Prevenire e trattare le complicanze. Quando e come rimuovere la rete.

Transcript

1 Prevenire e trattare le complicanze. Quando e come rimuovere la rete. Antoniutti Michele Direttore S.C. Chirurgia Generale ULSS 7 Pedemontana Ospedale di Bassano del Grappa (Vi)

2 Quando e come togliere la protesi dopo ernioplastica? E poi, tranquillo, basta studiare un pochino Argomento semplice, no?

3 Quando rimuovere la rete nell ernioplastica?

4 Multicentrico pazienti (15274 intervento primitivo, 2320 intervento Dolore per recidiva) a da riposo ad sforzo 1 anno ad 1 Durata dello studio: 4 anni anno 100% pazienti seguiti in follow-up di 1 anno

5 Quando togliere la protesi dopo ernioplastica? In caso di dolore cronico In caso di infezione della protesi In caso di sieroma In caso di migrazione della protesi

6 Il dolore cronico

7 Probabilità di avere un ernia inguinale o crurale è 27-43% negli uomini e 3-6% nelle donne Ernioplastica è l intervento chirurgico al mondo più diffuso(più di 20 milioni/anno) Dolore cronico 10-12% (1-3% pazienti presentano dolore cronico severo) ,8% open, 6-12,4% laparo Chronic postoperative inguinal pain (CPIP) viene definito come un "fastidioso dolore moderato" (bothersome moderate pain) che impatta l attività giornaliera per almeno 3 mesi dopo l intervento chirurgico e diminuisce con il tempo Dolore debilitante che impedisce le normali attività: 0,5-6%

8

9 L infezione della protesi

10 Utilizzo antibiotico-profilassi nell ernioplastica Batteri più comuni: S. aureus e E. Coli

11 Infezione in 22 pazienti dal 2006 al 2014 (9 maschi e 13 femmine) In tutti i casi rimozione della protesi con incisione nella medesima cicatrice ed asportazione del granuloma e della sutura cutanea. Sintesi diretta della parete (recidiva di erniazione: 6,7%). Follow up medio di 44 mesi (15-108) No complicanze nel 63,6% dei casi

12 In our clinic, between the years 2000 and 2012, 2,940 hernia repairs were performed and in 4 of these patients, graft infection is observed. Eleven of these patients who had graft infection, had hernia surgery in other medical centers. During the study period, 15 mesh removals were performed because of chronic infections

13 Reale incidenza delle infezioni protesiche è sconosciuta Gilbert and Felton riportano una percentuale di infezione pari a 0,8% in una review of 1834 ernioplastiche protesiche 15 infezioni di protesi su 2940 interventi dal 2000 al 2012 (0,51%) 0,003% infezioni su 3019 ernioplastiche sec. Lichtenstein

14 I sieromi

15 I sieromi sono accumuli di fluido essudativo che si verificano come complicanze post-chirurgiche a causa della transezione di vasi sanguigni e linfatici responsabili dell'assorbimento di liquidi. Inoltre, l'indebolimento del derma, la forza di taglio tra i tessuti e i lembi sottostanti e la formazione di spazio morto sono fattori di rischio. Le azioni preventive convenzionali comprendono la compressione, l uso dell elettrobisturi moderato, l uso di corticosteroidi, diuretici e di adesivo intraoperatorio (ad esempio sigillante di fibrina).

16 Il sieroma deve essere considerato una complicanza solamente se persiste per più di 6 settimane Il trattamento in caso di Continuo aumento dimensionale Infezione Evitare sempre il drenaggio chirurgico

17 Migrazione della protesi

18 La migrazione della protesi avviene con due meccanismi diversi: 1. spostamenti della rete lungo percorsi di minima resistenza causati da una fissazione inadeguata; 2. movimenti lenti e graduali della rete attraverso piani transanatomici. Queste sono secondarie all'erosione indotta dalla reazione da corpo estraneo

19 La sintomatologia varia in funzione della sede anatomica dove migra la protesi, ed è comunque spesso associata a dolore e recidiva erniaria Nowak DD et al. Large scrotal hernia: a complicated case of mesh migration, ascites, and bowel strangulation. Hernia 2005, 9(1):96 99

20 Come togliere la protesi

21 Primo step: riapertura dell incisione (stesso piano anatomico)e drenaggio dell area infetta. Secondo step: comprende la rimozione della mesh con evacuazione di tutti i detriti e debridment della cavità ascessuale. È preferibile consentire alla ferita di guarire per seconda intenzione e la riparazione deve avvenire solamente al termine del processo di granulazione. Lo sviluppo di un'ernia incisionale è inevitabile nella maggior parte dei casi con un'alta probabilità di recidiva dell'ernia.

22 J Nippon Med Sch. 2017;84(1): doi: /jnms Totally Extraperitoneal (TEP) Removal of an Infected Mesh by Laparoscopy after Open Preperitoneal Repair: Initial Case Report. Abstract Chihara N 1, Mishima K, Suzuki H, Watanabe M, Toyoda T, Uchida E. Author information Prosthetic mesh infection after open or laparoscopic hernia repair is a rare complication. Superficial wound infection can be resolved by treatment with a combination of antibiotics and wound drainage, whereas deep-seated mesh infection, which can lead to chronic groin sepsis, usually requires removal of the mesh. A 56-year-old Japanese man was admitted to our hospital for the treatment of deep-seated mesh infection. The patient had undergone inguinal hernia repair at another hospital 18 months earlier. The operation was prosthetic mesh repair via an anterior approach. The patient developed deepseated mesh infection despite conservative treatment for infection, such as abscess drainage and antibiotic therapy. Since the patient eventually developed chronic groin sepsis, he was referred to our hospital, and infected mesh was removed successfully by laparoscopic surgery via a totally extraperitoneal approach. The laparoscopic approach provides several advantages, including less postoperative pain, a shorter hospital stay, and earlier rehabilitation. Furthermore, seeding of the abdominal cavity with pus never occurs with this approach unlike the laparoscopic transabdominal preperitoneal approach.

23 Surg Endosc 2017;32(9395): Pazienti (11 maschi e 3 femmine, età media 52 anni) Corticosterodi (7) Anestetici locali (4) Massoterapia (4) TENS (2) FU clinico di 8 mesi (range 2-62 mesi) Rimozione endoscopica della protesi NRS da 8 a 4 (p<0.01)

24 Surg Endosc 2017;32(9395):1-7 Tempo medio fra intervento e reintervento: 28 mesi (range mesi) Tempo medio operazione: 103 minuti (range ) in anestesia generale utilizzati tre trocar: 1 : 12 mm per l ottica posizionata a livello epigastrico, 2 :10 mm in regione sovraombelicale sulla linea mediana, 3 : 5 mm lateralmente, ipsilaterale all ernia. Pneumoperitoneo con ago di Verres nel punto di Palmer. Protesi che appare leggermente ripiegata su sé stessa

25 Surg Endosc 2017;32(9395):1-7 La rete viene rimossa in direzione craniolaterale. Successivamente, una volta staccata dall osso pubico, viene asportata attraverso il trocar da 12 mm

26 Surg Endosc 2017;32(9395):1-7 U: ligamento ombelicale laterale G: vasi gonadici S: dotto deferente AV: arteria e vena iliaca P: osso pubico Difetto peritoneale non viene chiuso

27 In conclusione La rete deve essere rimossa in caso di dolore cronico, infezione, sieromi e migrazione «sintomatiche» quando il trattamento conservativo non ha determinato alcun miglioramento; La rimozione della protesi, quando necessaria, è spesso tecnicamente difficoltosa e caratterizzata da un dolore postoperatorio ed una recidiva erniaria molto frequente; Per rimozione della protesi il piano di dissezione è lo stesso di quello utilizzato per il trattamento iniziale; Nonostante le nuove tecniche ed nuovi materiali, le complicanze risultano essere ancora troppo numerose. La necessità della rimozione della protesi rimane comunque un evenienza estremamente rara. L approccio deve essere sempre multidisciplinare;

28 Buon Natale e felice anno nuovo

29 Grazie per l attenzione