Articolo Originale. Alcol e Doppia Diagnosi: epidemiologia, difficoltà diagnostiche e ipotesi di trattamento

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1 Articolo Originale R. Guglielmo, L. Janiri Alcohol and Dual Diagnosis: epidemiology, diagnostic issues and treatment hypothesis Abstract Alcol e Doppia Diagnosi: epidemiologia, difficoltà diagnostiche e ipotesi di trattamento Riassunto Sino a 1/3 dei pazienti psichiatrici può presentare nell arco della vita un Disturbo da Uso di Alcol; di contro, la presenza di psicopatologia concomitante in soggetti affetti da Disturbo da Uso di Alcol costituisce la regola più che un eccezione, essendo rilevabile in oltre 3/4 dei soggetti nelle casistiche cliniche. Tuttavia, la formulazione di diagnosi psichiatriche aggiuntive dovrebbe rispettare criteri metodologici piuttosto conservativi (soprattutto l osservazione longitudinale durante periodi di astensione dal potus) per evitare di catalogare come morbilità psichiatrica indipendente sindromi originate dagli effetti acuti e cronici dell alcol o sintomi del disagio psicologico che scaturisce dallo stile di vita dell alcolista. Parole chiave: Comorbilità; Disturbo da Uso di Alcol; diagnosi. Summary Until to 1/3 of the psychiatric patients can show an Alcohol Use Disorder during life. Opposite, the presence of a comorbid psychopathology in subjects suffering from Alcohol Use Disorder constitutes the rule more than an exception, being observable in over 3/4 of the subjects in the clinical cases studies. Nevertheless, the formulation of additional psychiatric diagnosis should respect conservative methodological criterions. Longitudinal observations during periods of abstention from alcohol are necessary to avoid to label syndromes originated from alcohol acute and chronic effects or psychological symptoms that spring from the style of life of the alcoholic as independent psychiatric disease. Key words: Comorbidity; Alcohol Use Disorder; diagnosis. Introduzione La comorbilità può essere definita come la coesistenza di due o più entità diagnostiche nel medesimo individuo. L abuso/dipendenza da sostanze è la patologia che più frequentemente è presente tra i portatori di disturbi mentali, essendo d importanza fondamentale la corretta diagnosi delle patologie coinvolte. Tra i disturbi che più comunemente si associano all abuso/dipendenza da alcol abbiamo: disturbi dell umore come depressione e disturbo bipolare, disturbi d ansia, disturbi della condotta, deficit d attenzione-iperattività e schizofrenia. Anche i disturbi della condotta alimentare ed i disturbi di personalità presentano una stretta correlazione con l abuso di sostanze [1]. Nell ultima decade, la comorbilità tra disturbi mentali e disturbi dovuti ad uso di sostanze psicoattive è stata largamente riconosciuta e studiata nella clinica psichiatrica. Diversi studi, relazionano sugli effetti negativi dell abuso/dipendenza da sostanze psicoattive nei pazienti con patologie mentali preesistenti. Ci sono evidenze di come anche l uso infrequente e di piccole dosi di sostanze legali e/o illegali possano condurre l individuo con malattia mentale grave a conseguenze molto più serie di quelle che si avrebbero nella popolazione generale [2]. L interesse scientifico nei confronti della doppia diagnosi è basato principalmente sulle osservazioni di campioni clinici. Pazienti affetti sia da disturbo mentale grave che disturbo da uso di sostanze, presentano un decorso più persistente, grave e resistente al trattamento dei pazienti con patologia psichiatrica pura [3,4]. Epidemiologia ed ipotesi eziopatogenetiche I pazienti affetti da comorbilità psichiatrica rappresentano una popolazione eterogenea, essendo stati proposti molti Istituto di Psichiatria e Psicologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma differenti sottotipi di classificazione basati su: differenti combinazioni tra il disturbo mentale esistente e la sostanza utilizzata, età d inizio del disturbo, gravità del quadro clinico e durata del disturbo psichiatrico e/o dell uso di sostanze. Molti pazienti però presentano contemporaneamente diagnosi psichiatriche multiple, utilizzo di più di una sostanza e patologie mediche associate [5]. La prevalenza della comorbilità varia in relazione al differente tipo di studio realizzato (epidemiologico o clinico), dal tipo di servizio che ha reclutato il campione, dal metodo di valutazione utilizzato, dalla definizione del disturbo dovuto all uso di sostanze, dalle variazioni nelle caratteristiche socio-demografiche del campione utilizzato e dalle variazioni nella disponibilità di droghe illegali in relazione alla regione geografica del campione [6]. Una chiara associazione tra Disturbi Psicotici e Disturbi da Uso di Alcol (DUA) è stata ben definita in diverse casistiche [7]. Studi su campioni clinici mostrano tassi di comorbilità di DUA in soggetti schizofrenici che vanno dal 20 al 50%; circa il 4% degli alcolisti presenta la schizofrenia come diagnosi aggiuntiva [8]. Questi dati sono comunque da mettere in relazione al fatto che il rischio di incorrere in un disturbo da abuso di sostanze risulta nettamente più alto per i soggetti con disturbi psicotici rispetto alla popolazione generale, tra il 19 ed il 30% [9]. L assunzione della sostanza può essere un tentativo incongruo di automedicazione in soggetti predisposti all abuso dipendenza: le sostanze a prevalente azione sedativa (alcol, sedativi, oppiacei) sembrano essere utilizzate in fase di sintomi positivi (delirio, allucinazioni, etc.) o di disorganizzazione. Le sostanze attivanti (psicostimolanti, nicotina, caffeina) vengono assunte per compensare il quadro sintomatologico negativo (apatia, abulia, etc.). L assunzione di alcol parallela ad un disturbo psicotico chiaramente diagnosticato, ha delle profonde ripercussioni sul trattamento e sulla prognosi della condizione psicopatologica. I soggetti schizofrenici sul piano psi- 17

2 18 co-comportamentale sono più vulnerabili agli effetti deteriori dell uso di alcol rispetto ai soggetti non schizofrenici, anche in seguito ad assunzioni limitate della sostanza. I segni fisici di dipendenza potrebbero perciò risultare scarsi e misconosciuti [10]. L abuso di alcolici può mascherare l esordio schizofrenico [11]. Nei pazienti con disturbi dello spettro schizofrenico e DUA si presentano comunemente: ostilità, paranoia, deficit cognitivi, violenza, suicidalità, bassa compliance terapeutica e disorganizzazione del pensiero. Tutto ciò si riflette in una prognosi complessivamente sfavorevole [12]. Per quel che riguarda lo spettro dei disturbi affettivi, l associazione più marcata riguarda il Disturbo Bipolare (DB). Disturbo bipolare lifetime nei soggetti con DUA: OR > 5 ed inoltre, nei campioni clinici sino al 50% dei soggetti bipolari presenta abuso alcolico al momento del ricovero [8]. Sono state inoltre riscontrate maggiori probabilità di incorrere in DUA lifetime in pazienti con DB rispetto a pazienti unipolari e ai controlli [13]. Mania e alcolismo si presentano in comorbilità 6.2 volte più frequentemente rispetto all associazione casuale [8, 14] e diagnosi di abuso o dipendenza alcolica in soggetti con diagnosi di mania semplice o schizoaffettiva vs gruppo di controllo: 73% vs 16% [15]. Secondo i dati derivati dallo studio ECA, tra i soggetti affetti da Disturbo Depressivo Maggiore, il 17% presentava in associazione un Disturbo da Uso di Alcol ed il 18% un disturbo correlato all assunzione di altre sostanze [8] mentre i dati riportati dal progetto ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) evidenziano un associazione significativa tra depressione maggiore ed abuso (OR 2.6%; 95% CI ) e dipendenza da alcol (OR 6.7%; 95% CI ), con una maggiore prevalenza nel sesso maschile [16]. Ulteriori dati a proposito indicano che: il 30.5% dei soggetti con un disturbo dell umore soddisfa anche i criteri per dipendenza alcolica, in confronto al 16.8% dei soggetti senza disturbi dell umore [17]. Tra i soggetti con depressione maggiore, il 32.5% soddisfa i criteri per dipendenza alcolica nella vita, in confronto al 11.2% dei soggetti senza depressione maggiore [18]. Ed infine, il 28.1% degli individui con diagnosi di dipendenza alcolica presenta un disturbo dell umore, in confronto al 8.6% di quelli non alcol-dipendenti [19]. Quindi si può affermare che un associazione fra depressione e alcolismo è confermata da tutti gli studi. Sono state formulate diverse ipotesi eziopatogenetiche nel tentativo di stabilire una relazione tra DUA e disturbi della sfera affettiva. Tali teorie vanno dall ipotesi dell automedicazione del disturbo affettivo [20], all ipotesi d influenze genetiche [21,22] passando dalla considerazione che i problemi sociali ed interpersonali associati alla dipendenza da alcol espongono ad un aumentato rischio di sviluppare depressione [23]. Quindi le relazioni patogenetiche che ne conseguono possono essere raggruppate nelle seguenti: induzione di episodi dell umore di tipo maniforme per effetto dell alcol, comparsa di condotte alcoliche in corso di episodi dell umore come epifenomeno appetitivo o come automedicazione e interazioni nella trasmissione genetica delle due patologie in specifici sottogruppi. Anche nel caso dei disturbi affettivi come nel caso dei disturbi psicotici, la presenza contemporanea di un Disturbo da Utilizzo di Alcol, presenta profonde ripercussioni sul quadro diagnostico, terapeutico e prognostico della condizione psicopatologica sottostante. Infatti, soggetti con doppia diagnosi di disturbo dell umore e DUA in genere presentano una elevata disorganizzazione comportamentale, aggressività e rischio suicidario, inoltre, spesso coesiste poliabuso di sostanze (più spesso stimolanti). Più specificamente, l influenza di un DUA sul decorso di un disturbo dello spettro affettivo si riflette in: età d esordio più precoce, accorciamento del periodo di latenza tra gli episodi, persistenza di sintomi nell intervallo inter-episodico, incremento nel numero complessivo degli episodi e ritardato momento della remissione. Tutto ciò influenza quello che rappresenta l esito di un disturbo affettivo, comportando un incremento di cronicità, disabilità e mortalità di soggetti affetti da doppia diagnosi [24]. Analogamente per i disturbi d ansia sono state verificate delle correlazioni con i DUA abbastanza ben definite ed in genere con una probabilità d associazione molto maggiore a scapito del sesso femminile. Secondo lo studio ECA, il 19.4% dei soggetti con un DUA nella vita soddisfa anche i criteri per una diagnosi di Disturbo d Ansia ed il 17.9% degli individui con un Disturbo d Ansia presenta anche un DUA in comorbilità [8]. Lo studio NCS (National Comorbidity Survey) rileva un prevalenza del 22.7% di Disturbi d Ansia negli uomini con una diagnosi nella vita di abuso alcolico e del 48.8% nelle donne. Nei soggetti con diagnosi di Dipendenza da Alcol i disturbi d ansia sono presenti nel 35.8% degli uomini e nel 60.7% delle donne [25]. Nei disturbi d ansia il tasso di dipendenza da sedativi e alcol oscilla in diversi studi tra il 10 e il 40%, con una prevalenza mediana intorno al 17% dei casi. L appartenenza allo spettro ansioso è uno dei fattori condizionanti l assunzione di sostanze sedative, mentre quelle attivanti/stimolanti possono peggiorare l ansia. Esistono varie evidenze a favore del rapporto tra ansia e ricerca di sostanze sedative, ma l ipotesi dell automedicazione spiegherebbe solo una parte dei casi; le interazioni tra disturbi d ansia e DUS (Disturbo da Uso di Sostanze) risultano essere infatti complesse e bidirezionali. Tra i vari disturbi d ansia c è da sottolineare che, in genere, il disturbo d attacco di panico con o senza agorafobia è stato maggiormente posto in associazione con un DUA [26]. I dati dello studio ECA mostrano che il 28.7% dei soggetti con DUA presentano anche una diagnosi di Disturbo di Panico (DP) [8]. Secondo lo studio NCS il DP è presente nell 1.6% dei maschi e nel 7.3% delle femmine abusatori e nel 3.6% dei maschi e nel 12% delle femmine con diagnosi di dipendenza alcolica [25]. Riguardo la relazione tra agorafobia e abuso alcolico è stata registrata una prevalenza del 9% di questo disturbo negli alcolisti, dato più alto rispetto alla popolazione generale [27]. Kushner e colleghi [28] conclusero che i pazienti con agorafobia o fobia sociale hanno un più alto rischio di sviluppare problemi legati all uso di alcol rispetto alla popolazione generale. È un dato rilevato frequentemente nella pratica clinica che in presenza di eventi stressanti, alcuni individui reagiscono mettendo in atto comportamenti di abuso di sostanze illecite, di alcol, di farmaci. Studi recenti indicano inoltre che anche eventi vitali considerati poco stressanti risulterebbero predittivi per la dipendenza da sostanze. Tutto ciò si riflette nell altissima possibilità d associazione del Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS) con Disturbi da Uso di Alcol (DUA). La frequenza di tale associazione si attesta sul 30-60% [29]. Tra le principali considerazioni che si possono fare a tal proposito c è da dire che: la particolare incidenza di DPTS in popolazioni di pazienti dipendenti/abusanti sarebbe legata ad uno stile di vita potenzialmente pericoloso, che determina, negli individui abusatori, un aumentata vulnerabilità per l insorgenza di DPTS dopo esposizione al trauma. Nel

3 Tabella I Caratteristiche del campione; adattato da Janiri L, Martinotti G, poster session SOPSI SESSO ETÀ TITOLO DI STUDIO OCCUPAZIONE 39 M 18 F 20/30 anni 7 Licenza media 24 Disoccupato 15 STATO CIVILE 31/40 anni 23 Diploma 23 Operaio 12 Non coniugato 24 41/50 anni 15 Laurea 10 Coniugato 24 51/60 anni 6 PERIODO D ABUSO Libero professionista Lavoro dipendente Divorziato 9 61/70 anni anni 29 Casalinga SOSTANZA D ABUSO Alcol anni 19 FAMILIARITÀ Sì 26 PER ABUSO Poliabuso 17 Oltre 21 9 No 31 caso del DPTS è di solito chiamato in causa, come modello eziopatogenetico dell associazione con un Disturbo da Abuso/ Dipendenza di Sostanze, compreso l alcol, l ipotesi dell automedicazione: alcol, cannabinoidi, oppiacei sarebbero in grado di ridurre l ansia, l irritabilità e i disturbi del sonno; mentre sostanze psicostimolanti quali cocaina e amfetamine, agirebbero, almeno in fase iniziale, come euforizzanti riducendo eventuali sintomi di apatia, abulia, passività ed evitamento. Per ciò che riguarda l abuso di alcol e DPTS può essere preso a modello il seguente schema: uso di alcol per ottenere sollievo temporaneo dai sintomi tolleranza recrudescenza dei sintomi DPTS aumento assunzione di alcol dipendenza, sintomi astinenziali ricorrenza - intrusività - evitamento - passività iperarousal uso di alcol per ottenere sollievo temporaneo dai sintomi. La comorbilità tra DUA e disturbi del controllo degli impulsi è piuttosto frequente. Circa il 10% dei Giocatori d Azzardo Patologici (GAP) lifetime ha avuto o ha un DUA contro l 1.1% dei non giocatori. Tra i correnti giocatori d azzardo patologici il 25% ha una dipendenza da alcol contro l 1.4% dei giocatori non patologici [30]. Secondo il National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions condotto su partecipanti, circa i tre quarti (73.2%) dei GAP ha o ha avuto un Disturbo da Uso di Alcol [31]. Tra gli abusatori di sostanze, inclusi i dipendenti/abusatori di alcol, sono stati riscontrati tassi di prevalenza tra il 7% ed il 39% [32]. Infine è stata anche ipotizzata una vulnerabilità genetica comune per GAP e dipendenza da alcol negli uomini [33]. I disturbi da uso di alcol risultano associati a disturbi di personalità in quasi la metà dei casi osservati nei centri di trat- tamento; risultano particolarmente rappresentati il disturbo borderline ed il disturbo antisociale. I tratti di personalità e i disturbi mentali sono tra i fattori maggiormente condizionanti la dipendenza da sostanze e l ipotesi che una sostanza d abuso venga assunta nel tentativo di correggere il proprio disturbo di base ( automedicazione ) è accreditata per interpretare la crescente frequenza di doppia diagnosi (comorbilità tra disturbi da uso di sostanze e altri disturbi mentali) che determina una difficoltosa gestione del paziente nonché una prognosi incerta. Ogni tipo di personalità cercherebbe per così dire la propria sostanza dotata, da caso a caso, della capacità di sedare, oppure di attivare, oppure di disinibire il soggetto, compensando artificialmente il proprio assetto emozionale-affettivo. Tra i tratti di personalità, quelli antisociali e gli alti livelli di curiosità per le novità e di ricerca di sensazioni, tra cui l eccitazione per le situazioni di rischio, favoriscono l abuso di sostanze. Tali dati sono stati anche confermati in un precedente studio effettuato nel nostro centro di trattamento su di un campione di 57 soggetti abusatori cronici (vedi Tabella I). Come si può vedere nelle Figure 1 e 2, i risultati ottenuti dal nostro campione, si discostano leggermente da quelli della letteratura scientifica internazionale. Infatti il 27% del campione non riportava alcun disturbo di personalità affiancato all alcolismo o all abuso multiplo di sostanze. Tra i disturbi di personalità, il più rappresentato è stato il disturbo borderline con il 15%, dato in accordo con la letteratura sull argomento. Subito dopo invece, si assestavano il disturbo depressivo e quello passivo-aggressivo (10%), quello schizoide (8%), e quindi antisociale, evitante e paranoide tutti (6%). Di seguito tutti gli altri (Figg. 1 e 2). Fig 1 Risultati; adattato da Janiri L, Martinotti G, poster session SOPSI

4 Fig. 2 Risultati; adattato da Janiri L, Martinotti G, poster session SOPSI Diagnosi e strategie di trattamento Una delle maggiori difficoltà nell approcciarsi ad un paziente con doppia diagnosi sta certamente nella diagnosi differenziale, poiché c è sempre una sovrapposizione di diversi sintomi: un disturbo può pertanto esacerbare o mascherare l altro. Non risulta semplice all inizio stabilire differenze tra una doppia diagnosi e il solo abuso di alcol: le allucinazioni sperimentate dai pazienti con disturbo da uso di alcol possono non differire significativamente dalle allucinazioni di pazienti schizofrenici [34]. Aspetti quali genere, etnia e status socio-economico non dovrebbero essere oltremodo dimenticati. Molti autori concordano nel sostenere che i fattori succitati possano condurre a situazioni ambientali traumatiche o a difficoltà varie che possono influenzare in qualche maniera lo sviluppo e l aggravamento tanto del disturbo da uso di alcol che della patologia psichiatrica comorbile [35]. Molti questionari sono stati applicati a popolazioni di pazienti con disturbo mentale grave associato all uso di droghe. Esistono alcuni test di triage che servono ad identificare individui che probabilmente presentano problemi relazionati all abuso di alcol come il test CAGE e AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) [36]. La diagnosi corretta attraverso l intervista iniziale e l osservazione dell evoluzione clinica potrà facilitare la relazione terapeutica e le strategie di prevenzione delle ricadute. Molti dei sintomi attribuibili ad una comorbilità psichiatrica, sono molte volte sintomi associati al periodo d intossicazione e/o astinenza dall alcol. Già Osher e Kofoed proposero un approccio integrato per i pazienti con doppia diagnosi. L approccio comprende strategie per aumentare l aderenza al trattamento e trattamento concomitante dei due disturbi [37]. Anche altri autori suggeriscono che il trattamento integrato di pazienti con doppia diagnosi ha un risultato migliore di un trattamento sequenziale e/o parallelo. L approccio dovrà includere almeno il controllo della fase acuta da parte di una equipe multidisciplinare e da parte di un terapeuta individuale, disintossicando il paziente con un astinenza di non meno di due settimane. La prognosi peggiore dei pazienti con doppia diagnosi può essere attribuita, in gran parte, all approccio tradizionale, in cui il disturbo da uso d alcol è trattato in un servizio ed il disturbo psichiatrico associato in un altro [38]. Accade spesso infatti che i servizi volti alla cura dei pazienti con dipendenza da alcol abbiano una scarsa esperienza nel lavorare con altre tipologie di pazienti psichiatrici come ad esempio pazienti schizofrenici, bipolari o anche soggetti con gravi disturbi di personalità [7]. Per tale ragione, si dovrebbe sempre puntare su programmi specifici che permettano alle equipe di salute mentale di sviluppare forme effettive di lavoro con tale tipologia di pazienti, facendo prendere coscienza a questi soggetti della necessità dell astinenza dalla sostanza, migliorando l aderenza al trattamento e riorganizzando la rete sociale del paziente [39]. Alcuni autori enfatizzano la necessità di includere nel trattamento, oltre alle tecniche menzionate prima, anche programmi psicoeducazionali per la famiglia del paziente [40]. Conclusioni Esistono diverse relazioni tra DUA e diagnosi psichiatrica comorbile. Le due patologie psichiatriche diagnosticate possono essere (i) interdipendenti, cioè dall una scaturisce l altra (disturbi mentali indotti); (ii) indipendenti (sintomaticità psichiatrica indipendente), quindi in tale caso risulta fondamentale l osservazione longitudinale durante periodi d astensione dal potus per evitare di catalogare come indipendente una sindrome originata dagli effetti acuti e cronici dell alcol; (iii) dipendenti da una situazione sottostante comune che le determina entrambe o che porta all emersione di un altra condizione patologica. Infatti è ormai assodata la presenza di un ampia varietà e di una elevata frequenza di disturbi mentali indotti da alcol. Si va da quadri specifici come la Sindrome di Korsakoff, il delirio di gelosia o reazioni idiosincrasiche a sintomi legati all astinenza alcolica come tremore, iperattività neurovegetativa, convulsioni e delirio tremens, sino ad arrivare a disturbi molto gravi e invalidanti per la vita del soggetto come psicosi, disturbi affettivi, ansia, discontrollo degli impulsi, modificazioni della personalità. C è anche da sottolineare come il peculiare meccanismo d azione dell alcol, a livello delle cellule nervose, lasci prevedere una facile induzione di sintomi psichiatrici sottosoglia con conseguente probabile emersione di una sottostante patologia psichiatrica. Dati provenienti dalla letteratura scientifica internazionale, hanno ormai chiaramente dimostrato come la doppia diagnosi in presenza di un disturbo da uso di sostanze raggiunga livelli significativi di frequenza con le maggiori categorie di disturbi mentali. Anche la comorbilità in asse II è elevata soprattutto per quanto riguarda i disturbi di personalità

5 sia di cluster B che C, con in testa il Disturbo Borderline ed il Disturbo Antisociale; inoltre, è stato ampliamente verificato che l alcol modifica drammaticamente il decorso dei disturbi mentali comorbili. Un dato di fatto molto importante è che la coesistenza tra alcolismo e disturbo mentale aumenta la tossicità psico-comportamentale degli effetti dell etanolo; sarebbe a dire che un soggetto affetto da una qualsiasi patologia psichiatrica sia più suscettibile, rispetto alla popolazione generale, agli effetti deleteri dell alcol. Tutte queste considerazioni si riflettono certamente nel fatto che la doppia diagnosi con DUA peggiora la prognosi e rende più problematico il trattamento. Bibliografia 1. Watkins TR, Lewellen A, Barret M: Issues and problems with dual diagnosis. In: Dual diagnosis: An integrated approach to treatment. Thousand Oaks, Ca: Sage. p , Swofford CD, Kasckow JW, Scheller-Gilkey G, Inderbitzin LB: Substance use: a powerful predictor of relapse in schizophrenia. 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