professionale Linee guida e Percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali Evidence Based Medicine Evidence Based Nursing Evidence Based Health Care Audit clinico Accountability Ricerca e sviluppo Risk management - Gestione del rischio clinico Health Technology Assessment Valutazione delle tecnologie sanitarie Cultura dell apprendimento- formazione continua 6

9 Sistemi informativi, come supporto ai processi valutativi e decisionali Misurazione, valutazione e miglioramento delle performance cliniche-assistenziali Sistemi di qualità Informazione e partecipazione dei cittadini Aspetti etici e relazionali 7

10 Innovazioni nella normativa regionale sulla Clinical Governance AUTORE Assessorato Tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte Ugo Sturlese Risorse e salute, strategia e organizzazione sanitaria Al momento di stendere questa breve memoria (Maggio 2009), la BCE ha appena previsto per l Italia una caduta del PIL del 5,9% con un deficit pubblico ben oltre il 120%. Bene!, direbbe Serge Latouche, il profeta della decrescita : meglio poveri che morti per carestie, siccità, inondazioni come conseguenza del Global Warming; la cosa più importante è rispettare il secondo principio della termodinamica, praticare la neg-entropia. Questo assunto è sicuramente fondato, ma la realtà non è così facilmente modificabile e non obbedisce repentinamente alla legge del tutto o niente : c è una fase di transizione da una condizione ad un altra, nella quale è obbligatorio assumere iniziative che vadano nella giusta direzione. Nello specifico della nostra attività istituzionale, viene subito da chiedersi quali conseguenze avrà la crisi economica sui livelli prestazionali del servizio sanitario e ancor più sui livelli di salute della popolazione. È dimostrato che entro certi limiti il rapporto fra ricchezza prodotta e outcome di salute tende ad essere lineare, in quanto influiscono primariamente sugli esiti di salute le condizioni sociali e le risorse dedicate alle diverse politiche settoriali (ambiente, trasporti, istruzione, casa, ecc.) e direttamente ai servizi sanitari. Tuttavia contano molto ai fini dei risultati di salute gli orientamenti strategici ed organizzativi assunti dai decisori politici. È noto come negli Stati Uniti, con una spesa sanitaria che raggiunge il 15% del PIL, l attesa di vita è uguale a quella di Cuba e inferiore a quella dell Italia, della Francia, del Giappone. In Italia il CEIS (Torvergata) per il 2010 fa una previsione di disavanzo di 10 Mld di Euro (ridimensionata dal Ministero a 4-5 Mld, per i quali comunque non è chiara la copertura), avanzando quindi alcune ipotesi conseguenti ad una eventuale mancato finanziamento del deficit: estensione dei ticket, allargamento della fascia assicurativa oppure riduzione dei servizi. La Regione Piemonte, assieme alle altre Regioni, è determinata ad impedire che queste ipotesi si realizzino, ma nello stesso tempo ritiene necessario compiere ogni ulteriore sforzo, affinché possano migliorare l efficacia e l efficienza del Servizio sanitario regionale. A tal fine continuerà a porre un grande impegno per conseguire la realizzazione delle strategie fondamentali definite dal Piano Sanitario regionale, che privilegia gli interventi in campo di prevenzione primaria (Profili e Piani di salute) e secondaria (screening, iniziative sui fattori di rischio) ed un profondo cambiamento della qualità dei servizi territoriali nella direzione della Medicina di Gruppo, integrata con altre professionalità e orientata in senso preventivo (Gruppi di Cure Primarie). 8

11 Nello stesso tempo sono state introdotte profonde innovazioni nell assetto gestionale e organizzativo dei servizi per conseguire migliori condizioni di Governance, intesa come governo condiviso, partecipato e finalizzato a soddisfare le esigenze dei vari stakeholder, a partire dai cittadini. Le quattro dimensioni esplorate e sottoposte a revisione hanno riguardato: 1) la valutazione della performance dei servizi, 2) il sistema di ascolto e di empowerment dei cittadini, 3) l Accreditamento istituzionale, 4) la Clinical Governance in senso stretto. Gli interventi previsti rappresentano un serio tentativo di costruire un sistema integrato di Governance, rivolto congiuntamente alle Direzioni Strategiche, agli operatori, ai cittadini. 1) Perché valutare? Perché questa è la condizione per realizzare un governo concertato del SSR, centrato sul confronto fra Regioni e fra aziende della stessa Regione, e per garantire, attraverso il miglioramento determinato dal confronto fra le diverse esperienze con un preciso orientamento alla Qualità, la stessa sostenibilità del SSN e quindi i caratteri di universalità, equità, trasparenza, efficacia, che lo connotano. La valutazione costituisce anche la base per realizzare una corretta programmazione, strumento indispensabile in un organizzazione complessa, che non può essere regolata dai tradizionali meccanismi competitivi di mercato. 2) Perché favorire l ascolto e l empowerment dei cittadini? Perché l intervento dei cittadini correttamente informati, in sinergia con quello degli operatori, nella valutazione dei servizi è lo strumento più efficace per realizzare servizi improntati alla sobrietà, all equità, alla trasparenza. 3) Perché aggiornare la metodologia dell Accreditamento istituzionale? Perché uno strumento, previsto obbligatoriamente dalla legislazione, diventi un opportunità per l analisi dei processi con un preciso orientamento alla qualità oltre che di controllo sui requisiti delle strutture sanitarie. L impostazione più recente (2008), su iniziativa dell AReSS, che fornisce il supporto professionale all Assessorato quale Ente accreditante, si fonda su: a) revisione e semplificazione del manuale, b) coinvolgimento degli operatori delle ASR in qualità di facilitatori- valutatori, dopo adeguato percorso formativo, c) introduzione di alcuni standard di qualità tratti dalla normativa regionale (Infezioni Ospedaliere, Continuità assistenziale), d) valutazione di percorsi assistenziali (IMA, Protesi d anca, Carcinoma del colonretto, percorso nascita) con rilevamento di precisi indicatori di processo (possibilità di diffusione di Best practices, ad es. percorso condiviso dal paziente per gli interventi di protesi d anca nel P residio Ospedaliero di Savigliano). 4) Perché la Clinical Governance, nella classica accezione di governo coi Clinici e con le altre figure professionali? Con la D.lgs. 502/92 le nuove Aziende Sanitarie sono governate da organi monocratici, fortemente condizionati dall Imperativo economico del contenimento della spesa, senza un pieno coinvolgimento di operatori e cittadini, in un contesto caratterizzato da complessità crescente. Pare improbabile raggiungere risultati di efficienza e di qualità senza adottare misure di governance, che consentano di superare il disagio derivato dalla perdita di ruolo dei professionisti. 9

12 Innovazioni nel sistema organizzativo del servizio sanitario regionale: la scelta della Clinical Governance Il dibattito sulla CG ha preso le mosse alcuni anni fa dall osservazione dei limiti economicistici della 502 (che assumeva come criterio regolatore la competizione amministrata, con l introduzione dell aziendalizzazione in un sistema con forti connotazioni di quasi mercato) e dal riscontro degli effetti, non sempre positivi, che tale impostazione ha prodotto: insufficiente livello di gradimento dei cittadini e alto livello di insoddisfazione dei clinici ( l infelicità dei clinici, BMJ ), in presenza di livelli di spesa crescenti (+50% in termini reali in 10 anni, Formez). Tutto ciò, malgrado i buoni risultati raggiunti in termini di benessere collettivo, confermati dal progressivo miglioramento dei parametri relativi allo stato di salute della popolazione: attesa di vita, anni di vita senza inabilità, miglioramento della mortalità per cancro. La risposta, nello specifico, è stata individuata nel coinvolgimento dei clinici nella governance, secondo la nota definizione: governo con i clinici (corresponsabilizzazione dei professionisti), piuttosto che governo dei clinici ( secondo le tentazioni sempre presenti nel sindacalismo medico e non) o governo sui clinici (che costituisce il limite dell attuale assetto gerarchico-burocratico), per arrivare alla collaborazione amministrata, che interessa l intera gamma delle relazioni di sistema. Il modello di riferimento è stato individuato nel sistema sanitario inglese che, attraverso un insieme di istituti (NICE, National Institute of Clinical Excellence, che elabora protocolli e linee-guida per singoli problemi; NSF National Service Framwork, che definisce standards per patologie; CHAI Commission for Health Audit and Ispection, che realizza attività ispettive, centrate su misure di performances con indicatori, scoring system), assume la qualità come scelta fondamentale di sistema e ne indica gli strumenti fondamentali: Linee-guida, audit clinici, risk management, formazione, opennness. In Italia veniva parzialmente modificata l impostazione centralistica inglese e veniva data una versione regionalistica, che ha trovato applicazione nella legge regionale della Regione Emilia-Romagna del 23 dicembre 2004 n 29 (Norme generali sull organizzazione ed il funzionamento del Servizio Sanitario Regionale), che assegnava al Collegio di Direzione di ASL e ASO dignità di organo della ASL, e successivamente nel DDL, presentato dal ministro Turco nel 2006 Interventi per la qualità e sicurezza del SSN lettera F, punto 3, art.1 e all art. 8, punto 1, che dava potestà alle Regioni di assegnare ai Collegi di Direzione poteri di organo dell ASL. Tale impostazione è stata sostanzialmente ribadita dall attuale Governo ed ha trovato riscontro in un recentissimo disegno di legge unificato (bipartisan), peraltro non ben accolto dalle Regioni per legittime obiezioni di competenza. In Piemonte la CG, prevista come azione trasversale nel PSSR , ha rappresentato un riferimento per introdurre pratiche di governo meno burocratiche e gerarchiche nelle ASR e per sostenere le numerose esperienze settoriali rivolte a realizzare alcuni degli strumenti del Governo Clinico, ad opera degli Uffici Qualità e di qualche Direzione Sanitaria. Da alcuni mesi l ARESS ha iniziato, con la collaborazione di un Agenzia universitaria, una ricognizione dello stato di applicazione degli strumenti della Clinical Governance nelle ASR, estendendo il campo di interesse al livello territoriale. 10

13 Il Corso sulla CG, che si conclude il 30 Giugno 2009, articolato in dieci giornate di apprendimento e sperimentazione, ha rappresentato un formidabile strumento di diffusione dei concetti e della pratica della Qualità, applicati alle organizzazioni sanitarie, ed ha consolidato la convinzione della necessità di un ruolo più decisivo dei professionisti nei processi decisionali delle ASR della nostra Regione. Parallelamente alla formazione teorica, che ha sviluppato molto l approfondimento delle conoscenze circa gli strumenti della Clinical Governance (gestione del rischio clinico, health technology assessment, Accountability, valutazione delle perfomance, cultura dell apprendimento, programmazione e gestione delle risorse, linee guida ed EBM/EBN, clinical audit, informazione e partecipazione dei cittadini, aspetti etici e relazionali, etc.), i partecipanti hanno sviluppato un progetto/intervento aziendale con l applicazione degli strumenti della Clinical Governance su 3 percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali e organizzativi, ove sono disponibili specifiche e recenti DGR con linee di riferimento e di indirizzo ben precise: percorso nascita, percorso prevenzione e trattamento dell ictus, rete dell emergenza-urgenza. Il Corso ha messo in evidenza ancora una volta come vi sia la necessità, al di là di una necessaria messa a punto di singoli strumenti, di operare una scelta complessiva di governance, che sia rivolta alla qualità e che sia capace di instaurare un nuovo sistema di relazioni fra le diverse professionalità ed i diversi ambiti di responsabilità all interno delle organizzazioni sanitarie (Grilli 2004). Occorre insomma passare da un sistema di progetti ad un progetto di sistema (Di Stanislao 2005), allo scopo fondamentale di conseguire un allineamento fra il comportamento professionale dei clinici responsabili dell assistenza e gli obiettivi delle organizzazioni in cui operano (Taroni 2004). Si tratta di instaurare in sostanza forme collaborative di governo della complessità, creando un sistema di relazioni articolate e scarsamente gerarchizzate, nelle quali, piuttosto che i sistemi ad incentivo forte o l utilizzo dogmatico e inquisitorio di indicatori di performance, le relazioni di confronto e di fiducia siano il principale elemento di coesione con la conseguente assunzione nelle AS di forme collegiali di decisione (ruolo del Collegio di Direzione e dei Dipartimenti) in ambiti (programmazione, innovazione, formazione) e ruoli ben determinati (Taroni, Formez). La stessa valenza potrebbe avere una forma di consultazione-ascolto periodica fra Assessorato e DG, articolata anche a livello di AFS, su materie definite e adottando criteri comuni di valutazione (Sistema di valutazione delle performance). Del resto il coinvolgimento largamente praticato, a livello di Commissioni dell Assessorato e dell ARESS, di centinaia di operatori medici e non, preferibilmente con modalità multidisciplinari, nel processo di formulazione delle Delibere di settore o dei percorsi integrati di cura o di altre definizioni organizzative, ha già rappresentato una scelta implicita di CG. Allo stesso modo ha operato il pieno coinvolgimento delle ASR nel processo di accreditamento con una diretta partecipazione dei dirigenti periferici nelle fasi di verifica e nella formulazione dei programmi formativi ECM, gestiti oggi a livello regionale. Questa esigenza di forme nuove di governance emerge anche dal recente studio del Formez, che evidenzia come le performance delle organizzazioni sanitarie, sia come risultati di salute che come equità di accesso, dipendano più dalla capacità di regia e dalla ricchezza degli strumenti di governo che non dal livello delle risorse disponibili. 11

14 Normativa regionale sulla Clinical Governance DGR n del , sperimentazione di nuovi processi organizzativi orientati alla Clinical Governance e DGR n del 27 Aprile 2009, obiettivi per i Direttori Generali. Con la DGR n del tutte le 21 ASR del Sevizio Sanitario Regionale diventano protagoniste, in via sperimentale, di un nuovo modello organizzativo ispirato agli indirizzi della Clinical Governance, assumendo come scelta strategica aziendale l orientamento sistematico alla Qualità e creando quindi le condizioni per la più larga applicazione degli strumenti tecnico-organizzativi della Clinical Governance. A tal fine viene prevista, come scelta significante, la valorizzazione del Collegio di Direzione, che, integrato con la presenza delle professioni sanitarie non mediche, è chiamato ad esprimere pareri obbligatori su tutti gli atti di programmazione delle ASR, sui programmi annuali di formazione, sui progetti di ricerca e innovazione, riservando alla Regione la soluzione di eventuali divergenze. Il nuovo sistema di relazioni, che si vuole avviare, è rivolto al conseguimento di precisi obiettivi, la cui realizzazione richiede la corresponsabilizzazione della Direzione strategica, del Collegio di Direzione e dei singoli Dipartimenti a seconda dell ambito di applicazione degli interventi aziendali. Con la DGR n del 27 Aprile 2009 viene richiesto alle ASR di individuare alcuni obiettivi (6 per le ASO, 9 per le ASL) fra quelli assegnati ai Direttori Generali per il 2009, che dovranno essere condivisi con il Collegio di Direzione, integrato da dirigenti delle professioni sanitarie non mediche. La realizzazione di questa indicazione regionale è propedeutica al raggiungimento degli obiettivi assistenziali e strumentali/gestionali assegnati. Con queste due Delibere si vuole dare una risposta al problema centrale ed ineludibile della Governance del Servizio Sanitario Regionale: individuare nuove forme organizzative e nuovi assetti di governo, che consentano il pieno dispiegamento degli strumenti della Clinical Governance nel contesto di una politica aziendale orientata alla qualità. Il successo di questi provvedimenti, peraltro in linea con gli orientamenti della legislazione nazionale (vedi recente DDL firmato da esponenti delle due maggiori forze politiche), dipenderà dall impegno di tutti i protagonisti (Assessorato alla salute, Direzioni strategiche, professionisti) a favorirne il buon esito nella pratica applicazione sul campo. 12

15 OPTIGOV: una nuova metodologia per valutare la Clinical Governance all interno delle organizzazioni sanitarie Risultati della sperimentazione condotta in Regione Piemonte AUTORI Maria Lucia Specchia, Alessandro Campana, Walter Ricciardi, Nel Piano Socio-Sanitario Regionale la Regione Piemonte ha individuato il Governo Clinico quale area prioritaria per la quale è necessario approntare apposite strategie di azione e specifici programmi di intervento 1. Scopo di questo progetto è stato quello di realizzare una revisione diagnostica, per valutare il grado di sviluppo ed attuazione della CG all interno di 8 ospedali del Piemonte, tra cui 3 Aziende Ospedaliere Universitarie (AAOOUU), di seguito AOU I, AOU II e AOU III, 2 presidi provinciali di ASL, di seguito PPASL I e PPASL II, e 3 presidi zonali di ASL, di seguito PZASL I, PZASL II e PZASL III. La revisione diagnostica è stata condotta tra i mesi di ottobre 2007 e giugno In questo periodo, uno staff composto da medici esperti e consulenti organizzativi, in collaborazione con un gruppo di lavoro interprofessionale afferente ad A.Re.S.S. Piemonte, ha applicato all interno degli 8 ospedali di cui sopra la metodologia Optimizing Health Care Governance (OPTIGOV) 2. OPTIGOV è una metodologia volta alla misurazione del livello di implementazione della CG all interno delle organizzazioni sanitarie, basata sui seguenti step: effettuazione di audit ospedalieri, supportati da un questionario, la CG Scorecard (CGS); revisione di dati e documentazione sanitaria, a supporto dell analisi; creazione di un database per la raccolta e l analisi dei dati; definizione del livello di maturità della CG all interno dell organizzazione; identificazione dei punti di forza e di debolezza dell organizzazione; effettuazione di comparazioni intra- ed inter-struttura; elaborazione - in collaborazione con il management aziendale - ed implementazione di un Piano di intervento, contenente azioni di miglioramento mirate; monitoraggio del grado di miglioramento della qualità dell assistenza sanitaria e verifica dell efficacia delle azioni di miglioramento implementate. Il processo di implementazione della metodologia OPTIGOV consiste in tre fasi: preparazione; registrazione; sviluppo dei risultati (Figura 1). 1 Piano Socio Sanitario Regione Piemonte DCR del 24 ottobre Grilli R, Taroni F. Governo Clinico. Il Pensiero Scientifico Editore Ricciardi W, Campana A. Clinical Governance Scorecard Methodology: Optimizing Health Care Governance to improve patient safety. In: Proceeding of Patient Safety Research Conference, Porto, September Ricciardi W, Campana A, Specchia ML. OPTIGOV: Optimizing Health Care Governance. Clinical Governance Scorecard Methodology. In: Proceeding of XVII Congresso della Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria - VRQ. La Qualità del Sistema Sanitario. Reggio Emilia, 7-10 Novembre

16 FIGURA 1: Implementazione della metodologia OPTIGOV: fasi L analisi è stata condotta con un approccio strutturato e sistematico, sia a livello di Azienda che di singola unità operativa (UO) ed ha riguardato tutti gli elementi della CG. Per ciascuno dei questi è stata erogata una scheda di rilevazione. Il questionario OPTIGOV è infatti diviso in 13 schede informatizzate, corrispondenti a 13 campi di analisi, per un totale di 181 domande. Le prime 4 schede (indicate come A, B, C e D) rappresentano i pre-requisiti strutturali e funzionali, che consentono all organizzazione di adottare strumenti di CG in modo efficiente; le altre schede (numerate da 1 a 9) fanno riferimento alle aree della CG e sono finalizzate alla valutazione dell effettivo livello di applicazione di ciascuno strumento (Tabella 1). Ogni scheda comprende un numero variabile di domande (Tabella 1) e risposte chiuse (singole o multiple); ad ogni risposta è associato uno score. La valutazione dei singoli elementi della CG avviene sulla base di un punteggio globale (valore massimo = 100), formato dai punteggi parziali opportunamente considerati e ponderati. Ad ogni area di analisi e ad ogni unità operativa (UO) è assegnato un peso ; i pesi assegnati alle aree ed alle UUOO, adeguatamente valutati, contribuiscono all assegnazione di un punteggio globale all organizzazione. A livello aziendale sono state somministrate le schede A, B, C, D, 4, 5, 6, 7, 8, 9; a livello di UO le schede 1, 2, 3, 5, 8, 9. I referenti delle interviste sono stati individuati in collaborazione con la Direzione di Azienda. Le interviste di livello Azienda, della durata ciascuna di circa 60 minuti, hanno visto quali interlocutori: Direzione Sanitaria e sue funzioni di staff; Direzione Scientifica; Responsabili della Qualità, dei Sistemi Informativi, del Controllo di Gestione, della Gestione Risorse Umane, della Formazione, degli Uffici Relazione con il Pubblico. Le interviste di livello UO, della durata ciascuna di circa 90 minuti, hanno coinvolto quali referenti: Responsabili delle UUOO (eventualmente supportati da altri medici), Caposala ( Coordinatori infermieristici), referenti di altre professioni non mediche (ad es. Fisioterapisti, Logopedisti, Tecnici, Ostetriche), facenti parte dell organico dell UO stessa. Il software di OPTIGOV, creato ad hoc ed interfacciabile con strumenti di office automation, ha consentito di: collezionare dati; assegnare score parziali e globali; formulare statistiche; creare grafici; operare comparazioni ed identificare benchmark tra le organizzazioni sanitarie. Sono state realizzate un totale di 352 interviste, di cui 67 a livello aziendale e 285 a livello di UO, con il coinvolgimento di 59 Dipartimenti (Tabella 2). La revisione diagnostica ha consentito di: analizzare i pre-requisiti strutturali e funzionali e le aree della CG all interno degli 8 ospedali piemontesi; 14

17 definire il livello di maturità della CG all interno degli stessi, attraverso l attribuzione di punteggi globali, per organizzazione sanitaria (Figura 2), e parziali, per area di analisi e per tipologia di struttura (Figure 3-5). comparare tra loro le organizzazioni analizzate. La comparazione è stata condotta per tipologie omogenee di organizzazione sanitaria: AAOOUU (Figura. 3), presidi provinciali di ASL (Figura 4), presidi zonali di ASL (Figura 5); elaborare 8 Piani di Intervento, contenenti la descrizione di punti di forza e debolezza delle organizzazioni analizzate e l indicazione al Top Management aziendale di possibili azioni di miglioramento future. Al termine dell analisi, è stato organizzato all interno di ciascuna delle 8 Aziende interessate un workshop di restituzione dei risultati, cui hanno preso parte il Top Management e i Direttori di Dipartimento (Collegio di Direzione). Ad oggi gli Ospedali analizzati hanno intrapreso l implementazione delle azioni di miglioramento contenute all interno dei Piani di intervento elaborati a seguito dell analisi. Al fine di valutare il grado di miglioramento ottenuto dalle organizzazioni in questione, saranno necessarie sistematiche azioni di monitoraggio future. Queste ultime potranno essere realizzate attraverso ulteriori revisioni diagnostiche replicate nel tempo, che consentano di effettuare le debite comparazioni pre-post sia intra- che inter-aziendali. Tab 1. Metodologia OPTIGOV: struttura del questionario e delle schede di rilevazione AREE DI ANALISI Pre-requisiti Strutturali e Funzionali: Aree della CG: QUESTIONARIO N DOMANDE A: Gestione Risorse e Servizi 18 B: Cultura dell apprendimento 9 C: Ricerca e Sviluppo 5 D: Tecnologie Informative Evidence Based Medicine (EBM) Accountability Clinical Audit Misurazione delle Performance Cliniche Valutazione e Miglioramento delle Attività Cliniche Health Technology Assessment (HTA) Sistemi di Qualità Risk Management (8A=livello Azienda; 8B= livello U.O.) Informazione e Partecipazione del Paziente/Cittadino 17 TOT

18 Tab 2. Risultati della revisione diagnostica: numero e tipologia delle interviste effettuate N Interviste di Azienda N. Dipartimenti coinvolti N. UUOO coinvolte N. interviste totali AOU I AOU II AOU III PPASL I PPASL II PZASL I PZASL II PZASL III Totale Fig. 2 - Risultati della revisione diagnostica per organizzazione sanitari Presupposti Strutturali e Funzionali Aree della Clinical Governance 16

19 100 Fig. 3 - Aziende Ospedaliere Universitarie: presupposti ed aree della CG AOU I AOU II AOU III A B C D 100 AOU I AOU II AOU III A 8B

20 100 Fig. 4 - Presidi di ASL a rilevanza provinciale: presupposti ed aree della CG 79 PPASL I PPASL II A B C D 100 PPASL I PPASL II A 8B 9 18

21 Fig. 5 - Presidi di ASL a rilevanza zonale: presupposti ed aree della CG 85 PZASL I PZASL II PZASL III A B C D 73 PZASL I PZASL II PZASL III A 8B 9 19

22 Il percorso formativo della Regione Piemonte Grace Rabacchi La Regione Piemonte, con DGR n del 17 dicembre 2007, ha approvato un progetto di formazione/intervento relativo a Gli strumenti della Clinical Governance che ha coinvolto circa 150 operatori sanitari delle ASR e dei Presidi Sanitari, dal 17 febbraio al 30 giugno Le Aziende partecipanti, parallelamente alla formazione, hanno sviluppato progetti/interventi di CG coerenti con gli obiettivi di salute assegnati dalla Regione alle Direzioni Generali per il triennio , in particolare contestualizzando gli strumenti di CG in 3 percorsi regionali, con specifiche DGR di riferimento del 2008 ( percorso nascita, percorso ictus e sistema di emergenza-urgenza) e focalizzando il momento decisionale proprio del Direttore di SC/Direttore di Dipartimento/ Dirigente medico e/o sanitario, Coordinatore assistenziale, etc, secondo una prospettiva organizzativa e gestionale. Non è stata prevista unicamente la conoscenza tecnica dello strumento di CG, ma l approfondimento del suo utilizzo secondo logiche di implementazione ( cosa è meglio fare prima) e le tecniche di implementazione (soluzioni organizzative migliori), sperimentando il cambiamento anche nelle relazioni (coinvolgimento, responsabilizzazione, leadership, partecipazione, lavoro per obiettivi, interdisciplinarietà, valutazione multidimensionale delle performances). Obiettivi Generali e Obiettivi Specifici Obiettivi Generali Ridurre la percezione di gap esistente fra professionisti (autonomia professionale) e manager (vincoli di bilancio), superando la storica scollatura fra le competenze cliniche ed assistenziali richieste agli Operatori Sanitari e le competenze organizzative-gestionali richieste agli Amministratori, con la responsabilizzazione e coinvolgimento, valorizzando il ruolo del Collegio di Direzione. Diffondere l implementazione degli strumenti di CG quale veicolo per il miglioramento delle perfomances cliniche-assistenziali-organizzative, per la riduzione del rischio clinico, la tracciabilità e la trasparenza degli atti professionali, la responsabilizzazione e l autonomia in un lavoro di equipe interdisciplinare. Acquisire strumenti per governare la complessità delle organizzazioni sanitarie, favorendo la promozione integrata della qualità professionale di servizi e prestazioni sanitarie e la loro efficienza, in funzione della sostenibilità economica. Diffondere la competenza per pianificare e gestire efficacemente un progetto in Sanità. Favorire l introduzione e la diffusione di strumenti di CG ad impatto diretto sulla gestione delle Unità Operative e sui risultati delle cure ai pazienti, con particolare riferimento alle tecniche di EBM, EBN, Linee guida e PDTA, clinical audit, Accountability, valutazione e miglioramento delle performances cliniche, in un sistema di lettura di indicatori multidimensionale. 20

23 Favorire l introduzione e la diffusione degli strumenti di CG a livello di staff direzionale per migliorare il supporto amministrativo-gestionale alle Unità Operative assistenziali nel miglioramento continuo delle performances, con particolare riferimento alla programmazione e gestione delle risorse, sistemi informativi a supporto dei processi decisionali e del Governo Clinico, etica dell organizzazione, sistemi di qualità aziendale, strumenti di informazione e partecipazione dei cittadini-utenti. Obiettivi Specifici Sviluppare in modo coerente, coordinato ed interdisciplinare le tematiche relative alle seguenti 5 macroaree: 1. Pianificazione e gestione di un progetto in Sanità: la spirale della progettazione, identificazione, selezione, analisi dei problemi e delle priorità, progettazione e programma operativo, verifiche e valutazione, gruppi di lavoro efficaci, il project leader. 2. Evidence Based Medicine ed Evidence Based Nursing, come integrazione dell esperienza professionale con le prove di efficacia, a supporto delle decisioni clinico-assistenziali. Conoscenza ed utilizzo dei database della letteratura scientifica (Pubmed, Cochrane Library), strategie di ricerca bibliografica, revisioni sistematiche della letteratura e loro utilizzo a supporto dei processi decisionali nella pratica clinicoassistenziale. PDTA e linee guida: presentazione e sperimentazione del documento metodologico sui Percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali di A.Re.S.S. e valutazione dell impatto sul comportamento degli operatori sanitari. Formazione continua: elaborazione di piani formativi sulla base dell analisi dei bisogni. 3. Valutazione e miglioramento delle performances cliniche: monitoraggio sistematico dei risultati della pratica clinica-assistenziale in termini di efficacia, efficienza, appropriatezza, qualità percepita, tempi di attesa, utilizzo di tecniche di miglioramento mediante benchmarking. Clinical Audit: tecniche di revisione fra pari, con esame sistematico dell attività clinico-assistenziale, con riferimento a standard espliciti. Sistemi di qualità: strumenti volti a favorire il monitoraggio e miglioramento continuo dei processi clinici-assistenziali, mediante l individuazione di indicatori specifici di struttura, processo, esito, e le verifiche periodiche di coerenza fra bisogni ed azioni programmate, la gestione formalizzata della qualità (certificazioni), la diffusione ed implementazione dei manuali di qualità, l adozione di procedure per il miglioramento continuo, i sistemi di accreditamento istituzionale e professionale (di eccellenza). Sistemi informativi: lo sviluppo dei sistemi informativi come supporto alla CG, la comunicazione dei dati (report), la rilevazione e comparazione dei dati, l attendibilità dei dati, la fruizione e l elaborazione delle informazioni. 4. Programmazione e gestione delle risorse: programmazione strategica e budget, il coinvolgimento dei clinici, la contabilità analitica, la rendicontazione, la relazione fra le attività cliniche ed assistenziali e le ripercussioni economiche. 21

24 Accountability: approfondimento degli strumenti disponibili per la responsabilizzazione degli operatori sanitari negli atti professionali tracciabilità della documentazione clinico-assistenziale. Health Technology Assessment: valutazione multidisciplinare delle tecnologie sanitarie, tenendo conto degli aspetti economici, organizzativi, strutturali, culturali, etici, sociali. Ricerca continua dell innovazione tecnologica, organizzativa, gestionale. Gestione del rischio clinico: metodi e strumenti di lavoro: segnalazioni volontarie degli eventi avversi, revisione della documentazione clinica, utilizzo di banche dati amministrative, analisi dei contenziosi medico-legali ed assicurativi aziendali, mappature dei rischi, strumenti proattivi (FMEA-FMECA), raccomandazioni di buone pratiche cliniche assistenziali del Ministero della Salute, piani di prevenzione per la sicurezza degli operatori e dei pazienti. L errore come difetto del sistema e non del singolo professionista. 5. Interventi relazionali: Informazione e partecipazione del cittadino-utente: i percorsi e le modalità di confronto, dialogo e partecipazione, costanti e strutturati. Il documento A.Re.S.S. sul consenso informato, la Carta dei Servizi Sanitari, il documento regionale sulla gestione dei reclami. Esperienze di ASR. Aspetti etici. Etica dell organizzazione Clima organizzativo: valorizzazione dei ruolo dei professionisti sanitari, responsabilizzazione, leadership, motivazione, coinvolgimento nei processi decisionali aziendali, di relazioni di fiducia, al fine del miglioramento continuo e del passaggio da logiche burocratiche e parcellizzate a logiche di lavoro per obiettivi, con lo sviluppo di reti di cooperazione funzionali. Requisiti di una sana organizzazione. Tecniche di gestione dei conflitti ed etica aziendale. 22

25 Operatori sanitari e la gestione dell errore in sanità Un modello di gestione del rischio in ambito clinico per contenere gli errori e garantire più sicurezza ai pazienti Valentina Mussa, Giuseppina Poppa Punto di partenza di un efficace azione di prevenzione è l introduzione di metodologie di risk management, oggi sempre più imperativo per le strutture sanitarie. Sempre di più è necessario avviare procedure e soluzioni che garantiscano la riduzione del rischio a tutela degli utenti e dei professionisti e programmi di miglioramento continuo che dovrebbero correggere automaticamente gli errori quando si verificano. La capacità di questi sistemi è data da: identificare ogni tipo di errore sviluppare meccanismi che riducano la probabilità che questo si verifichi ridurre il ricorso a fattori umani migliorare l accesso alle informazioni, standardizzare i processi e garantendo una formazione e un aggiornamento continui degli operatori sanitari. I possibili ambiti in cui operano gli operatori professionali collegabile direttamente o indirettamente all attività assistenziale e clinica sono: Sicurezza degli ambienti e dei sistemi informativi (safety e security) Sicurezza del personale (esterno, paziente, dipendente) Emergenze esterne e interne Rischi economico-finanziari Contributo dei professionisti sanitari nell identificazione sistematica degli errori (o quasi errori) e delle loro cause: Organizzative (fasi del lavoro, personale, clima lavoro) Legate alla conoscenza (nuovi farmaci, nuovi pazienti, nuove procedure) Legate alla comunicazione (tra infermieri, tra medici ed infermieri, mancanza di continuità ) Attivazione - proposta di soluzioni Formazione specifica/aggiornamento Obiettivo fondamentale di ciascun professionista è promuovere il cambiamento culturale in tema di gestione del rischio agendo attraverso: Promozione di metodi e strumenti efficaci Condivisione di percorsi strutturati inerenti il risk management Promozione di interventi educativi specifici Favorire lo sviluppo di comportamenti finalizzati alla gestione del rischio Gli strumenti su cui puntare possono essere: La costruzione delle reti della Sicurezza Il diffondere la cultura della sicurezza Lo sviluppo di modalità assistenziali basate su evidenze scientifiche La conoscenza e la mappatura dei principali rischi. 23

26 Gli errori umani in Sanità: prevenirli, gestirli e controllarli Prevenzione e gestione del Rischio Clinico nella Sanità Piemontese Ida Marina Raciti, Umberto Fiandra, Marco Bo, Roberto Mosso, Marco Rapellino L errore medico è un fenomeno sempre più al centro dell attenzione, sia per l acuirsi della sensibilità dell opinione pubblica, sia perché le compagnie assicurative deluse dal mercato sanitario, lo abbandonano o innalzano in modo sproporzionato i premi: ciò determina il costituirsi di un atteggiamento difensivo da parte delle Strutture Sanitarie e degli operatori che ne fanno parte. In Italia, con un certo ritardo rispetto ad altri paesi, è emersa la necessità di intervenire sulla sicurezza dei percorsi diagnostico-terapeutici con funzioni o strutture che sono state definite di Risk Management. Il Clinical Risk Management o Gestione del Rischio clinico è il processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti (1) Le fasi del Clinical Risk Management sono: Identificazione del rischio e degli eventi avversi Analisi degli eventi avversi Impostazione e applicazione di misure di prevenzione e correzione Monitoraggio dei processi e degli outcome Revisione della situazione e nuove misure Varie sono le metodologie per l identificazione degli eventi avversi in sanità: Analisi dei reclami presso l Ufficio Relazioni con il Pubblico Analisi delle richieste di risarcimento e del contenzioso Analisi delle schede di dimissione ospedaliera Analisi documentale delle cartelle cliniche Riunioni con operatori Analisi di eventi sentinella Incident Reporting Osservazione diretta dell assistenza sul paziente In letteratura, utilizzando soprattutto l analisi documentale delle cartelle cliniche, vari autori hanno evidenziato la presenza di eventi avversi nel 4-16% dei ricoveri (2-5). Dal 30 al 60% degli eventi avversi sono prevenibili e nel 6-15% hanno esiti letali o comunque gravi (2-5). Con altri metodi come l Incident Reporting, l osservazione diretta, l analisi del contenzioso, le interviste a cittadini, le percentuali sono risultate molto simili (6-8). L incident reporting è una modalità strutturata di raccolta di segnalazioni relative al verificarsi di quasi eventi near miss ed eventi avversi incident volta all analisi dei fattori di rischio ad essi sottesi ed alla predisposizione di strategie di correzione, prevenzione e protezione che ne evitino il ripetersi e migliorino la qualità del sistema (9). Il sistema di incident reporting introdotto nell Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) San Giovanni Battista di Torino permette di segnalare in modo anonimo gli eventi avversi e i quasi errori (10,11). Dal 2005 al 2008 sono pervenute 386 segnalazioni il 36,3% dall area medica e il 21,9% dall area chirurgica; il restante 41,8% è suddiviso tra area di anestesia 24