La gravidanza in dialisi cronica: linee guida, nuove modalità dialitiche e trattamento dell anemia con ESA

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Federica Grossi
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1 Rene e gravidanza Gestione multidisciplinare, recenti acquisizioni e future strategie Taormina, aprile 2011 La gravidanza in dialisi cronica: linee guida, nuove modalità dialitiche e trattamento dell anemia con ESA Giuseppe Daidone UOC Nefrologia e Dialisi ASP 8 - Siracusa

cronica: linee guida, nuove modalità dialitiche e trattamento dell

3 1971 Proceedings EDTA volume VIII

4 Show me a method of birth control more effective than end stage renal disease Roger Rodby MD, 1991 ORMONALI PRL LH FSH TESTOSTERONE ESTROGENI PROGESTERONE PTH (?) NON ORMONALI ANEMIA CONDIZIONI PSICOLOGICHE

5 NORMALI UREMICHE PRL ( ng/ml ) / /-5.8 (<0.001) LH ( mui/ml ) / /-1.5 (<0,001) FSH ( mui/ml ) / /-1.5 ( n.s.) Progesterone ( mui/ml ) 0.7 +/ /-0.2 ( n.s.) Estrogeni ( mui/ml ) / /-8.2 ( n.s.) Lim et al. Annals of Internal Medicine, 1980; 93 (Part 1): 21-27

) Progesterone ( mui/ml ) 0.7 +/-0.1 0.6 +/-0.2 ( n.s.) Estrogeni ( mui/ml ) 80.

6 PRE DOPO 16 SETT. DI r-huepo DONNE UOMINI n = 9 n = 7 R.M. Schaefer et al. Contrib. Nephrol. vol. 76, pp

7 Abbiamo somministrato in un periodo di 5 anni un questionario a 48 donne in età fertile ( anni ) dializzate Avete rapporti sessuali regolari SI 47 % NO 53 % Vorreste avere una gravidanza SI 21 % NO 59 % NON SO 20% Personali 37 % Partner 22 % Rischi 29 % No del medico 12 %

sessuali regolari SI 47 % NO 53 % Vorreste avere una gravidanza SI 21

9 Even if a woman on CAPD ovulates, doesn t the egg just float away? Roger Rodby MD, 1992

10 MILANO VERONA PARMA GENOVA PERUGIA ROMA CASSINO CAGLIARI NAPOLI SALERNO PALMI TROPEA CATANZARO PALERMO AGRIGENTO SIRACUSA PAVIA POLLA G. Daidone; 2011, dati non pubblicati

PALERMO AGRIGENTO SIRACUSA PAVIA POLLA 2 1 1 2 1 11 1

11 25/39 67/340 74/172 - FREQUENZA CONCEPIMENTO - DATI DI POPOLAZIONE: PATOLOGIA DI BASE TIPO DI TRATTAMENTO ETA MEDIA - FATTORI DI RISCHIO : ANEMIA IPERTENSIONE DURATA DIALISI PRECONCEPIMENTO - OUTCOME DELLA GRAVIDANZA - COMPLICANZE MATERNE E FETALI

- FATTORI DI RISCHIO : ANEMIA IPERTENSIONE DURATA DIALISI

12 FONTE ANNO % INCIDENZA EDTA ,9 NPDR (USA) ,5 KOBAYASHI (J) ,8 SOUQIYYEN (SA) ,8 TOMA (J) ,4 BAGON (B) ,3 DAIDONE (I) ,020

13 GN PRIMITIVE LES VASCOLARE TIN ADPKD 10 n.r. 5 MISCELLANEA

14 N. Pazienti % HD/PD 90/10 77/23 71/29 Età media 29,3 +/-5 n.d /-6,5 ( range anni)

NUMERO PAZIENTI 25 67 Hct > 30% 15% 6% Hct < 30% 80% 94% NECESSITA TRASFUSIONI 20% 40%

15 NUMERO PAZIENTI Hct > 30% 15% 6% Hct < 30% 80% 94% NECESSITA TRASFUSIONI 20% 40% TRATTAMENTO CON EPO 75% 63% aumento posologia 45% n.d. riduzione dosaggio 0 n.d. no variazione 55% n.d.

16 PA NORMALE 40% 20.9% PA >140/90 <170/110 22% 25.3% in terapia 25% 10% PA =/> 170/110 35% 47.8% dal I trimestre 10% 12% dal II trimestre 5% 16% dal III trimestre 20% 1% nel post-partum 1% 3%

17 TOTALE CASI <1 anno 100% 57.4% 46.8% 1-5 anni 66% 39.6% 48.9% 5-10 anni 55% % > 10 anni 100% 38.4% 47.4% CHAN (USA) = no numeri ma <dialisi = >sopravvivenza fetale NAKABAYASHI (J) = 15 casi: < 10 anni = 100% > 10 anni = 0%

18 Parto pretermine 95% 87% 84.4% Poliidramnios 80% 82.3% 53.3% Ipertensione severa 35% 47.4% 42.2%

19 Età gestazionale media (week) Peso alla nascita (range) Mortalità perinatale 10% 18% 12.2% Malformazioni congenite 5% 9.5% 13.2%

20 Una gravidanza in dialisi è possibile, ma la probabilità di perdere il bambino è elevata ed 1/3 dei neonati ha problemi clinici o di sviluppo soprattutto per la prematurità Non c è motivo di modificare a priori il regime dialitico in corso (emodialisi o peritoneale).

clinici o di sviluppo soprattutto per la prematurità Non c è

21 EMODIALISI - ottimizzare o meglio personalizzare il trattamento dialitico - mantenere i bicarbonati a livelli tali da evitare la acidosi metabolica e bilanciare la alcalosi respiratoria - sodiemia bersaglio 134 meq/l - eparina a basso peso molecolare - Kt/v = 1,5

22 DIALISI PERITONEALE - aumentare la frequenza degli scambi riducendo il carico se non tollerato (utile Trendelemburg) - continuo controllo Hb liquido peritoneale - attenzionare trattamento peritonite - in caso di diabete: controllo HbA1c e insulina intraperitoneo - utile uso cycler notturno - Kt/v = 2-2.5

23 CATETERE PERITONEALE - il catetere può essere posizionato in qualunque stadio - leaking - drenaggio insufficiente - lacerazione della vena uterina

24 IPERTENSIONE - mantenere la PA < 140/90 - usare alfa metildopa, beta bloccanti, clonidina, nifedipina - no ACE inibitori - controllare la volemia

25 ANEMIA - mantenere Hct > 25% - sì all uso di EPO, ferro e folati DIETA - proteine = >1,5/kg/die - calorie = 35 kcal/kg + 300/400 kcal/die - Ca, Vit. D, omega 3

26 TRAVAGLIO PREMATURO - monitorare contrazioni dalla 25a settimana -ritodrina: facilita la ritenzione idrica e aumenta il rischio di edema polmonare (BIA) - nifedipina: mg/die - indometacina: eco per monitorare cuore destro feto e poliidramnios - solfato di magnesio: ev e intraperitoneale solo in bolo Mg sierico < 5mg/dl assistenza infermieristica

27 PARTO - indicazione ostetrica - cesareo in DP - end point ideale 34-36a settimana

28 RITARDO DI CRESCITA - ecografia mensile I e II trim. quindicinale III trim. SOFFERENZA FETALE - monitoraggio fetale senza sollecitazione - profilo biologico se non reattività - no prove di challenge con ossitocina ASSISTENZA POST NATALE - terapia intensiva neonatale - attenzione a: problemi settici anemizzazione contrazione volume

29 Attesa Santi Bonnici 2000

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