REGOLAMENTO ORGANIZZATIVO GESTIONALE HOSPICE ASL FG
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- Ugo Cattaneo
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1 ASL FG AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI FOGGIA (Istituita con L.R. 28/12/2006, n. 39) C.F. e P.I.: REGOLAMENTO ORGANIZZATIVO GESTIONALE HOSPICE ASL FG pag.1
2 Hospice Si definiscono centri residenziali di cure palliative (Hospice) le strutture, facenti parte della rete di assistenza ai pazienti terminali, per l assistenza in ricovero temporaneo di pazienti affetti da malattie progressive ed in fase avanzata a rapida evoluzione ed a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o non appropriata, e, prioritariamente, per i pazienti affetti da patologia neoplastica terminale che necessita di assistenza palliativa e di supporto. L Hospice è una struttura dipendente dal Distretto Socio Sanitario competente per territorio e si colloca nel programma di implementazione della rete delle cure palliative dell ASL della provincia di Foggia, approvato dalla regione Puglia ( delibera giunta regionale REGIONE PUGLIA n del 03/12/2002 e succ. modifiche approvate con delibera giunta regionale n. 551 del 17/04/2003). Questa struttura quale centro residenziale per le cure palliative costituisce, una offerta residenziale a gestione diretta per persone in fase avanzata di malattia e rappresenta un punto importante della rete dell ASL FG per garantire continuità di cure e differenziazione degli interventi sul proprio territorio. La struttura a gestione diretta da parte della ASL FG, ha una recettività da 8 a 10 posti letto articolati in camere singole, tutte con bagno e tutte attrezzate con poltrona letto per il care giver e relativi arredi per il degente e l accompagnatore. L Hospice, infatti, si propone di dare sollievo alle famiglie e conta sulla presenza del care giver, offrendosi prevalentemente, come soluzione residenziale temporanea ma non come sostituzione all ambiente familiare. L obiettivo della dimissione e del rientro a domicilio, a determinate condizioni, resta quindi prioritario. La struttura è dotata, inoltre, degli spazi comuni di soggiorno e di servizio, delle attrezzature e degli impianti previste dalle norme vigenti ( D.P.C.M. 20/01/2000 che stabilisce i requisiti minimi strutturali ed anche i requisiti minimi organizzativi). L Hospice è deputato ad accogliere, in particolare, persone affette da malattie neoplastiche in fase terminale, che: 1. Presentano un elevato grado di compromissione sanitaria, tale per cui non è possibile predisporre in ambiente domestico quell assistenza medico infermieristica indispensabile al sollievo dei sintomi ed al miglioramento della qualità di vita residua ; 2. Presentano una condizione abitativa che non consente l assistenza di cui sopra; 3. Presentano una condizione familiare tale, per cui, non è possibile individuare un care giver o, questi e gli altri familiari evidenziano uno stato di stanchezza, esasperazione, stress tale da impedire un adeguato coinvolgimento della famiglia nel processo assistenziale; pag. 2
3 INSERIMENTO IN HOSPICE ASL FG - DELIBERA n. DG1390/12 del 25/09/2012 SCORE Sintomatologia controllabile con difficoltà a domicilio 3 Difficoltà di inserimento in rete 3 Sollievo temporaneo alla famiglia 2 Dimissione dai Presidi Ospedalieri 2 Data di prenotazione 1 CRITERI DI SELEZIONE DEI PAZIENTI PER L ACCESSO ALL HOSPICE 1. Karnofsky uguale o inferiore a Ipotesi di sopravvivenza > 30 giorni 3. Ipotesi di sopravvivenza tra giorni come temporaneo sollievo della famiglia in condizioni di particolare gravosità assistenziale o presenza di problemi ambientali acuti (non clinici) anche se con karnofsky > 40, ma con famiglia disponibile a riaccoglierlo 4. Famiglia o rete di sostegno presente e garante della vicinanza al paziente 5. Paziente oncologico con prognosi infausta non agonico al primo accesso IL PROCESSO CLINICO ASSISTENZIALE Il processo clinico assistenziale si esercita attraverso una fase di: 1. Accesso / accoglienza; 2. Erogazione dell assistenza; 3. Dimissione; 4. Accompagnamento alla morte ed elaborazione del lutto. Per ciascuna delle fasi del processo clinico assistenziale vengono appresso definite le seguenti procedure. 1. Accesso / accoglienza La procedura di accettazione / accoglienza definisce le caratteristiche e i criteri di eleggibilità del paziente, la modalità di gestione delle liste di attesa e la definizione di eventuali criteri di priorità di ammissione. Il paziente eleggibile in Hospice è: Un paziente affetto da neoplasia in fase avanzata; Un paziente non più responsivo alle terapie specifiche con un aspettativa di vita presumibile non superiore ai sei mesi; Un paziente per il quale non è più proponibile o non è momentaneamente continuabile un programma assistenziale a domicilio; Un paziente con indice di karnofsky uguale o inferiore a 40. pag. 3
4 Il paziente eleggibile può essere ammesso per uno o più dei seguenti motivi: Controllo dei sintomi fisici (astenia, dolore, nausea, vomito, dispnea ); Difficoltà funzionale ( riduzione e o perdita dell autonomia funzionale, allettamento ); Difficoltà psicologiche soggettive (paura di soffrire o di morire, senso di isolamento ); Difficoltà socio familiare. La gestione operativa dell attività di ricovero in Hospice è affidata agli Specialisti Ambulatoriali assegnati all Hospice: un responsabile con specializzazione in oncologia ed uno specialista in medicina interna, che assicureranno la continuità assistenziale garantendo la presenza mattutina e pomeridiana in Hospice concordando le modalità con il Direttore del Distretto Socio Sanitario di competenza. Sarà prevista una reperibilità telefonica durante le ore di mancanza degli specialisti, tenuto conto che l Hospice è pur sempre una struttura a bassa assistenza sanitaria. I due specialisti concorderanno le assenze in modo da coprire il servizio nella maniera più adeguata. In caso di urgenze, verificatesi in orari di assenza del medico, potranno intervenire per competenza, il personale medico del 118 -PPI e/o della guardia medica. In ogni caso lo Specialista dell Hospice garantirà una reperibilità telefonica per suggerire le procedure del caso. Il ricovero in Hospice deve essere proposto dal medico di MG del malato su apposito modello predisposto ed inoltrato al responsabile dell Hospice. Il Medico di Medicina Generale provvederà ad effettuare sullo stesso modulo di richiesta l anamnesi circostanziata del paziente. La proposta di ricovero proveniente da altre UU. OO. Distrettuali o dai PP. OO. dovrà essere condivisa dal medico di Medicina Generale e inoltrata al responsabile dell Hospice che provvederà a convocare i componenti dell èquipe multidisciplinare, incaricati di eseguire la valutazione sulla presenza dei requisiti di accesso costituita da: - Specialista dell Hospice; - Medico di famiglia del paziente; - Coordinatore del personale Infermieristico dell Hospice; - Un Assistente Sociale che si occupa di assistenza domiciliare; - Uno psicologo; - Un Fisioterapista; Tale équipe procederà ad effettuare una valutazione globale del paziente ed il grado di urgenza della richiesta; L accettazione in Hospice può avvenire di norma, in orario mattutino dalle ore alle ore Il paziente viene accolto in Hospice dal coordinatore delle attività infermieristiche evitando qualsiasi forma di disagio per il paziente stesso. L accoglienza è estesa anche ai familiari ai quali vengono date tutte le informazioni del caso. pag. 4
5 Accompagnato nella sua stanza, il paziente viene visitato dal medico che valuta la necessità di istaurare un primo approccio terapeutico centrato soprattutto sul controllo sintomatologico. Il P.A.I. (Programma Assistenziale Integrato) viene attivato, descritto e personalizzato subito, tenendo conto della provvisorietà della situazione e dell eventuale bisogno di modifiche a seconda dell evoluzione del paziente. Valutata positivamente l eleggibilità del paziente, questi viene inserito nella lista d attesa informatizzata, tenuta dal referente U.R.P. Hospice individuato nel coordinatore delle attività infermieristiche. Il registro della lista di attesa deve riportare le seguenti informazioni secondo un numero progressivo: - Data prenotazione del ricovero - Nome e cognome dell utente - Indirizzo e recapito telefonico - Unità operativa proponente - Data e ora di chiamata per l accettazione in Hospice - Esito della chiamata - Data di ricovero - Priorità - Note ASL FG - DELIBERA n. DG1390/12 del 25/09/2012 La regolare tenuta della lista è sotto la responsabilità del referente U.R.P. dell Hospice che comunque attiva le procedure di chiamata su disposizione del Responsabile che gestisce l Hospice. Nella modalità di gestione delle liste di attesa deve essere garantita la massima trasparenza pur nel rispetto di quanto stabilito dalla legge 675/96 sulla privacy e successive modifiche. La disponibilità del posto letto in Hospice viene comunicata dal referente U.R.P. al team di assistenza Domiciliare o alle altre UU. OO. e/o reparti ospedalieri richiedenti ed al Medico di MG del malato in modo che possano avviare le procedure per il trasferimento e l ammissione del paziente. Se il paziente proviene da un Reparto Ospedaliero, il trasferimento avviene dopo che è stata chiusa la cartella Clinica (CC) di ricovero ordinario e ne è stata aperta un altra relativa alla degenza in Hospice presso l Accettazione Hospice. Il paziente la cui ammissione è stata proposta dal Medico di famiglia deve presentarsi, accompagnato dai familiari, in Accetazione dove, dopo aver aperto la cartella clinica, verrà ammesso in Hospice. Nel caso di provenienza da altre UU.OO. e/o reparti ospedalieri, oltre al familiare, sarà accompagnato da personale sanitario del reparto di provenienza. Pag. 5
6 La raccolta, l archiviazione, l elaborazione e la divulgazione dei dati,con particolare riferimento alle misure di sicurezza nel trattamento dei dati sensibili avverrà secondo le procedure previste dalle normative vigenti in materia. Il paziente viene accolto in Hospice dal coordinatore delle attività infermieristiche, evitando qualsiasi forma di disagio per il paziente stesso. L accoglienza è estesa anche ai familiari ai quali vengono date tutte le informazioni del caso servendosi anche di opuscoli e di libretti informativi sulle finalità della struttura, sulle modalità di funzionamento, l attività svolta e i servizi offerti. Il Programma Assistenziale integrale (PAI) viene attivato, descritto e personalizzato subito, con l ausilio della cartella infermieristica, tenendo conto della provvisorietà della situazione e dell eventuale bisogno di modifiche a seconda dell evoluzione del paziente. Il PAI viene aggiornato quotidianamente in seguito al breefing giornaliero tra le varie figure professionali coinvolte nell assistenza al paziente ed ai briefing settimanali a cui sono tenuti a partecipare tutti i componenti dell èquipe multidisciplinare per confrontarsi sulle soluzioni di eventuali problematiche insorte, verificare gli obiettivi raggiunti ed eventualmente determinare quelli da raggiungere a medio e lungo termine. 2. Erogazione dell assistenza ASL FG - DELIBERA n. DG1390/12 del 25/09/2012 Il modello di intervento che si propone l équipe dell Hospice è per definizione multidimensionale, ovvero finalizzato ad individuare le problematiche sanitarie, socio assistenziali, psicologico relazionali, affettive, culturali, economiche e spirituali per poter fornire adeguate risposte globali che tengono conto dell interezza dell individuo. L équipe sanitaria e socio sanitaria dovrà prevedere la seguente composizione con riferimento alla normativa vigente nazionale e regionale: Responsabile Medico dell Hospice, specialista nella disciplina di ematologia, oncologia ed anestesiologia; Medico con documentata esperienza di cure palliative; Attività di consulenza medica plurispecialistica garantita dagli specialisti ambulatoriali secondo le convenzioni ed i percorsi vigenti; 1 collaboratore sanitario infermiere con funzione di coordinatore del personale; 7 collaboratori sanitari infermiere; 8 operatori sanitari socio assistenziali; 1 collaboratore sanitario terapista della riabilitazione; 1 dirigente psicologo con accessi orari settimanali; 1 assistente sociale con accessi orari settimanali; 1 assistente spirituale con accessi liberi; pag. 6
7 L attività assistenziale dell Hospice potrà essere supportata da personale volontario identificato con rigidi criteri di selezione ed adeguatamente formato. Il personale addetto alle attività di supporto (cucina, lavanderia, manutenzioni, approvvigionamenti, ecc) sarà garantito attraverso i servizi generali delle strutture ospedaliere dell Azienda, ovvero secondo quanto previsto dal piano dell organizzazione aziendale. Personale medico L organizzazione del lavoro per il personale medico prevede l utilizzo della cartella clinica e degli strumenti di misura e monitoraggio dello stato di salute del paziente, dei sintomi, dell autonomia, delle funzioni cognitive, dello stato psico emotivo e l impiego di protocolli diagnostici e terapeutici, scritti per il trattamento delle sindromi e dei sintomi che richiedono palliazione. La gestione operativa dell attività di ricovero in Hospice è affidata agli Specialisti dell Hospice che assicureranno la presenza mattutina e, in parte, pomeridiana in Hospice concordando le modalità con il Direttore del Distretto Socio Sanitario di competenza oppure nelle ore in cui non è prevista la figura del medico sarà garantita una reperibilità telefonica per poter attuare, al bisogno, i protocolli diagnostici terapeutici presenti già in cartella per il trattamento delle sindromi e dei sintomi che richiedono palli azione. In ogni caso il personale infermieristico di turno potrà allertare, in caso di urgenza, il servizio PPI e/o la guardia medica, strutture che a loro volta verranno adeguatamente sensibilizzate e preparate su tutte le delicate procedure in cure palliative con formazione dedicata. Personale infermieristico ASL FG - DELIBERA n. DG1390/12 del 25/09/2012 Gli operatori dell assistenza infermieristica e quelli socio sanitari dovranno essere presenti 24 ore su 24. Il coordinatore delle attività infermieristiche sarà presente tutti i giorni, seguendo un orario di tipo ambulatoriale. L assistenza infermieristica viene garantita dalle seguenti presenze: Turno mattino: 2 infermieri e 1 OSS; Turno pomeridiano: 2 infermieri e 1 OSS; Turno notturno: 1 infermiere e 1 OSS. L organizzazione del lavoro del personale infermieristico è orientata sui bisogni del paziente e comprende in linea genenrale: Gestione dell emergenza; Trattamento della stipsi; Gestione dell incontinenza; Gestione del catetere vescicale; pag. 7
8 Gestione dei cateteri venosi periferici e centrali; Gestione PEG/nutrizione; Prevenzione e trattamento dei decubiti; Medicazioni di lesioni cutanee o mucose ulcerate; Igiene del cavo orale; Comunicazione ( ascolto, relazione d aiuto ) L organizzazione del lavoro per gli OSS è orientata sempre sui bisogni del paziente e comprende di massima: Igiene del malato; Mobilizzazione; Igiene del cavo orale; Alimentazione; Sanificazione dell ambiente; Comunicazione (ascolto, relazione d aiuto ) 3. Dimissioni Al paziente in dimissione, dall Hospice, sia per l insorta necessità di ricovero in un unità di degenza per acuti afferenti ai reparti ospedalieri dell azienda o ad altre strutture specialistiche esterne per patologie non trattabili nei nostri istituti, sia per un ritorno al proprio domicilio con l eventuale attivazione di supporto da parte degli operatori del trattamento domiciliare, sarà consegnata, in busta chiusa, la lettera di dimissione, su carta intestata dall Hospice riportata la data e la firma leggibile dal medico che effetua la dimissione. Una copia della lettera di dimissione sarà conservata in cartella. La lettera di dimissione onde consentire la continuità assistenziale contiene tutte le informazioni riguardanti il motivo del ricovero, l iter diagnostico terapeutico, la indicazione sul proseguimento della terapia. 4. Accompagnamento alla morte ed elaborazione del lutto L assistenza al morente deve essere concordata all interno dell équipe multidisciplinare, data la complessità dei problemi, soprattutto psicologici e deontologici che può presentare. L obiettivo dell assistenza in questa fase della vita è quello di creare al paziente un atmosfera in cui sia possibile un decesso sereno, sia possibilmente libero dal dolore pur rimanendo cosciente e capace di comunicare. Gli operatori in questa fase si trovano a sostenere anche i familiari del morente, sia nel momento del decesso sia in quello dell elaborazione del lutto. pag. 8
9 Altri aspetti che riguardano l organizzazione e la gestione sono: Attivazione delle consulenze che possono essere sia interne al Distretto Sanitario o esterne ad esso e quindi da richiedere ad altre strutture. Sono da considerarsi visite a letto. Prestazioni diagnostiche terapeutiche da effettuarsi all interno o esterno della struttura; il personale dell Hospice si preoccuperà di organizzare il trasporto del paziente tramite ambulanza adibita ai trasporti esterni. Prelievo e trasporto di campioni biologici, sangue ed emoderivati. Protocolli di comportamento finalizzati alla prevenzione della trasmissione degli agenti infettivi. Vitto, attraverso la Ditta di ristorazione, viene anche prevista la possibilità per gli accompagnatori dei degenti di accedere ai pasti giornalieri, previa prenotazione al costo a carico degli stessi secondo capitolato della Ditta affidataria del servizio ristorazione. Il vitto può essere preparato singolarmente dal familiare del malato utilizzando la cucina comune dell Hospice. Approvvigionamento farmaci, previa richiesta da inoltrare all U.O. di Farmacia ospedaliera. Altre prestazioni di servizio a pagamento secondo tariffe stabilite da specifiche convenzioni con l Azienda: barbiere/parrucchiere, podologo, lavanderia effetti personali, ecc. Strumenti di segnalazione di disservizi (per questo aspetto si fa riferimento all ufficio relazioni con il pubblico del Distretto socio sanitario ovvero al coordinatore infermieristico dell Hospice). pag. 9
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