Nell umidità c è vita. LESIONI DA PRESSIONE: Lo stato dell arte ad un anno di distanza dall introduzione della procedura aziendale

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1 Nell umidità c è vita LESIONI DA PRESSIONE: Lo stato dell arte ad un anno di distanza dall introduzione della procedura aziendale Corso Aziendale ottobre-dicembre 2012 Numero Crediti Formativi ECM 3

2 Premessa: La prevenzione e il trattamento delle LdP rappresenta un problema rilevante, in tutti setting di cura e richiede un notevole impegno in termini di risorse umane, economiche materiali e tecnologiche. Nel 2005 la Regione Toscana al fine di garantire standard assistenziali in linea con le evidenze scientifiche ha pubblicato delle Linee Guida (LG) prevenzione e trattamento LdP revisionate nel 2012 Nel 2003 è stato istituito il Centro Regionale Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente. Nel dicembre 2008 viene inserita come buona pratica: La prevenzione e trattamento delle Ldp. Nel 2011 è stata elaborata la PROCEDURA AZIENDALE PER LA PREVENZIONE E IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE

3 OBIETTIVI DEL RETRAINING Ottimizzare e uniformare il comportamento degli operatori tramite l utilizzo della modulistica aziendale Aumentare le competenze degli operatori nella prevenzione e nel trattamento delle LDP. Promuovere la guarigione e/o limitare le complicanze nelle lesioni difficili ( attivare, se necessario,consulenza di altri colleghi esperti) Promuovere la continuità assistenziale e l educazione sanitaria Promuovere l appropriatezza nella gestione dei PAD.

4 EVIDENZE della VALUTAZIONE del RISCHIO LdP ASGO (spostamento/deambulazione item 2-7 ) (circolazione item 6-7) Nei pazienti ipomobili utilizzare scale di valutazione del rischio. La scala di Braden è preferibile ad altre L indice di braden identifica come cut-off del rischio il punteggio 16, ma non suddivide il rischio in livelli diversi: l esperienza clinica suggerisce di suddividere ulteriormente il livello di rischio in sotto livelli, al fine di utilizzare meglio le risorse disponibili. La scala di BRADEN deve essere compilata all ingresso, ripetuta ogni 7 giorni e al variare delle condizioni cliniche del paziente. L UTILIZZO DI UNA SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NON DEVE SOSTITUIRE IL GIUDIZIO CLINICO DELL OPERATORE. Evidenza C

5 Devono essere documentati tutti i fattori di rischio. (Raccomandazione. C) Stato di malnutrizione anemia, albuminemia inferiore a 3,5 g/dl ( l 80% dei pz con Ldp presentano ipoalbuminemia), calo ponderale/obesità Fattori che incidono sulla perfusione e ossigenazione tissutale: diabete, insufficienza cardiaca, ipotensione, ipertermia, patologie respiratorie Fattori che incidono sul livello di coscienza (patologie neurologiche, stato comatoso) Modificazioni della cute legate all invecchiamento come la diminuzione del tessuto adiposo, della percezione del dolore,la ridotta risposta immunitaria e il rallentamento della guarigione delle ferite.

6 Pianificare il piano di prevenzione Scheda di movimentazione E necessario registrare i riposizionamenti, specificando la frequenza e le posizioni adottate e includendo una valutazione del risultato (prova II A). La rotazione delle posture dovrebbe essere documentata in modo completo sia per le posizioni a letto sia per l uso della carrozzina (prova III A).

7 Frequenza dei cambi posturali La posizione dei pazienti con punteggio uguale o inferiore a 16 deve essere ruotata ogni 2 ore, ovvero ogni 4 se viene utilizzato un presidio antidecubito. (Raccomandazione F REGIONE TOSCANA)

8 Evidenze sul posizionamento Il riposizionamento dovrebbe essere effettuato usando una posizione laterale con un inclinazione di 30 (alternando lato dx, schiena, lato sx) o la posizione prona se tollerata. Evitare posture che aumentano la pressione, come la posizione laterale con un inclinazione a 90 o la posizione semiseduta (evidenze C)

9 Evidenze sul posizionamento Fare attenzione all allineamento posturale, in modo da migliorare la stabilità, favorire l equilibrio Garantire la distribuzione del peso sulla maggiore superficie d appoggio possibile (prova VI A) Utilizzare ausili per il trasferimento allo scopo di ridurre frizione e forze di taglio. Sollevare non trascinare l individuo durante il riposizionamento La superficie di supporto in uso dovrebbe influire sulla frequenza del riposizionamento. (evidenza A)

10 Prevenzione delle lesioni e cura della cute sana Tutti gli individui considerati a rischio dovrebbero essere sottoposti a un ispezione cutanea sistematica almeno una volta al giorno, prestando particolare attenzione alle prominenze ossee (sacro, talloni, creste iliache, malleoli, gomiti, occipite), al fine di rilevare l eventuale presenza di: secchezza lacerazione eritema fragilità da macerazione ipertermia indurimento (prova III A).

11 Prevenzione delle lesioni e cura della cute sana La CUTE deve essere pulita, non appena si sporca e ad intervalli regolari. La CUTE secca deve essere trattata con prodotti idratanti Sulle zone particolarmente soggette a frizioni (sacro,talloni e gomiti) applicare presidi atti a proteggere la cute come film,idrocolloidi sottili e schiume. EVITARE di massaggiare, con forza le prominenze ossee EVITARE di strofinare la cute, nell asciugatura (rischio di frizione) RIDURRE al minimo l esposizione della cute all umidità, dovuta ad incontinenza, traspirazione cutanea oppure a drenaggio di ferite chirurgiche. L applicazione regolare di idratanti cutanei rappresenta un elemento fondamentale della prevenzione nelle sedi a rischio ( in particolare dopo la detersione ) (prova VI B) )

12 TRATTAMENTO DELLE LDP Se presenti, le lesioni devono essere classificate nei gradi/categoria I-IV NPUAP- EPUAP e deve essere avviato il trattamento previsto dalla Linea Guida (Raccomandazione A) Osservare la cute in cerca di danni da pressione provocati da dispositivi medici. (es. cateteri, cannule ossigenoterapia, maschere per la ventilazione meccanica, collari cervicali semirigidi ecc. (Raccomandazione C)

13 La valutazione della lesione Categoria NPUAP-EPUAP (1-II-III-IV-LN-AL) Misurazione Profondità Fondo della lesione (granulazione, fibrina, necrosi gialla, necrosi nera, cavitaria, purulenta, infetta, sanguinante, tunnellizzata, epitelizzazione,) Bordi (lineari, frastagliati, sottominati, macerati, infiammati, rilevati) Essudazione (sierosa, ematica, purulenta, maleodorante) Cute perilesionale (secca, normale, macerata, arrossata, edematosa) Scheda valutazione ldp e trattamento, push-tool

14 Dolore La pelle possiede una innervazione sensoriale maggiore di quella di ogni altro organo del corpo (Thomas 1989), per cui il dolore è sempre presente nei pazienti con ulcere da pressione (Langemo 2000); tuttavia, dalla letteratura emerge che solo il 2% delle persone che riferivano un dolore imputabile a ulcere da pressione riceve un pronto intervento farmacologico a scopo analgesico (Dallam 1995). Indipendentemente dall età o dallo stato di salute del paziente, il dolore causato da ulcere da pressione deve essere valutato e trattato per ridurne le ricadute fisiche e psico-sociali per il paziente, la famiglia e il personale sanitario. Gestire il dolore >3 NRS Attivazione del medico ed eventuale adeguamento della terapia.

15 Quale significato dare al dolore nella lesione? Il dolore può essere percepito come continuo o intermittente; presentarsi come: OPPRESSIVO «schiaccia la gamba» può rappresentare un ischemia tessutale da ulcera ischemica PULSANTE : infezione BRUCIORE O DOLORE URENTE dato dalla grossa moltiplicazione cellulare dove le terminazioni nervose sono molto sensibili: cicatrizzazione FORMICOLIO, PRURITO INTENSO : riepitelizzazione Controllare sempre una medicazione che provoca dolore Medicazione non idonea, spesso perchè è troppo asciutta, Infezione. Fasciatura a effetto laccio attenzione ai pazienti arteriopatici

16 Dolore Il dolore può essere un segnale d allarme utile per la comprensione della malattia ma una volta individuata la causa che lo provoca; il dolore che ne consegue è inutile e dovrebbe essere eliminato [.] [ ] il paziente stesso è l unico accertatore competente per valutare il proprio dolore. ( Riferimento normativo: DGR 1005 del 01/12/2008)

17 Quando valutare la lesione La valutazione delle LdP deve essere effettuata con frequenza almeno settimanale e tutte quelle volte che le condizioni iniziali si modificano In ospedale deve essere garantita almeno una valutazione all ingresso e una alla dimissione dimissione infermieristica, attivazione Stdop

18 Una definizione di consulenza : Fornire informazioni e consigli su metodiche e tecniche infermieristiche nella materia di competenza, tramite un confronto di professionalità, il cui obiettivo è il cambiamento per un miglioramento dell assistenza (completa e di qualità) al paziente Gruppo Tecnico di Consulenza Infermieristica della A.S.S. n 2 Isontina

19 Codice deontologico dell infermiere 2009 Articolo 13 L'infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, all'intervento o alla consulenza di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale. Articolo 14 L infermiere riconosce che l interazione fra professionisti e l'integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito. Articolo 15 L infermiere chiede formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza.

20 dal profilo Operatore Socio Sanitario ART. 5 (Attività e competenze) 1.2 Svolge attività semplici di supporto all assistenza infermieristica: Osserva e riferisce i dati relativi ai bisogni e alle condizioni di rischio-danno per l utente Collabora, su specifica indicazione dell infermiere, all attuazione di semplici interventi assistenziali, orientati alla prevenzione della sindrome da allettamento Bibliografia: C.Viafora Fondamenti di bioetica. Casa editrice ambrosiana Maggio 1989 O. Bassetti, T Lavalle L infermiere eccellente. Rosini editrice Firenze 2003 Linee di orientamento alla lettura del Codice Deontologicoin L infermiere, anno XLIII novembre dicembre 1999

21 ..profilo Operatore Socio Sanitario 1.5 Collabora ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psicofisiche residue, alla rieducazione, riattivazione, recupero funzionale: Collabora ed informa al movimento e favorisce Collabora ed informa al movimento e favorisce movimenti di mobilizzazione semplici.

22 I grado categoria arrossamento della cute, che non scompare alla digitopressione.. Proteggere con film di poliuretano, con cambio ogni 3-7 gg; idrocolloide extra sottile con sostituzione ogni 3-7 gg. Igiene con detergenti PH >5 Asciugare tamponando Idratare con crema emoliente, olio, in caso di cute disidratata

23 II GRADO CATEGORIA perdita di spessore parziale senza slough,che si presenta come un abrasione o una vescicola ripiena di siero o siero-ematica. In presenza di flittene, forarla con manovra asettica senza rimuovere il tetto Proteggere con film di poliuretano o idrocolloide sottile. Ripetere la manovra nel caso si presenti nuovamente il liquido all interno. Annullare la pressione sulla lesione

24 Il tallone Lesione Necrotica (LN) secca Non stadiabile L escara dura, adesa, senza segni di infezione (arrossamento, edema, colliquazione o fluttuazione del tessuto) NON RIMUOVERE LA NECROSI Impacco di iodopovidone 2-3 volte die Annullare la pressione sul tallone

25 .. il tallone Usare un cuscino sotto il polpaccio in modo che i talloni siano sollevati «fluttuanti» (Evidenza B) I dispositivi per la protezione del tallone dovrebbero sollevare «scaricare» completamente i talloni in modo da distribuire il peso della gamba lungo il polpaccio senza esercitare nessuna pressione sul tendine d Achille il ginocchio dovrebbe essere leggermente flesso (Evidenza C) L iperestensione del ginocchio potrebbe causare l ostruzione della vena poplitea, predisponendo l individuo a trombosi venosa profonda

26 SKIN-TEARS skin tears. Lacerazioni cutanee da strappamento, ustioni da cerotto, dermatiti associate all'incontinenza, macerazione o escoriazione Lavare con SF o RL Riposizionare il lembo di cute se non ci sono segni evidenti di necrosi Fermarlo con steril-strep Garza grassa Garza di cotone e rete elastica Controllare dopo 2 giorni senza rimuovere gli steril-strep.

27 Area Livida (Non stadiabile) area localizzata di color porpora o marron rossastro di cute integra, o vescica a contenuto ematico, dovuto a pressione e/o forze di stiramento. IV grado o categoria Degenerazione massiva, necrosi tessutale o danno muscolare con esposizione ossa tendini muscolo. Presenza tunnel e sottominature III grado o categoria Lesione cutanea a spessore totale con possibile estensione sino alla fascia muscolare

28 WOUND BED PREPARATION La Wound Bed Preparation riunisce i principi di una gestione globale delle ferite e permette di accelerare il processo di guarigione spontanea o di facilitare l efficacia di altre misure terapeutiche. Consente di valutare e rimuovere tutte le barriere che ostacolano la guarigione di una ferita Una ferita che non guarisce comporta la gestione locale di: una fase di debridement la gestione dell essudato il controllo dello squilibrio batterico (A.V.,WOUND BED PREPARATION,2004)

29 PRINCIPI DEL TIME Un sistema utile per ricordare il processo della WBP è quello di utilizzare l acronimo TIME, basato sulle caratteristiche visibili delle ferite che non guariscono: T per tessuto, che è necrotico o devitalizzato I per infezione o infiammazione I per infezione o infiammazione M per macerazione o secchezza, cioè lo squilibrio dei fluidi che deve essere corretto E per epidermide che non avanza sul letto della ferita

30 MEDICAZIONE TRADIZIONALE MEDICAZIONE AVANZATA..la riparazione tessutale in ambiente umido determina un accorciamento dei tempi di guarigione in quanto non si presentano ostacoli alle cellule epidermiche che migrano lungo la superficie fluida della ferita e non sotto crosta. ( Winter, 1971) Se prima si pensava che l ambiente migliore per la guarigione fosse quello secco, le valutazioni cliniche hanno dimostrato negli ultimi anni che la disidratazione influisce in modo negativo nei processi di riparazione cellulare e di cicatrizzazione. L umidità mantenuta nel tempo consente invece la combinazione ottimale per una corretta gestione e cura della lesione.

31 Detersione Soluzione fisiologica / Ringer lattato/ H2O del rubinetto bollito a 90 con un cucchiaio di sale per litro. Per rimuovere la carica batterica usare almeno ml di soluzione con una siringa 30ml con ago 19G. La soluzione utilizzata per la detersione dell ulcera dovrebbe essere a temperatura ambiente. In caso di sospetto Infezione / colonizzazione Amukine med impacco da 30 sec. a 5 per poter rimuovere funghi, batteri e virus Prontosan impacco di massimo 15, si può scaldare, non è necessario risciacquare

32 Medicazione avanzata Utilizzare una medicazione che mantenga umido il fondo della lesione (A) La medicazione deve inoltre avere le seguenti caratteristiche: Mantenere un ambiente umido Controllare l essudato mantenendo il letto della lesione umido e la cute circostante asciutta e integra Fornire l isolamento termico e mantenere stabile temperatura della lesione Non causare traumi alla lesione al momento della sua rimozione Essere facile da usare ed economica sul piano dei costi e del tempo. Proteggere dalla contaminazione di microrganismi La medicazione di routine delle LdP non infette essere effettuata con tecnica pulita e non richiede l uso di materiale sterile. la

33 Medicazione La rimozione frequente può danneggiare il fondo della lesione (B) L obiettivo è quello di creare un ambiente di guarigione ottimale avvalendosi come medicazione primaria di: Idrocolloidi/idrogel per le lesioni poco essudanti o con escara Idrofibra/schiuma di poliuretano/alginato per le lesioni mediamente o molto essudanti La medicazione secondaria deve tener conto dello stato della cute perilesionale e della sede anatomica della lesione Proteggere le lesioni da pressione da fonti di contaminazione Le medicazioni dovrebbero essere lasciate in sede per il maggior tempo possibile in rapporto all andamento clinico e alle caratteristiche del prodotto del prodotto.

34 La diagnosi d infezione di una LdP è clinica La presenza di almeno 2 dei seguenti parametri: Dolore Arrossamento cute perilesionale Edema dei tessuti perilesionali Aumento dell essudato Secrezione purulenta Tessuto di granulazione friabile Tessuto di granulazione friabile Ipergranulazione Odore Calore Nuove aree di slough Aumento delle dimensioni della lesione La positività del tampone della lesione NON rappresenta un criterio per sospettare/diagnosticare un infezione. Le tecniche colturali raccomandate sono: biopsia, colturale essudato

35 Trattamento dell infezione Il trattamento dell infezione deve avvenire attraverso la detersione/sbrigliamento della lesione. La som.ne di antibiotici per via generale deve avvenire quando ci sono segni di progressione d infezione locale o sistemica. (A) La medicazione della lesione infetta deve avvenire con tecnica e materiale sterile evitando l utilizzo di medicazioni occlusive. Quando è presente una colonizzazione critica o un infezione andrebbe considerato l utilizzo topico di: Medicazioni avanzate a base di argento Medicazioni non aderenti a base argento Crema a base di sulfadiazina d argento Quando si medicano più lesioni di uno stesso soggetto lasciare per ultima la più contaminata (C)

36 Trattamento dell infezione In presenza di secrezione purulenta e/o maleodorante, effettuare la detersione/medicazione con maggiore frequenza e valutare l opportunità di effettuare con urgenza lo sbrigliamento chirurgico. (C) In presenza di colonizzazione critica o infezione e/o biofilm l applicazione topica di antisettici a base di iodiopovidone, clorexidina, ipoclorito di sodio, detergenti commerciali andrebbe considerato. (C) NON è raccomandato l utilizzo topico di: Garza iodioformica in quanto la sua efficacia clinica non è stata stabilita da solide evidenze Antibiotici in quanto inefficaci ed aumentano il rischio di sviluppare resistenze

37 Sbrigliamento o debridement Il tessuto necrotico va sempre rimosso mediante sbrigliamento, in conformità agli obiettivi individuati per il soggetto. Il tessuto necrotico e la slough ritarda la guarigione rappresenta un terreno di coltura per lo sviluppo batterico. Le tecniche di sbrigliamento sono in funzione del grado di necrosi con diverse possibilità di scelta che comprendono: Chirurgico in presenza di lesioni profonde, di cellulite o sepsi Enzimatico prescritto dal medico in quanto farmaco Autolitico idrogel Meccanico

38 Debridement autolico L idrogel mantiene l ambiente umido nell interfaccia tra medicazione e fondo della lesione Il processo di autolisi inizia dopo ore dall applicazione di una medicazione semiocclusiva Proteggere la cute perilesionale con ossido di zinco Necessitano di medicazione secondaria: film di poliuretano, Garze non-ad Schiuma di poliuretano

39 Indicazioni Ferite con modesto essudato, presenza di tessuto necrotico, slough o fibrina. Vantaggi Mantenimento ambiente umido, promuovono una rapida autolisi, può rimanere in sito fino a 3gg Svantaggi Macera la cute perilesionale se utilizzato in eccesso può promuovere l ipergranulazione NON utilizzare nelle lesioni infette

40 Idrocolloidi ferite poco essudanti Meccanismo d azione GELIFICAZIONE Interazione con l essudato della lesione e generazione di un gel soffice. Creazione di un ambiente umido ideale per la guarigione. Leggermente assorbente Rimozione tessuto necrotico e fibrinoso OCCLUSIVITA No ingresso di agenti inquinanti esterni La tensione all ossigeno stimola angiogenesi precoce Impermeabilità Barriera batterica e virale ATTENZIONE La lesione può allargarsi nella fase iniziale. Il gel giallastro non va confuso con il pus Spesso insorge un cattivo odore (cipolla marcia)

41 Indicazioni Ferite con modesto essudato, presenza di tessuto necrotico, slough o fibrina. Vantaggi Promuove un debridement autolitico Forniscono una efficace protezione ed occlusione può rimanere in sito da 3-7 giorni Applicazione e rimozione a-traumatica Svantaggi Può macerare la cute perilesionale Controindicato nelle lesioni con forte essudato, su ustioni, con margini perilesionali fragili NON utilizzare nelle lesioni infette

42 Debridement enzimatico È una collagenasi in grado di «digerire» in modo selettivo il collagene Deve essere presente una sufficiente quantità di umidità altrimenti rimane inattivo Durata d azione 8 ore Non prolungare il trattamento per più di 7gg Proteggere la cute circostante con ossido di zinco Non va usato insieme: metalli pesanti, H2O ossigenata, detergenti, iodopovidone, saponi perché inibiscono l attività enzimatica

43 Schiuma di poliuretano lesioni moderatamente essudanti II-III grado Medicazione primaria e/o secondaria. Lesioni in fase di granulazione o fibrinose, non infette Medicazione permeabili ai gas, ma idrorepellente a barriera batterica Assorbono i fluidi della ferita in modo controllato, in senso verticale. Può essere adesiva e non, è caratterizzata da una buona conformabilità non aderiscono al tessuto neoformato. Utilizzabile con cute perilesionale deteriorabile Utilizzabili anche sotto bendaggio compressivo. Lasciare in sede fino a 7 giorni nel caso di med. adesive Non utilizzabili in combinazione con agenti ossidanti (ipocloriti, H2O2). Controindicata su lesioni non essudanti

44 Alginati lesioni moderatamente/molto essudanti Gli ioni calcio presenti nella medicazione interagiscono con gli ioni sodio della ferita formando un gel che favorisce l instaurarsi di un ambiente umido. Si adattano alla forma della lesione senza impedirne la contrazione. Sono molto assorbenti, assorbono fino a 20 volte il loro peso Vanno sostituiti ogni ore si prolunga il tempo di permanenza in base all essudato della lesione Necessitano di medicazione secondaria con garze

45 Alginati lesioni moderatamente/molto essudanti Indicazioni Lesioni cavitarie e piane, ferite essudanti anche sanguinanti e/o in fase di granulazione Vantaggi Alta assorbenza, favoriscono l emostasi Non aderenti sono conformabili, facilmente rimuovibili, Assenza di dolore alla rimozione Non occlusive, possono contenere Ag Svantaggi Possono disidratare il letto della ferita Non indicate in lesioni asciutte

46 Idrofibra lesioni moderatamente/molto essudanti Sottili fibre di carbossimetilcellulosa, ad elevato potere assorbente, fino a 25 il loro peso Crea un ambiente umido previene la formazione di escara e promuove la guarigione Svolge una funzione emostatica Facile da rimuovere forma un gel soffice quando viene a contatto con l essudato Si conforma bene ai contorni della ferita Nelle ferite infette è indicato con argento Può stare in sede max 7 giorni Riducono la macerazione della cute perilesionale Assenza di dolore alla rimozione Utilizzabile sotto bendaggio Stesse indicazioni degli alginati

47 Medicazioni non aderenti Formate da un tessuto a rete impregnato con vari prodotti, grassi neutri, del paraffina, vasellina, acido ialuronico etc.. Ha una bassa aderenza Ideale nelle ustioni, innesti cutanei, lesioni da perdita di sostanze Impregnata di acido ialuronico va sostituita ogni 12h Impregnata di paraffina, permette il drenaggio della ferita, previene il dolore e il trauma alla rimozione Ideale per ulcere superficiali con minima essudazione Necessitano di medicazione secondaria: garze, film di poliuretano

48 NON ESISTE LA MEDICAZIONE IDEALE! Una singola medicazione non è efficace con la stessa intensità nelle varie fasi del processo di riparazione tissutale. L Obiettivo finale è un prodotto che soddisfi le necessità individuali (condizioni lesione, condizioni generali del paziente, stile di vita, ambiente, personale sanitario). L impiego corretto della medicazione non può e non deve essere l unica misura terapeutica presa in carico. (IVC, diabete, AOAI, Disturbo pressorio)

49 La complessità della guarigione di una ferita Fattori relativi al paziente: Patologie: diabete, ipertensione, vasculopatia periferica, neoplasie.., Comorbilità: obesità, malnutrizione, sepsi, ipomobilità, Allergie ai trattamenti, Farmaci: corticosteroidi, immunosoppresori, Fattori psicosociali: isolamento sociale, condizioni economiche, stress, depressione queste ultime influisce sulle metalloproteinasi, Dolore: es ulcere arti inferiori da anni, Collaborazione Fattori relativi alla ferita: Durata/senescenza cellulare, Dimensioni (superficie e profondità), Condizioni del letto della ferita, Ischemia, Infiammazione/infezione, Sede anatomica, Risposta al trattamento) Abilità e conoscenze dell operatore sanitario: Diagnostiche, terapeutiche, interventistiche Risorse e fattori relativi al trattamento: Disponibilità, Adeguatezza, Efficacia, Costi/rimborsi

50 Valutazione infermieristica di dimissione Disponibilità a migliorare la gestione della compromissione dell integrità cutanea Il pz e/o caregiver descrive le misure di prevenzione delle Ldp ed è in grado di metterli in atto: (1) (2) (3) Il pz e/o caregiver partecipa al piano di cure previsto per favorire la cicatrizzazione della lesione (1) (2) (3) Efficace autogestione della compromissione dell integrità tissutale Il pz e/o caregiver è in grado di eseguire la medicazione della ferita chirurgica secondo procedura illustrata (1) (2) (3) Il pz e/o il caregiver è in grado di descrivere segni e sintomi di complicanze della ferita (1) (2) (3)

51 Rischio Ldp braden < 16 Compromissione integrità tissutale

52 Rischio di alterazioni cutanee dovuto a malnutrizione Attivato protocollo aziendale. Compromissione dell integrità cutanea per interruzione della continuità in seguito a ferita chirurgica. Attivato protocollo aziendale. Attivato Stdop Lesioni della cute associate a SNG/CV/ cannula endotracheale. Attivato protocollo aziendale. Attivato Stdop

53 Relazione infermieristica di dimissione Indicazioni alla dimissione: Consultare l opuscolo informativo Attivazione ADI X Attivazione dei Servizi Sociali Riabilitazione domiciliaree RILEVAZIONE DEI BISOGNI ASSISTENZIALI: Compromissione dell integrità cutenea correlato agli effetti della compressione,... secondario a gesso, tutori, incotinenza urinaria. COMPETENZE PAZIENTE/CAREGIVER DA ACQUISIRE E/O DA SVILUPPARE ULTERIORMENTE: Controllare tutti i giorni le zone sottoposte a pressione, porre attenzione agli arrossamenti che persistono dopo il cambio di posizione. La guarigione delle ferite richiede di una maggior quota di proteine-carboidrati per prevenire la perdita di peso e una maggior assunzione di vit. e minerali

54 . Insieme infermieri Oss dermatologi, diabetologi, chirurghi, ortopedici.. La migliore assistenza sanitaria, non è erogata da ospedali che hanno la tecnologia più innovativa, né quelli dotati della maggior disponibilità economica, ma dalla grande collaborazione dei gruppi di lavoro.

55 Casi Clinici

56 CASO CLINICO n 1 Il Sig. P.G., di 76 anni entra nel reparto di ortopedia il 10 agosto, con diagnosi di DEISCENZA DELLA FERITA CHIRURGICA post-intervento di protesi totale di ginocchio.l intervento è stato eseguito in un altra struttura, dalla quale è stato dimesso dopo sette giorni di degenza. All ESAME OBIETTIVO all ingresso presenta: sindrome da immobilizzazione, iperpiressia, doppia incontinenza, lieve demenza senile. Appare defedato, con evidenti segni di disidratazione, condizioni igieniche scadenti.dopo la morte della moglie, vive con il figlio, il quale riferisce il grave stato depressivo del padre. All ACCERTAMENTO dello stato generale il paziente appare lucido, ma con episodi transitori di disorientabilità, la respirazione è adeguata, si alimenta in modo inadeguato e solo con assistenza diretta. Presenta lieve ipoacusia e deficit visivo bilaterale. Sonno indotto da farmaci. All ISPEZIONE CUTANEA CUTANEA all ingresso presenta lesione necrotica al sacro, con abbondante essudato sieroso. Il giorno seguente l operatore socio-sanitario rileva un arrossamento, che non sco mpare alla digitopressione, al tallone sinistro. A domicilio non ha superficie di supporto. Il figlio riferisce di non essere aconoscenza delle lesioni. Il paziente lamenta dolore.viene dimesso il 21 agosto e rientra al proprio domicilio. FORMULARE UN PIANO ASSISTENZIALE, CON UN APPROPRIATO PIANO DI TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE. BUON LAVORO

57 CASO n 2 Paziente di sesso maschile di anni 78 si ricovera in chirurgia generale il 17 maggio 2012 in regime d urgenza con diagnosi di colica addominale di N.D.D. All ingresso il paziente presenta iperpiressia e dolori addominali. All ispezione cutanea non presenta lesioni da pressione. All accertamento dello stato generale del paziente si riscontra che: Il paziente si presenta lucido e orientato; vive dopo la morte della moglie con assistenza privata 24 ore su 24. Ha una figlia che vive vicino. E parzialmente autonomo nella cura di se; necessita di aiuto per vestirsi e svestirsi e nelle pratiche d igiene quotidiana. Ha una mobilità ridotta (utilizza il bastone e necessita di aiuto per alzarsi da letto o dalla poltrona). Ha una respirazione limitata causa BPCO. Ha alvo e diuresi regolari. Ha un alimentazione autonoma anche se ultimamente (causa depressione) si definisce disappetente e si presenta lievemente sottopeso. E diabetico in trattamento con ipoglicemizzanti orali. E portatore di protesi acustiche. Sonno indotto da farmaci In data 18/05/12 il paziente presenta un peggioramento della sintomatologia dolorosa associata a febbre e vomito. Sottoposto a indagini strumentali viene operato d urgenza per un quadro peritonitico acuto. Il paziente rimane in terapia intensiva per dieci giorni a causa dell instabilità delle condizioni respiratorie e circolatorie (sottoposto a ventilazione assistita per cinque giorni). In data 28/05/12 il paziente rientra nel reparto chirurgico. Si presenta a tratti soporoso, apiretico. Ha un drenaggio addominale e catetere vescicale. Respira autonomamente e ha ripreso ad alimentarsi anche se in maniera insufficiente. E prevista, per il giorno seguente, mobilizzazione in poltrona. All ispezione cutanea si rileva lesione da pressione al sacro, con moderato essudato. In data 1/06/12 il paziente viene dimesso dal presidio ospedaliero in discrete condizioni di salute; si presenta orientato, con mobilizzazione letto-poltrona, l alimentazione è autonoma, la respirazione è adeguata. Avo e diuresi sono regolari. FORMULARE UN PIANO ASSISTENZIALE CON UN APPROPRIATO PIANO DITRATTAMENTO DELLA LESIONE DA PRESSIONE.