I modelli organizzativi. MEETING PROGEA 11 settembre 2009

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1 I modelli organizzativi delle professioni sanitarie MEETING PROGEA 11 settembre 2009

2 Le riflessioni di partenza 1) Nelle aziende sanitarie i pubbliche operano infermieri: i i 4,5 ogni abitanti, a fronte di 2,6 medici; 2) Numerosi studi concludono che, ad un basso livello di personale infermieristico, sono associati esiti negativi sui pazienti, quali aumento tasso mortalità, aumento durata della degenza e delle complicanze; 3) Numerose ricerche collocano l espansione del ruolo degli infermieri i i come strategia per il miglioramento della sostenibilità dei sistemi sanitari internazionali; 4) Assistenza infermieristica come fattore di cambiamento significativo, probabilmente è il settore del sistema sanitario maggiormente interessato ad un processo di riposizionamento nel sistema salute.

3 Uno sguardo ai contesti internazionali 16,0 Luxembourg Ireland Belgium 14,0 Switzerland Numero infem mieri per ab 12,0 10,0 8,0 Canada United Kingdom Australia Sweden Germany Netherlands Czech Republic Italy 6,0 Hungary Poland Portugal 4,0 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 Numero medici per 1000 ab. Fonte: OECD Health Data 2008

4 Il percorso evolutivo declinazione del profilo dell infermiere sulla logica della competenza, della pianificazione assistenziale, dell autonomia e della responsabilità professionale (Silvestro A., 2007) it/chisiamo/xvcongresso/relazioni congressuali asp?video=0023 introduzione di un percorso formativo di alto livello e di tipo universitario: possibile affidamento di incarichi dirigenziali (legge 251/2000) ai professionisti e istituzione nelle organizzazioni sanitarie di servizi dell assistenza infermieristica ed ostetrica con conseguente attribuzione dell incarico di dirigente dello stesso servizio. 252/2000

5 Il percorso evolutivo Se la parte normativa sembra essere arrivata ad un importante traguardo che conferisce stabilità alla professione, dal punto di vista organizzativo è indispensabile che progettazione organizzativa coerente con questo nuovo assetto, reale spazio di autonomia concesso. Il riconoscimento dell autonomia professionale ha come conseguenza infatti che le modalità organizzative e operative siano governate autonomamente dai professionisti che così diventano anche gestori di risorse.

6 Obiettivi della ricerca Il disegno della ricerca Descrivere l organizzazione dei servizi infermieristici nelle aziende sanitarie pubbliche rilevare in quali parti delle organizzazioni gli infermieri con responsabilità complessa sono collocati e comprendere il tipo di responsabilità Delineare i modelli di riferimento ai quali ricondurre le esperienze organizzative maturate nell ambito delle aziende sanitarie pubbliche anche in riferimento alla storia evolutiva delle stesse Comprendere le relazioni tra i diversi modelli organizzativi in riferimento a variabili (tipologia di azienda sanitaria, collocazione geografica, dimensione)

7 Le fasi del Progetto Fase conoscitiva propedeutica Individuazione del questionario come supporto metodologico alla rilevazione delle informazioni e costruzione dello stesso questionario in una versione on line, accessibile da un sito internet dedicato ( Presentazione della ricerca e formazione dei presidenti dei collegi Ipasvi provinciali i 7 incontri organizzati sul territorio nazionale e rivolto ai Presidenti dei CollegiIpasvi provinciali. Compilazione dei questionari da parte dei referenti aziendali: affiancamento e supporto - Da maggio 2008 a dicembre Elaborazione dei dati e presentazione dei risultati finali in occasione del XV Congresso nazionale Federazione Ipasvi. 0/chisiamo/xvcongr esso/relazioni_cong ressuali.asp?video= 0025 Il questionario

8 La situazione attuale: Risultati della ricerca sui ruoli organizzativi Obiettivi della ricerca: Mappare i ruoli di responsabilità complessa Delineare i modelli dei servizi infermieristici Strumento: Questionario somministrato ai responsabili dei servizi infermieristici Universo 295 aziende sanitarie pubbliche Campione 158 aziende sanitarie 54% delle aziende sanitarie pubbliche 8

9 Obiettivi della ricerca Il campione della ricerca Sud 21% Centro 22% Nord 57% Irccs 9% Zona 4% Ao 36% Asl 51%

10 Obiettivi della ricerca Il profilo del responsabile Il profilo di chi assume la responsabilità del servizio infermieristico ha un età media di 50 anni circa, nel 67% dei casi è di sesso femminile. Nel 63% dei casi ha un anzianità ità di servizio i compresa tra i 21 e i 30 anni Lavora nell attuale azienda sanitaria da più di 11 anni per il 49% del campione, dai 6 ai 10 anni nel 24% dei casi, da meno di 6 anni nel restante 27% La laurea specialistica è stata conseguita dall 87% del campione, mentre il master di coordinamento è stato conseguito dal 64% del campione.

11 Obiettivi della ricerca Caratteristiche struttura organizzativa Peso % Denominazione struttura Numero su Correlazione con collocazione totale territoriale: Dipartimento e Direzione Servizio, i unità operativa ufficio i etc % riguardano principalmente le Direzione 27 17% aziende sanitarie del nord e Dipartimento t 11 7% del centro: Direzione sanitaria Dipartimento al Centro 6 4% Direzione al Nord. Altra parte organizzazione (uff. qualità, formazione) 3 1% Totale 160 Le professioni che afferiscono alla struttura organizzativa: 63% struttura multiprofessionale 37% struttura monoprofessionale (solo infermieri).

12 Obiettivi della ricerca Relazioni organizzative Dipendenza gerarchica Numero Peso % su totale Direttore Sanitario % Direttore Generale 32 20% Direttore di Presidio 8 5% Totale 160 Lo studio dell associazione tra la dipendenza gerarchica della struttura organizzativa per la professione infermieristica i i e le proxy (collocazione territoriale, tipologia azienda sanitaria e dimensioni) rilevano una discreta influenza di queste variabili: infatti la collocazione della struttura sanitaria in line con il Direttore generale è più probabile nelle strutture territoriali (Asl) (p-value 0,0332 ), nelle Regioni del centro Italia (p-value 0,0417), di medie e piccole dimensioni.

13 Obiettivi della ricerca Funzioni attribuite Gestione di uno o più progetti speciali Attività di ricerca Gestione del budget Certificazione/accreditamento dei servizi Dfiii Definizione strategia t Controllo di gestione e programmazione Valutazione della qualità Formazione Organizzazione e progettazione Gestione di progetti di miglioramento continuo Assunzioni )Gestione (attività operative Dfiii Definizione del dlfbbi fabbisogno formativo Valutazioni Programmazione 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

14 Obiettivi della ricerca Profilo del servizio sulla base delle funzioni inno ovative poche tante funzioni tradizionali poche tante Totale ,76% 21,02% ,55% 35,67% Totale Funzioni tradizionali:area della gestione del personale, ad accezione delle assunzioni, gestione dei progetti di miglioramento continuo, la formazione, la certificazione e accreditamento la valutazione della qualità e l organizzazione e progettazione. Funzioni innovative le restanti funzioni riconducibili all area di supporto della direzione aziendale (controllo di gestione e programmazione, definizione della strategia, gestione del budget, attività di ricerca) e le assunzioni

15 Obiettivi della ricerca I ruoli di responsabilità complessa Numero responsabilità complesse Numero Peso % sul totale % % % > % 157 Collocazione territoriale si rileva un interessante associazione: il modello accentrato ha molte più probabilità di essere diffuso nelle strutture del sud, mentre il modello decentrato ha più probabilità di essere diffuso al centro e molte più probabilità di essere diffuso al nord. (p-value 0,0022). Dimensioni delle strutture: nelle strutture di piccole dimensioni esiste una maggiore probabilità di rilevare modelli accentrati (p-value <0,0001).

16 Mappati: 1268 ruoli di responsabilità complessa (oltre al responsabile del servizio infermieristico) 780 (62%) ruoli gestionali (Rad, Rid, coordinatore di presidio/distretto etc.) Persone gestite: 100/140 a livello distrettuale/dipartimentale 400 a livello di presidio 488 (38%) ruoli supporto 256 ruoli di supporto di area (dipartimento, distretto etc.) 232 ruoli collegati alla funzione Formazione (79) Qualità e Ricerca (50) Gestione personale e Modelli organizzativi (28) Logistica, Servizi alberghieri (17) Sistema informativo, Documentazione (14) Programmazione e controllo (11) Rischio clinico (11) Altro (22) 16

17 Obiettivi della ricerca I ruoli di RC gestionali Collocazione del ruolo di responsabilità Livello Dipartimentale Numero ruoli di responsabilit à Persone gestite Peso % sul totale dei ruoli Aziende sanitarie Peso % aziende sanitari e ,27 67% 82 67% Livello Territoriale ,88 17% 47 39% Livello di Presidio ,53 10% 28 23% Articolazione del servizio % 16 13% infermieristico Livello zona/comprensorio % 6 5%

18 Obiettivi della ricerca I ruoli di RC gestionali dipendenza gerarchica Tipologia Numero ruoli gestionali R.C. Peso % sul totale ruoli gestionali R.C. Servizio infermieristico % Servizio infermieristico (articolazione) % Direttore di Dipartimento clinico % Direttore di Distretto 56 7% Direttore di Presidio 39 5% Altra parte organizzazione 10 1%

19 Obiettivi della ricerca I ruoli di RC supporto Funzione Numerosità Peso % sul totale dei ruoli Peso % sul totale dei ruoli funzionali (232) di R.C. (1268) Formazione 79 34% 6% Qualità e Ricerca 50 22% 4% Altro 22 9% Logistica, Servizi alberghieri 17 7% 1% Gestione personale 14 6% 1% Modelli organizzativi 14 6% 1% Sistema informativo, i Documentazione e Relazioni con il pubblico 14 6% 1% Programmazione e controllo 11 5% 1% Rischio clinico (lesioni, infezioni, etc.) 11 5% 1% Totale % 18%

20 Obiettivi della ricerca I ruoli di RC supporto dipendenza gerarchica Dipendenza gerarhica R.C. legate a specifica area dell organizzazione (256 R.C.) Numero ruoli R.C. Peso % R.C. legate a specifica funzione dell organizzazione (232 R.C.) Numero ruoli R.C. Peso % Servizio infermieristico o sua articolazione % % Responsabile Clinico di Dipartimento Medico di Unità 94 37% 0 0% operativa Direttore di Presidio/Distretto 41 16% 10 4% Direttore Sanitario 8 3% 11 5% Altra parte organizzazione 1 0% 28 12% Direttore Generale 0 0% 15 6%

21 Obiettivi della ricerca Modelli dei servizi infermieristici Allo scopo di studiare la diffusione e quindi l evoluzione dei modelli organizzativi dell assistenza infermieristica sono state approfondite le relazioni tra alcune variabili rilevanti: 1. esistenza di ulteriori ruoli di responsabilità complessa sulla gestione delle risorse; 2. articolazione dei ruoli di responsabilità complessa gestionali e dipendenza gerarchica degli stessi; 3. articolazione dei ruoli di responsabilità complessa di supporto di area e dipendenza gerarchica degli stessi; 4. associazione con le funzioni attribuite.

22 Accentrato/ decentrato Livello di gestione del personale Obiettivi della ricerca Line Definizione Peso % Decentrato Dipartim. Servizio infermieristico Modello servizio infermieristico decentrato con ruoli di responsabilità complessa gestionale a livello dipartimentale, in line con il servizio infermieristico (Fig. 3.1) 33% Decentrato Presidio Servizio infermieristico Modello servizio infermieristico decentrato con ruoli di responsabilità complessa gestionale a livello di presidio, in line con il servizio infermieristico (Fig. 3.2) 14% Decentrato Dipartim. Direttore Dipartimento Clinico Modello servizio infermieristico decentrato con ruoli di responsabilità complessa gestionale a livello dipartimentale, in line con il Direttore clinico di Dipartimento (Fig. 3.3) 8% Decentrato Presidio Direttore r di Presidio Modello servizio infermieristico decentrato con ruoli di responsabilità complessa gestionale a livello di presidio, in line con il Direttore di Presidio. (Fig. 3.4) 6% Decentrato Unità Responsabile operativa clinico U.O. Modello servizio infermieristico di supporto decentrato con ruoli di responsabilità complessa di supporto di area a livelli lli di dipartimento/presidio, in line con il Direttore medico di U.O. (Fig. 3.5) 11% Accentrato Centrale Servizio infermieristico Modello servizio infermieristico gestionale accentrato senza ruoli di responsabilità complessa gestionale (Fig. 3.6) 10% Accentrato Unità operativa Responsabile clinico U.O. Modello servizio infermieristico con connotazione di supporto (non gestionale) (Fig. 3.7) 14% Unità operativa Responsabile clinico U.O. Modello servizio infermieristico non strutturato, con infermiere referente per la professione collocato nella Direzione sanitaria (Fig. 3.8) 3%

23 Modello serv. Inf. decentrato con ruoli di R.C. gestionale a livello dipartimentale, in line con il servizio infermieristico 33% del campione Possibili ulteriori i articolazioni i i line Media 7 R.C gestionale su dipartimento Media 2 R.C. gestionale sul territorio Media 3 R.C. di supporto funzionale

24 Modello serv. inf. decentrato con ruoli di R.C. gestionale a livello di presidio, in line con il servizio infermieristico 14% del campione Possibili ulteriori articolazioni line Media 3 R.C gestionale su presidio Media 2,5 R.C. gestionale sul territorio Media 3 R.C. di supporto funzionale

25 Modello serv. Inf. decentrato con ruoli di R.C. gestionale a livello dipartimentale, in line con il Direttore clinico di Dipartimento 8% del campione Direttore Clinico Dipartimento Media 7 R.C gestionale su presidio Media 4 R.C. gestionale sul territorio Media 1 R.C. di supporto funzionale

26 Modello serv. Inf. decentrato con ruoli di R.C. gestionale a livello di presidio, in line con il Direttore di Presidio. Direttore di Presidio Servizio infermieristico aziendale Coordinatore infermieristico di presidio Caposala UO presidio Caposala UO presidio 6% del campione Media 4 R.C gestionale su presidio Media 4 R.C. gestionale sul territorio Media 4 R.C. di supporto funzionale Presidio Modello a matrice Caposala UO presidio

27 Modello serv. Inf. decentrato con ruoli di R.C. di supporto di area a livello di dipartimento/presidio, in line con il Direttore medico di U.O. Direttore Clinico Dipartimento Responsabile medico di UO 11% del campione mento funz zionale di Dipartimen nto Caposala UO Caposala UO Responsabile medico di UO Responsabile medico di UO Media 9 R.C. di supporto area Media 2,5 R.C. di supporto funzionale Modello centrato sull Unità operativa Coordina Caposala UO

28 Modello serv. Inf. gestionale accentrato senza ruoli di R.C. gestionale 10% del campione Media 1 R.C. di supporto funzionale (formazione)

29 Modello serv. Inf. con connotazione di supporto (non gestionale) 16% del campione Responsabile Medico U.O. Caposala UO Servizio infermieristico aziendale

30 Modello serv. Inf. non strutturato, con infermiere referente per la professione collocato nella Direzione sanitaria 3% del campione Mancata strutturazione del serv. Inf. Responsabile Medico U.O. Caposala UO Referente presso Direzione sanitaria

31 Correlazione modelli organizzativi e variabili Collocazione geografica delle aziende sanitarie: spostandosi dal sud al centro/nord appare evidente la probabilità di osservare un evoluzione organizzativa da modelli accentrati a modelli decentrati e da modelli di supporto (nella versione arcaica della collocazione di un referente presso la Direzione sanitaria o nella versione di un servizio i infermieristico i i strutturato tt t ma non ancora focalizzato sul ruolo gestionale) a modelli con connotazione gestionale. Dimensioni delle aziende sanitarie: modelli accentrati sono associati con aziende di piccole dimensioni, mentre i modelli decentrati sono osservabili in realtà di medie/grandi dimensioni. Denominazione della struttura: modelli organizzativi maggiormente Denominazione della struttura: modelli organizzativi maggiormente evoluti si ha maggiore la probabilità che la struttura di riferimento per il servizio infermieristico assuma la denominazione di Direzione/Dipartimento a fronte della denominazione servizio.

32 Modello interpretativo dell evoluzione della professione infermieristica nelle aziende sanitarie pubbliche ve nale ganizzati o gestion uzione d elle relaz zioni org di suppor rto Modello Evolu Modello d Modello Modello manageriale dell autonomia del servizio % 33% (8% matrice 24% line serv.inf.) Modello Storico 45 29% Modello in sviluppo 8 5% Poche/focus funz.tradizionali Molte /focus funz. innovative 32 Evoluzione delle funzioni

33 Si evincono 4 modelli organizzativi Autonomia Coordinamento Articolazione della responsabilità Funzioni innovative Modello 1 Storico Modello 2 Manageriale Modello 3 Autonomia di servizio Non vi è autonomia (inclusione nella professione di ) A livello di U.O. Centralità del Medico Nulla o scarsa articolazione delle bilità Poche funzioni tradizionali Nessuna funzione i ti medica) responsabilità innovativa Autonomia focalizzata sulla gestione del personale Interno del servizio infermieristico Line/matrice Progressivo decentramento responsabilità Focus su funzioni tradizionali (area del personale, programmazione, formazione) Autonomia Interno del Articolazione e Attribuzione di molte focalizzata servizio decentramento funzioni innovative sull autoregolazione infermieristico responsabilità (budget, CdG, organizzativa e gestionali e definizione strategia) professionale Line/matrice funzionali Modello 4 In sviluppo Autonomia sulle funzioni innovative A livello di U.O. Centralità del medico Articolazione e decentramento responsabilità gestionali e funzionali Attribuzione di molte funzioni innovative 33

34 3 elementi significativi il riconoscimento dell autonomia professionale promuove una maggiore autonomia dei servizi infermieristici, che articolano in modo sempre più forte la propria capacità di gestione delle risorse professionali. In questo modo alcune funzioni prima aziendali si specializzano, come ad esempio la gestione del personale o la qualità. Lo sviluppo di questi nuovi modelli organizzativi appare significativa nel centro Nord, mentre nel Sud il modello tradizionale i appare ancora forte e in lento movimento (ovviamente non mancano eccezioni). Ma il tema della territorialità non si esaurisce in questa dimensione di analisi; esiste un altra dimensione che riguarda la forte regionalizzazione dei modelli per le professioni sanitarie. Infatti le regioni hanno assunto posizioni diverse sull evoluzione delle professioni sanitarie e sul riconoscimento dell autonomia dal punto di vista organizzativo e questo risulta piuttosto evidente nell analisi li i dei modelli in relazione alla variabile collocazione territoriale. I percorsi della professione realizzati ati nell ambito delle aziende sanitarie sono molto legati al contesto organizzativo e alle caratteristiche personali delle persone che in esso operano. Sembra emergere che l evoluzione dei sistemi infermieristici è collegabile al ruolo del management infermieristico e alla sua capacità non solo di proporre soluzioni tecniche apprezzabili, ma anche di sviluppare un consenso sul proprio operato.

35 La responsabilità organizzativa: 1) competenze, 2) ruoli innovativi, 3) progettazione organizzativa Direttore tecnico-assistenziale come terzo componente della Direzione strategica Asl Alto Adige Dipartimento delle Professioni sanitarie Asl Empoli Coordinamento infermieristico del Dipartimento chirurgico - enfasi sulla week surgery Asl Biella Coordinamento infermieristico del blocco operatorio Ao S. Salvatore (Pu) Case Management (disabilità e lungodegenza) Asl Piacenza Infermiere di ricerca (Reaserch Nurse) Istituto ortopedico Rizzoli (Bo) 35

36 TITOLO: Gli infermieri negli ospedali alla ricerca di autonomia. I risultati di un indagine su 158 aziende sanitarie pubbliche italiane N. 70 Mecosan