metodi, tecniche, farmaci

Transcript

1 G Chir Vol n. 11/12 - pp Novembre-Dicembre 2008 metodi, tecniche, farmaci Tecnica open versus TAPP nel trattamento dell ernia inguinale. Nostra esperienza D. PIRONI, G. PALAZZINI, A. PANARESE, G. LA GIOIA, M. VENDETTUOLI, A.M. ROMANI, A. FILIPPINI RIASSUNTO: Tecnica open versus TAPP nel trattamento dell ernia inguinale. Nostra esperienza. D. PIRONI, G. PALAZZINI, A. PANARESE, G. LA GIOIA, M. VENDETTUOLI, AM. ROMANI, A. FILIPPINI Introduzione. L utilizzo di nuovi tipi di protesi per la riparazione open e l introduzione di tecniche laparoscopiche hanno apportato radicali cambiamenti nel trattamento delle ernie inguinali. Resta tuttavia controversa la scelta del tipo di approccio. Scopo di questo lavoro è stato quello di confrontare i risultati del trattamento dell ernia inguinale con posizionamento di protesi per via open e quelli ottenuti con tecnica laparoscopica transaddominale preperitoneale (TAPP). Pazienti e metodi. Lo studio ha riguardato 584 pazienti, 532 uomini e 52 donne, di età compresa tra i 19 e gli 86 anni, dei quali 332 (56,8%) operati con tecnica open e 252 (43,2%) per via laparoscopica con tecnica TAPP. Sono stati analizzati nei due gruppi tempi operatori, complicanze, recidive e ripresa dell attività lavorativa. Il follow-up era da 1 anno fino a 10 anni. Risultati. La durata media dell intervento è stata di 71 minuti per il gruppo open e di 92 minuti per il gruppo TAPP. Non si sono avute complicanze intraoperatorie. Il 4,5% dei pazienti del gruppo open ha presentato complicanze postoperatorie rispetto al 3% del gruppo TAPP. Il tasso di recidive è risultato inferiore all 1% nei due gruppi (in particolare, 0,6% per la riparazione open e 0,4% per quella laparoscopica). Il tempo medio alla ripresa dell attività lavorativa è risultata nettamente a favore del gruppo TAPP (9,8 giorni) rispetto a quello open (13,4 giorni). Conclusioni. Il nostro studio dimostra fattibilità, efficacia e sicurezza della tecnica laparoscopica TAPP nel trattamento delle ernie inguinali in alternativa alla chirurgia convenzionale. L esperienza del chirurgo e la learning curve sono fattori determinanti nella riduzione dei tempi operatori e della percentuale di complicanze e recidive. SUMMARY: Open mesh technique versus laparoscopic transad - dominal preperitoneal (TAPP) approach in inguinal hernia repair. Our experience. D. PIRONI, G. PALAZZINI, A. PANARESE, G. LA GIOIA, M. VENDETTUOLI, AM. ROMANI, A. FILIPPINI Background. In the last ten years the introduction of various open mesh and laparoscopic techniques has increased the interest in inguinal hernia surgery. Anyway controversy persists about the most effective inguinal hernia repair. The aim of this study was to compare the results of open mesh technique and laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) repair for inguinal hernia. Patients and methods. We considered 584 patients, 532 man and 52 woman, between 19 and 86 years: 332 (56,8%) had open mesh repair and 252 (43,2%) laparoscopic TAPP repair of groin hernia. Operative time, complications, recurrences and time to normal activities were recorded in both groups (range follow-up 1-10 years). Results. The median operative time was 71 min for open group and 92 min for TAPP group. No intraoperative complications were observed. Postoperative complication rate was 4,5% in patients open group and 3% in TAPP group. The recurrence rate was less than 1% in both groups (0,6% for open repair and 0,4% for laparoscopic repair). Significant difference was observed in the median time to return to normal activities: 9,8 days in TAPP group versus 13,4 days in open approach. Conclusions. Our experience confirme the safety and effectiveness of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) approach to inguinal hernia repair as excellent alternative to conventional surgery. The reduction of operative time, complications and recurrences is correlated to the surgeon s experience and learning curve. Introduzione Sapienza Università di Roma Policlinico Umberto I Dipartimento di Scienze Chirurgiche UOC Chirurgia Generale (Direttore: Prof. A. Filippini) Copyright 2008, CIC Edizioni Internazionali, Roma La chirurgia dell ernia inguinale ha subito cambiamenti radicali negli ultimi 10 anni con l introduzione di nuovi tipi di protesi e delle tecniche laparoscopiche (1-3). Le ernie addominali erano già note nel XV sec. a.c. Gli Egizi erano soliti trattarla con bendaggi contenitivi. Nel I sec. d.c. Celso evidenziò l importanza della posizione di Trendelenburg per facilitare la riduzione dell ernia (4). 497

2 D. Pironi et al. KEY WORDS: Ernia inguinale - Riparazione - Tecnica open - Laparoscopia - Approccio transaddominale preperitoneale (TAPP). Inguinal hernia - Repair - Open technique - Laparoscopy - Transabdominal preperitoneal approach (TAPP). Nel Medioevo molteplici sono state le acquisizioni anatomiche e di fisiopatologia oltre che sul trattamento (cinti erniari e terapia sclerosante) (5). Occorre tuttavia arrivare alla fine dell Ottocento per avere notizie dei primi trattamenti chirurgici su basi fisiopatologiche: infatti, nel 1887 Bassini per primo pubblicò il lavoro fondamentale sull intervento funzionale di ernioplastica inguinale e ne definì i principi di ordine anatomico e tecnico (6-9). Al metodo di Bassini sono state proposte nel tempo numerose modifiche, tutte finalizzate a ridurre complicanze e soprattutto recidive (10-12). Negli anni 80-90, Lichtenstein prima e Trabucco poi, proposero a rinforzo della parete posteriore del canale inguinale l applicazione di una protesi (in materiale sintetico) e contemporaneamente nacque il concetto di ernioplastica priva di tensione e di suture (tension-free, sutureless) (13, 14). Agli inizi degli anni 90, è stato introdotto l approccio mininvasivo laparoscopico con l obiettivo prioritario di ridurre il traumatismo dei tessuti e di conseguenza la morbilità associati alla laparotomia convenzionale (1, 15-17). A differenza di quanto avvenuto per il trattamento laparoscopico della calcolosi della colecisti, divenuto rapidamente lo standard di riferimento, la riparazione dell ernia inguinale per via laparoscopica non ha ottenuto la stessa unanimità di consensi tanto da essere ancora oggi motivo di dibattito e di controversie (18, 21-25). I fautori sostengono che l approccio laparoscopico riduce i tempi di degenza e di recupero dell attività lavorativa e sportiva, oltre che il dolore postoperatorio, e consente migliori risultati estetici (17, 19, 20). Scopo di questo lavoro è stato quello di confrontare le metodiche open e laparoscopica per il trattamento dell ernia inguinale sulla base dei risultati della nostra esperienza in termini di durata dell intervento, complicanze, recidive, durata della degenza e tempi di ripresa dell attività lavorativa. Pazienti e metodi Nel periodo compreso tra gennaio 1998 e dicembre 2006, nel Dipartimento di Scienze Chirurgiche del Policlinico Umberto I dell Università di Roma Sapienza, sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per ernia inguinale 584 pazienti. Lo studio retrospettivo ha riguardato 532 uomini e 52 donne, di età compresa tra i 19 e gli 86 anni (età media 53,8 anni), dei quali 332 operati con tecnica open e 252 con tecnica laparoscopica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esami ematochimici e a valutazione cardiologica e della funzionalità respiratoria per la definizione del rischio anestesiologico secondo la classificazione dell American Society of Anesthesiology (ASA). Della totalità dei pazienti, 287 erano in classe ASA I, 216 in classe ASA II, 73 pazienti in classe ASA III ed 8 pazienti in classe ASA IV. Nei pazienti con rischio anestesiologico ASA I e II, la scelta del tipo di intervento è stata dettata dal tipo di ernia, preferendo l approccio laparoscopico per le ernie inguinali bilaterali, per quelle recidive o plurirecidive, nei casi in cui fosse necessario associare altri interventi (adesiolisi, colecistectomia, plastica per laparocele, miectomie uterine, ecc.), o, qualora ritenuto possibile, su richiesta del paziente. In tutti i pazienti appartenenti alla classe ASA IV si è preferito eseguire l intervento per via open, in anestesia locoregionale (epidurale o subdurale) o locale associata a blanda sedazione o in anestesia generale combinata (generale/loco-regionale) con anestetico a rapida metabolizzazione. Quest ultima è stata anche il tipo di anestesia per l approccio laparoscopico. Nei pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti si è provveduto allo shift ad antiaggreganti piastrinici almeno 7 giorni prima dell intervento, continuando per i 7 giorni successivi, così da ridurre il rischio di ematomi o sanguinamenti intra e postoperatori. Tecniche chirurgiche Nei pazienti operati con tecnica open è stata eseguita un alloplastica per via inguinale con metodica tension-free. Incisa l aponeurosi del muscolo grande obliquo, fino alla completa sezione in basso del cercine dell orifizio inguinale esterno, si scolla il foglietto aponevrotico superiore dal piano profondo, per almeno 3 cm, e il foglietto inferiore dal funicolo spermatico, esponendo il versante superiore del legamento inguinale. Tale manovra consente di creare lo spazio necessario per il successivo corretto alloggiamento della protesi. A questo punto si isola e si carica il funicolo, si apre la guaina cremasterica in alto sezionando le fibre muscolari del cremastere per esplorare l orifizio inguinale interno. Tutte queste manovre vengono eseguite nel rispetto delle strutture nervose (nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e ramo genitale del nervo genito-femorale). In caso di ernia indiretta, si procede alla preparazione, liberazione ed isolamento del sacco erniario oltre il colletto con sua riduzione in addome, resecandolo solo nei casi di notevole volume. La dissezione viene proseguita con il dito oltre l orifizio inguinale interno in modo da creare lo spazio per l alloggiamento di un plug. Nelle ernie inguino-scrotali occorre prestare particolare attenzione nelle manovre di liberazione del sacco erniario dalle strutture testicolari al fine di evitare il rischio di orchite postoperatoria. Si procede, quindi, al confezionamento del plug dimensionato a seconda del difetto da ridurre. Un quadrato di rete in polipropilene viene inciso nel punto di mezzo di uno dei suoi lati sino al centro di esso. Lo si piega su se stesso formando una sorta di cono che viene inserito in corrispondenza dell orifizio medialmente al funicolo e fissato con qualche punto sul margine muscolare. In caso di grossa ernia diretta la dissezione è limitata all orifizio erniario con riduzione del sacco e successivo posizionamento di plug fissato con una corona di punti staccati alla circonferenza della porta erniaria. Successivamente si procede al confezionamento di una protesi in polipropilene di forma rettangolare, preparata smussando gli an- 498

3 Tecnica open versus TAPP nel trattamento dell ernia inguinale. Nostra esperienza goli del lato interno e praticando un incisione laterale, tra il terzo inferiore e i due terzi superiori, per il passaggio del funicolo spermatico. L estremità arrotondata della protesi viene poi fissata al tessuto fibroso prepubico con un punto in materiale non riassorbibile. È importante che la protesi oltrepassi di almeno 1-1,5 cm il tubercolo pubico onde evitare recidive. La parte superiore della protesi viene fissata con due punti staccati al piano muscolare, così che possa restare ben distesa, facendo attenzione a non ledere le strutture nervose, mentre la parte inferiore viene fissata con due o tre punti staccati al legamento inguinale. Le due bretelle laterali della protesi (le cosiddette code ) vengono chiuse posteriormente con un punto, a configurare un neo-anello inguinale profondo. In alternativa la protesi può essere fissata esclusivamente al tessuto prepubico con chiusura delle code a ricostituire una sorta di anello interno. Riposizionato il funicolo spermatico, si ricostruisce l aponeurosi del muscolo grande obliquo al di sopra della protesi. Nell ernioplastica transaddominale preperitoneale (TAPP) laparoscopica, il paziente viene posto in decubito supino, con le gambe divaricate e le braccia lungo il corpo, in leggero Trendelenburg. L operatore si trova sul lato opposto dell ernia, con l aiuto di fronte ed il monitor tra le gambe del malato. Indotto lo pneumoperitoneo con ago di Veress e raggiunta una pressione intraddominale di 14 mmhg, si inserisce il primo trocar da 10 mm in sede periombelicale attraverso il quale si introduce un ottica angolata a 30. Con transilluminazione della parete addominale e sotto controllo visivo interno, ponendo attenzione al decorso dei vasi epigastrici, si inseriscono gli altri due trocar: uno da 5 o 10 mm appena al di sotto della linea ombelicale traversa, all incrocio con l emiclaveare di destra, il terzo da 5 mm in fianco sinistro sul margine laterale del muscolo retto dell addome. Questa descrizione è per l ernia inguinale sinistra, mentre in caso di ernia localizzata a destra il secondo e terzo trocar si invertono. Si procede, quindi, ad un accurata esplorazione della cavità addominale e delle regioni inguinoaddomiale e inguinocrurale bilateralmente, viste dall interno, con identificazione dei punti di repere: il residuo dell arteria ombelicale, il legamento di Cooper, i vasi epigastrici, la spina iliaca anterior-superiore. Identificato il difetto erniario, si incide il peritoneo secondo una linea che va dal margine laterale del peduncolo ombelicale verso la spina iliaca anterior-superiore. L incisione viene praticata a circa 1 cm dal bordo superiore dell orifizio erniario, ponendo attenzione ai vasi epigastrici situati appena sotto al peritoneo, in corrispondenza del margine mediale dell orifizio inguinale interno, e spesso visibili in rilievo. Si afferra il lembo peritoneale superiore e si procede al suo scollamento, fino ad evidenziare e scoprire la fascia trasversalis, creando così lo spazio per il successivo alloggiamento della protesi. Quindi, si afferra il lembo inferiore del peritoneo con una pinza da presa e si inizia la dissezione del sacco erniario dagli elementi del funicolo spermatico, per via smussa, con manovre di spatolamento con forbici chiuse o con il dissettore. Sempre per via smussa e facendosi strada con delicatezza medialmente al funicolo, si individua la branca orizzontale del pube che va scoperta per un tratto di alcuni centimetri, dal tubercolo alla vena iliaca, mettendo in evidenza la superficie biancastra del legamento di Cooper, per la cui identificazione può essere utile anche la palpazione. Si completa la riduzione dell ernia. In caso di ernia inguinale obliqua esterna, le manovre di trazione del lembo peritoneale inferiore favoriscono la riduzione del sacco impegnato nel canale inguinale. Nell ernia diretta le stesse fasi di dissezione determinano la riduzione del sacco, mentre in caso di ernia obliqua interna, alle manovre di riduzione si associa l abbattimento del residuo dei vasi ombelicali, così che l ernia diventi diretta. Gli elementi del funicolo sono trattati in modo differente a seconda che la ricostruzione protesica venga eseguita con parietalizzazione o con fenestratura. Nel primo caso, essi vengono scollati dal peritoneo e parietalizzati in modo da avere un triangolo rovesciato (con il dotto deferente medialmente ed i vasi spermatici lateralmente), comprendente al suo interno i vasi iliaci (cosiddetto triangolo del disastro ). In caso di fenestratura occorre, invece, preparare ed isolare gli elementi del funicolo in modo che questi possano essere circondati dalle code della protesi. Ridotta l ernia e completata la dissezione lateralmente, si posiziona la protesi in polipropilene di forma rettangolare, delle dimensione di 12x8 cm circa, con angolo mediale inferiore smusso così da favorirne l orientamento corretto in addome. In caso di ricostruzione con fenestratura, si effettua una incisione orizzontale sul lato minore esterno, tra il terzo inferiore e i due terzi superiori, così da ottenere due code asimmetriche. La protesi viene introdotta nel cavo peritoneale e, con l aiuto di due pinze, distesa a ricoprire tutte le fossette inguinali. Occorre avere molta cura nel far scendere la rete fino al legamento di Cooper, dove viene fissata con clip in titanio (EMS ). Altre clip vengono applicate sul bordo superiore e, parzialmente, di lato (con particolare cautela al triangolo del dolore o al triangolo del disastro ). Per evitare rischi di lesioni nervose e vascolari la nostra preferenza è per protesi a maglie larghe che consentono una migliore visione del punto di applicazione delle clip. In alternativa la rete è stata stabilizzata in modo atraumatico con applicazione di colla di fibrina (Tissucol ). I due lembi peritoneali vengono chiusi con agraffe o con sutura continua in materiale riassorbibile e nodo intracorporeo dopo aver ridotto lo pneumoperitoneo a 10 mmhg. Si desuffla e si suturano le brecce cutanee. Tutti i pazienti trattati sono stati suddivisi sulla base del tipo di intervento (open o laparoscopico), del tipo di ernia (primaria o recidiva, diretta o indiretta, mono- o bilaterale), delle complicanze postoperatorie (sieromi, ematomi, infezioni della ferita, ecchimosi, nevralgie) e delle recidive. È stato, inoltre, valutato il decorso postoperatorio registrando possibili nausea, vomito, ritenzione urinaria, cefalea, dolore, iperpiressia (temperatura superiore a 37,5 C). Si è poi calcolato per ciascun paziente il tempo medio trascorso dalla data di dimissione alla ripresa dell attività lavorativa. Il follow-up minimo è stato di 12 mesi con controlli a 1, 3, 6 mesi e un anno seguiti da contatto telefonico annuale con somministrazione di un questionario e visita ambulatoriale a 5 anni dall intervento. Risultati Dei 584 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, 332 (56,8%) sono stati operati con metodica open, 252 (43,2%) con approccio laparoscopico (Tab. 1). I 332 pazienti operati con tecnica open avevano un età media di 56,1 anni (range 26-86), 270 (81,3%) con ernia monolaterale (162 a destra e 108 a sinistra), 62 (18,7%) con ernia bilaterale. In 228 casi l ernia era obliqua esterna, mentre 104 pazienti avevano un ernia diretta. In 32 casi (9,6%) si trattava di ernia recidiva. Dei 252 pazienti operati con tecnica laparoscopica (TAPP) - età media 51,6 anni (range 19-77) (63,5%) avevano un ernia unilaterale (92 a destra e 68 a sinistra), mentre 92 (36,5%) un ernia bilaterale. Le ernie oblique esterne sono state 180, quelle dirette 72. Gli interventi laparoscopici per recidiva di ernia sono stati 80 (31,7%) (Fig. 1). In 29 pazienti (11,5%), alla videolaparoalloplastica 499

4 D. Pironi et al. TABELLA 1 - CARATTERISTICHE DEI 584 PAZIENTI AP- PARTENENTI ALLO STUDIO. Parametri Open TAPP* Numero pazienti Età (anni) 56,1 51,6 (range 26-86) (range 19-77) Sesso (M/F) 299/33 233/19 Ernia monolaterale 270 (81,3%) 160 (63,5%) Ernia bilaterale 62 (18,7%) 92 (36,5%) Ernia obliqua esterna Ernia diretta Ernia recidiva 32 (9,6%) 80 (31,7%) * Tecnica trans-addominale pre-peritoneale laparoscopica. Fig. 1 - Analisi grafica del confronto tra riparazione open e laparoscopica di ernia monolaterale, bilaterale e recidiva. è stato associato un altro intervento per via laparoscopica: colecistectomia, exeresi di mioma uterino, viscerolisi, plastica per laparocele, fundoplicatio secondo Nissen, asportazione di cisti ovarica. Nella Tabella 2 sono riportati i risultati relativi al confronto tra le due tecniche. Per quel che concerne la durata media dell intervento, con metodica tradizionale è stata di 71 minuti (range ), includendo sia gli interventi per ernia monolaterale (48 minuti con range 30-95), che quelli per ernia bilaterale (84 minuti, range ). La durata media dell intervento con tecnica laparoscopica è stata di 92 minuti (range ): in particolare, 66 minuti (range ) in caso di intervento per ernia unilaterale e 104 minuti (range ) per ernia bilaterale. Il decorso e le complicanze intra- e postoperatorie sono stati valutati sia durante la degenza che ai successivi controlli ambulatoriali e telefonici. Non si è avuta alcuna complicanza intraoperatoria e in nessun caso è stato necessario convertire l intervento laparoscopico in laparotomico. Nel gruppo trattato con tecnica laparotomica si sono riscontrate complicanze postoperatorie in 15 pazienti (4,5%): in particolare, 4 pazienti (1,2%) hanno avuto infezione della ferita, 5 pazienti (1,5%) ematoma, 3 pazienti (0,9%) ecchimosi, mentre in 2 casi TABELLA 2 - RISULTATI A CONFRONTO TRA ERNIOPLASTICA OPEN E LAPAROSCOPICA. Parametri Open TAPP* Durata intervento (min) 71 (range ) 92 (range ) Ernia monolaterale 48 (range 30-95) 66 (range ) Ernia bilatrale 84 (range ) 104 (range ) Complicanze intraoperatorie / / Complicanze postoperatorie 15 (4,5%) 8 (3,2%) Infezione ferita 4 (1,2%) 2 (0,8%) Ematoma 5 (1,5%) 1 (0,4%) Ecchimosi 3 (0,9%) 5 (2%) Nevralgia 2 (0,6%) / Orchite 1 (0,3%) / Decorso postoperatorio 30 (9%) 17 (6,8%) Nausea 2 (0,6%) 8 (3,2%) Cefalea 1 (0,3%) 7 (2,8%) Febbre 3 (0,9%) 1 (0,4%) Ritenzione urinaria 13 (3,9%) / Dolore 11 (3,3%) 1 (0,4%) Degenza media (giorni) 2,3 (range 0,7-6,5) 2,1 (range 0,8-4,9) Recidive 2 (0,6%) 1 (0,4%) Ripresa attività lavorativa (media giorni) 13,4 9,8 500

5 Tecnica open versus TAPP nel trattamento dell ernia inguinale. Nostra esperienza (0,6%) si è avuta nevralgia, risoltasi con terapia antinfiammatoria in circa 20 settimane; infine, 1 paziente (0,3%) ha manifestato una orchite trattata con terapia antibiotica ed antinfiammatoria. Nel gruppo TAPP, 8 pazienti (3,2%) hanno presentato complicanze nel postoperatorio: in particolare, 2 pazienti (0,8%) una infezione della ferita, 1 paziente (0,4%) ematoma dal trocar ombelicale, 5 pazienti (2%) ecchimosi. Nessun caso di nevralgia è stato registrato nel gruppo laparoscopico. Si è poi valutato il decorso postoperatorio immediato (24h). Nel gruppo trattato per via laparotomica, 30 pazienti (9%) hanno manifestato almeno un disturbo, e precisamente: 2 pazienti (0,6%) nausea, 1 paziente (0,3%) cefalea, 3 pazienti (0,9%) febbre (temperatura superiore a 37,5 C), 13 pazienti (3,9%) ritenzione urinaria che ha richiesto il posizionamento di catetere vescicale, 11 pazienti (3,3%) dolore con ricorso ad antidolorifici. Diciassette pazienti (6,8%) del gruppo TAPP hanno presentato complicanze: 8 pazienti (3,2%) hanno avuto nausea, 7 pazienti (2,8%) cefalea, 1 paziente (0,4%) febbre, 1 paziente (0,4%) dolore, mentre in nessun caso si è verificata ritenzione urinaria. Per ciò che concerne la degenza media, nei pazienti operati per via tradizionale, è risultata di 55,2 h, pari a 2,3 giorni (range 0,7-6,5), mentre per i pazienti trattati con metodica laparoscopica è stata di 50,4 h, pari ad 2,1 giorni (range 0,8-4,9). Tutti i pazienti operati sono stati invitati telefonicamente al controllo ambulatoriale secondo il protocollo di follow-up. Dopo il primo anno alcuni pazienti hanno declinato l invito, confermando il buono stato di salute e la completa assenza di fastidi o complicanze. Tutti gli operati hanno avuto un follow-up minimo di almeno un anno, fino a un massimo di 10 anni. Attualmente sono ancora in follow-up 321 pazienti (96,7%) del gruppo laparotomico e 245 pazienti (97,2%) del gruppo laparoscopico, per un totale di 566 pazienti (96,9%) sui 584 iniziali. Il risultato estetico è stato buono con entrambe le metodiche, con soddisfazione dei pazienti, certamente migliore per l approccio laparoscopico. Le recidive nei pazienti operati con tecnica open sono state 2 (0,6%), rispettivamente dopo 5 e 6 anni, mentre un paziente (0,4%) ha presentato una recidiva monolaterale a 6 anni dall intervento di videolaparoalloplastica per ernia bilaterale. L ultima valutazione effettuata ha riguardato il tempo medio trascorso dalla data di dimissione a quella di ripresa dell attività lavorativa, che nel gruppo trattato con approccio laparotomico, è stato di 13,4 giorni, nettamente superiore rispetto ai 9,8 giorni dei pazienti trattati con tecnica laparoscopica (Fig. 2). Fig. 2 - Tempo medio (giorni) trascorso dalla data di dimissione alla ripresa dell attività lavorativa. Discussione La nostra esperienza pluriennale nel trattamento dell ernia inguinale con metodica sia open che laparoscopica ha permesso l acquisizione ed il perfezionamento delle tecniche chirurgiche garantendo risultati a distanza molto buoni, con tassi di recidiva nettamente inferiori all 1% (1, 26). L avvento della chirurgia laparoscopica e l introduzione di nuovi tipi di protesi hanno reso ancor più difficile il raggiungimento di un consenso generale tra i vari chirurghi sulla tecnica migliore (25). Infatti, al contrario della colecistectomia laparoscopica divenuta ben presto lo standard di riferimento per il trattamento della litiasi della colecisti, la laparoscopia non è unanimemente riconosciuta superiore alla chirurgia open nella riparazione dell ernia inguinale. In effetti, le due metodiche hanno aspetti e risultati controversi, oltre che campi di applicazione differenti (18, 19). L intervento chirurgico ideale di ernioplastica inguinale dovrebbe avere una bassa percentuale di complicanze e di recidive, facile applicabilità e ripetibilità della tecnica, minimo discomfort per il paziente, con ridotti tempi di degenza e di ritorno all attività lavorativa, oltre un favorevole rapporto costo-efficacia (27). Per quel che concerne il trattamento dell ernia inguinale con metodica open senza utilizzo di protesi, la tecnica di Shouldice ha il maggior numero di consensi, visto il tasso di recidiva del 5% riportato in una meta-analisi da Simons e più recentemente in uno studio clinico randomizzato di Arvidsson (3, 28-30). Sono però le tecniche con protesi, in particolare la tecnica di Lichtenstein, che, offrendo bassi tassi di recidiva, appaiono attualmente le metodiche di riferimento (29). Amid e Schulman riportano una percentuale di recidive dopo ernioplastica inguinale con tecnica di Lich- 501

6 D. Pironi et al. tenstein inferiore all 1% (31). Wara, in un suo recente studio su ernioplastiche con tecnica di Lichtenstein eseguite in Danimarca dal 1998 al 2003, e comparate con interventi laparoscopici con tecnica TAPP eseguiti nello stesso periodo, riporta risultati sovrapponibili in termini di recidive tra le due metodiche, ad eccezione degli interventi per ernia bilaterale recidiva gravati da una maggiore percentuale per la Lichtenstein (32). L ernioplastica per via laparoscopica è maturata notevolmente da quando Schultz nel 1990 ha riportato una percentuale di recidive del 25% (33), attualmente variabile dallo 0,1% al 3,2% nella casistiche; non sono infrequenti percentuali inferiori all 1% per ernie primitive o recidive trattate per via laparoscopica, come riportato da Leibl ed in una recente review di Felix su 1960 ernie inguinali operate con approccio transaddominale (1, 34). L inesperienza, l incompleta dissezione, l utilizzo di reti di dimensioni non adeguate o non ben fissate, ma soprattutto la learning curve necessaria per l acquisizione e la standardizzazione della tecnica laparoscopica sono le ragioni delle sensibili variazioni di percentuali nelle differenti casistiche (35). Se ancora non esiste uniformità di consensi, la maggior parte degli Autori è concorde nel riconoscere al trattamento laparoscopico un indicazione specifica in caso di ernia recidiva e plurirecidiva o bilaterale, così come nel ritenerlo controindicato in pazienti plurioperati sull addome e/o con elevato rischio anestesiologico (1, 32). L approccio laparoscopico sembra offrire alcuni vantaggi: minor dolore postoperatorio, miglior risultato estetico, migliore visibilità anatomica con riconoscimento e preservazione più agevole delle strutture vasculo-nervose, una più rapida ripresa dell attività lavorativa (6, 36), oltre alla possibilità di realizzare contestualmente altri interventi (colecistectomia, asportazione di cisti ovarica, ecc.) e di rilevare e trattare un ernia controlaterale non diagnosticata. Per contro, la necessità di anestesia generale, di personale qualificato, l aumento dei costi e la necessità della learning curve sono considerati dei limiti della laparoscopia rispetto alla tecnica open che offre dei buoni risultati a costi ridotti, con bassa percentuale di recidive, e che può essere realizzata in anestesia locoregionale o locale (35, 37). La nostra esperienza laparoscopica, in accordo con quanto riportato da numerosi Autori, ha confermato e dimostrato la fattibilità e la sicurezza della laparoscopia con approccio transperitoneale (TAPP) nel trattamento dell ernia inguinale, con risultati sovrapponibili e spesso superiori alla tecnica open, comunque subordinati all apprendimento graduale della tecnica chirurgica e ad un attenta selezione dei pazienti (1, 3, 6, 27). Il nostro studio non ha mostrato differenze significative tra il gruppo open e quello laparoscopico con tecnica TAPP in termini di complicanze intra- e postoperatorie (4,5% vs 3,2%), mentre la durata media dell intervento è risultata superiore nel gruppo TAPP (71 min vs 92 min). Per quel che concerne il decorso postoperatorio valutato sulla base di cinque parametri (nausea, cefalea, febbre, ritenzione urinaria e dolore), esso è risultato migliore nel gruppo laparoscopico (incidenza 9% vs 6,8%). In particolare, mentre la nausea e la ritenzione urinaria hanno una rilevanza particolare, in quanto da ascriversi alla procedura anestesiologica più che alla tecnica operatoria, chirurgicamente importante è la valutazione del parametro dolore postoperatorio, minore nel gruppo laparoscopico (3,3% vs 0,4%) con conseguente minor consumo di antidolorifici, dato che trova la sua ragione nel minor traumatismo tissutale dell approccio laparoscopico rispetto alla tecnica open. Dall analisi della nostra casistica non si evidenziano differenze significative circa l incidenza di recidive che, nei due gruppi, risulta inferiore all 1% (in particolare 0,6% per il gruppo open e 0,4% per quello TAPP). Questi risultati, a nostro avviso, vanno correlati all esperienza laparoscopica e all acquisizione della tecnica chirurgica, ma soprattutto al superamento della learning curve. Il trattamento laparoscopico dell ernia inguinale non è procedura semplice né priva di rischi, che dovrebbe essere riservata a centri con ampia esperienza onde evitare risultati (in termini di complicanze e recidive) completamente sbilanciati a favore della tecnica open. Numerosi trial hanno valutato l importanza della learning curve nella riparazione dell ernia inguinale per via laparoscopica e tutti documentano un significativo decremento dei tempi operatori, delle percentuali di conversione, di complicanze e delle recidive con l aumento dell esperienza del chirurgo (6, 24, 35). Molti sono gli studi che hanno dimostrato come la riparazione laparoscopica dell ernia offra risultati a breve termine migliori rispetto alle tecniche open, ma pochi lavori hanno comparato i risultati a lungo termine. Arvidsson, in uno studio clinico randomizzato, riporta una percentuale di recidive del 6,6% nel gruppo TAPP e del 6,7% nel gruppo open a cinque anni di follow-up, concludendo che l approccio laparoscopico con tecnica TAPP rappresenta un eccellente alternativa per la riparazione dell ernia inguinale (3). Neumayer riporta una più alta percentuale di recidive dopo riparazione laparoscopica (10,1% rispetto al 4,9% con tecnica open) a due anni di follow-up, ma occorre evidenziare che la percentuale del gruppo laparoscopico è risultata particolarmente elevata nel primo periodo del follow-up, segno evidente di fallimento tecnico (23). Grant, in una meta-analisi comprendente 41 trial clinici randomizzati nell ambito della EU Hernia Trialists Collaboration, con follow-up compreso tra 6 setti- 502

7 Tecnica open versus TAPP nel trattamento dell ernia inguinale. Nostra esperienza mane e tre anni, riporta una più bassa percentuale di recidive dopo trattamento laparoscopico rispetto alla riparazione open senza utilizzo di protesi, senza differenze significative tra la tecnica laparoscopica e quella open con mesh (38). Nella nostra esperienza non vi sono differenze significative nei tempi di degenza (2,3 giorni per il gruppo open vs 2,1 giorni per il gruppo TAPP), ma i tempi di recupero dell attività lavorativa, ossia il tempo medio trascorso dalla data di dimissione a quella della ripresa della normale attività lavorativa sono nettamente più brevi nel gruppo trattato con approccio laparoscopico (9,8 giorni vs 13,4 giorni). Questo importante dato richiama una delle questioni ancora aperte relative ai costi della procedura laparoscopica, che risultano sensibilmente maggiori rispetto alla tecnica open. A favore dell approccio laparoscopico depongono, però, i minori tempi di recupero della normale attività lavorativa, che si traducono in una netta riduzione della spesa socio-sanitaria (17, 27, 35). A questo si aggiunga la possibilità di diagnosi incidentali (ernie femorali e controlaterali non diagnosticate) o di patologie associate che possono essere trattate contemporaneamente. Di tutto ciò occorre tener conto nella valutazione dei costi. Lorenz, in uno studio prospettico randomizzato, analizza le spese relative all intervento chirurgico di ernioplastica inguinale con metodica open e laparoscopica considerando sia i costi dell ospedalizzazione (intervento e degenza) che quelli legati all inabilità lavorativa (30). Mentre la spesa del ricovero ospedaliero è stata inequivocabilmente più bassa nel gruppo di chirurgia convenzionale, la procedura laparoscopica risulta meno costosa e con un miglior rapporto costo-beneficio, se si considerano i costi totali sia dell ospedalizzazione che dell inabilità lavorativa. Conclusioni Il nostro studio dimostra la fattibilità e la sicurezza dell approccio laparoscopico TAPP nel trattamento dell ernia inguinale, approccio che è da considerarsi preferenziale nelle ernie recidive, plurirecidive e bilaterali, mentre può rappresentare una valida alternativa nelle ernie monolaterali, nelle quali la chirurgia convenzionale rimane comunque un riferimento valido, soprattutto in pazienti plurioperati sull addome e/o con elevato rischio anestesiologico. L esperienza del chirurgo è il fattore a maggiore impatto nella riduzione dei tempi operatori, della percentuale di complicanze e di conversioni e del numero di recidive. Soltanto quando la learning curve viene superata, la laparoscopia può rappresentare una valida alternativa alla chirurgia convenzionale, considerata la sovrapponibilità dei risultati a lungo termine. I tempi più brevi di recupero della normale attività lavorativa ed il minor discomfort per i pazienti contribuiscono a ridurre notevolmente i costi totali dell approccio laparoscopico. Bibliografia 1. Felix EL. A unified approach to recurrent laparoscopic hernia repairs. Surg Endosc 2001; 15: Pellissier E, Fingerhut A, Ngo P. Inguinal hernia. What techniques are available for the surgeon? Theoretical and practical advantages and disantvantages. J Chir 2007; 144:5s Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, Leijonmarck C-E et al. Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2005; 92: Tinckler L. The surgery of groin hernia. Nurs Times 1978; 74: Papavramidou NS, Christopoulou-Aletras H. Treatment of hernia in the writings of Celsius (first century AD). World J Surg 2005; 29: Onofrio L, Cafaro D, Manzo F, Cristiano SF, Sgromo B, Ussia G. Ernioplastica laparoscopica versus ernioplastica laparotomica nel trattamento delle ernie inguinali primitive. Minerva Chir 2004; 59: Woods B, Neumayer L. Open repair of inguinal hernia : an evidence-based review. Surg Clin North Am 2008; 88: Wantz GE. The operation of Bassini as described by Attilio Catterina. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: Bassini E. Ueber die behandlung des lustenbruches. Arch Klin Chir 1890; 40: Lichtenstein IL, Hulman AG, Amid PK. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: Robbins AW, Rutkow IM. Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am 1998; 78: Gilbert AL, Graham MF. Symposium on the management of inguinal hernias. Sutureless technique: second version. Can J Surg 1997; 40: Delvin HB. Management of abdominal hernia. London: Butterworths, Trabucco E, Trabucco A, Rollino R, Morino M. L ernioplastica inguinale tension-free con rete presagomata senza suture secondo Trabucco. Chirurgia 1998; 11: Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB, Duncan TD, White J, Wilson R, Lucas GW, Mason EM. Laparoscopic inguinal hernia repair. Lessons learned after 1224 consecutive cases. Surg Endosc 2001; 15: Takata MC, Duh QY. Laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Clin North Am 2008; 88: Savarise MT, Simpson JP, Moore JM, Leis VM. Improved functional outcome and more rapid return to normal activity 503

8 D. Pironi et al. following laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: Voyles CR, Hamilton BJ, Johnson WD, Kano N. Meta-analysis of laparoscopic inguinal hernia trials open hernia repair with preperitoneal mesh prosthesis. Am J Surg 2002; 184: Hunter JG. Clinical trials and the development of laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001; 15: Juul P, Christensen K. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999; 86: Wright DM, Hall MG, Paterson CR, O Dwyer PJ. A randomized comparison of driver reaction time after open and endoscopic tension-free inguinal hernia repair. Surg Endosc 1999; 13: Douek M, Smith G, Oshowo A, Stoker DL, Wellwood M. Prospective randomised controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up. BMJ 2003; 326: Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons RJr, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, henderson W. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004; 350: Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedure vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair. Surg Endosc 2005; 19: The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomised comparison. Lancet 1999; 354: Knook MTT, Weidema WE, Stassen LPS, Van Steensel CJ. Laparoscopic repair of recurrence inguinal hernias after endoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1999; 13: The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Cost-utility analysis of open versus laparoscopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2001; 88: Simons MP, Kleijnen J, Van Geldere D, Hoitsma HF, Obertop H. Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg 1996; 83: McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. Arch Surg 1998; 133: Lorenz D, Stark E, Oestreich K, Richter A. Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice) : results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000; 24: Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. A critical evaluation of the Lichtenstein tension-free hernioplasty. Int Surg 1994; 79: Wara P, Bay-Nielsen M, Juul P, Bendix J, Kehlet H. Prospective nationwide analysis of laparoscopic versus Lichtenstein repair of inguinal hernia. Br J Surg 2005; 92: Schultz L, Graber J, Pietrafitta J, Hickok D. Laser laparoscopic herniorrhaphy : a critical trial-preliminary results. J Laparoendosc Surg 1990; 1: Leibl B, Dèubler P, Schwarz J, Ulrich M, Bittner R. Standardisierte laparoskopische hernioplastik vs Shouldice reparation. Chirurg 1995; 66: Feliu-Palà X, Martìn-Gòmez M, Morales-Conde S, Fernàndez-Sallent E. The impact of the surgeon s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: Kumar S, Wilson RG, Nixon SJ, Macintyre IMC. Chronic pain after laparoscopic and open mesh repair of groin hernia. BR J Surg 2002; 89: Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Österberg J, Montgomery A. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006; 93: Grant AM. The EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic versus open groin hernia repair: meta-analysis of randomized trials based on individual patient data. Hernia 2002; 6: