Monitoraggio-valutazione dell assistenza sanitaria: l utilizzo dei dati amministrativi. Castelfranco Veneto - 19 novembre 2004 Teatro Accademico

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2 Convegno Nazionale L ictus nel Veneto: dall epidemiologia alla programmazione sanitaria Monitoraggio-valutazione dell assistenza sanitaria: l utilizzo dei dati amministrativi Vito Lepore Lab. di Epidemiologia Asistenziale e Sistemi informatici, Consorzio M. Negri Sud S. Maria I. (Chieti); Dip. Scienze Neurologiche e Psichiatriche - Università di Bari Castelfranco Veneto - 19 novembre 2004 Teatro Accademico

3 Charles Wolfe, Anthony Rudd, Martin Dennis, Charles Warlow, Peter Langhorne Taking acute stroke care seriously. In the absence of evidence we should manage acute stroke as a medical emergency Editorial - BMJ 2001; 323:5-6 (bmj.com) Chris Ham Improving the performance of health services: the role of clinical leadership Viewpoint - The Lancet, March 25, 2003 ( R. Oostenbrink et al Diagnostic research on routine care data. Prospects and problems Commentary - Journal of Clinical Epidemiology 56 (2003)

4 dall uso dei dati amministrativi alla definizione di profili e percorsi assistenziali Mortalità Stato in vita Archivi Ambulatoriali Archivi MMG Ospedalizza zioni Anagrafe Assistiti I flussi informativi correnti accessibili disponibili auspicabili Farmaci Costi Dati ad hoc Alcuni scenari esplorati: Oncologia - Tumore della mammella Onco-ematologia Mieloma Multiplo e Leucemie Acute Malattia diabetica e sue complicanze Cardiovascolare Lo scompenso cardiaco Il grande anziano Valutazione carico assistenziale I pazienti gravi e gravosi

5 LA PARTE METODOLOGICA DEL PRESENTE LAVORO E STATO SVILUPPATO NELL AMBITO DEI SEGUENTI PROGETTI: PROGETTO SIPA - Sistema integrato di gestione dei flussi informativi dell area della prevenzione e dell assistenza COORDINATO DALL ULSS 8 DI ASOLO DR. PAOLO SPOLAORE OSSERVARE PER CONOSCERE MMG REGIONE VENETO COORDINATO DALLA ULSS 4 DI THIENE OSSERVATORIO SUL CARICO ASSISTENZIALE DELLA MALATTIA DIABETICA - COORDINATO DALL'ULSS 18 DI ROVIGO -DR.GABRIELLA MONESI LO SCOMPENSO CARDIACO IN PUGLIA OER ARES SIFO area cardiovascolare DR. ROSA MOSCOGIURI EPIDEMIOLOGIA ASSISTENZIALE IN ONCO-EMATOLOGIA Profili di assistenza in Abruzzo, Puglia, Veneto. con la consulenza scientifica del Consorzio Mario Negri Sud Direttore: dr. Gianni Tognoni

6 alcune premesse (1/2) I sempre più grandi Data Base Amministrativi (DBA), creati dal crescente aumento dei flussi informativi sanitari in ambito locale e regionale, possono essere utilizzati per scopi e in ambiti diversi da quello meramente amministrativo e/o gestionale? Tale fonti di dati sono oggi sufficientemente affidabili da permettere letture ed usi diversi? E possibile o almeno proponibile restituire ai tanti dati oggi disponibili il significato ed il contenuto strutturalmente originario e cioè di essere il riflesso di conoscenze, di pratiche e di cultura applicata a specifici contesti assistenziali? Ed infine, gli strumenti, la logica, il rigore e la metodologia sviluppata in ambito epidemiologico possono essere applicati trasferiti su archivi di tale natura, dimensione e qualità?

7 alcune premesse (2/2) Flussi informativi, livelli territoriali e fattibilità I livello regionale o istituzionale Debito informativo es. SDO e Schede Istat di morte II livello asl o locale Produzione dei dati es. SDO, Schede Istat di morte, Prescrizioni Farmaceutiche, Anagrafe Assistiti, Anagrafe MMG e PLS, Registri di Invalidità, Prestazioni Ambulatoriali, Esenzioni ticket per patologia, residenzialità, ecc.. III livello multi asl Definizione di progetti es. Condivisione e collaborazione su definiti progetti

8 dalle prestazioni ai pazienti Re_Clust Record Linkage e Clustering su base probabilistica Each person in the world creates a book of life. This book starts with birth and ends with death. Its pages are made up of the records of the principal events in the life. Record linkage is the name given to the process of assembling the pages of this book into a volume - HL Dunn, BEN - Notiziario ISS - Vol.16 - n.1 Gennaio 2003)

9 Individuazione del soggetto sulla base di dati di identificazione comuni S. D. O. Criteri di appartenenza? Feedback informativo PAZIENTE

10 Le 5 fasi del Record Clustering probabilistico Il paziente e la sua storia Selezione dei campi su cui L anamnesi e gli esami clusterizzare La cartella clinica Definizione delle chiavi di clustering La Diagnosi Clinica Applicazione Codifica della ICD 9 CM procedura di Soundex Malattie Procedure Assegnazione dei codici per ciascuna chiave Individuazione SDO del codice di cluster DRG - Tariffa S.D.O. Campi Chiavi Soundex Codici Cluster PAZIENTE

11 Dalla gestione dei Flussi informativi ad una Epidemiologia basata sulla assistenza. Collegamento tra archivi Mortalità Stato in vita Ospedalizza zioni Assistito Farmaci Anagrafe Assistiti

12 Collegamento tra archivi e produzione del METAFILE Anagrafe Assistiti Prescrizione Farmaci METAFILE AA_PreFar_SDO_Mor.xxx Ospedalizza zioni Mortalità Stato in vita

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14 Le esposizioni reali di una ASL campione

15 Il contenuto informativo del METAFILE Variable Type Len Label cod_paz Num 8 Codice Paziente sesso Num 3 Sesso nascita Char 10 Data di Nascita asoclust Char 4 Cluster di appartenenza n_presc Num 8 N. Prescrizioni n_st_far Num 8 N. max Prescr. dello stesso farmaco n_dv_far Num 8 N. max Prescr. farmaci diversi al mese n_ga Num 8 N. diversi Gruppi Anatomici patt_gt Char 15 Pattern dei Gruppi Terapeutici Assunti lab_gt Char 75 Label dei Gruppi Terapeutici Assunti sp_farm Num 8 Spesa Farmaci n_ric_t Num 8 N. Totale Ricoveri n_ric_o Num 8 N. Ricoveri Ordinari n_drg Num 8 N. diversi DRG patt_dim Char 23 Pattern dei Reparti di Dimissione lab_dim Char 75 Label dei Reparti di Dimissione patt_drg Char 75 Pattern dei DRG long_los Num 8 N. Giorni Degenza in Lungodeg. e Riabil. tot_los Num 8 N. Giorni Degenza complessiva deceduto Num 3 Deceduto dec_osp Num 8 Deceduto in Ospedale data_dec Char 10 Data Decesso giopremo Num 8 Giorni intercorsi tra ultima SDO e morte sp_ric_t Num 8 Spesa Totale Ricoveri sp_ric_o Num 8 Spesa Ricoveri Ordinari

16 gioprem o sp_ric_t sp_ric_o Variable cod_paz Label Codice Paziente INDICATORE di Data Decesso Label dei Reparti di Complessità lab_dim Dimissione Giorni intercorsi tra Gravità clinica ultima patt_drg SDO e Pattern dei DRG Poli patologie morte Spesa Totale Ricoveri Spesa Ricoveri Ordinari Costo Costo DESCRIZIONE Identificativo anonimo del paziente Dati anagrafici sesso Sesso Assorbimento di N totale di prescriz. risorse Dati Farmaceu. anagrafici nel periodo n_presc N. Prescrizioni esaminato Specifica dei farmaci nascita Data di Label Nascita dei N. max Prescr. Assorbimento Gruppi Cronicità, di N complessivo prescritti più prescrizioni giornate per dello di sottogruppo lab_gt Terapeutici stesso dello stesso risorse Assunti Appartenenza a degenza Nell esempio principio in reparti terap. sono ATC3 attivo ATC7 n_st_far N. Giorni Cluster farmaco Degenza di definiti sottogruppi Costo ospedalieri identificati di Spesa pazienti complessiva con costi per Asoclust in sp_farm Lungodeg. appartenenza Spesa e Farmaci Lungodegenza crescenti prescrizioni e farmaceutiche long_los Riabil. N. max Prescr. Complessità, Riabilitazione più patologie farmaco farmaci diversi al Assorbimento di trattate N con complessivo più principi SDO attivi per n_dv_far N. n_ric_t Giorni mese Degenza N. Totale Assorbimento Ricoveri risorse di N complessivo ATC7 ricoveri giornate ordinari e DH tot_los complessiva risorse degenza; tutti i reparti N. diversi Gruppi Complessità, Assorbimento di più farmaci N complessivo di diversi gruppi SDO solo decedutn_ga n_ric_oanatomici N. Ricoveri Gravità Ordinari clinica risorse anatomici per ricoveri ATC1ordinari o Deceduto Pattern dei Gruppi Complessità Complessità Tipi di N farmaci diversi assunti DRG prodotti per nel patt_gt n_drg Terapeutici N. diversi Assunti Gravità DRG Deceduto in clinica sottogruppo periodo terap. esaminato ATC3 dec_osp Ospedale Pattern dei Reparti Complessità Percorsi assistenziali data_de patt_dim di Dimissione intraospedalieri c Specifica le Discipline dei reparti di dimissione Specifica il/i DRG prodotti

17 Il caso dei Pazienti gravi e/o gravosi Mortalità e assorbimento di risorse (ospedalizzazione e prescrizioni farmaceutiche) della popolazione di una AUSSL con particolare riferimento alla popolazione anziana (>= 65aa.). Periodo considerato (Gennaio 2001 Giugno 2002).

18 Stratificazione della popolazione assistita della Aussl 8 di Asolo per gravosità assistenziale e gravità clinica (Periodo indagato, gennaio 2001 giugno 2002). Popolazione Istat N residenti di cui >=65 aa. DESCRIZIONE Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero N. Soggetti Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x Costo medio per Paziente Lit x Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri

19 Costi medi nel sottogruppo di pazienti con maggior carico assistenziale DESCRIZIONE N. Totale Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Costo medio per Paziente Lit x 1000 Quartile superiore Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri Osservazioni Il costo medio complessivo per paziente cresce da Lit del primo gruppo a Lit per il quarto gruppo con un incremento di 11,2 volte. Il 4 gruppo, composto solo di soggetti, ovvero solo 1,6% della popolazione assistita, assorbe oltre il 18% della spesa complessiva per farmaci e ricoveri ospedalieri. Un quinto gruppo costituito dal quartile superiore degli assistiti più gravosi della tabella precedente realizzano un costo medio di Lit Solo 682 assistiti (0,4% della popolazione) assorbono l 8,6% della spesa complessiva (Tabella 8bis).

20 Gravosità assistenziale e gravità clinica. Costo medio per paziente e tasso grezzo di mortalità nei diversi sottogruppi di popolazione. DESCRIZIONE N. Totale Costo medio per Pazient e Lit x 1000 Tot Decessi Anni N Decessi in Ospeda le Tasso Mortalit àx1000 xanno % Decessi in Ospeda le Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri Quartile superiore Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri

21 Confronto tra costo medio per assistito nella popolazione generale e nella popolazione diabetica farmaco-trattata della Aussl 8 di Asolo. DESCRIZIONE N. Totale Costo medio per Pazient e Lit x 1000 N. Paz. con A10 % Paz. con A10 Costo medio per Diabeti co Lit x 1000 % Costo Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero , ,1 Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero , ,8 Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero , ,0 Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri , ,7 Quartile superiore Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri , ,4

22 Confronto di alcune variabili, utilizzate come indicatori di gravità, tra tutti gli assistiti dell Aussl esaminata e la popolazione deceduta dopo 12 mesi di osservazione. Periodo considerato N soggetti Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Assistiti tutte le età Gennaio Giugno Deceduti anni mesi precedenti il decesso Costo medio per Paziente (Totale) Lit x Media N. Totale Ricoveri 0,27 2,08 Media N. Giorni Degenza complessiva 1,78 24,72 Media giornate Degenza in Lungodeg. e Riabil 0,19 4,39 Media N. diversi DRG 0,25 1,68 Media N. totale Prescrizioni 10,48 25,62 Media N. max Prescr. dello stesso farmaco 4,49 7,65 Media N. max Prescr. farmaci diversi al mese 2,11 4,25

23 Mortalità Stato in vita Invalidità Civile Residenzialità Ospedalizza zioni I flussi informativi correnti già disponibili potenzialmente disponibili SVAMA Anagrafe Assistiti Farmaci Costi La Medicina Generale La Variabilità tra i Medici di Medicina Generale

24 Figura 3. Distribuzione dei N 2169 assistiti (IV GRUPPO ANZIANI RR, età 65 aa, 3 prescrizione + 2 ricoveri) tra i N 134 MMG della AUSSL 18 di Rovigo (Media= N 16 pazienti per MMG) N assistiti IV gruppo ANZIANI RR Medici di Medicina Generale

25 Figura 1. Spesa media pro capite per N 134 MMG. Scostamento dal valore medio (Lit ) e limiti di confidenza. N assistiti >=65aa. Analisi statistica: SAS - The MIXED Procedure, Estimate Std Error t Pr > t INTERCEPT , ,11 6,27 AGECLASS , ,42-3,78 0,0002 SESSO , ,70 10,29 0,0001 CENTNP 7.944, ,20 2,43 0,0152 CENTNDV , ,03 33,04 0,0001 CENTASS -492,54 215,44-2,29 0,0222 CENTAS ,36 758,64 1,87 SEX_MED , ,59 0,65 CLESER , ,39 0,84 CLETAMED , ,56 0,36 DIST , ,39-1,55 Figura 1a. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square , P > Estimate Std Error t Pr > t INTERCEPT , ,32 5,73 AGECLASS , ,84-0,03 SESSO , ,37 8,75 0,0001 CENTNP 7.008, ,70 2,68 0,0073 CENTNDV , ,92 19,94 0,0001 GRAVI , ,18 140,06 0,0001 CENTASS -216,60 142,99-1,51 CENTAS65 573,50 494,02 1,16 SEX_MED , ,12 0,69 CLESER , ,38 1,02 CLETAMED , ,36 0,65 DIST , ,90-1,93 Figura 1b. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV GRAVI CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square , P >

26 Distribuzione dei 471 MMG della ASL di TA per N pazienti (tot. N 3245) N dei MMG N dei pazienti Numero Medio Pazienti per MMG ± Std Dev = 7 ± 4 Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N pazienti (90,4%) dei N individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nell anno Ne consegue che N 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nell analisi mostrata.

27 Distribuzione dei 471 MMG della ASL di TA per N ricoveri, (complessivamente N SDO) N MMG N ricoveri per categorie Numero Medio Ricoveri per MMG ± Std Dev = 30 ± 21 Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N pazienti (90,4%) dei N individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nell anno Ne consegue che N 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nell analisi mostrata. Il totale dei ricoveri ospedalieri prodotti dai N pazienti, nei 4 anni di SDO considerati, ammonta a N di cui N 848 risultano non attribuibili ad alcun MMG perché relativi ai 343 pazienti con MMG missing. I restanti ricoveri sono stati distribuiti ai 471 MMG è considerati nella presente analisi.

28 ULSS TOTAL OpC Deceduti % Deceduti 30 26,3 28,4 28,9 30,8 26,6 28,9 Test Log-Rank Wilcoxon Statistic 1151, ,2493 D.F. 3 3 P-Value 0,0 0,0 Totale

29 ULSS TOTAL OpC Ictus pre_ques % Ictus pre_ques 12,2 10,7 11,9 12,2 9,1 11,7 11,6 Deceduti Test * Log-Rank Wilcoxon Statistic 21211, ,3995 D.F. 1 1 P-Value 0,0 0,0 * corretto per età

30 N 5358 soggetti I fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%). DECEDUTO Maschi Femmine TOTAL NO Row % 34,2 65,8 100 Col % 73,7 86,9 81,9 SI Row % 55,2 44,8 100 Col % 26,3 13,1 18,1 TOTAL Row % Col % Test Log-Rank Wilcoxon Statistic 151, ,7948 D.F. 1 1 P-Value 0,0 0,0

31 N 5358 soggetti I fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%). DECEDUTO ACCCERVA 0 1 TOTAL Row % 83,3 16,7 100 Col % 92,4 83,7 90, Row % 67,8 32,2 100 Col % 7,6 16,3 9,1 TOTAL Row % 81,9 18,1 100 Col % Test * Statistic Log-Rank 124,2714 Wilcoxon 125,1469 * Corretto per sesso D.F. 1 1 P-Value 0,0 0,0

32 Giorgione: I tre filosofi Vienna Kunsthistorisches Museum le cautele necessarie Il rischio di dispersione tra i tanti dati disponibili, raccolti per scopi e con modalità diverse, è alto. La definizione di precisi obiettivi ed il supporto di una metodologia praticabile e condivisa (=epidemiologia) sono indispensabili. Il livello locale è la dimensione ideale per testare la continuità tra descrizione e conoscenze epidemiologiche ed interventi, feedback, misure di impatto, valutazioni comparative multicentriche. Osservazione non marginale: siamo all inizio di un percorso; i concetti, i modelli di analisi, gli orientamenti di ricerca qui sviluppati si prestano in modo importante a creare situazioni di dialogo e collaborazione con i più diversi interlocutori che si incrociano nel lavoro istituzionale.